Иммуноглобулин во время беременности инфекции

Сегодня хочу поговорить с вами о TORCH-инфекциях. Моя сестра как раз недавно сдавала анализы на эту группу инфекций, и это вызвало у меня просто-таки бурю воспоминаний.

Откровенно говоря, в свое время, мое знакомство с TORCH-инфекциями было не самым приятным, а некомпетентность одного врача здорово потрепала нервы и заставила во всем разбираться самостоятельно.

Хочу описать все, что нужно знать о TORCH-инфекциях очень простым языком, чтоб не отягощать вас лишней ненужной информацией. Остановлюсь только на самом важном. На том, от чего зависит здоровье будущего малыша.

Врачи и мое горькое знакомство с TORCH-инфекциями

TORCH-инфекции

Долго думала, стоит или нет писать этот пост. Сомневалась потому, что собираюсь поделиться с вами очень личным и очень горьким опытом. В принципе, пост мог бы обойтись и без него, но тогда статья была бы лишена смысла и того самого главного, что я хочу сказать будущим мамам. Так что, дорогие мои читатели, посвящаю вас в детали своей жизни 🙂

До сих пор мурашки по телу, когда вспоминаю тот день. Он был самым что ни наесть обычным, омраченным только лишь одним событием. В лаборатории я, пребывающая на 7 недели беременности, получила результаты анализов на TORCH-инфекции.

На тот момент, что такое TORCH-инфекции я представляла довольно-таки смутно и все эти цифры и знаки в листочке с результатами для меня не значили ровным счетом ничего. Я считала, что эти вопросы относятся исключительно к компетенции врачей и разбираться в них я не собиралась, да и не хотела. Но когда, придя на прием к участковому, я услышала о необходимости прерывания беременности, так как в крови у меня были обнаружены антитела IgG к краснухе — разбираться пришлось.

Я перерыла кучу литературы, посетила огромное количество врачей, потому что не могла и не хотела верить в то, что из-за каких-то цифр на бумаге мне нужно потерять столь долгожданную и желанную беременность. В результате я нашла очень толкового инфекциониста, которому благодарна от всей души за то, что вернул меня к жизни (была я, откровенно говоря, в довольно плачевном состоянии), все детально объяснил и рассказал, что на самом деле опасности ни для меня, ни для плода нет.

Вопрос необходимости прерывания беременности может возникнуть только лишь, если бы я заразилась краснухой во время беременности, не имея к ней антител (то есть, если бы я не переболела в детстве). Краснухой я болела, о чем и свидетельствует наличие в крови антител класса IgG. В общем, с TORCH-инфекциями у меня все было и остается хорошо 🙂

От него я узнала, что, к сожалению, подобные случаи, когда врачи из-за своей некомпетентности, халатности и глупости обрекают женщин на роковые ненужные поступки, нередки.

Этот случай подорвал мое доверие к врачам. Я понимаю и знаю, что есть врачи очень компетентные, квалифицированные, знающие и любящие свое дело. Врачи, которые каждый день в прямом смысле слова спасают людям жизнь, но есть и такие, описать квалификацию которых у меня просто не хватает слов. Почему такие люди работают врачами и вместо того, чтоб помогать пациентам им вредят – для меня загадка!

Теперь я предпочитаю выслушать мнения нескольких врачей, прежде чем производить любые действия, связанные со здоровьем.

Вот такие дела. Надеюсь, мой пост поможет вам, уважаемые будущие мамы, разобраться со всеми тонкостями TORCH- инфекций и обезопасить себя и ребенка не только от этих неприятностей, но и от халатности некоторых врачей.

Термин TORCH-инфекции наиболее применим именно для беременных женщин, так как представляет собой группу самых опасных для плода инфекций.

T.О.R.C.H. – аббревиатура четырех таких заболеваний:

Токсоплазмоз (Toxoplasma );
Краснуха (Rubella);
Цитомегаловирус (Cytomegalovirus);
Герпес 1 типа (Herpes);

Сдать анализ на ТОRCH — инфекции желательно еще до беременности, на стадии планирования. Но если тогда не получилось – сделать это следует на ранних сроках беременности. Зачем это нужно? Все очень просто: чтоб определить возможные риски, исходящие от этих инфекций для плода и пути их предотвращения.

Анализ крови на TORCH-инфекции

Вам нужно знать с какими инфекциями вы уже сталкивались (и у вас уже выработался иммунитет, который будет защищать плод при всех последующих встречах с инфекцией), а с какими не сталкивались (иммунитета, соответственно, нет, и встреча с инфекцией будет грозить большой опасностью).

В результате анализа на ТОRCH — инфекции вы узнаете, от каких болезней вы и ваш малыш защищены, а от каких нет. Во втором случае необходимо будет поберечься, сделать прививку или проходить регулярные обследования на протяжении всей беременности.

Самое главное, что вам нужно знать о рисках – это то, что опасность для плода представляет только первичное инфицирование матери во время беременности. То есть, если мама, которая раньше не болела краснухой, заболеет этой болезнью во время беременности – последствия могут быть самыми плачевными. Но если мама уже болела краснухой в детстве, у нее сформировался устойчивый иммунитет к этой инфекции, то все последующие встречи с вирусом краснухи ей будут уже не страшны.

Я не хочу писать о всех тех ужасах, которые несут в себе TORCH-инфекции для плода. Думаю, вы и сами все понимаете. Риски на самом деле очень велики, вплоть до замирания беременности, инвалидности ребенка и возможности тяжелых увечий. Вот в таких случаях и рассматривают решение о прерывании беременности, но это, понятное дело, решение очень сложное и за один день не принимается.

Сдать анализы совсем не трудно, но сделать это необходимо.

Иммуноглобулины или антитела – это специфичные белки, вырабатываемые иммунной системой человека при встрече организма с той или иной инфекцией.

TORCH-инфекции

Против каждого отдельного вируса или бактерии организм вырабатывает свои специфичные антитела, которые в дальнейшем будут защищать человека от встреч с возбудителем.

Иммуноглобулины обозначаются буквами Ig. В результатах анализов заглавная буква после Ig указывает на класс иммуноглобулинов. Таких классов существует 5, но в свете TORCH-инфекции нас будут интересовать только два из них: G и M.

Потому что только антитела дают полную картину и способны достоверно описать, как обстоят дела. Клинические проявления инфекции могут быть очень незначительными или вовсе отсутствовать.

Иммуноглобулины IgG и IgМ в процессе диагностики TORCH-инфекции — главные информаторы и помощники. С их помощью можно достоверно установить сталкивались ли вы с инфекцией ранее и если да – то когда.

Иммуноглобулины IgG и IgM появляются в крови на разных стадиях иммунного ответа и определяются в разное время. Поэтому именно их титры позволяют с точностью определить время заражения, а значит, и спрогнозировать риски, правильно назначать диагностические и лечебные процедуры.

Что нужно знать об этих антителах?

Иммуноглобулин IgG — свидетельствует о том, что вы с инфекцией уже сталкивались. Они появляются в крови не сразу же после контакта с инфекцией, а через некоторое время (приблизительно через 2 недели). Это специфические антитела, которые вырабатываются организмом для борьбы с тои или иной инфекцией и остаются в крови на всю жизнь.

Иммуноглобулин IgM появляются в крови вскоре после инфицирования (достигают пика к 1-4 неделе в зависимости от инфекции), а потом исчезают. Наличие их в крови говорит об острой форме заболевания или его недавнем протекании.

Ниже приведу табличку, где наглядно опишу что означает наличие или отсутствие того или иного иммуноглобулина в крови.

Вот, собственно, и все, что нужно знать о TORCH-инфекциях. Еще хочу написать, чего делать не следует и что указывает на недобросовестное выполнение своих полномочий некоторыми врачами.

Необходимость совершения любых действий до того, как вы получили результаты анализов;
Сдача анализов только на выявление антител IgG, игнорируя IgM;
Сдача анализов только на некоторые инфекции группы TORCH (например, только герпес и краснуха, без токсоплазмоза и цитомегаловируса);
Манипуляции с папой, требования сдать те же анализы и ему;
Ввод иммуноглобулинов до беременности;
Ввод иммуноглобулинов во время беременности без мониторинга активности вируса и уровня антител (например, до беременности у вас не было обнаружено IgG к токсоплазмозу и вам предлагают ввести иммуноглобулины во время беременности, чтобы защитить плод);
Предложение необходимости прерывания беременности, базируясь только на одном анализу антител и возможной неправильной его трактовке;
Если вам говорят, что высокие титры антител (если цифры выходят за допустимую грань) говорит об активной фазе заболевания;
До совершения любых действий выслушайте мнение нескольких врачей или слушайте только тех врачей, которым доверяете безгранично!

Дорогие будущие мамы! От всего сердца желаю вам, чтоб вы никогда не столкнулись с некомпетентностью врачей, а TORCH- инфекции не причинили вам беспокойства и тревоги!

Легкой радостной и счастливой вам беременности! Все будет хорошо!

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность, новорожденный, инфекции, иммуноглобулин, интерферон

Цитомегаловирусная инфекция и иммунная система

Проблема цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) сохраняет актуальность в настоящее время. Необходимость изучения ЦМВИ обусловлена ее широким распространением и тем, что ЦМВ способен вызывать различные нарушения у новорожденных и детей, матери которых перенесли ЦМВИ во время беременности.

Возбудителем ЦМВИ является условно-патогенный агент, типичный антропоноз, относящийся к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae – Human herpesvirus 5 (официальное название). Общепринятое название – Cytomegalovirus. ЦМВ отличается:

способностью инфицировать практически все клетки организма человека, что обусловливает многообразие клинических проявлений;
низкой тканевой избирательностью;
медленной репликацией;
относительно низкой вирулентностью;
высокой степенью зависимости от состояния иммунитета и способностью подавления клеточного иммунитета;
пожизненной персистенцией в организме хозяина;
периодической реактивацией;
неопределенностью момента и путей инфицирования.

Цитомегалия кодируется по МКБ-10 как:

В25. Цитомегаловирусная болезнь;
В25.0. Цитомегаловирусная пневмония;
В25.1. Цитомегаловирусный гепатит;
В25.2. Цитомегаловирусный панкреатит;
В25.8. Другие цитомегаловирусные болезни;
В25.9. Неуточненная цитомегаловирусная болезнь;
О35.3. Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери.

Важную роль в патогенезе ЦМВИ играет иммунная система. Первая противовирусная защитная граница организма – это врожденный иммунитет. Однако в отличие от приобретенного иммунитета он не дает продолжительной и надежной защиты хозяину. При первичном взаимодействии вирусам противостоят защитные барьеры (эпителий кожи и слизистые оболочки). Важным врожденным способом защиты организма против вирусов является РНК-интерференция [1, 2]. Система приобретенного иммунитета, сталкиваясь с вирусом, образует специфические антитела, которые присоединяются к вирусу и часто делают его безвредным. Наиболее важными являются два типа антител. Первый – иммуноглобулин (Ig) класса M обладает высокой эффективностью в нейтрализации вирусов, но образуется клетками иммунной системы лишь в течение нескольких недель. Синтез второго – IgG продолжается неопределенно долго. Присутствие IgM в крови свидетельствует об острой инфекции, IgG – об инфекции, перенесенной в прошлом [3–6].

Второй защитный противовирусный механизм – клеточный иммунитет, включающий в себя иммунные клетки – T-лимфоциты. Важной защитной реакцией является также продукция интерферона, который образуется в организме в ответ на присутствие вируса. Интерфероны подавляют внутриклеточные этапы репродукции вирусов в зараженных клетках, обеспечивают невосприимчивость к вирусам окружающих здоровых клеток, предотвращают диссеминацию вирусов в организме, прекращают образование новых вирусов пораженными клетками, убивая их [2, 7, 8].

Заболеваемость ЦМВИ эндемична и не подвержена сезонным колебаниям. В Европе ЦМВИ занимает ведущее место среди врожденных вирусных инфекций. Распространенность антител к ЦМВ среди женщин детородного возраста колеблется в регионах мира от 40 до 100% [3, 9–11]. В Российской Федерации, по данным различных авторов, частота выявления маркеров ЦМВИ у женщин достигает 90%. Среди женщин старше 30 лет инфицированы 98%. Частота серопозитивного ответа среди беременных в Японии составляет 95%, в Китае – 92%, в Израиле – 84%, в Австралии – 71%, во Франции – 50% [3, 4, 7, 11].

В Западной Европе на 1000 родов приходится три – пять случаев врожденной ЦМВИ [1, 12]. Частота трансплацентарного инфицирования новорожденных в разных странах, по данным литературы, колеблется от 0,2 до 14%. Особо следует отметить, что у 0,2–2,2% новорожденных диагностируют внутриутробное заражение ЦМВИ с развитием в последующие годы тяжелых психомоторных и соматических нарушений [3, 13]. При первичной инфекции во время беременности заражение плода наступает в 30–40% случаев, а по некоторым данным, может достигать 75% [2, 10, 13].

Частота ЦМВИ выше в развивающихся странах среди населения с низким социально-экономическим уровнем [1, 4, 7, 9].

К группам повышенного риска по заражению ЦМВ относятся:

беременные;
недоношенные дети;
новорожденные;
дети раннего возраста;
реципиенты крови и органов;
онкологические больные;
гематологические больные;
больные СПИДом и ВИЧ-инфицированные;
пациенты с иммунодефицитами различной этиологии;
гомосексуалисты;
медицинские работники.

Патогенетические механизмы развития ЦМВИ зависят от дозы вируса, путей заражения, возраста пациента, генетических особенностей.

ЦМВ присутствует в крови у большинства людей. Источником вируса могут служить моча, секрет из носоглотки, цервикальная слизь и влагалищный секрет, сперма, грудное молоко, слезы, слюна, кровь. Иначе говоря, ЦМВ может передаваться при кормлении, трансфузии крови и ее препаратов, контактах с секретами и экскретами, оседающими на игрушках и предметах обихода, через все биологические жидкости и выделения организма (слюна, моча и др.), при кашле (контактно-бытовой путь заражения), также возможен сексуально-трансмиссивный путь инфицирования [12, 14].

Как правило, при ЦМВИ нет клинических проявлений или имеется скудная неспецифическая симптоматика. Инкубационный период составляет 30–40 дней, минимальный инкубационный период равен двум неделям, максимальный – трем месяцам. При клинически выраженной ЦМВИ развиваются температурная реакция (38–40 °С), которая может длиться две-три недели, гепатомегалия, спленомегалия, аденопатия. Значительно реже у больных возникают интерстициальная пневмония, миокардит, перикардит, полирадикулоневрит, миелит, менингоэнцефалит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

В 1989 г. сотрудниками Института вирусологии им. Д.И. Ивановского была разработана классификация проявлений ЦМВИ в зависимости от пути инфицирования, наиболее приемлемая для практической работы.

1. Проявления при перинатальном инфицировании:

выкидыши, мертворождения;
пороки развития;
врожденная ЦМВИ.

2. Проявления при интра- и постнатальном инфицировании:

острое инфекционное заболевание;
латентное носительство, инаппарантные, субклинические формы хронической инфекции;
реактивация инфекции.

3. Проявления при инфицировании через кровь, слюну, мочу, при сексуальном контакте:

острое инфекционное заболевание;
латентное носительство, инаппарантные, субклинические формы;
реактивация инфекции.

Цитомегаловирусная инфекция и беременность. Последствия трансплацентарного инфицирования

Физиологическое течение беременности сопровождается супрессорной перестройкой иммунной системы, цель которой формирование и поддержка иммунологической толерантности к аллоантигенам плода. Вирусные инфекции вызывают развитие воспалительных процессов, влияют на межклеточные взаимодействия и приводят к изменениям синтеза регуляторных белков клетками иммунной системы [1, 3, 9, 11]. В связи с особенностями иммунной защиты при беременности огромное значение имеют состояние иммунитета в момент заражения, характер взаимодействия между иммунным ответом хозяина и вирусной репликацией, а также состояние системы клеточного иммунитета беременной [1, 3, 7, 15].

У женщин с привычным невынашиванием беременности достоверно чаще, чем у других беременных, диагностируется персистирующая форма ЦМВИ (41,9%, р

6. Профилактика внутриутробной цитомегаловирусной инфекции

Важным аспектом в борьбе с цитомегалией является предупреждение внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. Мы полагаем, что наиболее рациональным путем решения этой задачи (при отсутствии средств специфической профилактики), является выявление активных форм ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, их лечение вне беременности и подготовка к очередной беременности с последующим мониторингом ЦМВИ во время беременности.

6.1. Цитомегаловирусная инфекция у женщин с отягощенным акушерским анамнезом

Нами наблюдалось 265 женщин с отягощенным акушерским анамнезом. В прошлом у этих женщин отмечались самопроизвольные выкидыши, привычное невынашивание беременности, мертворождения, рождения детей с аномалиями развития, врожденной цитомегалией и другими внутриутробными инфекциями.

Для верификации диагноза проводилось комплексное обследование (вирусологическое и серологическое) на маркеры ЦМВИ. В результате проведенного обследования один или несколько маркеров ЦМВИ были выявлены у 92% женщин. Специфические иммуноглобулины класса IgM совместно с IgG антителами были обнаружены у 8% женщин. Только IgG анти-ЦМВ были выявлены у 81% пациенток. Антиген ЦМВ (Ag ЦМВ) в клеточной культуре, зараженной кровью, был обнаружен у 6% женщин, а в моче — у 25%.

Выделение ЦМВ из секрета канала шейки матки колеблется, по данным разных исследователей, от 3% до 18%, при этом вирус выделяется с одинаковой частотой, как у беременных, так и небеременных женщин. Наличие вируса в цервикальном секрете служит источником инфицирования плода во время родов — в 30—50%, а также сексуальных партнеров.

Установление самого факта инфицирования ЦМВ совершенно недостаточно для каких-то заключений, так как абсолютное большинство женщин инфицировано, оставаясь при этом клинически здоровыми. Поэтому среди наблюдавшихся женщин мы выделили 3 формы инфекции:

1) латентная форма ЦМВИ, при которой определяются только антитела класса IgG анти-ЦМВ (выявлена у 61% женщин);

2) реактивированная форма ЦМВИ, при которой определяются специфические антитела класса IgM совместно с IgG анти-ЦМВ, причем при этой форме обычно имеется виремия и/или вирурия. Реактивированная форма ЦМВИ установлена у 8% наблюдавшихся;

3) персистирующая форма ЦМВИ, характеризующаяся вирусовыделением при отсутствии IgM анти-ЦМВ в крови. Эта форма инфекции диагностирована у 23% женщин.

Такая группировка ЦМВИ у женщин детородного возраста позволяет определить показания к проведению лечения. Женщины с реактивированной и персистирующей формой инфекции отнесены нами в группу риска, их необходимо готовить к очередной беременности.

Лечение активных форм ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Установленные изменения в иммунном статусе женщин с реактивированной и персистирующей ЦМВИ, прежде всего в Т-клеточном звене иммунитета (снижение количества Т-лимфоцитов СД4+), открыли путь для применения иммунокорригирующей терапии (таблица 2). Показана перспективность применения у таких женщин тактивина, тималина, рекомбинантного альфа 2-интерферона и индукторов интерферона (препарат циклоферон). Антивирусные химиопрепараты для лечения ЦМВИ у женщин, даже вне беременности, не применяются из-за их высокой токсичности. Задачей лечения женщин с активной формой ЦМВИ является ликвидация активности инфекции — прекращение вирусной экскреции и элиминация IgM анти-ЦМВ из крови, трансформация реактивированной и персистирующей форм инфекции в латентную форму. Чаще других для лечения использовали тактивин, в отдельных случаях тималин, виферон, нормальный человеческий иммуноглобулин. Тактивин обладает удовлетворительной эффективностью, нормализует иммунный статус и хорошо переносится. Ранее в качестве иммунокорригирующего препарата широко использовался левамизол, однако препарат обладает нежелательными побочными эффектами и в настоящее время в его применении нет необходимости.

Табл. 2. Препараты, используемые для лечения активных форм ЦМВИ у женщин вне беременности

Препарат	Способ введения	Разовая доза	Продолжительность курса лечения
Тактивин 0,01%	Подкожно 2 раза в неделю	100 мкг	10 недель
Тималин	Внутримышечно 2 раза в неделю	10 мг	10 недель
Циклоферон 12,5%	Внутримышечно 1 раз в неделю	2,0 мл	10 недель
Иммуноглобулин человеческий нормальный	Внутримышечно через день	4,5 мл; 4,5 мл; 3,0 мл; 3,0 мл	7 дней

Схема назначения тактивина: 1,0 мл 0,01% раствора вводится подкожно 2 раза в неделю на протяжении 10 недель.

По завершении курса лечения тактивином, а также другими препаратами проводится контрольное обследование на маркеры ЦМВИ. Положительные результаты с прекращением цитомегаловирусной антигенемии, антигенурии и элиминацией IgM анти-ЦМВ из крови были достигнуты после первого курса лечения у 67% женщин. Пациенткам с сохраняющейся активностью ЦМВИ назначался второй курс лечения, для которого использовали один из следующих препаратов — нормальный иммуноглобулин человека, тималин, виферон, лейкинферон в сочетании с человеческим лейкоцитарным интерфероном. После второго курса лечения активность ЦМВИ была ликвидирована во всех случаях.

Одним из препаратов, использовавшихся для лечения активной ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, был циклоферон — индуктор интерферона. Циклоферон назначали в виде инъекций в разовой дозе 2,0 мл 12,5% раствора внутримышечно 1 раз в неделю. Курс лечения продолжался 10 недель. В результате проведенного лечения циклофероном у 80% женщин прекратилась ЦМВ-виремия и/или вирурия, произошла элиминация IgM анти-ЦМВ из крови. Таким образом, циклоферон может явиться препаратом выбора при лечении женщин с активной ЦМВИ при подготовке их к беременности. Допустимость очередной беременности обсуждалась в зависимости от результатов лечения, она разрешалась при ликвидации активности ЦМВИ.

У всех лечившихся женщин через различные сроки наступила беременность — в среднем через 6 месяцев. В каждом триместре беременности проводилось контрольное обследование на маркеры ЦМВИ. Проведенное лечение вне беременности не позволило предупредить активизацию ЦМВИ у всех женщин во время беременности. Однако в первом триместре — наиболее опасном по последствиям при инфицировании — латентная форма ЦМВИ сохранилась у 72% беременных. В целом активизация ЦМВИ во время беременности в этой группе произошла у 39% женщин. Примерно такая же ситуация имела место и у тех беременных, у которых до беременности была выявлена латентная форма и им лечение не проводилось. У них активизация инфекции произошла в 40% случаев.

Лечение и подготовка к беременности женщин с отягощенным акушерским анамнезом позволяет обеспечить в подавляющем большинстве случаев благоприятное течение беременности и рождение здорового ребенка.

6.2. Цитомегаловирусная инфекция у беременных

ЦМВИ у беременных протекает обычно в бессимптомной и у большинства — в латентной форме. Но при определенных условиях, в том числе и под влиянием беременности, ЦМВ может реактивироваться. Такая реактивация, не проявляясь клинически, может вести к вертикальной передаче вируса и вследствие этого к выкидышам, преждевременным родам, аномалиям развития, фетопатиям и заболеванию новорожденных. Поэтому женщины с отягощенным акушерским анамнезом нуждаются в вирусологическом мониторинге за маркерами ЦМВИ и проведении иммунокорригирующей терапии при выявлении ее активных форм.

Под нашим наблюдением находилось 138 беременных, у которых в 82% отмечен отягощенный акушерский анамнез. В результате проведенных исследований ЦМВИ была диагностирована у 137 из них, лишь у 1 женщины маркеры ЦМВИ не были выявлены.

Специфические иммуноглобулины класса IgM одновременно с иммуноглобулинами IgG анти-ЦМВ были обнаружены у 12% обследованных. Только IgG анти-ЦМВ были выявлены у 87% женщин.

Антиген ЦМВ в клеточной культуре, зараженной кровью, был обнаружен у 7% женщин, а в моче — в 4 раза чаще — у 28% обследованных. Маркеры ЦМВИ выявлялись примерно с одинаковой частотой в различные сроки гестации.

Проведенные исследования позволили диагностировать у беременных следующие формы ЦМВИ: реактивированная форма инфекции — у 11,6% женщин, персистирующая форма — у 24,6% и латентная — у 63% пациенток. Активная форма ЦМВИ у беременных встречалась несколько чаще, чем вне беременности. Активизация ЦМВИ, как свидетельствуют наши наблюдения, может наступить на любом этапе беременности.

У беременных может встречаться и первичная форма инфекции, диагностика которой представляет определенные трудности. Основным способом ее диагностики является констатация сероконверсии — от серонегативного результата к серопозитивному. Первичная ЦМВИ сопровождается виремией и, в отсутствии иммунитета, интенсивной трансплацентарной передачей, достигающей 50%. Эта форма инфекции по своим неблагоприятным последствиям является наиболее опасной для плода. Однако поскольку абсолютное большинство женщин инфицировано до наступления беременности, то эта форма инфекции встречается редко. Расчеты показывают, что вероятность первичной ЦМВИ не превышает 2-х случаев на 1000 беременных. Количество новорожденных, получивших инфекцию трансплацентарно от матери с первичной ЦМВИ, не превышает одного случая на 1000 живорожденных.

Единственным средством лечения активных форм ЦМВИ во время беременности являются препараты человеческого иммуноглобулина с целью предупредить инфицирование плода. Только женщины, у которых обнаруживается вирус цитомегалии в крови, в моче или шейке матки, подлежат лечению. В этих целях может быть использован цитотект для внутривенного введения. Его минимальная дозировка 10 мл. Препарат вводится 3-х кратно через 1 день.

Используется также нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения — по 25 мл через 1 день, 3 инфузии на 1 курс.

Для лечения активной ЦМВИ у беременных мы использовали серии отечественного нормального иммуноглобулина человека с повышенным содержанием антител к цитомегаловирусу. На курс лечения использовали 15 мл иммуноглобулина, который вводили внутримышечно по схеме: в первый день и третий день — по 4,5 мл, затем на 5 и 7 день — по 3 мл. Контрольное обследование на маркеры ЦМВИ проводили не ранее чем через 4 недели по завершении курса лечения. Положительные результаты с прекращением ЦМВ-антигенемии и — антигенурии, а также элиминацией IgM анти-ЦМВ из крови были достигнуты у 75% лечившихся. У отдельных беременных продолжала сохраняться антигенурия, что потребовало проведения повторного курса иммунотерапии.

Если активная форма ЦМВИ у беременной выявляется в последние недели гестации, то в таких случаях целесообразно осуществить дородовую госпитализацию в специализированный стационар для проведения лечения, имея в виду предупреждение как антенатального, так и интранатального инфицирования плода. Курс лечения состоит из 4-х инфузий цитотекта (10 мл на инфузию) или нормального иммуноглобулина человека для внутривенного введения (25 мл на инфузию). Введение иммуноглобулина проводится 2 раза в неделю в течение 2-х недель. Родоразрешение проходит через естественные родовые пути.

Каждый случай установления диагноза активной формы ЦМВИ должен быть обсужден с женщиной, разъяснены возможные перспективы и последствия передачи инфекции плоду.

Сложным является вопрос о прерывании беременности в связи с активной ЦМВИ. Следует иметь в виду, что даже после первичной инфекции имеется шанс в 90—95% случаев родить здорового ребенка. К тому же абсолютное большинство женщин в нашем регионе иммунны к вирусу цитомегалии и хотя гуморальный иммунитет не может предотвратить инфицирование плода, он предупреждает развитие манифестных форм инфекции или смягчает клинические проявления при их возникновении. Поэтому вопрос о прерывании беременности ставится и обсуждается с женщиной редко.

В первом триместре прерывание беременности можно рекомендовать, если имеется виремия, которая приводит к частому инфицированию плода и не позволяет исключить его возможное поражение. Однако и в этом случае вопрос рассматривается индивидуально после обсуждения его с пациенткой.

Во втором и третьем триместрах диагностика активной ЦМВИ не может сама по себе являться основанием для прерывания беременности. Этим женщинам необходимо проведение иммунотерапии и динамического ультрасонографического исследования. Вопрос о прерывании беременности в таких случаях решается индивидуально.

6.3. Другие профилактические мероприятия

Активная иммунизация против ЦМВИ продолжает разрабатываться и практического применения она еще не получила. Поэтому возможные профилактические меры имеют ограниченное значение и должны применяться в первую очередь в отношении лиц, инфицирование которых может привести к неблагоприятным последствиям. Беременных женщин необходимо оберегать от контакта с детьми, посещающих детские дошкольные учреждения и часто являющихся вирусовыделителями, а также внутриутробно инфицированных.

Во всех случаях требуется соблюдение правил личной гигиены, а в стационарах — санитарно-противоэпидемического режима. Этих мер часто бывает достаточно, чтобы предотвратить инфицирование персонала и предупредить нозокомиальную инфекцию. Детей с врожденной ЦМВИ следует изолировать в отдельные боксы.

Женщинам во время беременности следует рекомендовать избегать новых сексуальных контактов, имея в виду возможность инфицирования серонегативных или реинфицирования серопозитивных. В период проведения обследования и лечения женщинам с отягощенным акушерским анамнезом для предупреждения наступления беременности следует рекомендовать использование барьерных методов контрацепции. Женщинам, родившим ребенка с врожденной ЦМВИ, следующая беременность может быть рекомендована не ранее, чем через 2 года.

Всеобщий скрининг беременных на маркеры ЦМВИ не проводится. Однако в случае выявления серонегативных женщин за ними во время беременности следует установить наблюдение и периодически проводить обследование на маркеры ЦМВИ, особенно в первом и втором триместре беременности.

Читайте также: