Инфекции которые лечат химиотерапией

Химиотерапия широко применяется в медицине для борьбы со злокачественными образованиями. Метод основан на введении в организм сильнодействующих токсичных препаратов, которые уничтожают раковые клетки или останавливают их развитие. Путем прямого вмешательства в процесс клеточного образования врач способен корректировать нарушения в организме пациента. Лечение рака химиотерапией во многих случаях становится единственным способом спасти человеку жизнь. В нашем обзоре рассмотрим подробнее, как проводят процедуру, какова ее эффективность и возможные осложнения.

Принцип действия химиотерапии

Химиотерапия — это системный метод борьбы со злокачественными опухолями. Пациенту назначают курс лекарственных препаратов, которые убивают быстро делящиеся клетки, к которым в том числе относятся и раковые. К сожалению, такое лечение воздействует не только на очаги болезни, но и на здоровые клетки: волосяных луковиц, костного мозга, желудочно-кишечного тракта и другие. Этим и обусловлены негативные побочные эффекты.

Химиотерапия является одним из трех ключевых методов лечения онкологических заболеваний наряду с хирургией и лучевой терапией. Их часто используют вместе. При многочисленных образованиях химиотерапия является единственным эффективным методом лечения. Она позволяет:

• уменьшить размер опухоли перед операцией или проведением лучевой терапии;
• уничтожить раковые клетки, которые могли остаться после хирургического вмешательства;
• улучшить результаты иных видов лечения;
• бороться с метастазами и рецидивами опухоли.

К сведению

Затраты на борьбу с онкологией являются самой большой статьей расходов в медицинской науке. Ежегодно фармацевты сообщают о новых достижениях в создании лекарств, и то, что совсем недавно было инновацией, превращается в обыденность. При этом каждый новый препарат стоит дороже предыдущего. Так, в ходе прошлогодней прямой линии президент России Владимир Путин сообщил, что к 2024 году на готовящуюся программу борьбы с онкологическими заболеваниями, в том числе на строительство и дооборудование онкоцентров, будет потрачен один триллион рублей.

Выбор конкретного метода лечения зависит от стадии онкологического заболевания, типа опухоли и ее локализации. Оптимальным считается сочетание нескольких типов и регулярная качественная диагностика.

Химиотерапия как основное лечение используется при системных онкологических заболеваниях, которые поражают весь организм: при лейкемии, злокачественной лимфоме и других. При других видах рака химическое лечение становится частью комплексной терапии, но прежде всего при наличии солидной опухоли. Солидной называют опухоль определенной локализации, которую можно прощупать или визуализировать при обследовании (УЗИ, рентген, МРТ, компьютерная томография). Например, карцинома или саркома, которые развиваются на коже, в слизистых оболочках, костной, мягкой и нервной тканях.

Иногда проведение химиотерапии назначают при отсутствии видимой опухоли после операции для улучшения результата и предотвращения рецидива (к примеру, при раке молочной железы). Если у пациента выявлены единичные злокачественные узелки, курс проводят до операции с целью уменьшения их размеров.

Лекарства применяют по разным схемам, чтобы максимально повысить эффективность и уменьшить побочное действие каждого препарата.

По механизму воздействия на организм химические препараты разделяют на две большие группы:

Лечение химиотерапией обычно проводят курсами — прием лекарств чередуют с перерывами, чтобы дать организму возможность восстановиться. Схему терапии, дозировку и способ введения определяет врач, опираясь на результаты детального обследования.

На выбор метода лечения онкологии влияют следующие факторы:

• тип опухоли и локализация;
• конечная цель (излечить полностью, уменьшить размер, предупредить рецидив и так далее);
• реакция пациента на конкретные препараты.

Во время обследования у больного выявляют тип онкологии и стадию развития болезни, оценивают общее физическое состояние и соотносят его с противопоказаниями. Химиотерапию проводят как амбулаторно, так и в стационаре. Большинство лекарств вводят внутривенно, хотя есть активные вещества, рассчитанные на пероральное применение (на основе бусульфана, мелфалана, капецитабина). Для лечения некоторых опухолей (рак печени или легкого, меланома) применяют изолированное вливание — на пораженный участок подают высокую дозу препарата, избегая повреждения всего организма. Однако данный метод позволяет контролировать только отдельные метастазы. Если рак касается центральной нервной системы, может быть использована интратекальная химиотерапия, когда препарат вводят в ликвор в головном или спинном мозге.

Комбинации конкретных препаратов зависят от вида рака и стоящих перед медиками задач. В таблице представлены некоторые схемы проведения химиотерапии при онкологических заболеваниях.

Таблица 1. Схемы проведения химиотерапии

Название

ABVD

Адриамицин, винбластин, блеомицин, дакарбазин

BEACOPP

Циклофосфамид, этопозид (фосфат), адриамицин, прокарбазин, винкристин, блеомицин, преднизолон

Сильно выраженный гранулематоз

CMF

Циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил

Рак молочной железы

CVI

Циклофосфамид, винкристин, преднизолон

Саркома мягких тканей, лимфомы, скелетная саркома

MCF

Митомицин, цисплатин, 5-фторурацил

Костная саркома, опухоль желудка, поджелудочной железы, пищевода, молочной железы, печени, мочевого пузыря.

PEB

Цисплатин, этопозид, блеомицин

Опухоли яичек, яичников, легкого, шейки матки, мочевого пузыря

Сроки проведения химиотерапии и ее продолжительность зависят от тяжести заболевания. Как правило, длится такое лечение от нескольких недель до полугода с перерывами. Врач ведет постоянное наблюдение, корректируя курс по мере изменений в состоянии больного.

Эффективность химиотерапии варьируется от полного излечения (как правило, при лейкозе) до полной бесполезности (немеланомный рак кожи, рак почек). Крайне важно диагностировать онкологию на раннем этапе и начать терапию незамедлительно. Общая статистика выживаемости показывает, что большинство видов рака I степени могут быть излечены. К III стадии этот показатель опускается на уровень 50%. В IV стадии лишь 12–15% больных проживают пять лет.

Химиотерапия помогает контролировать течение болезни. Под воздействием препаратов клетки растут медленнее, уничтожаются метастазы. При паллиативном лечении химиотерапию применяют для уменьшения размеров опухоли, чтобы она не сдавливала органы и ткани и не вызывала боль.

Проблемой, которая снижает эффективность химиотерапии, является устойчивость части клеток к препаратам. Даже если 99% раковых клеток удастся уничтожить, 1% их может выжить и продолжить расти. Поэтому лекарства комбинируют между собой либо увеличивают дозу. Но здесь есть риск нанести серьезный вред нормальным клеткам.

От агрессивного химического воздействия, как уже было отмечено, страдают клетки кровеносной системы, ЖКТ, волосяных луковиц и ногтей, кожи, слизистых оболочек. Отсюда и следующие негативные последствия:

• выпадение волос — частичное или полное. После остановки лечения рост восстанавливается;
• остеопороз — ослабление костной ткани;
• тошнота, диарея, рвота — результат воздействия на ЖКТ;
• анемия и, следовательно, повышенная утомляемость;
• инфекционные заболевания. К ним приводит общее снижение иммунитета;
• нарушение репродуктивной функции, вплоть до временного или полного бесплодия (касается мужчин и женщин).

В чересчур ослабленном организме могут возникнуть серьезные осложнения: к примеру, тифлит (воспаление слепой кишки), аноректальная инфекция, пневмония. Поэтому, прежде чем назначить лечение, врач оценивает риски. Побочные эффекты должны быть такими, чтобы пациент смог их перенести.

Лечение онкологии химиотерапией в каждом случае имеет свои особенности. В первую очередь терапия определяется видом рака. Рассмотрим несколько наиболее частых диагнозов.

Рак легких. Лечение химиотерапией рака легких направлено на полное уничтожение раковых клеток. Курс лечения считается высокоэффективным, особенно если речь идет о мелкоклеточном раке в ранней стадии. Противоопухолевые препараты могут быть единственным средством лечения либо применяться в комплексе с другими. Обычно используют цитостатики, вводимые через капельницу. Перерывы между циклами — три–пять недель. Противопоказанием является интоксикация организма или наличие метастаз в печени. Дополнением к химии становится поддерживающая терапия для снижения побочных эффектов.

Лимфома. Химиотерапию при лимфоме принято считать эффективной ввиду того, что действующее вещество распространяется по организму и охватывает все пораженные участки лимфатической системы. Занимает лечение несколько месяцев. Хорошие результаты показывают такие лекарственные сочетания, как циклофосфан с винкристином, доксорубицином, винкристином, преднизолоном (речь идет о сочетании всех перечисленных веществ) и другими. Препараты вводятся внутривенно. Прогнозы часто положительные, и на I–II стадиях излечивается до 80% пациентов.

Рак молочной железы. Химиотерапия при раке молочной железы служит дополнением к хирургическому методу лечения. Она позволяет замедлить развитие раковых клеток, остановить метастазирование, предупредить рецидив. Для терапии используют препараты на основе бевацизумаба, трастузумаба, доцетаксела, капецитабина, которые вводят внутривенно. У женщин в пременопаузе с гормонально позитивным раком применяют терапию гормонами — как отдельно, так и совместно с химиотерапией.

Рак яичников. Лечение химиотерапией при раке яичников, которое длится не меньше года, используется до или после операции с целью прекратить метастазирование и предупредить рецидив. Применяют в основном цитотоксические препараты. Самый распространенный — на основе карбоплатина. Его вводят в вену. Для лечения используют также и внутрибрюшное введение, изредка — пероральное.

Рак желудка. Химиотерапия может быть единственным методом лечения больного с раком желудка, а может усиливать операционный эффект. Проводится строго в стационаре под наблюдением врача. Препараты вводят внутривенно или перорально. Они позволяют уменьшить количество метастазов и снизить выраженность симптомов. Последствия химиотерапии при этом виде рака особенно разрушительны, период реабилитации может затянуться на годы.

Таким образом, независимо от вида рака химиотерапия остается наиболее востребованным методом лечения. Ее преимущество — в способности бороться с распространенными метастазами и убивать невидимые при обследовании клетки, в то время как хирургия и лучевая терапия обладают точечным эффектом. Иногда курс применения химических препаратов — это единственный способ добиться выздоровления пациента.

תוכן עניינים

В зависимости от ряда факторов – таких как вид рака, наличие или отсутствие метастазов, стадия, локализация опухоли, возраст пациента, сопутствующие заболевания и т.д. - химиотерапия может быть назначена перед операцией/облучением (неоадъювантная терапия), либо после операции/облучения (адъювантная терапия). Неоадъювантная терапия назначается с целью уменьшения размеров раковой опухоли, что исключительно важно для сведения возможных осложнений к минимуму. Даже в тех случаях, когда опухоль удалена полностью, либо почти полностью - насколько можно судить на основании визуальной проверки - все же, остается опасение, что отдельные опухолевые клетки остались в организме. В таких случаях цель химиотерапии - завершить лечение деструкцией невидимых опухолевых клеток или опухолевых тканей, которые невозможно было удалить хирургически.

Химиотерапия может назначаться в сочетании с биологической или гормональной терапией, либо отдельно, в качестве самостоятельного лечения.

Когда излечение невозможно, химиотерапия может применяться с целью продления жизни или улучшения ее качества (так называемая паллиативная помощь). При этом действие химиотерапии заключается в отсрочивании прогрессирования заболевания или даже в достижении ремиссии (за счет уменьшения размеров опухоли).

Различные типы медикаментозных препаратов значительно отличаются друг от друга по механизму действия, по способности воздействовать на различные опухоли и по спектру токсичности.

Химиотерапия должна быть тщательно спланирована еще до начала курса лечения. Существует несколько факторов, которые врач учитывает при выборе оптимальной схемы для каждого пациента.

• Вид рака: существуют более универсальные химиотерапевтические препараты, применимые при многих видах рака, и менее универсальные, показанные только при одном или двух видах.
• Локализация (местоположение) раковой опухоли.
• Стадия заболевания.
• Получал ли пациент химиотерапию ранее.
• Возраст пациента.
• Имеются ли у пациента сопутствующие заболевания, такие как диабет или сердечнососудистое заболевание.

За пациентами ведется тщательное наблюдение во время всего курса лечения: это и физикальные осмотры, и анализы крови, и оценка побочных эффектов, а также - периодически - анализы мочи и сканирование методами диагностической визуализации (радиография, сцинтиграфия, МРТ, КТ и т.п.). В некоторых случаях лечение прерывают или меняют по решению коллектива врачей. Очень важно ставить в известность медицинский персонал обо всех побочных явлениях.

Препараты химиотерапии могут доставляться несколькими путями:

• внутривенно - наиболее распространенный метод;
• перорально (т.е. через рот) - в таких случаях доза на каждый прием меньше, однако лекарство должно приниматься ежедневно на протяжении нескольких недель или месяцев, вплоть до наступления ремиссии;
• в форме инъекций - непосредственно в органы или полости тела, например, в спинномозговую жидкость, в мочевой пузырь или в брюшинное пространство. Такая форма введения химиотерапевтических препаратов применяется не часто.

Каждое лекарство дается в соответствии с конкретными инструкциями. Некоторые препараты требуют специальной подготовки или принятия конкретных мер с учетом заранее известных побочных эффектов.

Химиотерапевтические препараты разработаны для разрушения раковых клеток, характеризующихся быстрым делением и, соответственно, ростом опухолевой ткани. В некоторых случаях химиотерапевтические средства могут повредить и быстро делящиеся здоровые клетки. Некоторые лекарства могут даже повредить жизненно важные органы, такие как сердце, почки, мочевой пузырь, легкие, а также нервную систему.

Выраженность побочных явлений у разных больных различная, причем она зависит как от индивидуальной реакции организма на лекарства, так и от типа самого лекарства и от его дозы.

В числе возможных побочных явлений: слабость, снижение количества красных кровяных шариков (вплоть до анемии), снижение количества тромбоцитов, тошнота и рвота, потеря аппетита, запоры, поносы, потеря волос, инфекции и чувство жжения в полости рта, снижение сопротивляемости организма, склонность к инфекциям, боли.

На сегодняшний день существует несколько доступных лекарств, эффективно уменьшающих или вовсе предотвращающих тошноту и рвоту. Эти средства могут вводиться внутривенно во время сеанса химиотерапии, либо даваться по рецепту для приема дома по мере необходимости.

Побочные явления постепенно сходят на нет, по мере того, как здоровые клетки преодолевают вредное воздействие химиотерапии и начинают развиваться нормально. Обычно побочные явления длятся недолго.

На сегодня решения, касающиеся как диагностики, так и лечения в онкологии не принимаются одним врачом в одиночку - это делает коллектив специалистов; программа лечения на базе проведенной диагностики также разрабатывается коллективно.
В клинике Ихилов вы найдете многопрофильный коллектив ведущих специалистов мирового уровня с богатейшим опытом в лечении онкологии, в том числе в применении химиотерапии. Выбор лучшего медицинского центра поможет вам достичь оптимальных результатов, как в ближайшей, так и в отдаленной перспективе. Мы же, со своей стороны, сделаем все, чтобы обеспечить вам наилучшее медицинское обслуживание на базе самых последних достижений. Мы поможем вам справляться с вашим заболеванием с максимальной эффективностью и с минимальным дискомфортом, насколько это возможно.

(вопросы и ответы)

Информация, приведенная ниже, носит исключительно просветительский и ознакомительный характер и не может рассматриваться как консультация специалиста по данному вопросу. Выбор тактики лечения необходимо обсудить с лечащим врачом. Самостоятельно применяя те или иные виды лекарственного лечения, Вы принимаете на себя всю полноту ответственности за наступившие последствия

В.: Что такое химиотерапия?

О.: В узком смысле химиотерапия – противоопухолевое лечение с использованием цитостатических средств (цитостатиков). Именно этот вид лечения будет рассмотрен в данной брошюре.

В широком смысле это понятие включает и другие виды лекарственной терапии опухолевых заболеваний, включая гормонотерапию, иммунотерапию, таргетную терапию и др.

В.: С какой целью назначают химиотерапию?

О.: В зависимости от клинической ситуации проводимую химиотерапию разделяют на неоадъювантную (предоперационную), адъювантную (послеоперационную) и лечебную.

Целью проведения неоадъювантной химиотерапии является уменьшение размеров опухолевых образований и снижение жизнеспособности патологических клеток.

Адъювантная химиотерапия проводится в послеоперационном периоде для уменьшения риска рецидивирования (повторного развития опухоли) и метастазирования (появления вторичных опухолей в других органах). Как правило, эти два вида лечения применяются совместно с хирургической операцией (комбинированное лечение) и лучевой терапией (комплексное лечение).

Лечебная химиотерапия находит применение как самостоятельный метод лечения опухолей, которые по тем или иным причинам не могут быть удалены хирургическим путем (в связи с распространенностью процесса, непереносимостью операции и т.д.) Целью проведения лечебной химиотерапии является максимально длительное сдерживание опухолевого роста и сохранение качества жизни пациента на достойном уровне.

В.: Возможно ли радикальное (полное) излечение от опухоли при применении только химиотерапии?

О.: Большинство видов злокачественных новообразований могут быть излечены исключительно в сочетании с другими методами лечения (хирургическим и лучевым) и только на определенной стадии. Различные методы взаимно дополняют друг друга, но не заменяют.

Радикальное лечение с применением только химиотерапии возможно при лейкозах, некоторых лимфомах и очень узкого круга других опухолей.

В.: На чем основано противоопухолевое действие химиопрепаратов?

О.: В основе любого опухолевого процесса лежит неконтролируемый процесс деления клеток. За счет его протекания возрастает как количество клеток, так и общая масса опухолевой ткани.

Химиопрепараты воздействуют на ткани, в которых акты деления происходят наиболее часто (в т.ч. опухолевую), тем или иным образом нарушая процесс деления, приводя к гибели части клеток.

Стоит отметить, что многие нормальные ткани также характеризуются частым делением клеток (костный мозг, покровные ткани). Они повреждаются при введении химиопрепаратов, что обусловливает развитие побочных эффектов.

В.: Существует ли различие в повреждающем действии химиопрепаратов на нормальные клетки и опухолевые?

О.: Как было указано выше, химиопрепараты токсичны и для патологических и для нормальных клеток. Лечебный эффект (гибель опухоли) достигается за счет того, что у нормальной ткани высокий потенциал восстановления; у опухолевых клеток он снижен. Таким образом, нормальные клетки в перерывах между курсами химиотерапии активно размножаются и восполняют нанесенный ущерб, а опухолевые нет.

В.: Кто назначает и проводит химиотерапию?

О.: Любое противоопухолевое лекарственное лечение (в т.ч. химиотерапия) может быть назначено только онкологом, имеющим специальные знания и опыт в данной области.

Проведение химиотерапии, кроме специальной подготовки медицинского персонала, требует применения определенных технических средств, предназначенных для введения химиопрепаратов.

В.: Как определяется конкретная схема химиотерапии?

О.: В результате масштабных научных исследований для большинства опухолей определены препараты (и их комбинации), которые показали наибольшую эффективность при приемлемых побочных эффектах. Схемы лечения описаны в международных и национальных руководствах по химиотерапии, являются общепризнанными и не зависят от лечебного учреждения.

Важную роль в выборе той или иной схемы химиотерапевтического лечения играют гистологический вариант опухоли, общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний и противопоказаний к применению тех или иных препаратов.

Поэтому перед назначением химиотерапии требуется тщательное обследование.

В.: Почему требуется проведение нескольких курсов химиотерапии, а не однократное введение препаратов?

О.: Причин тому несколько. Две основные следующие.

Во-первых, верхний предел разовой дозы химиопрепаратов ограничивается их токсичностью.

Во-вторых, большинство цитостатиков способно повредить клетки, находящиеся лишь в определенной фазе жизненного цикла. Поэтому для уничтожения максимального количества опухолевых клеток требуется многократное введение химиопрепаратов.

В.: В каких условиях проводят химиотерапию?

О.: Большинство схем проведения химиотерапии адаптированы для безопасного проведения, как в стационарных, так и амбулаторных условиях. Обсудите с Вашим онкологом оптимальный вариант проведения лечения.

В.: Следует ли придерживаться специальной диеты во время проведения химиотерапии?

О.: Во время курса лечения и некоторое время после него может возникнуть вполне ожидаемое снижение аппетита и расстройства пищеварения. Поэтому в это время диета должна быть щадящей, содержащей, по возможности, легкоусвояемые продукты. В период восстановления (между курсами) возникает потребность в полноценном питании, основой которого являются белки (мясо, птица, печень, рыба), микроэлементы и витамины. Для восполнения последних могут быть использованы поливитаминные комплексы.

При лечении химиопрепаратами следует избегать приема алкоголя и других веществ, увеличивающих нагрузку на печень.

В.: Какие побочные эффекты химиотерапии наблюдаются наиболее часто?

О.: Чаще всего наблюдаются с различной степенью выраженностью явления интоксикации, тошнота и рвота, угнетение кроветворения, поражение слизистых оболочек. Также существуют специфические побочные эффекты различных групп препаратов.

В.: Является ли выраженность побочных эффектов показателем эффективности химиотерапии?

О.: Нет. Выраженность побочных явлений не позволяет судить о противоопухолевой активности проводимой химиотерапии.

Поэтому объективный ответ на лечение оценивают по результатам обследования, проводимого в соответствии с принятыми рекомендациями и критериями.

В.: Какова врачебная тактика в случае, если выбранная схема химиотерапии окажется недостаточно эффективной?

О.: Несмотря на то, что в каждом случае выбирается схема с наибольшей ожидаемой эффективностью, по результатам контрольного обследования может возникнуть необходимость в изменении лечения. При этом выбирается одна из схем резерва. Вторая и последующая линии химиотерапии хорошо изучены для большинства заболеваний. Скорее всего, Вам будет предложено продолжить лечение по одной из них.

В.: Представляет ли опасность для окружающих человек, получающий химиотерапию? Следует ли ограничивать общение с близкими, детьми?

О.: Нет. Вредного влияния на окружающих не оказывается. Химиопрепараты, как и их производные, образующиеся в организме, выводятся естественными путями – с калом и мочой. Поэтому общение, совместный быт и пользование предметами безопасно для близких пациента.

В некоторых случаях все же требуется ограничение общения, но лишь с целью защитить пациента от возможных инфекций, к которым организм более восприимчив на фоне проводимой химиотерапии

В.: Какое влияние оказывает химиотерапия на интимные отношения и возможность иметь детей?

О.: Химиотерапия не является поводом для прекращения половых отношений. Однако могут потребоваться некоторые дополнительные мероприятия для обоих партнеров. Так, например, следует учитывать снижение полового влечения у обоих полов; возможно снижение потенции у мужчин и сухость слизистой влагалища у женщин.

На фоне химиотерапии может возникать нарушение менструального цикла вплоть до полного отсутствия менструаций. Как правило, оно обратимо и не является гарантией от наступления беременности.

Во время проведения химиотерапии необходимо применять меры надежной механической контрацепции (презервативы). Мужчинам, планирующим зачатие детей после завершения лечения, рекомендовано сохранение спермы в специальном банке. Это нужно сделать до начала лечения.

Детородная функция может быть восстановлена у обоих полов. Однако целесообразность и сроки деторождения необходимо обсудить с онкологом и специалистами по репродуктивному здоровью.

Под термином "антибактериальная химиотерапия" понимают использование химических соединений, назначаемых при инфекционных заболеваниях и вызывающих гибель их возбудителей без повреждения тканей хозяина.

К сожалению, многие из препаратов, разработанных в 40-60 годах, в настоящее время во многом утратили свою клиническую значимость, что обусловлено эволюцией микроорганизмов, возникновением их устойчивости к действию антибиотиков.

Этот биологический феномен - антибиотикорезистентность - определяет как тактику терапии и направления деятельности фармацевтической промышленности, вынужденной производить все новые антибактериальные препараты, так и направления научных исследований по поиску новых групп препаратов, более эффективных для лечения раневой инфекции.

Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест.

Гнойно-воспалительные процессы наблюдаются у 35% – 45% хирургических больных. Инфекция является причиной не только различных хирургических заболеваний, но и многочисленных послеоперационных осложнений: от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса, который часто приводит к смерти больного.

Причины возрастания частоты и течения гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы: увеличение объема оперативных вмешательств, особенно у больных группы риска, широкое использование методов инструментального обследования и лечения, сопровождающееся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.), распространение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Указанные факторы, а также нерациональное использование антибиотиков привели к увеличению частоты внутрибольничных инфекций, вызываемых множественно устойчивыми условно-патогенными возбудителями.

Более половины всех используемых в настоящее время в мире антибиотиков составляют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, цефамицины, карбапенемы, монобактамы).

Данные бактериологических исследований, проведенных в различных клиниках, свидетельствуют о приобретении патогенными микроорганизмами устойчивости к длительно применяемым в практике антибактериальным препаратам (пенициллин, стрептомицин, ампициллин, амоксициллин, цефазолин и др.).

Наиболее значимым механизмом формирования резистентности к беталактамным антибиотикам является продукция бактериями беталактамаз – с ним связано приблизительно 80% случаев устойчивости как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, что является одной из основных причин снижающейся эффективности многих традиционных для каждого стационара антибактериальных препаратов.

Одним из путей преодоления антибиотикорезистентности является использование ингибиторов беталактамаз в сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами в составе комбинированных препаратов. На основе ингибитора беталактамаз клавулановой кислоты создан комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат калия, на основе ингибитора беталактамаз сульбактама созданы комбинированные препараты тикарциллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, на основе ингибитора беталактамаз тазобактама – пиперациллин/тазобактам.

Изучение возбудителей тяжелых хирургических гнойных осложнений и их чувствительности к антибактериальным препаратам позволяет считать наиболее эффективными лекарственными средствами:

• аминогликозиды 3 поколения (нетилмицин, амикацин, сизомицин),
• цефалоспорины III-IY поколения,
• фторхинолоны,
• линкозамины,
• имипенем, меропенем,
• антибиотики в комбинации с ингибиторами беталактамаз (ампициллин и цефоперазон с сульбактамом, амоксициллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом).

При выявлении метициллинрезистентных микроорганизмов – ванкомицин, тейкапланин. Достаточно высокую клиническую значимость сохраняют давно известные антимикробные препараты – диоксидин и фурагин-растворимый.

Выбор антибактериального препарата должен быть обоснован не только данными бактериологического исследования, но и тяжестью проявления клиники интоксикации, степенью выраженности полиорганной недостаточности, обширностью гнойного процесса.

При ограниченном гнойном процессе, отсутствии клинико-лабораторных признаков интоксикации предпочтение должно отдаваться пероральным формам препаратов.

При установлении осложненного течения раневой инфекции с вовлечением внутренних органов антибактериальная терапия должна базироваться только на инъекционных формах. в этих случаях все антибиотики должны вводиться только через катетеры, установленные в центральные вены или в артерии, при наличии гнойного процесса на нижних конечностях.

Современная антибактериальная терапия раневой инфекции базируется на обязательности адекватного хирургического лечения гнойного очага, дополненного новыми антибактериальными препаратами, назначаемыми рациональным путем и в адекватных дозах, ориентируясь на тяжесть раневого процесса при регулярном контроле состава микрофлоры в ранах и контроля переносимости проводимой терапии.

В экстренных случаях, при отсутствии возможности выполнения бактериологических исследований, иногда допускается использование антибактериальных препаратов, перечисленных в программах эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии больных с раневой инфекцией (рис. 30).

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

В развитии химиотерапии можно проследить три периода: до работ П. Эрлиха (до 1891 г.), период исследований П. Эрлиха и после 1935 г., когда были открыты сульфаниламиды и антибиотики.

Непреходящее и сегодня значение сохраняют тезисы Эрлиха, сформулированные на основе опыта и логики поисковой работы: "Химиотерапия ставит себе задачу найти такие вещества, которые при большом влиянии на паразитов принесли бы возможно менее вреда организму".

Важнейшие для медицинской практики антибиотики ХХ века были открыты или случайно (пенициллин), или путем так называемого направленного скрининга.

Продукты жизнедеятельности грибов и микроорганизмов (Penicillium, Streptomyces, Bacillus, а также высших грибов), обладающие способностью убивать возбудителей болезни, обозначают в узком смысле как антибиотики.

"Глядя на зараженные раны, на людей, которые мучились и умирали, я сгорал от желания найти какое-нибудь средство, которое способно убить микробы" (Флеминг А., 1881-1995 гг.).

Сегодня каждый прохожий молча, почтительно склонит голову, прочитав на могильном памятнике "Сэр Александр Флеминг - изобретатель пенициллина".

Народ нашей страны всегда будет благодарен З.В. Ермольевой - создателю отечественного пенициллина, спасшего тысячи жизней раненых в годы Великой отечественной войны.

В 1943 г. Фармакологический комитет по докладу З.В. Ермольевой принимает решение о медицинском применении отечественного пенициллина. С этой даты началась эра антибиотиков в нашей стране. З.В. Ермольева, Н.И. Гращенков, И.Г. Руфанов проводят в течение двух месяцев детальное изучение эффективности пенициллина при лечении более чем 1200 раненых (эвакогоспиталь № 5004).

1943 г. - лечение и схемы применения первого отечественного пенициллина на 25 "безнадежных" и впоследствии выздоровевших септических больных проводила врач-хирург Анна Марковна Маршак.

"Боевое крещение" отечественный пенициллин получил на 1-ом Прибалтийском фронте под руководством главного хирурга Армии Н.Н. Бурденко.

Ученик З.В.Ермольевой - С.М.Навашин, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии, директор Государственного центра по антибиотикам, продолжил основные направления ее фундаментальные исследования в комплексной науке об антибиотиках с начала 50-х годов.

Под руководством С.М.Навашина за 50-летний период в ГНЦА были разработаны антибактериальные препараты практически всех групп:

• природные, пролонгированные и полусинтетические пенициллины,
• природные и полусинтетические аминогликозиды,
• полусинтетические цефалоспорины,
• тетрациклины,
• макролиды,
• резервные противотуберкулезные антибиотики,
• рифампицин и его производные,
• линкомицин,
• фузидин,
• противоопухолевые антибиотики,
• полимиксины,
• липосомальные формы антибиотиков.

Разработана отечественная технология важнейших фторхинолонов 1 поколения.

Уже в 70-е годы отечественная промышленность антибиотиков занимала второе место в мире, как по объему, так и по номенклатуре выпускаемых препаратов. В таблице на рис.1 приведена классификация антибактериальных средств.

"Золотая эра" антибиотикотерапии ознаменовалась выдающимися достижениями во всех областях медицины – снижением распространения инфекций, тяжести их течения и снижением показателя смертности при инфекционных заболеваниях. Ушли в прошлое представления о неизлечимости многих инфекционных заболеваний (сепсис, туберкулез, эндокардит, многих особо опасных инфекций и др.). Об эффективности антибиотикотерапии можно судить, например, по показателям смертности при пневмонии: до 40-х годов – 30-40%, после внедрения пенициллина - 5% (С.М. Навашин, 1997 г.).

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Больные с раневой инфекцией, получающие длительную антибактериальную терапию сразу несколькими препаратами, являются группой высокого риска поражения микотическими инфекциями. Летальность при инвазивных микозах, вызванных, например, грибами рода Candida, достигает 85%. Кандидоз, являясь эндогенной инфекцией, может проявляться клиникой поражения грибами мозга, печени, селезенки, почек, сердца, легких, суставов. Для лечения в арсенале врача имеется только пять эффективных противогрибковых препаратов: амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, флюцитозин и липосомальный амфотерицин В.

Наибольшее распространение в клиниках получили первые два – амфотерицин В и флуконазол. Вместе с тем, несмотря на высокую клиническую эффективность к амфотерицину В, при лечении кандидемии этот препарат используется значительно реже из-за его токсического воздействия на почки. Липосомальный амфотерицин В менее токсичен, более удобен в использовании, так как его можно вводить через периферические вены. Флуконазол считается препаратом выбора при кандидемии, раневой инфекции, перитоните, инфекции мочевыводящих путей

ЭУБИОТИКИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ДИСБАКТЕРИОЗА У БОЛЬНЫХ С РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Длительная антибактериальная терапия, лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия неизбежно приводят к значительным качественным и количественным изменениям в составе нормальной микрофлоры человека. Для профилактики эндогенной инфекции у тяжелых больных применяется селективная деконтаминация пищеварительного тракта. Используется пероральное или интрагастральное введение антибиотиков, не всасывающихся в кишечнике. При раневой инфекции, если позволяет клиническая ситуация, предпочтение отдается химиотерапевтическим препаратам для местного применения. В профилактике и лечении дисбактериозов при раневой инфекции в настоящее время упор делается на применение бактериальных биологических препаратов из нормальной микрофлоры, т.е. применение эубиотиков, изготовляемых на основе бифидумбактерий, лактобацилл, кишечной палочки, споровых форм бактерий. Последними исследованиями установлена высокая эффективность биопрепарата "Бифилиз" (сочетание лизоцима и бифидумбактерина).

Для сохранения нормальной экологии кишечника необходимо включение в комплексное лечение пробиотиков.

• монокомпонентных (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, споробактерин, бактиспорин, бактисубтил и др.);
• поликомпонентных (бифилонг, ацилакт, ацинол, линекс, биоспорин);
• комбинированных (бифидумбактерин форте, бифилиз).

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА

Эффективность действия антибиотика зависит от создания высокой его концентрации в очаге поражения, что достигается назначением соответствующей дозы препарата и введением его оптимальным путем.

При местном характере гнойной инфекции с целью купирования острого гнойного процесса достаточно использование одного антибактериального препарата с обязательным местным лечением гнойной раны под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе, обладающими широким спектром антимикробной активности, или современными йодофорами, диоксидином, усиливающими антимикробное действие препаратов, назначенных для общей антибактериальной терапии.

При обширных гнойных очагах, сепсисе необходимо повышать дозы антибиотиков до максимальных, с учетом видового состава микрофлоры, выделенной из разных биологических сред. Целесообразно использовать комбинации 2-3 препаратов. Препараты необходимо вводить через катетеры, установленные в центральные вены, что позволяет при лечении генерализованных форм создать и длительно поддерживать на нужном уровне концентрацию антибиотика не только в очаге поражения, но и во всем организме больного.

При локализации гнойного очага на нижних конечностях эффективно внутриартериальное введение препаратов в нижнюю надчревную артерию методом круглосуточной инфузии с помощью перфузоров.

Длительная внутриартериальная инфузия позволяет создавать и поддерживать достаточно высокую концентрацию препаратов в тканях поврежденной конечности, оставляя при этом концентрацию антибиотиков в общем кровотоке на более низком уровне. Это способствует повышению эффективности антибактериальной терапии и уменьшает возможность общего токсического воздействия антибиотиков.

КОНТРОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ОБШЕЙ И МЕСТНОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Чрезмерное, часто неконтролируемое увлечение каким-нибудь одним препаратом, несоблюдение правила чередования лекарственных средств с учетом стадии течения раневого процесса или назначение одномоментно нескольких лекарственных форм, содержащих одинаковый антимикробный компонент, могут привести к сенсибилизации организма с последующим развитием местной или общей аллергической реакции, иногда с проявлениями токсического поражения внутренних органов. Для своевременной диагностики развивающейся реакции целесообразно внедрение в практику медикаментозного теста "In vitro" индекс лекарственной чувствительности (ИЛЧ) по Демьяненко С.М. (1989 г.).

При хорошей переносимости различных препаратов ИЛЧ составляет 0,96 - 1,0, а в группе с развивающейся аллергической реакцией на какой-нибудь препарат, входящий в комплексное лечение, этот показатель находится на уровне 0,76 - 0,83.

Регулярная постановка данного теста в группе больных с длительной терапией или при многокомпонентной терапии позволяет своевременно диагностировать процесс формирования замедленной аллергической реакции, уточнить истинный причинный препарат (анестетики, растворители препаратов, витамины, белковые препараты, сосудистые препараты и др.) и в ряде случаев избежать ошибочной отмены антибактериального препарата.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

При местном гнойном процессе достаточно введение антибиотика в течение 3-5 суток. Более длительная терапия проводится в группах больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, с генерализацией инфекционного процесса. Критерием необходимости продолжения терапии или отмены препаратов должны служить данные бактериологического контроля, а также динамика клинических показателей.

Основными критериями отмены терапии являются исчезновение патогенной микрофлоры из гнойного очага или снижение количества микробов в 1 г ткани раны, отчетливая положительная динамика клинико-лабораторных показателей раневого процесса, нормализация температуры, улучшение общего состояния больного и т.д.

Ранняя отмена антибактериальной терапии до достижения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению заболевания и значительно осложнить дальнейшее лечение.

СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

В настоящее время антибиотики выпускаются в лекарственных формах, предназначенных как для парентерального введения, так и для приема внутрь (например, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.)

Наличие двух лекарственных форм одного и того же препарата позволяет последовательно использовать их (сначала парентерально, а затем внутрь). Ориентируясь на динамику клинических признаков раневого процесса, можно сократить сроки введения препарата парентерально и перейти на прием внутрь, что значительно сокращает общие затраты на лечение (расходные материалы, трудозатраты медперсонала), улучшает комфортность лечения, сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Основные факторы, определяющие эффективность антибиотикотерапии раневой инфекции

Выбор антибиотика с учётом:

• выделенного возбудителя
• антибиотикограммы

Выбор антибиотика:

• наиболее активного
• наименее токсичного

Доза и метод введения с учетом:

• особенностей фармакокинетики
• течения заболевания

Своевременность назначения:

• повторение курсов до стойкого терапевтического эффекта
• использование комбинаций препаратов с целью усиления антибактериального эффекта

Своевременная отмена или смена препарата с учетом

• токсичности
• частоты побочных реакций