Инфекции мочевых путей в постменопаузе

Е.А. Ушкалова
Фармакотерапия инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у амбулаторных больных

Российский университет дружбы народов, Москва

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к числу наиболее широко распространенных заболеваний, с которыми связано основное число среди всех обращений за медицинской помощью в амбулаторных условиях [1].

У женщин (ИМВП) встречаются примерно в 50 раз чаще, чем у мужчин и возникают хотя бы раз на протяжении жизни у каждой второй. Около 10% женщин детородного периода страдают рецидивирующими ИМВП.

У мужчин моложе 50 лет ИМВП встречаются редко и обычно обусловлены анатомическими или функциональными нарушениями урогенитального тракта (например, наличие камней в почках, злокачественных новообразований мочеполовых путей и т.д.), а также спондилоартропатиями и применением ряда лекарственных препаратов. Другими факторами, способствующими развитию ИМВП у мужчин, являются иммунодефицит и нарушения микрофлоры (уропатогенные Escherichia coli) у полового партнера. В пожилом возрасте ИМВП возникают преимущественно на фоне стаза мочи вследствие гиперплазии предстательной железы. В целом у мужчин чаще встречаются осложненные, а у женщин — неосложненные ИМВП. Как у мужчин, так и у женщин риск развития ИМВП повышается с возрастом.

Выбор антибактериальной терапии при ИМВП зависит от локализации, клинических проявлений и течения инфекции, а также от наличия факторов риска ее развития.

Классификация инфекций мочевыводящих путей и их основные этиологические факторы

С целью определения тактики ведения больного ИМВП можно разделить на следующие группы [2]:

1. Бессимптомные — симптоматические.

2. Внебольничные — внутрибольничные (нозокомиальные).

3. Спорадические — рецидивирующие.

4. Неосложненные — осложненные.

5. Цистит (инфекция нижних отделов мочевыводящих путей) — пиелонефрит (инфекция верхних отделов мочевыводящих путей).

Несмотря на упрощенность подобной классификации, она удобна с практической точки зрения при выборе схемы лечения.

Спектр возбудителей внебольничной ИМВП достаточно ограничен. Наиболее часто при неосложненном цистите выделяется E. coli (80%), основным источником которой является фекальная флора. Примерно в 15% случаев у молодых сексуально активных женщин высеивается Staphylococcus saprophyticus.

Возбудителями уретрита и вагинита служат преимущественно микроорганизмы, передающииеся половым путем: уретрит — Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и вирус простого герпеса; вагинит — трихомонады и грибы. Дифференциальная диагностика имеет важное значение для определения антибактериальной терапии.

Внутрибольничные инфекции могут быть вызваны разнообразными возбудителями(Enterococci, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, другие грамотрицательные бациллы, хламидии, грибы), часто проявляющих полирезистентность к антибиотикам, или смешанной микрофлорой.

Тактика ведения больных с бессимптомной бактериурией

Бессимптомная бактериурия встречается примерно у 5% женщин моложе 60 лет и почти у 40% лиц обоего пола старше 60 лет, отличается доброкачественным течением и в большинстве случаев не требует лечения [3]. Лишь при подготовке больных к урологическим операциям, а также беременным необходима превентивная антимикробная терапия. В этих случаях рекомендуются 3-дневные курсы пероральной антибиотикотерапии.

Если бактериурия сопровождается клинически ми симптомами заболевания, необходимо лечение в соответствии с диагнозом и предполагаемым возбудителем.

Фармакотерапия острого неосложненного цистита

Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей у женщин чаще проявляются острым циститом. Поскольку, как уже отмечалось, спектр возбудителей заболевания ограничен и они предсказуемы, рекомендуется эмпирическое назначение пероральной антибиотикотерапии.

Для лечения острого неосложненного цистита у женщин возможно применение схем, предусматривающих однократный прием любого антибактериального средства или коротких 3-дневных курсов антибиотикотерапии. Для лечения цистита у беременных, мужчин, при наличии сопутствующей инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, заболеваний почек и задержке мочи, а также в случае продолжительности заболевания более 7 дней показаны стандартные (7—14-дневные) курсы антибиотикотерапии.

При выборе антибиотика предпочтение следует отдавать препаратам, создающим бактерицидные концентрации в моче на протяжении длительного времени и мало влияющим на микрофлору влагалища. Нарушение нормальной микрофлоры может привести к развитию кандидоза или разрастанию колоний E. coli во влагалище с последующим распространением инфекции на мочевые пути.

В случае однократного введения даже высокой дозы антибактериальных препаратов с коротким периодом полувыведения (амоксициллин, цефалоспо рины, нитрофурантоин) рецидивы возникают достаточно часто. Более эффективно применение триметоприм—сульфаметоксазола (котримоксазола) и фторхинолонов [4]. Однако последние недостаточно активны в отношении S. saprophyticus, поэтому при лечении молодых сексуально активных женщин предпочтение следует отдать триметоприм—сульфамето ксазолу.

В целом при однократном приеме любых антибиотиков рецидивы заболевания возникают чаще, чем при более длительных курсах лечения. Мета-анализ 6 двойных слепых испытаний с участием 3108 больных острым циститом, у которых использовали в общей сложности 11 антибактериальных средств, показал, что при лечении инфекций, вызванных типичными возбудителями, наилучших результатов удается достичь при продолжительности лечения не менее 3 дней [5]. Перспективным препаратом для однократного назначения при неосложненных инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей является фосфомицина трометамола (фосфомицина трометамин, monuril) [6]. Препарат проявляет in vitro бактерицидный эффект в отношении большинства возбудителей мочевых инфекций (Escherichia coli, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella, Serratia и Enterococcus spp.), включая штаммы, резистентные к другим антибактериальным средствам. После однократного приема 3 г фосфомицина трометамола бактерицидная концентрация препарата в моче поддерживается на высоком уровне в течение 2—4 сут.

В клинических исследованиях при лечении острых неосложненных инфекций нижних отделов мочевыводящих путей эффективность однократного приема фосфомицина трометамола была приблизительно такой же, как эффективность 5—10-дневных курсов лечения фторхинолонами, триметоприм —сульфаметоксазол и нитрофурантоином [7, 8].

Фосфомицина трометамол хорошо переносится, побочные эффекты проявляются преимуществен но преходящими желудочно-кишечными расстройствами. К преимуществам фосфомицина трометамола относятся отсутствие перекрестной резистентности с другими антибиотиками, применяемыми для лечения ИМВП, и относительная безопасность использования при беременности [8]. В США фосфамицина трометамол является единственным антибактериальным средством, одобренным Администрацией США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственным препаратов для однократного приема при остром цистите у женщин.

Для 3-дневных курсов лечения рекомендуются триметоприм по 200—300 мг/сут в 2 приема или триметоприм—сульфаметоксазол по 960 мг (800 мг триметоприма/160 мг сульфаметоксазола) 2 раза в сутки, нитрофурантоин по 50—100 мг 4 раза в сутки и амоксициллин—клавуланат по 375 мг (250 мг амоксициллина/125 мг клавулановой кислоты) через 8 ч.

Реальная эффективность коротких 3-дневных курсов приблизительно такая же, как эффективность 7-дневных курсов антибиотикотерапии. Преимущество 3-дневных курсов определяется меньшим риском развития побочных эффектов и более низкой стоимостью лечения.

Эффективность затрат при использовании той или иной схемы лечения зависит прежде всего от ее реальной эффективности. При выборе антибактериального средства для терапии неосложненных ИМВП в качестве определяющего фактора следует рассматривать данные о чувствительности Е. coli к альтернативным антибактериальным средствам в данном регионе [1]. Результаты зарубежных фармакоэкономических исследований показывают, что стоимость антибактериального препарата при ИМВП играет несущественную роль в общей стоимости лечения. В случае применения дешевых, но недостаточно активных в отношении Е. coli антибиотиков общая стоимость лечения значительно возрастает за счет повторных обращений к врачу, развития рецидивов инфекции нижних отделов мочевыводящих путей и пиелонефрита [9].

В последнее десятилетие в мире повсеместно наблюдается рост резистентности Е. coli ко всем основным препаратам [10]. В частности, аминопенициллины из-за высокого уровня резистентности к ним этого возбудителя практически полностью потеряли значение в качестве средств для эмпирического лечения ИМВП. В настоящее время с этой целью используют комбинации аминопенициллинов с ингибиторами b- лактамаз.

Риск развития резистентности к антибактериальным средствам значительно увеличивается во время пребывании больного в стационаре, поэтому при выборе препаратов для эмпирической терапии в амбулаторной практике следует учитывать недавнюю госпитализацию и при сборе анамнеза уточнять информацию о применявшихся в стационаре антибиотиках [11, 12]. Резистентные к триметоприму штаммы Е. coli часто определяются у больных сахарным диабетом и у женщин, получавших заместительную гормональную терапию эстрогенами [11].

При выборе антибактериальных препаратов следует учитывать возраст больных, так как частота развития некоторых тяжелых побочных эффектов значительно увеличивается в пожилом возрасте. В частности, нитрофурантоин относительно редко вызывает тяжелые побочные эффекты (нейропатии, гепатит, фиброз легких) у молодых больных, однако у лиц старше 50 лет риск развития побочных эффектов значительно повышается. Он также возрастает при увеличении продолжительности лечения и проведении повторных курсов.

У больных старше 65 лет примерно в 15 раз возрастает риск нарушения клеточного состава крови при применении триметоприм—сульфаметоксазола. Этот побочный эффект связывают с сульфаниламидным компонентом препарата, но, несмотря на имеющиеся сведения о большей безопасности триметоприма, требуется дальнейшее изучение данного вопроса в специальных сравнительных исследованиях.

Особое внимание следует уделять выбору препаратов при лечении беременных, так как многие антибактериальные средства могут оказывать нежелательное действие на плод. В связи с эмбриотоксическим эффектом запрещено использовать во время беременности фторхинолоны. Нитрофураны и триметоприм—сульфаметоксазол не рекомендуется назначать в поздние сроки беременности, так как имеются сообщения о развитии гемолитической анемии у новорожденных, чьи матери получали в этот период данные препараты. В первом триместре беременности применение триметоприма и триметоприм—сульфаметоксазола противопоказано из-за возможного развития врожденных аномалий у плода вследствие развивающегося при приеме этих препаратов дефицита фолиевой кислоты.

В качестве препаратов выбора для лечения беременных рассматриваются b- лактамные антибиотики — пероральные цефалоспорины или амоксициллин —клавуланат. Среди цефалоспоринов предпочтение следует отдавать препаратам второго и третьего поколения.

После первого курса терапии неосложненных ИМВП в большинстве случаев не требуется последующее наблюдение больных. Необходимость в наблюдении возникает при персистирующих симптомах или раннем рецидиве. Выбор антибактериальных средств для повторных курсов лечения должен быть подтвержден результатами определения чувствительности к антибиотикам.

Лечение рецидивирующей или повторной инфекции мочевыводящих путей

Рецидив ИМВП возникает приблизительно у 20% женщин. К факторам, способствующим рецидивам цистита, относятся анатомические нарушения мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, пузырный рефлюкс, грыжа мочевого пузыря. Определенную роль могут играть сексуальные отношения (например, частая смена половых партнеров), чрезмерная гигиена влагалища (использование мыла), применение вагинальных тампонов. Больным с рецидивирующей ИМВП наряду с антибактериальной терапией показано урологическое обследование и лечение выявленных сопутствующих заболеваний.

Помимо рецидивов ранее леченной ИМВП возможно повторное инфицирование. В развитии повторных ИМВП может иметь значение генетическая предрасположенность. Склонность к реинфекции повышается в период постменопаузы. Повторные инфекции, как правило, хуже поддаются лечению, поэтому выбор препаратов должен быть основан на результатах определения чувствительности к антибиотикам.

Ранние рецидивы цистита (менее чем через месяц после антибактериальной терапии) и рецидивы, возникающие не чаще 3 раз в год, можно лечить по схеме терапии острого цистита, но применяя более длительные курсы — по 10—14 дней.

Больным с часто рецидивирующими ИМВП после окончания курса лечения по поводу обострения показана длительная (до 3—6 мес и более) супрессивная терапия низкими дозами антибактериальных средств. Препараты назначают, как правило, на ночь ежедневно или 3 раза в неделю: триметоприм—сульфаметоксазол (по 1 /₂—1 таблетке), нитрофурантоин (50—100 мг), триметоприм (150 мг).

У определенной группы женщин эффективна посткоитальная профилактика, заключающаяся в приеме таблетки любого антибактериального препарата после полового акта. Такой вид профилактики позволяет сократить общее количество принимаемого антибиотика. Женщинам, достаточно точно выполняющим предписания врача, можно позволить проводить при появлении первых симптомов заболевания самолечение на основе схемы однократного приема антибактериального средства или 3-дневных курсов терапии.

Профилактика рецидивов ИМВП заключается в частом опорожнении мочевого пузыря, в том числе после полового акта, употреблении большого количества жидкости, особенно в пожилом возрасте, отказе от применения интравагинальных контрацептивов и чрезмерной гигиены.

Лечение осложненной инфекции мочевыводящих путей

Осложненная ИМВП развивается при анатомических аномалиях и обструктивных процессах в мочеполовой системе, при повреждениях спинного мозга, после хирургических и инструментальных вмешательств, при длительном применении катетеров и дренажей. К осложняющим состояниям относятся мочекаменная болезнь, сахарный диабет и иммунодефицит.

Клиническая картина осложнения ИМПВ варьирует от симптомов легкого цистита до угрожающего жизни уросепсиса. Кроме того, могут быть длительные периоды бессимптомной бактериурии. Тактика ведения больного зависит от клинических проявлений заболевания. Целью терапии является не только излечение инфекции, но и предупреждение поражения почек. Помимо антибактериальной терапии необходимо проведение лечебных мероприятий, направленных на устранение фактора, который способствуют развитию инфекции.

Тактика лечения определяется тяжестью заболевания. В легких случаях возможно пероральное применение антибактериальных средств, подобранных эмпирически. В связи с высоким уровнем резистентности возбудителей к триметоприм —сульфаметоксазол препаратами выбора следует считать фторхинолоны и пероральные цефалоспорины третьего поколения. В клинических испытаниях показана эффективность ципрофлоксацина и норфлоксацина при приеме суточной дозы 1 раз в день [13, 14], однако для эмпирической терапии осложненных ИМВП рекомендуется двухразовый прием фторхинолонов (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки).

В тяжелых случаях больных необходимо госпитализировать и проводить парентеральную или ступенчатую антибиотикотерапию.

1. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary tract infections. Med Clin North Am 1997;3:719—30.

2. Norrby S.R. Antibiotics for treatment of urinary tract infections. Workshop "Treatment of Urinary Tract Infections" Medical Products Agency 1990;2:67—74.

3. Nicolle L.E. Urinary infections in the elderly: symptomatic of asymptomatic? Int J Antimicrob Agents 1999;3—4:265—8.

4. McCarty J.M., Richard G., Huck W., et al. A randomized trial of short-course ciprofloxacin, ofloxacin, or trimethoprim/sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract infection in women. Ciprofloxacin Urinary Tract Infection Group. Am J Med 1999;13:292—9.

5. Echols R.M., Tosiello R.L., Haverstock D.C., Tice A.D. Demographic, clinical, and treatment parameters influencing the outcome of acute cystitis. Clin Infect Dis 1999;1:113—9.

6. Patel S.S., Balfour J.A., Bryson H.M. Fosfomycin tromethamine. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy as a single-dose oral treatment for acute uncomplicated lower urinary tract infections. Drugs 1997;4:637—56.

7. Minassian M.A., Lewis D.A., Chattopadhyay D., Bovill B., Duckworth G.J., Williams J.D. A comparison between single-dose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of trimethoprim in the treatment of uncomplicated lowerurinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 1998;1:39—47.

8. Stein G.E. Single-dose treatment of acute cystitis with fosfomycin tromethamine. An Pharmacother 1998;2:215—9.

9. Rosenberg M. Pharmacoeconomics of treating uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1999;3—4:247—51.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мудраковская Э. В., Горелик С. Г., Колпакова Н. А., Журавлева Я. В.

Одной из основных урологических проблем женщин в постменопаузе, влияющей на качество жизни, является недержание мочи . В статье представлены данные отечественных и зарубежных авторов, касающиеся распространенности, этиологии, патогенеза и диагностики заболевания.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мудраковская Э. В., Горелик С. Г., Колпакова Н. А., Журавлева Я. В.

АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ -УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Э.В. Мудраковская1 С. Г. Горелик2, Н А. Колпакова2 Я.В. Журавлева2

2) Белгородский государственный национальный исследовательский университет

Одной из основных урологических проблем женщин в постменопаузе, влияющей на качество жизни, является недержание мочи. В статье представлены данные отечественных и зарубежных авторов, касающиеся распространенности, этиологии, патогенеза и диагностики заболевания.

Ключевые слова: урогенитальные расстройства, недержание мочи, пожилой и старческий возраст.

Недержание мочи, как и любые другие формы нарушений мочеиспускания, резко снижает качество жизни, создает психологические проблемы, способствует разрушению семейных, рабочих связей и социальной изоляции, что приводит к существенному снижению качества жизни пожилых людей. Актуальность мер по совершенствованию своевременной высокотехнологичной диагностики в начале развития заболевания и гериатрической помощи гражданам пожилого возраста с урологической патологией определяется необходимостью предупреждения отрицательных социальноэкономических последствий, связанных со значительной распространенностью расстройств мочеиспускания у этой категории граждан.

Недержание мочи представляет серьезную проблему во всем мире [1]. Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще встречается у женщин старшего возраста, особенно находящихся в климактерическом периоде. Одним из первых в России проблему недержания мочи у женщин на высоком научном уровне изучал профессор Д.В. Кан [2], по данным которого 19% всех женщин, обращающихся к урологам, страдали инконтиненцией.

Потеря контроля мочеиспускания является тихой калечащей силой, которая нарушает качество жизни и может явиться для органов здравоохранения неприятным сюрпризом уже в недалеком будущем. Причины недержания мочи сложны и разнообразны — это воспалительные заболевания, нарушения иннервации и анатомии нижних мочевых путей, опухоли, травмы мочеполовых органов, возрастные инволюционные изменения и некоторые другие [3].

У мужчин истинное недержание мочи может быть осложнением операций на шейке мочевого пузыря, предстательной железе, семенном бугорке. А у женщин в климактерическом периоде истинное недержание мочи связано с нарушением тонуса детрузора и нарушением функции замыкательного аппарата мочевого пузыря вследствие развивающего эстрогенного дефицита [3].

В последнее время отмечено изменение демографической ситуации в мире за счет увеличения в популяции числа женщин старшей возрастной группы, и соответственно, вступающих в период менопаузы [4].

Низкая обращаемость к врачу пациенток старшей возрастной группы не означает снижение значимости и выраженности проблемы урогенитальных расстройств с возрастом [5].

Даже в высокоразвитых странах Западной Европы и Северной Америки с другим менталитетом населения и высокой оснащенностью аппаратурой лечебных учреждений сохраняются трудности в ранней диагностике расстройств мочеиспускания и их особенностей. Так, проведенный в Германии целенаправленный анализ качества диагностики недержания мочи у 211648 женщин, опрошенных врачами общей практики,

гинекологами, урологами, показал, что более чем в половине случаев немецкая медицина допускает ошибки [5].

Вторая причина заключается в том, что и врачи, особенно первичного — догоспитального этапа, недостаточно осведомлены о современных подходах к диагностике разных форм недержания мочи и, соответственно, не способны обеспечить квалифицированное лечение этой патологии. Это свидетельствует о низком уровне знаний врачей о проблемах климактерия и крайне сниженном внимании медицины к гериатрическим пациентам. Следует отметить, что дисфункции нижних мочевыводящих путей, одним из наиболее частых проявлений которых является бесконтрольное мочеиспускание, связаны с совершенно разными патологическими процессами, подходы к лечению которых существенно различаются. Для установления истинного характера и типа недержания мочи и, следовательно, выбора оптимального вида лечения необходимы подготовленный персонал и специальные методы исследования, которыми пока не располагает поликлиническое звено лечебных учреждений. Следует отметить, что даже из того небольшого числа женщин, которые на приеме у врача целенаправленно обращали его внимание на наличие симптомов недержания мочи, только 2% получают квалифицированную медицинскую помощь [1]. Столь неудовлетворительные результаты лечения больных с расстройствами мочеиспускания обусловлены несколькими причинами. Во-первых: пациентки с этой патологией, прежде всего, обращаются в поликлинику к врачам общей практики, участковому терапевту, гинекологу, неврологу и лишь затем — к урологу. Нередко у врачей догоспитального этапа, сталкивающихся с этими больными, нет необходимых знаний и навыков по современной диагностике и лечению урологических заболеваний. Другой важной причиной неквалифицированной помощи больным с расстройствами мочеиспускания является то, что недержание мочи является частым симптомом совершенно разных заболеваний, имеющих отличную друг от друга этиологию, патогенез и, соответственно, требующих дифференцированного лечения. Однако, как показывает статистика, в подавляющем большинстве случаев подобные расстройства необоснованно трактуются как проявления цистита и ведут к неправильному лечению [1].

Основная урологическая проблема пожилых женщин — это недержание мочи. Данное заболевание не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния, но приводит пациенток к социальной изолированности и существенно снижает качество жизни. В большей или меньшей степени инконтиненцией страдают до 70% пожилых женщин, и болезнь постепенно прогрессирует. Среди пожилых женщин, страдающих недержанием мочи, у 30-40 % диагностируется стрессовая инконтинен-

ция, у 15-20% — ургентная, у 45% — смешанное недержание мочи и у 2-15 % — другие виды недержания [7].

Через феномен менопаузы ежегодно проходят 25 миллионов женщин, а к 2030 г. эта цифра увеличится до 1,2 миллиарда. Считается, что треть женщин в возрасте 55-60 лет отмечает симптомы урогенитальной атрофии, а к 75 годам — уже 2/3 женщин испытывают урогенитальный дискомфорт. Кроме того, если симптомы урогенитальной атрофии в пременопаузе являются обычно легкими, то с увеличением длительности постменопаузы растет не только их частота, но и тяжесть. Однажды появившись, как правило, урогенитальные расстройства присутствуют до конца жизни [3].

Менопауза, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме женщины. На фоне дефицита половых гормонов, преимущественно эстрогенов, у каждой второй пациентки возникают климактерические нарушения в виде вазомоторных, эмоционально-психических, различных урогенитальных расстройств (УГР) и обменных нарушений. УГР — это симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта (мочевом пузыре, уретре, влагалище), а также в связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. В основном, УГР развиваются через 5 лет и более после наступления менопаузы. Если в перименопаузальном периоде УГР встречаются у 10% женщин, то уже в возрастной группе 55-60 лет — у 50%, к 75 годам трудно встретить женщину, у которой не наблюдалось бы отдельных симптомов УГР. Отмеченное увеличение частоты УГР среди женщин данной возрастной группы негативно сказывается на состоянии бытового и социального комфорта [4, 3]. На фоне развития расстройств в мочеполовой сфере у женщин нередко развиваются явления так называемого психосоциального дискомфорта, характеризующегося сочетанием ряда внешних (социальных) и внутренних (психологических) факторов [8].

Ряд авторов упоминает в качестве факторов психосоциального дискомфорта, сопутствующего урогенитальным расстройствам климактерия, материальные факторы [9].

Не секрет, что в пожилом возрасте доходы уменьшаются. Сокращение дохода с одновременным ростом затрат на средства личной гигиены, на лечение обострений инфекций, сопутствующих урогенитальным расстройствам, и другие затраты закономерно отражаются на общем психологическом состоянии женщины. Нередко сочетание данных факторов психосоциального дискомфорта, всегда сопутствующих урогенитальным расстройствам, приводит к развитию различных форм депрессии [9].

Недержание мочи при напряжении и неудержание мочи не только определяют степень тяжести УГР, но и снижают качество жизни — при средней степени тяжести УГР на 26,0%, при тяжелой степени УГР — на 70,5% [9].

Превалирование недержания мочи увеличивается с возрастом, это связано с прогрессированием урогенитальной атрофии в связи с необратимыми возрастными метаболическими изменениями, обусловленными нарастающим дефицитом эстрогенов. У большинства женщин недержание мочи начинается одновременно с последним менструальным периодом.

На фоне общих инволютивных процессов в организме женщины прослеживается изменение микробиоценоза влагалища и ослабление механизмов локальной защиты, что облегчает его инфицирование. По мере нарастания прогрессирующих атрофических изменений во влагалище наблюдается снижение его объемного кровотока и кровоснабжения, фрагментации эластических и гиалиноза коллагеновых волокон, уменьшение содержания гликогена в клетках эпителия влагалища, значительное уменьшение количества молочной кислоты, повышение рН влагалища до 6,5-8,0. В зависимости от степени эстрогенного дефицита и возрастных метаболических нарушений элиминируется основной компонент влагалищного биотопа лактобациллы. Происходит колонизация вагинального биотопа как экзогенными, так и эндогенными микроорганизмами с последующим риском развития восходящей инфекции. По мнению Е.Ф. Кира, преобладающей патологией у женщин в постменопаузе является бактериальный вагиноз, который проявляется активно на фоне эстрогенного дефицита [10]. Следует отметить, что кишечную палочку выделяют у 10-30% здоровых женщин данной возрастной группы. Обнаружение отдельных видов микроорганизмов, в том числе колиформной, грамотрицательной микрофлоры, еще не позволяет дать оценку состояния вагинального микробиоценоза. Следовательно, необходимо учитывать развитие иных, чем в репродуктивном возрасте, механизмов возникновения вторичной инфекции при формировании атрофических процессов в структурах урогенитального тракта [9].

Потому понимание прямой зависимости характера выраженности УГР от степени эстрогенного дефицита и метаболических нарушений у женщин в период постменопаузы является принципиальным в обосновании адекватной терапии.

На основании данных литературы и результатов собственных исследований В.Е. Балан [11] был обобщен механизм действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта, проявляющиеся следующим образом:

1. Введение эстрогенов вызывает пролиферацию влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислого рН влагалищного содержимого.

2. Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение влагалищной стенки, восстановление транссудации и ее эластичности, что обусловливает исчезновение сухости, диспареунии и способствует достижению сексуального комфорта.

3. Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливается ее мышечный тонус, качество коллагеновых структур, наблюдается пролиферация эпителия, увеличивается количество слизи.

4. Эстрогены повышают сократительную активность детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов.

5. Эстрогены улучшают кровоснабжение, трофику и сократительную активность мышц тазового дна, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища, развитию цистоцеле.

6. Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов парауретральными железами, что является одним из факторов локального иммунитета, препятствующих развитию восходящей инфекции мочевыводящих путей [11].

Снижение уровня эстрогенов вызывает нарушение пролиферативных процессов влагалищного эпителия, снижение митотической активности клеток, в первую очередь базального и парабазального слоев, изменение чувствительности рецепторного аппарата [12].

Следует отметить, что влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогени-

тального синуса. Это объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам как в слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, так и в тканях мочевого пузыря, уретры, а также в мышцах и связочном аппарате малого таза [11].

— развитие атрофического вагинита;

— развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.

Симптомами со стороны нижних отделов мочевого тракта, или мочевыми симптомами, являются учащенное мочеиспускание днем (поллакиурия), ночью (никту-рия), безотлагательные позывы к мочеиспусканию, рецидивирующая инфекция мочевых путей, недержание мочи при напряжении, недержание мочи при позыве. Могут иметь место любые комбинации симптомов [11].

Наиболее частыми клиническими симптомами атрофического вагинита являются сухость, зуд, жжение во влагалище, диспареуния, рецидивирующие вагинальные выделения, контактные кровянистые выделения. Следует помнить, что вульва, влагалище и шейка матки — единая функционально и анатомически взаимосвязанная система, которая функционирует по законам молекулярно-клеточного обновления, поэтому поражение одного звена всегда сопровождается нарушением функции и изменением другого органа, то есть, если существует атрофический вагинит, как правило он сочетается с атрофическими экзо- и эндоцервицитами, урологическими нарушениями [11].

— цисталгия — учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры;

— поллакиурия — учащение позывов к мочеиспусканию (более четырех-пяти эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи;

— никтурия — учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь);

— стрессорное неудержание мочи (при физической нагрузке, кашле, чихании, смехе, резких движениях, поднятии тяжестей);

— недержание мочи (моча вытекает без напряжения в связи с повелительными позывами) [11].

Таким образом, урогенитальные расстройства в постменопаузе являются достаточно распространенной нозологией, преимущественно развивающейся в течение 5 лет после наступления менопаузы и связанной с атрофическими процессами, развивающимися в мочеполовом тракте в связи с прогрессирующи эстрогенным дефицитом. Урогенитальным расстройствам в той или иной мере сопутствуют явления психосоциального дискомфорта со значительным снижением показателя качества жизни. Однако не каждая женщина считает нужным заявить о проблеме лечащему врачу.

Безусловно, достижения фармакологии, внедрение малоинвазивных хирургических методов с использованием современной медицинской техники позволяют при своевременном применении эффективно решать урологические проблемы пожилых людей. Сочетание современного, максимально эффективного и щадящего лечения, проводимого в полном взаимопонимании урологами, гинекологами и гериатрами, позволит полностью решить или существенно облегчить проблему патологии мочеиспускания, а следовательно, значительно улучшить качество жизни пожилых людей.

1. Лопаткин, Н.А. Императивное недержание мочи // Материалы пленума правления российского общества урологов / Н.А Лопаткин. — Ярославль, 2001. — С. 5-18.

2. Кан, Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии / Д.В. Кан. — М., 1986.

3. Аляев, Ю.Г. Расстройства мочеиспускания / Ю.Г. Аляев. — М. : Литера, 2006.

4. Кулаков, В.И. Руководство по климактерию / В.И. Кулаков. — М., 2001. —685 с.

5. Knutson Т. The Use of Biodegradable PGA Stents to Judge the Risk of Post-TURP Incontinence in Patients with Combined Bladder Outlet Obstruction and Overactive Bladder // Journal EAU.

6. Пушкарь, Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин / Д.Ю. Пушкарь. — М. : МЕДпресс-информ, 2003. — 160 с.

7. Гомберг, В.Г. Особенности лечения недержания мочи у пожилых женщин / В.Г. Гом-берг//Урология сегодня. — №3. — 2010.

8. Гальцев, Е.В. Психосоциальный дискомфорт у женщин с эстроген-обусловленными урогенитальными расстройствами / Е.В. Гальцев // ОРЖИН. — 2007. — №2.

9. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология / В.П. Сметник. — М. : Мед. информ. агентство, 2003. — 558 с.

11. Балан, В.Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств / В.Е. Балан // Consilium medicum. — 2003. — №5(7). — С. 413-417.

12. Ледина, А.В. Атрофические вагиниты у женщин в постменопаузе (в помощь практическому врачу) / А.В. Ледина //Гинекология. — 2006. — Экстравып. — С. 11-13.

ACTUAL PROBLEM OF WOMEN IN A POSTMENOPAUSE - UROGENITAL DISORDERS

E.V. Mudrakovskaya1 S.G. Gorelik2, N.A. Kolpakova2 Ja.V. Zhuravleva2

Belgorod National Research University

One of the major urological problems in postmenopausal women, affecting the quality of life, is urinary incontinence. The article presents data of domestic and foreign authors on the inci- dence, etiology, pathogenesis and diagnosis of disease.

Key words: reproductive tract disorders, urinary inconti- nence, elderly and senile age.