Инфекции мочевыводящих путей у беременных реферат

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

Механизмы нормальной защиты хозяина

Инфекция мочевыводящих путей определяется как значительная бактериурия при наличии выраженных клинических симптомов. По статистике одна из каждых 5 женщин, жалующихся на дизурические расстройства, ежегодно обращается за неотложной помощью. В этой главе обсуждаются противоречивые аспекты диагностики и лечения явной инфекции нижних отделов мочевых путей. В старости инфекция мочевыводящих путей является наиболее частой причиной нозокомиального грамотрицательного сепсиса; 1—3 % всех пациентов с пиелонефритом погибают.

1. ОБЫЧНЫЙ АНАМНЕЗ

Обычный анамнез инфекции мочевыводящих путей изменяется с возрастом и полом. У новорожденных инфекция мочевыводящих путей является частью синдрома губительного грамотринательного сепсиса. Частота инфекции мочевыводящих путей у детей дошкольного возраста составляет примерно 2 % , причем у девочек она, по крайней мере, в 10 раз выше, чем у мальчиков. У детей школьного возраста частота возрастает до 5 % (почти исключительно у девочек).

Бактериурия редко бывает у мужчин до 50 лет; симптомы дизурии или учащения мочеиспускания обычно обусловлены инфекционным процессом в уретре или предстательной железе. У мужчин старше 50 лет частота инфекции мочевыводящих путей возрастает, что обусловлено обструкцией, связанной с увеличением предстательной железы, или инструментальными исследованиями.

Дизурия у женщин — частая проблема в клинике; ее симптоматика увеличивается с возрастом и сексуальной активностью. Большинство инфекций мочевого тракта возникает у здоровых (в остальном) женщин, возможно, вследствие полового контакта и сопровождающейся местной травмы. Возбудителями инфекции, как правило, являются микроорганизмы, колонизирующие кожу промежности; у женщин с традиционно положительной культурой в 10 5 колониеобразующих единиц в 1 мл мочи почти в 90 % случаев ответственной за инфицирование оказывается E . coli . Однако в 1/3—1/2 случаев дизурии посевы бывают стерильными или высевается микрофлора с низким числом колоний. Это было названо "острым уретральным синдромом" и, как полагали, не представляет истинной инфекции мочевого тракта. В действительности, как показали дальнейшие исследования, многие из этих пациентов имеют незначительную степень колонизации или раннюю инфекцию E . coli , Staphylococcus или Chlamydia trachomatis . Поэтому определение инфекции мочевыводящих путей, основанное на прежних исследованиях, в которых речь шла только о заболевании верхних отделов мочевого тракта, может оказаться несоответствующим истине. Такие исследования установили, что для подтверждения "значительной бактериурии" необходимо обнаружение не менее 10 5 колониеобразующих единиц в 1 мл мочи. По современным представлениям, если речь идет об инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, то определение числа колоний в 10 3 /мл (или более) при наличии симптоматики может свидетельствовать о значительной бактериурии, заслуживающей лечения.

Подавляющее большинство инфекций мочевого тракта у женщин рецидивирует как повторное заболевание или реинфицирование. Первое (релапс) вызывается тем же микроорганизмом; если симптомы возвращаются менее чем через 1 месяц, то это свидетельствует о недостаточном лечении. Повторное появление симптомов через 1—6 месяцев, как правило, является следствием реинфицирования. Последнее обычно обусловлено различными энтеромикробами или разными серотипами одного и того же микроорганизма и может представлять нарушение защитных механизмов хозяина. Если пациент имеет "букет" инфекций с рецидивами более 3 раз в год, то комплекс мероприятий, направленных на выявление опухоли, туберкулеза, почечных камней или другой структурной патологии, вполне оправдан.

Особую проблему представляет инфекция мочевыводящих путей во время беременности. В отсутствие лечения бессимптомная бактериурия может прогрессировать до симптоматической инфекции мочевыводящих путей. Инфекция мочевого тракта и пиелонефрит часто наблюдаются в III триместре беременности и могут приводить к проэклампсии, сепсису или выкидышу.

Инфекция мочевыводящих путей рассматривается либо как осложненная (т. е. возникающая у пациентов с предшествующим почечным или неврологическим заболеванием) или как неосложненная (наблюдаемая у лиц без какой-либо явной патологии). Большинство неосложненных инфекций мочевых путей вызывается грамотрицательной аэробной флорой кишечника, главным образом E . coli . Эта колиформная бактерия поддается воздействию самых разных антимикробных агентов, что будет обсуждаться в разделе, посвященном лечению. Анаэробная флора растет в моче плохо и редко бывает патогенной. Осложненная инфекция мочевого тракта чаще вызывается необычными патогенами, которые могут быть резистентными к множеству антибиотиков. Такие инфекции, безусловно, требуют урологического или нефрологического лечения.

3. МЕХАНИЗМЫ НОРМАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ХОЗЯИНА

Моча обычно является благоприятной средой для роста микроорганизмов, что зависит от ее рН и химических составляющих. Факторами, не способствующими росту бактерий, являются низкий рН (5,5 или меньше), высокая концентрация мочи и наличие органических кислот, попадающих в организм с пи-шей (включая фруктовые соки и метионин) и поступающих при расщеплении пищевого белка, которое повышает кислотность мочи. После мочеиспускания в мочевом пузыре остается тонкая пленка мочи. Интактная слизистая оболочка мочевого пузыря удаляет микроорганизмы с пленки, вероятно, посредством продуцирования органических кислот клетками слизистой оболочки, а не путем образования антител или с помощью фагоцитоза. Неполное опорожнение мочевого пузыря делает этот механизм неэффективным.

Частое и полное мочеиспускание ассоциируется с уменьшением рецидивов инфекции мочевыводящих путей. Исследования показали, что концентрация бактерий в мочевом пузыре может десятикратно возрасти после полового акта. Предполагают, что быстрое мочеиспускание после полового акта может уменьшить частоту инфекции мочевыводящих путей. Большой ток мочи также ослабляет инокуляцию бактерий, случайно попавших в мочевые пути; некоторые авторы полагают, что гидродинамика мочи может быть наиболее важным механизмом защиты хозяина.

Если защитные механизмы нижних отделов мочевого тракта расстроены и появляется восходящая инфекция мочевого тракта, то начинают действовать почечные механизмы защиты. Местные антитела вырабатываются в почках и в присутствии комплемента уничтожают бактерии. Локальный лейкоцитоз и фагоцитоз также помогают искоренять бактерии.

Актуальность проблемы

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются наиболее частыми бактериальными инфекциями в амбулаторной практике, они занимают 2-е место, уступая лишь инфекциям дыхательных путей. Согласно статистическим данным у 50% женщин в мире хотя бы раз в жизни отмечают эпизод ИМП, из них у 25–40% в течение 6–12 мес возникает рецидив заболевания. Каждый год около 10% женщин заболевают острым циститом, а пиелонефрит остается основной причиной гос­питализации в период беременности по неакушерским показаниям.

При наличии ИМП у беременных повышается риск прежде­временных родов и излития околоплодных вод, хориоамнионита, рождаются недоношенные или функционально незрелые дети, возрастает уровень перинатальной смертности.

В структуре ИМП бессимптомная бактериурия отмечается у 4–9,5% беременных, острый пиелонефрит — у 12–25%, хронический пиелонефрит — у 33%, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь — у 0,1–0,2%.

Факторы риска и беременность

Как правило, на возникновение патологии мочевыделительной системы могут влиять инфекции, самолечение или неправильное лечение, бессимптомная бактериурия, частое течение ИМП в сочетании с воспалительными заболеваниями (кольпиты), образ жизни и питание.

У беременных повышен риск возникновения заболеваний урогенитального тракта. Высокий уровень прогестерона ведет к развитию гипотонии, гипокинезии, дискинезии мочеточников и чашечно-лоханочной системы. В свою очередь, матка сдавливает мочеточник, возникает высокое внутрибрюшное давление, особенно у первородящих. В период беременности лоханки почек увеличиваются, растущая матка все больше сдавливает мочеточник, отток мочи из почек затрудняется, моча застаивается, в ней размножаются бактерии и легко возникает воспаление.

Возбудители инфекции могут проникать в мочевой пузырь восходящим (при воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала), нисходящим (чаще всего при туберкулезном поражении почек), гематогенным (при наличии гнойного очага в других отделах организма) и лимфогенным (при заболеваниях половых органов) путем.

Классификация ИМП у беременных

Среди ИМП у беременных выделяют бессимптомную бактериурию, инфекции нижних мочевых путей (острый и рецидивирующий цистит) и инфекции верхних мочевых путей (острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, обост­рения, латентного течения).

Цистит у беременных: течение, диагностика

Цистит — воспаление стенки мочевого пузыря, одно из наиболее частых урологических заболеваний, как правило, его причиной является инфекция. Симптомы цистита у женщин проявляются в виде учащенного мочеиспускания, рези и боли при мочеиспускании, тянущих ощущений внизу живота, слабости, усталости, раздражительности, крови в моче, мутного цвета мочи, выделений гноя или желтых пятен на нижнем белье.

В норме мочеиспускание не сопровождается болью. У женщин болезненное мочеиспускание может быть вызвано заболевания­ми мочевого пузыря, мочеиспускательного канала или влагалища. Так, боль в мочевом пузыре, как правило, ощущается в области лона, она может усиливаться при мочеиспускании или, наоборот, уменьшаться при опорожнении мочевого пузыря. Уретральная боль, связанная с мочеиспусканием ощущается пациенткой непосредственно в уретре и обычно усиливается при мочеиспускании. Попадание мочи в область входа во влагалище может быть причиной боли, если имеет место ее воспаление. Воспаление уретры чаще всего характеризуется бактериальной природой и требует дополнительного обследования и лечения.

Первичная диагностика цистита предусматривает осмотр у профильных специалистов (уролог, нефролог, гинеколог), а также сбор анамнеза и установление возможных причин заболевания (переохлаждение, незащищенные половые акты, прием лекарственных препаратов, наличие сопутствующих заболеваний).

Лабораторные исследования включают анализ мочи для посевов по Нечипоренко (помогает выявить возбудителя), общий анализ мочи (позволяет выявить в моче эритроциты, лейкоциты, белок; сама моча может быть мутной с примесью крови или гноя), общий анализ крови (позволяет выявить картину воспалительного процесса, возможно повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоз). Среди инструментальных методов используются ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, уретроскопия и цистоскопия (при нарушении пассажа мочи).

Бессимптомная бактериурия при беременности

Бессимптомная бактериурия при беременности несет опасность как для матери, так и для плода, на ее фоне у 25% женщин развивается острый пиелонефрит. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения у около 8% женщин отмечают бессимптомную бактериурию, у 15–57% женщин с нелеченной бессимптомной бактериурией развиваются симптомы ИМП (острый цистит или пиелонефрит). Терапия данного заболевания в период беременности снижает риск развития острых ИМП, преждевременных родов, а также низкой массы новорожденного.

Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл одного штамма бактерий или 10 2 КОЕ/мл уропатогена Escherichia coli в 2 пробах мочи, взятых с промежутком >4 ч и содержащих >10 лейкоцитов в поле зрения при отсутствии клинических проявлений ИМП.

Следует помнить, что риск возникновения данной патологии наиболее реален с 9-й до 17-й недели беременности. Единственно достоверным методом диагностики бессимптомной бактериурии является метод уринокультуры.

В соответствии с украинскими и международными рекомендациями при бессимптомной бактериурии рекомендовано проведение антибактериальной терапии перорально однократной дозой фосфомицина трометамола.

Пиелонефрит: диагностика

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии с первичным и преобладающим поражением интерстиция и канальцевого аппарата. Частота выявляемости пиелонефрита при беременности достигает 33%, летальность — 3,5%, материнская смертность от болезней почек в структуре экстрагенитальной патологии составляет 8–10%, частота гестационного пиелонефрита — 11,5%.

Первичный пиелонефрит у беременных плохо поддается лечению, может сопровождаться лихорадкой, ознобом, тошнотой, рвотой, болью в поясничной области, появлением пиурии, бактериурии. Как правило, правая почка поражается чаще, чем левая, с расширением чашечно-лоханочной системы (по данным УЗИ).

При остром пиелонефрите обязательными методами исследования являются общий анализ мочи (в 2 порциях) 1 раз в 7 дней, анализ мочи по Нечипоренко, общий и биохимический анализ крови, бактериологический анализ мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, суточная протеинурия, биохимический анализ крови, мониторинг артериального давления, консультация уролога. Дополнительные методы исследования — компью­терная томография без контраста или экскреторная урограмма, ядерная магнитно-­резонансная томография — проводят исключительно по строгим, порой жизненным, показаниям.

Следует помнить, что дизурия при первичном остром цистите с температурой тела 38 ° С и ознобом может свидетельствовать об остром восходящем пиелонефрите. Резкий диз­урический синдром характерен для присоединившегося цистита при обост­рении хронического пиелонефрита. Мочевой синдром (протеинурия, лейкоцитурия, гематурия и др.) может периодически исчезать при одностороннем процессе и окклюзии мочеточника, в связи с этим необходимы серийные анализы мочи. Степень лейкоцитурии не всегда соответствует степени тяжести воспалительного процесса. Однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов. Бактериурия появляется и может быть выявлена на 2 сут раньше, чем пиурия.

Выбор препаратов для лечения беременных с ИМП

Существуют определенные требования к антибиотикам для терапии ИМП у беременных. В частности, они должны быть эффективными в отношении большинства патогенных возбудителей, обладать возможностью создавать высокую концентрацию в органах — очагах инфекции, иметь длительный период полувыведения, достаточный для поддержания высокой концентрации антибиотика в крови, не оказывать токсического и аллергического действия, хорошо переноситься пациентками, быть безвредными для матери и плода.

Показано, что для лечения беременных с острым циститом, бессимптомной бактериурией, острым пиелонефритом целесообразно применение антибактериальных уросептиков. В частности, фосфомицина трометамол оказывает бактерицидное действие, связанное с блокированием фермента бактерий, участвующего в синтезе клеточной стенки, а также антиадгезивное действие (разрушает фимбрии кишечной палочки, препятствуя закреплению ее на стенке уротелия и способствуя вымыванию из мочевых путей). После однократного приема препарата терапевтическая концентрация наблюдается в течение 48 ч (этого достаточно для стерилизации мочи и выздоровления).

Альтернативой антибиотикам являются фитониринговые препараты, обладающие антиадгезивной и антибактериальной активностью, а также противовоспалительными, спазмолитическими, нефропротекторными свойствами.

Организация помощи беременным с ИМП и профилактика

Родоразрешение беременных с ИМП (без акушерской патологии) проводят через естественные родовые пути с учетом акушерской ситуации.

Различают степени риска пиелонефрита:

• I степень — неосложненный пиелонефрит, возникший в период беременности;
• II степень — хронический неосложненный пиелонефрит, отмечавшийся до беременности;
• III степень— пиелонефрит с гипертензией, азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Их обязательно следует учитывать при ведении беременных. Так, при I–II степени риска беременность можно пролонгировать, а вот при III степени (креатинин >265 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации Коментарі

Гестационный пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникающий во время беременности, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечнолоханочной системы и канальцев почек; в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек.

Актуальность вопроса гестационного пиелонефрита обусловлена увеличением роста инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у женщин за последние годы. Встречаются случаи гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита беременных, а также осложнения в виде гестоза, гипотрофии плода, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности.

Различают острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит встречается у 2–10% беременных женщин, чаще при первой беременности (80%), чем при повторной (20%). У первобеременных женщин заболевание проявляется на 4–5 мес беременности, у повторнобеременных — на 6–8 мес.

Цель : анализ заболеваемости гестационным пиелонефритом (ГП) за последние 9 месяцев ( с 1.01.16 до 1.10 16) на базе Первой РКБ.

Задачи: анализ литературы по гестационному пиелонефриту; просмотр историй болезни с данным заболеванием; изучение особенностей течения гестанционного пиелонефрита; изучение методов диагностики и лечения.

Методики исследования: теоретический анализ и синтез, сравнительная методика и абстрагирование, выявление закономерностей и зависимостей.

Этиология. Во время первого триместра беременности изменяется гормональный фон женщины, повышается уровень эстрадиола и прогестерона. Данные изменения непосредственно влияют на чашечно-лоханочную систему почек и на тонус мускулатуры мочевого пузыря. Увеличенная матка давит на мочевыводящие пути, что приводит к застоям, что в свою очередь увеличивает риск проникновения патогенных микроорганизмов и их размножение, провоцируя развитие воспаления в почках. Различают внебольничный и госпитальный пиелонефрит, в первом случае возбудителем инфекции является кишечная палочка (Escherichia coli), на долю которой приходится 85-90% случаев, во втором случае - чаще грамотрицательные (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), и грамположительные бактерии (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus и Staphylococcus aureus).

Но основным фактором в развитии гестационного пиелонефрита является нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей или наличие инфекции в организме женщины.

Во время наиболее выраженных гормональных изменений в плацентарной системе выделяют критический срок развития пиелонефрита – 23-28 недели.

Патогенез. Уретеропиелоектазия возникает во время беременности за счет увеличенной матки, давящей на мочеточники, снижая их тонус и вызывая нарушения кровоснабжения и уродинамики почек, вследствие моча застаивается в верхних мочевых путях. После 6 недели происходит гиперкинезия мочеточников, а в 8 недель – гипотония и гипокинезия чашечек и лоханок почек.

Снижение тонуса непосредственно лежит в основе нейрогуморальных факторов, так например, ослабление симпатической нервной системы приводит к изменениям в мочевыводящих путях, следовательно мы можем проследить взаимосвязь между вегетативной нервной системой и функцией гладких мышц мочеточников и лоханок почек.

Во время второго и третьего триместра в организме беременной женщины происходит уменьшение ионов кальция, что приводит к снижению симпатической нервной системы и, следовательно, к снижению тонуса гладких мышц мочеточников.

Схема патогенеза гестационного пиелонефрита.

Симптомы. Острый пиелонефрит начинается внезапно. Самыми частыми и распространенными симптомами являются:

- Повышение температуры от субфебрильной (38°С) и выше, сопровождающаяся ознобом.

- Боль в поясничной области с пораженной стороны ( или с обеих сторон).

- Боль при мочеиспускании

- Увеличение количества мочи

- Изменение цвета мочи

Кроме того, как правило, клиника гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности характеризуется рядом особенностей. В первом триместре могут возникать выраженные боли в поясничной области, иррадиирующие в нижние отделы живота, наружные половые органы (боль напоминает почечную колику). Во втором и третьем триместре боли обычно менее интенсивные, иногда преобладают явления дизурии, больные принимают вынужденное положение с прижатыми к животу ногами.

Диагностика. Самым показательным анализом при постановке диагноза пиелонефрит является общий анализ мочи. При этом заболевании наблюдается лейкоцитурия (10–15 в поле зрения и более), протеинурия, бактериурия. В анализе по Нечипоренко – количество лейкоцитов более 2000 в 1 мл. В общем анализе крови выявляются признаки воспаления: лейкоцитоз и повышение СОЭ. При ультразвуковом исследовании почек определяется расширение чашечек и лоханок (пиелоэктазия), увеличение размеров почки. Также необходимо проводить мониторинг состояния плода посредством УЗИ, КТГ и доплерометрии.

Полученные результаты .

Анализ историй болезни показал, что возраст варьировал от 16 до 30 лет, 16-20 лет – 21,4%, 21-25 лет – 28,6%, 26-30 лет - 50%.

Беременность по счету среди больных ГП: первая - 30%, вторая - 45%, третья - 15%, четвертая у 10%.

Острый пиелонефрит в первом триместре был диагностирован нами у 1 (7,2%) пациенток на сроке 8-13 недель; во втором триместре у 6 беременных (42,8%) со сроком гестации 14-26 недель; в третьем триместре у 7 женщин (50%) на сроке 27-40 недель беременности. У 35,7 % заболевание является обострением хронического.

Самым частым симптомом больных острым пиелонефритом, иссследованных нами беременных являются ноющие боли в поясничной области (у 100%). К урологическим симптомам, также наблюдаемым у беременных с острым инфекционно-воспалительным процессом в почках, следует отнести учащенное и болезненное мочеиспускание. При нашем обследовании у 5 женщин (37,5%) было выявлено учащенное мочеиспускание; у 14,3% – учащенное и болезненное (рези). Симптом сотрясения выражен у 11 (78,6 %) обследованных. Повышение температуры наблюдалось у 21,4% .

Все беременные были обследованы клинически, бактериологически и УЗИ, что позволило подтвердить предполагаемый диагноз.У всех обследованных беременных (100%) обнаружено повышенное количество лейкоцитов в крови (лейкоцитоз.У 8 - анемия (57,2%).
Тромбоцитопения выявлена у 6 пациенток - 42,3%
Протеинурия у 10 - 71,4%.
Лейкоцитурия у 11 - 78,6%.
Гематурия у 4 - 28,6%.
Бактеринурия у 6 - 42,9%.

Мы также отметили сезонность заболевания: летом поступило 3 беременные (21,4%), осенью - 1 (7,2%), зимой и весной по 5 женщин (35,7%).

Выводы: Таким образом, ГП чаще встречался у женщин в возрасте 26-30 лет 50% случаев. Наиболее часто ГП возникает в третий триместр – 35,7% , во вторую беременность (45%) и в большинстве случаев имеет двустроннюю локализацию – 42,9% всех случаев.

Самым частым симптомом острого гистационного пиелонефрита являются ноющие боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, симптом сотрясения.

Наиболее частые диагностические признаки: лейкоцитурия (у 78,6%) и протеинурия (71,4%) в общем анализе мочи , уретеропиелокаликоэктазия по данным УЗИ (64,3%).

Острая форма встречается намного чаще 64,3%, чем хроническая. Основой диагностики гестационного пиелонефрита являются жалобы пациента, бактериологическое исследование мочи, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, УЗИ почек.

Для лечения чаще всего применяется консервативная терапия: инфузинная (физ. раствор), спазмалитики (папаверин, эуфиллин), антибиотики ( чаще всего цефтриаксон, амоксиклав), обезболивающие ( кеторол). Преимущественно беременные заболевают в зимний и весенний период.

Оперативное лечение используется при осложненных вариантах.

Клинический пример

Пациентка 26 лет экстренно поступила 17.08.16 в урологическое отделение Первой РКБ г.Ижевска с диагнозом “Гестационный пиелонефрит. Беременность 20-21 неделя”.

При поступлении предъявляла жалобы на ноющие боли в боку и поясничной области справа; подъем температуры тела до 37,5 °, болезненное мочеиспускание.

Объективно: состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 120/60 мм рт.ст Пульс 88 в минуту. ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, увеличен за счет матки, матка в нормотонусе. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения положительный справа, отеков нет.

Лабораторно-инструментальные методы исследования:

УЗИ почек: “Признаки уретеропиелокаликоэктазии справа”

Общий анализ крови: снижение эритроцитов (3,69·10 12 /л) , гемоглобина (109г/л) и гематокрита (30,1%), тромбоцитов (176 ·10 9 /л). СОЭ 41 мм/ч.

Биохимический анализ крови: повышенное содержание фибриногена (7,1 г/л); непрямого билирубина (9,9 мкмоль/л); общего билирубина (26,19 мкмоль/л)

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, мутная, относительная плотность 1.020; ph 5,5; Кровь+++ (250RBС/uL);Белок +++ (300mg/dL); Кетоны +++ (100mg/dL); Лейкоциты +++ (500WBC/uL); Нитриты+.

За время госпитализации пациентка получила лечение: инфузионная терапия, папаверин, цефтриаксон, позиционная терапия с положительной динамикой и снятием симптомов. Выписалась в удовлетворительном состоянии через неделю.

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ

Методические рекомендации (¹16)

Главный нефролог Департамента здравоохранения

Учреждение-разработчик: ММА им.И.М.Сеченова, кафедра нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей

Составители: к.м.н. Н.Б.Гордовская, к.м.н. Н.Л.Козловская, д.м.н. В.А.Рогов, под редакцией:

д.м.н. профессора Е.М.Шилова, д.м.н. профессора Т.А.Протопоповой

Рецензент: заведующий кафедрой нефрологии Российской академии последипломного обучения д.м.н. профессор В.М.Ермоленко

Предназначение: для врачей-терапевтов поликлиник и стационаров общего профиля, женских консультаций и роддомов, акушеров-гинекологов

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения

Инфекция мочевых путей (ИМП) — общее понятие, отражающее внедрение микроорганизмов в ранее стерильную мочевую систему. ИМП часто встречается в амбулаторной и во внутрибольничной практике и поражает преимущественно женщин. Распространенность ИМП у них увеличивается с возрастом, составляя 20% в период 16—35 лет и 35% в 36—65 лет (у мужчин соответственно 1 и 20%).

Высокая частота ИМП у женщин обусловлена анатомическими, физиологическими и гормональными особенностями женского организма. К ним относятся:

— близость мочеиспускательного канала к прямой кишке и половым путям, которые в высокой степени колонизированы различными микроорганизмами;

— нарушение гормонального фона вследствие использования оральных контрацептивов;

— атрофия слизистой влагалища, снижение рН, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета, нарушение микроциркуляции в органах малого таза в период менопаузы.

При беременности появляются дополнительные факторы, способствующие высокой частоте развития ИМП. Это:

— гипотонияирасширениеЧЛСимочеточников,отмечаемоеуже нараннихсрокахбеременности,чтообусловленогиперпрогестинемией. По мере увеличения срока гестации, к гормональным причинам дилатации присоединяются механические (воздействие увеличенной матки). Эти изменения приводят к нарушению уродинамики;

— увеличение рН мочи вследствие бикарбонатурии, развивающейся как компенсаторная реакция в ответ на гиперкапнию (развитие дыхательного алкалоза в результате физиологической гипервентиляции, свойственной беременным женщинам).

ИМП классифицируют по локализации (ИМП верхних и нижних мочевых путей), по этиологии (бактериальные, вирусные, грибковые), по характеру течения (неосложненные и осложненные). Инфекции верхних отделов мочевых путей включают в себя пиелонефрит, абсцесс

è карбункул почки, апостематозный пиелонефрит; инфекции нижних мочевых путей — цистит, уретрит. Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию. Осложненные инфекции возникают при наличии структурных изменений почек и других отделов мочевыводящего тракта, а также серьезных сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета и др.); неосложненные развиваются в отсутствие какой-либо патологии.

БольшинствослучаевИМПуженщинпредставляетсобойвосходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники в почки.

Мочевая инфекция у беременных

Мочевая инфекция во время беременности может проявляться бессимптомной бактериурией, острым циститом и острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита).

Бессимптомная бактериурия (ББ)

Под ББ понимают бактериурию, количественно соответствующую истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической симптоматики инфекции.

Бактериурия — наличие роста микроорганизмов (≥ 10 5 КОЕ/мл) одного и того же вида в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом 3—7 дней (минимум 24 часа), если она собрана с соблюдением правил асептики.

Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если высеваются различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Для диагностики ББ необходимо выполнение бактериологического анализа мочи.

ББ следует дифференцировать с бактериальным вагинозом, который у 20% женщин не диагностируется до беременности.

ББ у беременных является показанием к назначению антибактериальной терапии. При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода. Лечение целесообразно проводить после 12 недели беременности.

— амоксициллин внутрь 3—5 ñóò ïî 500 ìã 3 ð/ñóò èëè

— цефалексин внутрь 3—5 ñóò ïî 500 ìã 4 ð/ñóò èëè

— цефуроксим аксетил внутрь 3—5 сут по 250—500 мг 2 р/сут. Альтернативные препараты:

— нитрофурантоин внутрь 3—5 сут по 100 мг 3 р/сут. Препараты резерва:

— амоксициллин/клавуланат внутрь 3 дня по 625 мг 3 р/сут. Пенициллины, нитрофураны рекомендовано принимать с расти-

тельными препаратами, закисляющими мочу для усиления их действия (клюквенный или брусничный морс).

Профилактическая антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии снижает вероятность возникновения острого пиелонефрита у 70—80 % беременных (Kiningham R, 1993).

Острый цистит является наиболее распространенным вариантом ИМП у женщин. При беременности он развивается в 1—3% случаев, чащев1триместре,когдаматкаещенаходитсявмаломтазеиоказывает давление на мочевой пузырь.

обусловлены самой беременностью и не являются показаниями к назначению терапии. Антибактериальные препараты следует назначать лишь при обнаружении бактериурии, гематурии и/или лейкоцитурии.

— амоксициллин внутрь 5—7 äíåé ïî 500 ìã 3 ð/ñóò;

— цефалексин внутрь 5—7 ñóò ïî 500 ìã 4 ð/ñóò;

— цефуроксим аксетил внутрь 5—7 äíåé ïî 250 —500 ìã 2 ð/ñóò;

— фосфомицин трометамол внутрь 3 г однократно. Альтернативные препараты:

— амоксициллин/клавуланат внутрь 5—7 äíåé ïî 625 ìã 3 ð/ñóò;

— нитрофурантоин внутрь 5—7 äíåé ïî 100 ìã 4 ð/ñóò.

После завершения антимикробной терапии целесообразно использование растительных уроантисептиков с целью закрепления достигнутого эффекта (фитолизин, канефрон, брусничный лист и др.)

Острый пиелонефрит беременных (или обострение хронического пиелонефрита)

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубуло-интер- стициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и, нередко, с вовлечением паренхимы. Пиелонефрит занимает первое место в структуре экстрагенитальной патологии. Во время беременности частота его достигает 10% и выше.

По данным Минздрава РФ в 2001 году 22% беременных женщин перенесли гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита. Гестационный пиелонефрит — тяжелое заболевание, которое может оказать неблагоприятное воздействие на течение беременности и состояние плода.

Исследованиями последних лет установлено, что гестационный пиелонефрит ассоциирован с высокой частотой развития гестозов, характеризующихся ранним началом и тяжелым течением, самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов, которые отмечаются у 15—20% беременных с этой патологией. Частым следствием гестационного пиелонефрита являются гипотрофия и синдром задержки внутриутробного развития плода, выявляемые у 12—15% новорожденных. Кроме того, у женщин, перенесших гестационный пиелонефрит, часто развивается железодефицитная анемия (в 35—42% наблюдений) (Елохина Т.Б. и соавт., 2003). Во время беременности нередко наблюдается и обострение ранее существовавшего у пациентки хронического пиелонефрита.

Среди факторов риска развития пиелонефрита во время беременности наиболее важными являются: ББ (у 30—40% пациенток), пороки развития почек и мочевых путей (у 6—18%), камни почек и мочеточ- ников (около 6% ), рефлюксы на различных уровнях, воспалительные заболевания женских половых органов, сексуальная активность, метаболические нарушения. Риск мочевой инфекции увеличивают хронические заболевания почек, имеющиеся у женщин: поликистоз почек, губчатая почка, интерстициальный нефрит, ХГН. Развитию гестационного пиелонефрита способствуют и нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (расширение внутриполостной системы почки).

Таким образом, группу повышенного риска для возникновения гестационного пиелонефрита составляют:

— беременные, ранее перенесшие урологические заболевания;

— латентно протекающие заболевания почек;

— наличие интеркуррентных воспалительных заболеваний;

— местные факторы, нарушающие уродинамику (крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие).

Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями гестационного пиелонефрита являются представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю кишечной палочки приходится 75—85 %, клебсиеллы и протея 10—20%, синегнойной палочки — 7%. Сравнительнорежепиелонефритвызываютграмположительныекокки (стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки) — около 5% случаев. В последние годы в развитии тяжелых форм пиелонефрита возросла роль госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, отличающихся высокой вирулентностью и множественной резистентностью к антимикробным препаратам, как возбудителей.

Острый пиелонефрит беременных почти в половине случаев развивается на 20—30 неделях и в трети — на 31—40 неделях беременности. После родов опасность развития пиелонефрита остается высокой еще в течение 2—3 недель, пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей. Послеродовый пиелонефрит является, как правило, обострением хронического процесса, существовавшего до беременности.

Патогенетической основой развития инфекции является нарушение кровообращения в почке, главным образом венозного оттока, обусловленное расстройствами уродинамики. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления в результате нарушенного пассажа мочи ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса,

разрыву форникальных зон чашечек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.

Клиническая картина и течение пиелонефрита

Острый пиелонефрит беременных обычно начинается с симптомов острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия). Спустя 2—5 дней (особенно без лечения) присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота). В анализе мочи — лейкоцитурия, иногда пиурия, бактериурия, микрогематурия, цилиндрурия. Протеинурия, как правило, незначительная. Макрогематурия возможна при почеч- ной колике, обусловленной МКБ, сосочковым некрозом. В крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (возможны лейкемоидные реакции), в тяжелых случаях — умеренное снижение уровня гемоглобина диспротеинемия с преобладанием α-2 глобулинемии. При тяжелом течении гестационного пиелонефрита, сопровождающемся высокой лихорадкой и катаболизмом, возможно развитие олигурии в результате экстраренальных потерь жидкости (обильная потливость при недостаточном потреблении). В этих случаях могут отмечаться признаки нарушения функции почек: снижение СКФ и повышение уровнякреатининасыворотки.У3—5%пациентоксострымгестацион- ным пиелонефритом возможно развитие ОПН, вклад в которую вносит тяжелый воспалительный процесс per se (как таковой) и вызванные им гиперкатаболизм и падение АД, а также локальное нарушение гемодинамики. Последнее, как полагают, обусловлено высокой чувствительностью стенки сосудов при беременности к вазоактивному эффекту бактериальных эндотоксинов или цитокинов (Petersson C. et al., 1994).

У 20—30% женщин, перенесших в прошлом острый пиелонефрит, возможно обострение процесса во время беременности, особенно в поздние сроки.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Для постановки диагноза гестационного пиелонефрита имеют значение местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания), исследования осадка мочи количественными методами, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое сканирование почек. Ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты, крупные гнойники в паренхимепочки,дилатациючашечно-лоханочнойсистемы.Рентгено- логическиеметодыисследования(обзорнаяиэкскреторнаяурография, радиоизотопная ренография) используются только в послеродовом

периоде. Применение обзорной урографии допустимо после 2-ого месяца беременности при показаниях к оперативному вмешательству.

Дифференциальный диагноз гестационного пиелонефрита сложен. При наличии лихорадки его следует проводить с инфекцией респираторного тракта, виремией, токсоплазмозом (серологический скрининг), при острых абдоминальных болях — с острым аппендицитом, острым холециститом, желчной коликой, гастроэнтеритом, фиброматозом матки, отслойкой плаценты и другими причинами.

Для острого аппендицита характерна локализация болей по центру или в правом нижнем квадранте живота, рвота, повышение температуры (обычно не столь значительное как при пиелонефрите) без озноба и потливости.

Для острого холецистита или холелитиаза характерна боль в верхнем правом квадранте живота с иррадиацией в правое плечо, возможны желтуха, лихорадка и лейкоцитоз. Решающим для дифференциального диагноза является ультразвуковое исследование брюшной полости.

Лечение гестационного пиелонефрита представляет собой сложную задачу, поскольку применяемые антимикробные препараты должны сочетать эффективность в отношении возбудителя с безопасностью для плода. Особенности уродинамики при беременности и связанные с ними особенности течения пиелонефрита обуславливают

принципы лечения этого вида ИМП. К ним относятся: необходимость длительной терапии, комплексный подход к лечению, включающий сочетание терапевтических и при необходимости хирургических методов; максимальная индивидуализация терапии, направленная на устранение конкретной причины нарушений уродинамики у каждой пациентки.

— антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики);

Методы восстановления уродинамики:

— катетеризация мочеточников, в том числе катетером-стентом. Хирургические методы:

— вскрытие гнойных очагов;

Основой антибактериальной терапии являются антибиотики. Антибиотики могут оказывать эмбрио- и фетотоксическое действие. Риск возникновения патологических изменений в организме плода особенно велик в первые 10 недель беременности (период эмбриогенеза), поэтому выбор антибиотика полностью зависит от срока беременности. Условием успешной антибактериальной терапии является восстановление нормального пассажа мочи, идентификация возбудителя с определением его чувствительности.

Впериодбеременностивозможноназначениепрепаратовизгруппы бета-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), высоко активные в отношении кишечной палочки, протея, энтерококков.Однако их недостатком является подверженность действию специфических ферментов — бета-лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов кишечной палочки к ампициллину (свыше 30%) случаев, поэтому препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат), активные как в отношении грамотрицательных бактерий, выделяющих бета-лактамазы, так и стафилококков.

Препаратами, специально предназначенными для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, являются карбенициллин, уреидопенициллины.

Наряду с пенициллинами применяют и другие бета-лактамные антибиотики — цефалоспорины, создающие в паренхиме почки и моче высокие концентрации и обладающие умеренной нефротоксичностью.