Инфекции мочевыводящих путей у детей взрослых беременных

Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами - FDA (Food and Drug Administration):
А - в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
B - изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
C - изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.

Таблица 3. категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)

Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.

Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно - показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.

Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100мг 4 р/сут - 7 дней ( только II триместр).

В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% .

Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

По сведениям разных авторов, мочевая инфекция при беременности диагностируется в 8 -17 % случаев [7, 19, 33]. У беременных с СД 1 типа риск ИМП выше в 2-4 раза [1, 3, 6, 37, 39, 40, 42]. По данным Л.Л. Болотской и соавт. (2009), в течение 15 лет изучавших течение беременности при СД 1 типа, частота ИМП составила 44,4%.

Беременность на фоне ИМП часто осложняется поздними гестозами (30-40%), невынашиванием беременности (30%), гипохромной анемией (60%), плацентарной недостаточностью (до 100%), хронической гипоксией плода и задержкой его внутриутробного развития, рождением детей с низкой массой тела (менее 2500 г), высокой частотой внутриутробного инфицирования плода, гнойно-септическими заболеваниями новорожденных и вследствие этого повышенным риском перинатальной смертности (60-160‰) [14,15,19]. Установлено, что у рожениц с ИМП достоверно чаще встречаются аномалии родовой деятельности [18]. Наибольший риск в плане развития указанных осложнений имеют манифестные формы ИМП, прежде всего острый пиелонефрит [32]. Однако бессимптомная бактериурия (ББ) также ассоциирована с высокой частотой преэклампсии, преждевременных родов, антенатальной гибели плода и гипотрофии новорожденного [10, 12, 14, 19, 35, 44]. По данным разных авторов, её распространенность среди беременных составляет от 2-9% до 18-26% [3, 7, 44].

У беременных с СД 1 ИМП способствуют прогрессированию диабетической нефропатии, декомпенсации углеводного обмена, в том числе развитию кетоза. Также при СД более часто возникают гнойные формы пиелонефрита и уросепсис [30,31]. Даже асимптоматическое течение ИМП у больных СД может приводить к серьезному почечному повреждению и становиться причиной почечной недостаточности [31].

Известно, что ББ в 20-40% случаев переходит в манифестные формы ИМП [10, 12, 14, 32, 47]. В этой связи становится понятной необходимость ранней диагностики и лечения ИМП у беременных с СД 1 типа [13]. Существующие на сегодняшний день методы диагностики не всегда позволяют своевременно выявить заболевание [12, 18]. Кроме того, регламентированная частота скрининга на мочевую инфекцию у беременных с СД 1 типа представляется нам недостаточной.

Современный взгляд на этиопатогенез ИМП у беременных с сахарным диабетом 1 типа. Спектр патогенных микроорганизмов, вызывающих ИМП у больных СД, в целом сходен с таковым у пациентов без СД [1,45]. Лидирующие позиции в популяции беременных занимает Escherichia coli (75-90%), на втором месте Staphylococcus saprophyticus (5-10%) [2, 22]. Proteus mirabilis, Klebsiella spp., энтерококки, стрептококки группы В и D высеваются значительно реже [27]. Однако при СД чаще, чем в общей популяции, возбудителем острого пиелонефрита служат представители рода Enterobacteriaceae и Enterococcus faecalis, а также Klebsiella (высевается у 25% пациенток с СД по сравнению с 12% у пациенток без СД) [1,13, 42]. В исследовании S. Celen и соавт. (2011) у 171 беременной с бессимптомной бактериурией чаще всего обнаруживались E. coli (76,6%) и Klebsiella pneumoniae (14,6%). Сходный профиль возбудителей отмечается и при симптоматических мочевых инфекциях (циститах и пиелонефритах) беременных [34].

Основные пути проникновения микробных агентов в МВП и почку - восходящий (уриногенный) и гематогенный. При восходящем пути инфицирования микроорганизм может мигрировать из нижних отделов уретры с током мочи посредством пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов или по субэпителиальному слою мочевыводящих путей посредством пилей [2]. Более редкий гематогенный путь реализуется при наличии острого инфекционного заболевания либо существовании в организме хронических очагов инфекции и значительном снижении иммунитета [32].

Важными для развития инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе беременной являются нарушения уро- и гемодинамики, сопутствующие беременности [24]. Уже с 7-10 недели гестации многократно возрастает концентрация эстрогенов и прогестерона, воздействующих на α- и β-рецепторы гладкой мускулатуры МВП, что вызывает их гипокинезию и дилятацию [20,32]. Объем лоханок возрастает в 10 раз, мочеточники не только расширяются, но и удлиняются до 20-30 см, что ведёт к их петлеобразованию и перегибам [30,32,43]. Создаются условия для застоя мочи и патологических пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов [10]. Во второй половине беременности добавляется механический фактор нарушений уродинамики: увеличенная, ротированная вправо матка и варикозно расширенная правая яичниковая вена оказывают давление на мочеточники [10,14,32]. Происходящая во время беременности эндокринная перестройка способствует гемодинамическим сдвигам в ткани почек, ведущим к гипоксии, которая в случае проникновения инфекционного агента в почечную паренхиму будет благоприятствовать развитию пиелонефрита [43]. Для персистирования бактериурии у беременных важную роль играют дефекты местных протекторных механизмов в мочевыводящих путях: недостаточная выработка нейтрализующих антител, антимикробного пептида бета-дефензина – 1 (НВD1) и снижение защитных свойств мочи (повышение рН) [10,32]. Восходящему инфицированию мочевой системы способствует ослабление замыкательной функции сфинктера уретры на поздних сроках беременности [32]. Авторы указывают на значение генетической предрасположенности к ИМП, выражающейся плотностью рецепторов (хемокиновые, Toll-like, TLR-рецепторов) к патогенным микроорганизмам на слизистой МВП [18].

Беременные, страдающие СД, более подвержены развитию ИМП в сравнении со здоровыми беременными по ряду причин. Во-первых, возникающая у них глюкозурия угнетает фагоцитоз и облегчает адгезию бактерий [13,39,46], а также повреждает защитный мукополисахаридный слой уротелия [13]. Глюкоза в моче служит прекрасной питательной средой для микробных агентов [30]. В то же время у пациенток с СД отмечается снижение уровней лейкоцитов и цитокинов мочи даже при хорошо контролируемой гликемии [28]. Во-вторых, диабетическая автономная нейропатия нарушает вегетативную регуляции моторики и тонуса МВП, что ведет к хронической задержке мочи, внутрилоханочной гипертензии и размножению микрофлоры [13]. В-третьих, помимо физиологической иммуносупрессии, свойственной беременным [8], пациентки с СД 1 имеют выраженные изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, обусловленными нарушениями углеводного обмена [39], что объясняет их частую заболеваемость ИМП [29] и склонность к малосимптомному течению ИМП [10]. В-четвертых, микро- и макроангиопатии приводят к ишемии почечной ткани; недостаточное отложение гликогена в почках ухудшает питание клубочко-канальцевого аппарата [13].

Особенности клинической и лабораторной диагностики ИМП у беременных, страдающих СД 1 типа. Беременные с СД склонны к тяжелым формам инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе [25], развитию уросепсиса, признаками которого являются тахикардия, гипотония, тахипное, сухость и обложенность языка, относительная олигурия [31,32]. Усиление болей, гектическая лихорадка с ознобами и потами, нарастание интоксикации (тошнота, рвота, анорексия, ломота в теле) указывают на развитие гнойных форм пиелонефрита (апостематозного нефрита, карбункула, абсцесса почки) [13]. У них чаще развивается редко встречающийся в общей популяции эмфизематозный пиелонефрит, характеризующийся высокой летальностью [25,28], чаще наблюдается двустороннее поражение почек [45]. Пиелонефрит при СД чаще осложняется, папиллярным некрозом почек, приводящим к склерозу почечной ткани [32].

В то же время симптоматика может быть стертой, особенно при недавнем приеме антибиотиков [4,15]. Температура субфебрильная, отсутствуют ознобы, боли в пояснице слабо выражены или не отмечаются [30]. Для беременных с СД 1 характерны рецидивы ИМП [13].

При СД 1 воспалительный процесс в почках способствует усугублению инсулиновой недостаточности вследствие ацидоза [25], поэтому декомпенсация углеводного метаболизма зачастую выходит на первый план. Гипергликемия трудно корригируется, развивается кетоацидоз [31]. В ряде случаев нераспознанная мочевая инфекция при СД приводит к диабетической коме [10, 30]. У беременных с СД 1 ИМП, особенно пиелонефрит, способствует прогрессированию диабетической нефропатии [10].

ИМП при беременности часто осложняются поздними гестозами и невынашиванием. Выкидыши происходят у 6%, преждевременные роды - у 25 %. При угрожающем аборте возникают боли/дискомфорт внизу живота и поясничной области, при прогрессировании процесса - кровянистые выделения [26]. Болевой синдром при угрозе прерывания беременности может наслаиваться на симптомы ИМП, спровоцировавшей данное осложнение, или маскировать их, что затрудняет дифференциальную диагностику [15].

Решающее значение в установлении диагноза принадлежит лабораторным методам. В ОАМ выявляется лейкоцитурия, бактериурия, возможны гематурия и протеинурия. Лейкоциты в моче не всегда определяется в начале заболевания (серозная стадия воспаления) [30], не выявляются при окклюзионных формах ИМП [4]. Чувствительность определения лейкоцитарной эстеразы тест-полосками снижается при высоких уровнях белка и глюкозы в моче, что актуально при СД 1 [50]. Для подсчета бактерий используют микроскопию окрашенного мазка либо нитрит-тест [11]. Нитритный тест отрицателен при кокковой флоре (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) и Pseudomonas , которые не образуют нитратредуктазу, переводящую нитраты в нитриты [30].

Инструментальные исследования мочевыводящей системы при беременности ограничены преимущественно УЗИ, позволяющим обнаружить обструкцию [16].

На этапе научных исследований находится метод определения бактерий в первичном биоматериале - MALDI-TOF (времяпролетная масс-спектрометрия с лазерной десорбцией / ионизацией в матрице). Его суть состоит в регистрации ионов биомаркеров микроорганизмов с последующим их поиском по базе данных. Методика позволяет идентифицровать микроорганизмы в короткие сроки. Однако MALDI-TOF не лишена недостатков: возможна детекция только группы энтеробактерий и стафилококков; порог для обнаружения бактерий высок (> 105 КОЕ/мл); метод не информативен, когда инфекция вызвана ассоциацией микробов; для уточнения антибиотико-чувствительности бактерий требуется культуральное исследование [17].

ИМП у беременных дифференцируют с гинекологической патологией. Дизурические явления возможны при вагините, что обусловлено переходом воспаления на уретру. При этом частота мочеиспусканий, как правило, не увеличена, отсутствуют императивные позывы. При гинекологическом осмотре выявляют гиперемию, отёчность, болезненность стенок влагалища в сочетании с патологическими выделениями. В ОАМ могут обнаруживаться лейкоциты, однако посев мочи будет отрицательным. При специфическом уретрите, вызванном С. trachomatis, N. Gonorrhoeae, Herpes simplex, M. Genitalium. симптомы развиваются постепенно и выражены слабо, присутствуют влагалищные выделения, возможны боли внизу живота. Посев мочи на стерильность даст отрицательный результат, а обследование на ИППП – положительный [16,19]. Пиелонефрит традиционно дифференцируют с гломерулонефритом (ГН). ГН редко возникает или обостряется при беременности. В ОАМ при ГН отмечаются более выраженная протеинурия и гематурия, чаще по сравнению с ИМП обнаруживаются цилиндры, а также для ГН менее характерна лейкоцитурия. Кардинальный признак ИМП – бактериурия - отсутствует при иммунном воспалении почек. Таким образом, дифференцильная диагностика гломерулонефрита и пиелонефрита возможно уже на этапе проведения ОАМ. Трудности могут возникнуть при сочетании обеих патологий у одной пациентки [32].

Для раннего выявления ИМП у беременных с СД 1 необходимо проведение скрининга. Бактериурия присутствует уже на ранних сроках гестации и лишь у 1% она развивается позднее [10]. Однако согласно Приказа Минздрава России №572 н от 01.11. 2012. (ред. от 17.01.2014), регламентирующему деятельность женских консультаций и родовспомогательных учреждений, однократный бактериологический посев мочи для выявления ББ проводится беременным после 14 недели гестации (беременным с СД 1 в 16 недель). В соответствии с американскими и европейскими национальными клиническими рекомендациями беременным культуральное исследование мочи осуществляется при первом посещении врача [46,48].

Ранняя диагностика и своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей у беременных с СД 1 позволят предотвратить переход бессимптомной бактериурии в манифестные формы мочевой инфекции, а следовательно, уменьшить частоту осложнений со стороны беременной и её будущего ребёнка, снизить риск прогрессирования диабетической нефропатии и нарушения компенсации углеводного обмена.

Актуальность проблемы

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются наиболее частыми бактериальными инфекциями в амбулаторной практике, они занимают 2-е место, уступая лишь инфекциям дыхательных путей. Согласно статистическим данным у 50% женщин в мире хотя бы раз в жизни отмечают эпизод ИМП, из них у 25–40% в течение 6–12 мес возникает рецидив заболевания. Каждый год около 10% женщин заболевают острым циститом, а пиелонефрит остается основной причиной гос­питализации в период беременности по неакушерским показаниям.

При наличии ИМП у беременных повышается риск прежде­временных родов и излития околоплодных вод, хориоамнионита, рождаются недоношенные или функционально незрелые дети, возрастает уровень перинатальной смертности.

В структуре ИМП бессимптомная бактериурия отмечается у 4–9,5% беременных, острый пиелонефрит — у 12–25%, хронический пиелонефрит — у 33%, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь — у 0,1–0,2%.

Факторы риска и беременность

Как правило, на возникновение патологии мочевыделительной системы могут влиять инфекции, самолечение или неправильное лечение, бессимптомная бактериурия, частое течение ИМП в сочетании с воспалительными заболеваниями (кольпиты), образ жизни и питание.

У беременных повышен риск возникновения заболеваний урогенитального тракта. Высокий уровень прогестерона ведет к развитию гипотонии, гипокинезии, дискинезии мочеточников и чашечно-лоханочной системы. В свою очередь, матка сдавливает мочеточник, возникает высокое внутрибрюшное давление, особенно у первородящих. В период беременности лоханки почек увеличиваются, растущая матка все больше сдавливает мочеточник, отток мочи из почек затрудняется, моча застаивается, в ней размножаются бактерии и легко возникает воспаление.

Возбудители инфекции могут проникать в мочевой пузырь восходящим (при воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала), нисходящим (чаще всего при туберкулезном поражении почек), гематогенным (при наличии гнойного очага в других отделах организма) и лимфогенным (при заболеваниях половых органов) путем.

Классификация ИМП у беременных

Среди ИМП у беременных выделяют бессимптомную бактериурию, инфекции нижних мочевых путей (острый и рецидивирующий цистит) и инфекции верхних мочевых путей (острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, обост­рения, латентного течения).

Цистит у беременных: течение, диагностика

Цистит — воспаление стенки мочевого пузыря, одно из наиболее частых урологических заболеваний, как правило, его причиной является инфекция. Симптомы цистита у женщин проявляются в виде учащенного мочеиспускания, рези и боли при мочеиспускании, тянущих ощущений внизу живота, слабости, усталости, раздражительности, крови в моче, мутного цвета мочи, выделений гноя или желтых пятен на нижнем белье.

В норме мочеиспускание не сопровождается болью. У женщин болезненное мочеиспускание может быть вызвано заболевания­ми мочевого пузыря, мочеиспускательного канала или влагалища. Так, боль в мочевом пузыре, как правило, ощущается в области лона, она может усиливаться при мочеиспускании или, наоборот, уменьшаться при опорожнении мочевого пузыря. Уретральная боль, связанная с мочеиспусканием ощущается пациенткой непосредственно в уретре и обычно усиливается при мочеиспускании. Попадание мочи в область входа во влагалище может быть причиной боли, если имеет место ее воспаление. Воспаление уретры чаще всего характеризуется бактериальной природой и требует дополнительного обследования и лечения.

Первичная диагностика цистита предусматривает осмотр у профильных специалистов (уролог, нефролог, гинеколог), а также сбор анамнеза и установление возможных причин заболевания (переохлаждение, незащищенные половые акты, прием лекарственных препаратов, наличие сопутствующих заболеваний).

Лабораторные исследования включают анализ мочи для посевов по Нечипоренко (помогает выявить возбудителя), общий анализ мочи (позволяет выявить в моче эритроциты, лейкоциты, белок; сама моча может быть мутной с примесью крови или гноя), общий анализ крови (позволяет выявить картину воспалительного процесса, возможно повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоз). Среди инструментальных методов используются ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, уретроскопия и цистоскопия (при нарушении пассажа мочи).

Бессимптомная бактериурия при беременности

Бессимптомная бактериурия при беременности несет опасность как для матери, так и для плода, на ее фоне у 25% женщин развивается острый пиелонефрит. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения у около 8% женщин отмечают бессимптомную бактериурию, у 15–57% женщин с нелеченной бессимптомной бактериурией развиваются симптомы ИМП (острый цистит или пиелонефрит). Терапия данного заболевания в период беременности снижает риск развития острых ИМП, преждевременных родов, а также низкой массы новорожденного.

Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл одного штамма бактерий или 10 2 КОЕ/мл уропатогена Escherichia coli в 2 пробах мочи, взятых с промежутком >4 ч и содержащих >10 лейкоцитов в поле зрения при отсутствии клинических проявлений ИМП.

Следует помнить, что риск возникновения данной патологии наиболее реален с 9-й до 17-й недели беременности. Единственно достоверным методом диагностики бессимптомной бактериурии является метод уринокультуры.

В соответствии с украинскими и международными рекомендациями при бессимптомной бактериурии рекомендовано проведение антибактериальной терапии перорально однократной дозой фосфомицина трометамола.

Пиелонефрит: диагностика

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии с первичным и преобладающим поражением интерстиция и канальцевого аппарата. Частота выявляемости пиелонефрита при беременности достигает 33%, летальность — 3,5%, материнская смертность от болезней почек в структуре экстрагенитальной патологии составляет 8–10%, частота гестационного пиелонефрита — 11,5%.

Первичный пиелонефрит у беременных плохо поддается лечению, может сопровождаться лихорадкой, ознобом, тошнотой, рвотой, болью в поясничной области, появлением пиурии, бактериурии. Как правило, правая почка поражается чаще, чем левая, с расширением чашечно-лоханочной системы (по данным УЗИ).

При остром пиелонефрите обязательными методами исследования являются общий анализ мочи (в 2 порциях) 1 раз в 7 дней, анализ мочи по Нечипоренко, общий и биохимический анализ крови, бактериологический анализ мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, суточная протеинурия, биохимический анализ крови, мониторинг артериального давления, консультация уролога. Дополнительные методы исследования — компью­терная томография без контраста или экскреторная урограмма, ядерная магнитно-­резонансная томография — проводят исключительно по строгим, порой жизненным, показаниям.

Следует помнить, что дизурия при первичном остром цистите с температурой тела 38 ° С и ознобом может свидетельствовать об остром восходящем пиелонефрите. Резкий диз­урический синдром характерен для присоединившегося цистита при обост­рении хронического пиелонефрита. Мочевой синдром (протеинурия, лейкоцитурия, гематурия и др.) может периодически исчезать при одностороннем процессе и окклюзии мочеточника, в связи с этим необходимы серийные анализы мочи. Степень лейкоцитурии не всегда соответствует степени тяжести воспалительного процесса. Однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов. Бактериурия появляется и может быть выявлена на 2 сут раньше, чем пиурия.

Выбор препаратов для лечения беременных с ИМП

Существуют определенные требования к антибиотикам для терапии ИМП у беременных. В частности, они должны быть эффективными в отношении большинства патогенных возбудителей, обладать возможностью создавать высокую концентрацию в органах — очагах инфекции, иметь длительный период полувыведения, достаточный для поддержания высокой концентрации антибиотика в крови, не оказывать токсического и аллергического действия, хорошо переноситься пациентками, быть безвредными для матери и плода.

Показано, что для лечения беременных с острым циститом, бессимптомной бактериурией, острым пиелонефритом целесообразно применение антибактериальных уросептиков. В частности, фосфомицина трометамол оказывает бактерицидное действие, связанное с блокированием фермента бактерий, участвующего в синтезе клеточной стенки, а также антиадгезивное действие (разрушает фимбрии кишечной палочки, препятствуя закреплению ее на стенке уротелия и способствуя вымыванию из мочевых путей). После однократного приема препарата терапевтическая концентрация наблюдается в течение 48 ч (этого достаточно для стерилизации мочи и выздоровления).

Альтернативой антибиотикам являются фитониринговые препараты, обладающие антиадгезивной и антибактериальной активностью, а также противовоспалительными, спазмолитическими, нефропротекторными свойствами.

Организация помощи беременным с ИМП и профилактика

Родоразрешение беременных с ИМП (без акушерской патологии) проводят через естественные родовые пути с учетом акушерской ситуации.

Различают степени риска пиелонефрита:

• I степень — неосложненный пиелонефрит, возникший в период беременности;
• II степень — хронический неосложненный пиелонефрит, отмечавшийся до беременности;
• III степень— пиелонефрит с гипертензией, азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Их обязательно следует учитывать при ведении беременных. Так, при I–II степени риска беременность можно пролонгировать, а вот при III степени (креатинин >265 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации Коментарі