Хронический острый пиелонефрит лихорадка

Если оставить пиелонефрит без внимания, он может привести к почечной недостаточности и другим серьезным осложнениям. Болезнь широко распространена и склонна к латентному течению, поэтому нужно уметь вовремя заподозрить ее симптомы.

Что такое пиелонефрит

Пиелонефрит – воспалительное заболевание почек, относящееся к инфекциям мочевыводящих путей. При болезни поражается преимущественно чашечно-лоханочный аппарат и интерстициальная ткань почек. Чашечки и лоханки представляют собой систему накопления мочи, в лоханку открывается устье мочеточника.

Пиелонефрит – неспецифическая инфекция, то есть заболевание могут вызывать разные микроорганизмы. В острой форме болезнь может угрожать жизни, она способна приводить к деформации структур почки, длительное течение грозит развитием хронической почечной недостаточности. Может поражать как одну, так и две почки.

Женщины болеют в 2-5 раз чаще, заболеваемость среди мужчин увеличивается в зрелом возрасте в связи с развитием аденомы простаты. Согласно статистике, острым пиелонефритом в России ежегодно заболевают 9-1,3 миллионов человек, что составляет около 100 случаев на 100 тысяч человек. (О. Лоран, 1999 ). В хронической форме, согласно данным Национального руководства по нефрологии, болезнь переносят 0,82–1,46 на 1000 человек.

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15-17 случаев на 10000 женщин и 3-4 случая на 10000 мужчин (Czaja CA et al, 2007)

Медицинские услуги

Диагностические исследования

Симптомы пиелонефрита

Острый пиелонефрит обычно начинается со следующих проявлений:

• Лихорадка. Температура не всегда, но часто взлетает выше 39°, характерен сильный озноб.
• Боль в спине. Ее характерная локализация – место, где к позвоночнику прикрепляются нижние ребра (костовертебральный угол). Боль может быть опоясывающей, различной интенсивности.
• Тошнота, рвота. Этот симптом может отсутствовать, выраженность зависит от тяжести болезни.

Моча часто мутная, иногда красноватого цвета. Заболевание может сопровождаться циститом, поэтому его симптомы (учащенные позывы на мочеиспускание, боль при мочеиспускании, боль в низу живота) также могут присутствовать.

Сегодня, в эру антибиотиков, неосложненный острый пиелонефрит не является смертельной болезнью. Но приведенные ниже осложненные формы болезни и осложнения несут угрозу жизни.

К осложненным формам относят:

• эмфизематозный нефрит (некроз с образованием пузырьков газа в почке);
• некротический папиллит (деструктивный процесс в почке);
• абсцесс почки (ограниченный очаг гноя);
• карбункул почки (образование гнойного инфильтрата);
• апостематозный нефрит (множество гнойников в корковом веществе почки).

Осложнения острого пиелонефрита:

Симптомы хронического пиелонефрита часто не очень выражены, люди могут не предъявлять жалоб. Болезнь обычно течет волнообразно, выделяются фазы ремиссии и обострения. Обострение по симптоматике может быть похоже на острый пиелонефрит, но порой его путают с другими заболеваниями (например, простудными) из-за преобладания общих, а не местных симптомов.

Характерные проявления болезни:

• слабость и повышенная утомляемость;
• субфебрильная температура (выше 37, но ниже 38 °C);
• периодическое познабливание;
• плохой аппетит;
• ноющие боли в пояснице;
• легкая отечность век по утрам (пастозность);
• повышение артериального давления;
• изменение режима мочеотделения (увеличение объема мочи, больше мочеиспусканий в ночное время);
• хроническая почечная недостаточность (может появляться через многие годы течения).

Осложнения хронического пиелонефрита:

• прогрессирующая почечная недостаточность;
• гипертония;
• белок в моче (протеинурия);
• фокальный гломерулосклероз (очаги склероза почечных клубочков);
• прогрессирующее рубцевание почки;
• пионефроз (гнойное расплавление);
• ксантогрануломатозный пиелонефрит.

Ксантогрануломатозный пиелонефрит – редкий вид болезни, при которой деструктивные изменения проходят через все ткани почки. Он имеет хроническое течение, обычно развивается на фоне мочекаменной болезни, обструкции мочевых путей или иммунных нарушений. При гистологическом исследовании его иногда путают с раком почки. Лечение хирургическое, орган приходится удалять.

Хронический пиелонефрит иногда долго остается нераспознанным. Болезнь могут путать с ОРВИ, гинекологическими заболеваниями, люмбаго (А.Д. Каприн и соавт., 2002).

Причины пиелонефрита

Основным возбудителем пиелонефрита является кишечная палочка, она выделяется в 70-90% неосложненных случаев болезни. Также болезнь часто вызывают золотистый стафилококк, клебсиелла пневмонии, протей, энтерококки, синегнойная палочка, энтеробактер.

В большей части случаев инфекция попадает в почки восходящим путем из мочевого пузыря по мочеточникам, закреплению инфекции в почках способствуют перечисленные факторы риска (Choong FX et al, 2015). В таком случае заболевание относится к вторичным пиелонефритам. Кроме того, инфекция в почки может заноситься с кровью и лимфой из других очагов инфекции. Первичным считается заболевание, когда предрасполагающих факторов обнаружить не удается. Но многие специалисты оспаривают существование такой формы.

Основные факторы риска развития инфекции в почках:

• Пол и сексуальная активность. Женщины болеют чаще, поскольку этому способствуют особенности строении мочеиспускательного канала: у них он короче и шире. Увеличивает риск заболевания использование спермицидов, поскольку они нарушают нормальный состав микрофлоры влагалища. У мужчин риск заболевания повышают аденома простаты и анальный секс.
• Беременность. Инфекции мочевого тракта встречаются у 2-8% беременных женщин, в 20-30% таких случаев развивается пиелонефрит.
• Обструкция или затруднение оттока мочи. Случается при опухолях, сужениях мочеточников, конкрементах (камнях в почках) и увеличении предстательной железы.
• Нейрогенное нарушение функций мочевого пузыря. Развивается вследствие поражения спинного мозга, рассеянного склероза, при сахарном диабете и некоторых других болезнях.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник часто связан с анатомическими аномалиями. Это состояние часто находят у детей с инфекциями мочевых путей.

К факторам риска также относят:

• пожилой возраст;
• подавленный иммунитет (при сахарном диабете, ВИЧ-инфекции);
• катетеризацию мочевого пузыря;
• цистоскопию (эндоскопическое исследование мочевого пузыря);
• операции на мочевых путях;
• прием некоторых медикаментов.

Хронический пиелонефрит может развиваться самостоятельно, но часто является следствием острого пиелонефрита. Этому способствует следующие факторы:

• не устраненные препятствия для оттока мочи;
• недостаточное лечение острой формы болезни;
• сопутствующие заболевания, которые ослабляют организм и являются факторами риска болезни;
• снижение иммунитета.

Диагностика пиелонефрита

Острый пиелонефрит имеет яркие проявления, обычно он диагностируется после врачебного опроса и осмотра, подкрепленных анализом мочи. С другой стороны, хронический пиелонефрит все чаще протекает латентно и диагностируется при случайных обследованиях.

Наиболее важным лабораторным тестом является анализ мочи. Он может включать:

• тест-полоску на лейкоцитарную эстеразу (для быстрого выявления гноя в моче);
• тест на выработку нитритов (подтверждает наличие бактерий);
• исследование на наличие крови в моче:
  • макрогематурия видна при осмотре мочи;
  • микрогематурия определяется микроскопически;
• определение белка в моче.
• бактериологический посев мочи (делается на случай, если возбудитель окажется устойчивым к стандартным антибиотикам).

Может потребоваться медицинская визуализация для определения степени повреждения почек, обнаружения причин затруднения оттока мочи, диагностики аномалий почек, дифференциальной диагностики. Применяются:

• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• ультрасонография;
• сцинтиграфия;
• КТ и МРТ урография.

Лечение пиелонефрита

Лечение острого пиелонефрита

Адекватное лечение инфекции в почках возможно только при нормальном оттоке мочи. В случае надобности он устраняется введением катетера в мочеточник или путем нефростомии (операцией, обеспечивающей отток мочи). Важным является увеличение объема мочи, чтобы гной вымывался из почек. Рекомендуется выпивать до двух с половиной литров жидкости в день, для этого применяются мочегонные сборы трав, рекомендуются фруктовые морсы. Если по каким-либо причинам человек не может много пить, жидкость может вводиться внутривенно.

Антибиотикотерапия – обязательная часть лечения острого пиелонефрита. Она назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей и имеющихся данных об устойчивости к антибиотикам. Если в течение нескольких дней терапия не дает видимого результата, ее меняют, назначая препарат с учетом результатов бактериального посева.

Применяются антибиотики следующих групп (Gupta K. Et al, 2011):

• фторхинолоны;
• цефалоспорины;
• пенициллины;
• карбопенемы;
• аминогликозиды.

Иногда, в осложненных случаях, требуются хирургические вмешательства. Они обычно проводятся для устранения гнойных очагов в почке и окружающих тканях. В очень тяжелых случаях удаляют почку.

Для пациентов без сопутствующей патологии прогноз при неосложненном пиелонефрите хороший, обычно это полное излечение без существенного вреда почкам.

Лечение хронического пиелонефрита

При этой форме также очень важно обеспечить нормальный отток мочи из почек. При необходимости могут проводиться следующие мероприятия:

• операции по поводу аденомы предстательной железы;
• удаление камней из почек, мочеточников, мочевого пузыря;
• при опущении почки – непропексия (ее закрепление);
• операции по поводу анатомических аномалий.

При хроническом пиелонефрите центральной частью лечения также является антибактериальная терапия. Вне обострений болезнь не является тяжелым состоянием, что дает возможность провести проверку возбудителя на чувствительность к антибиотикам до начала лечения.

Лечение заболевание должно быть разносторонним, поэтому применяются следующие дополнительные методы.

• детоксикация организма (внутривенные вливания детоксикационных растворов, кишечные сорбенты);
• противовоспалительные препараты;
• средства для улучшения микроциркуляции в почках (дипиридамол, гепарин);
• мочегонные (фуросемид).

При хроническом пиелонефрите требуется предупреждение рецидивов болезни. Для этого выявляют и ликвидируют очаги инфекции, контролируют функцию почек. При обострении болезни чаще двух раз в полгода, требуется профилактический прием антибактериальных препаратов. Лекарства принимают в пониженных дозах по несколько месяцев. С той же целью применяется фитотерапия: отвары толокнянки, хвоща полевого других трав.

Профилактика пиелонефрита

Предупреждение заболевания нацелено на предупреждение попадания инфекционных агентов в почки и борьбу с факторами риска. Приведем основные моменты профилактики.

• Избегание переохлаждений.
• Лечение очагов инфекции в организме.
• Лечение заболеваний, провоцирующих пиелонефрит.
• Рекомендуется ходить в туалет сразу после появления позыва, не откладывая.
• Женщинам после полового контакта рекомендуют опустошать мочевой пузырь, чтобы в него не попадали бактерии.
• Нужно достаточно пить.
• Не следует использовать спермициды и презервативы с ними.
• Врачи должны соблюдать меры предосторожности при применении мочевых катеретов.

Пиелонефрит – это воспалительное заболевание почек неспецифического характера. Чаще всего от заболевания страдают женщины. Его причина – проникновение в почки бактериальной инфекции, наиболее часто вызывает болезнь кишечная флора (кишечные палочки и энтерококки), реже – протей, золотистый стафилококк, синегнойная палочка и другие микроорганизмы. Иногда в роли возбудителя выступают вирусы или микоплазмы.

Возбудители заболевания могут попасть в почки из воспалительных очагов различной локализации: миндалин при хроническом тонзиллите, кариозных зубов, пазух носа при гайморите и т.д. Кроме этого, большое значение имеет проникновение инфекции из мочевыводящих путей при уретрите или цистите.

Лечение заболевания должно быть комплексным и подбираться индивидуально в соответствии с типом микроорганизма, вызвавшего патологический процесс. Большое значение имеет выявление и санация очагов хронической инфекции, которые могут быть причиной воспаления почек. Лечение пиелонефрита у женщин во время беременности может назначаться даже при отсутствии клинических проявлений, но при наличии бактериальной флоры в анализе мочи. При появлении признаков пиелонефрита ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, это может стать причиной перехода инфекции в хроническую форму, которая очень тяжело поддается лечению.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит отличается ярко-выраженными симптомами. Температура тела повышается до 39-40°, лихорадка сопровождается ознобом, сильным потоотделением, головными болями, общей интоксикацией организма. Кроме этого, пациент жалуется на боль в поясничной области. Острая форма заболевания является показанием к экстренной госпитализации, особенно, если она сопровождается нарушениями мочеиспускания. На фоне гнойного воспаления почек могут развиться тяжелые осложнения: бактериальный шок, уросепсис, паранефрит. Лечение острого пиелонефрита чаще оперативное, так как необходимо ликвидировать очаги гнойного воспаления и восстановить отток мочи из лоханок. Антибиотики можно назначать только после того, как пассаж мочи возобновиться, иначе повышается риск развития бактериального шока. Если пациент обратился за врачебной помощью при первых признаках воспаления почек, до появления гнойных очагов, тогда в большинстве случаев можно обойтись консервативной терапией. Прогноз при заболевании благоприятный, если лечение начато до развития осложнений. В течение года после выздоровления необходимо регулярно посещать врача, ограничить физические нагрузки, избегать переохлаждения и контакта с нефротоксическими веществами (например, алкоголем).

Хронический пиелонефрит развивается на фоне неизлеченного острого, он может протекать практически бессимптомно или с периодическими обострениями. Пациент жалуется на утомляемость, отсутствие аппетита, сухость кожи, при двустороннем поражении почек могут быть выражены симптомы почечной недостаточности. В области поясницы наблюдаются умеренные тупые боли. Почки при хронической форме заболевания уменьшаются в размере, лоханки могут сильно деформироваться. Лечение хронического пиелонефрита консервативное, продолжается в течение нескольких лет. Анибактериальные препараты применяют курсами по 10 дней раз в месяц, в некоторых случаях показана длительная терапия антибиотиками со сменой препарата каждые 5-7 дней.

Терапия пиелонефрита направлена на:

• Ликвидацию возбудителя (антибактериальные средства);
• Снятие воспаления (противовоспалительные препараты);
• Восстановление функции почек;
• Повышение иммунитета (иммуномодуляторы).

Основные лекарственные препараты, которые применяются для лечения воспаления почек – это антибактериальные средства, их подбирают после определения типа возбудителя. Чаще всего применяют антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, нитрофураны. Лекарственные средства иногда комбинируют между собой или заменяют в процессе лечения. Подбирать препарат должен врач, так как многие антибактериальные препараты оказывают нефротоксическое действие, то есть, действуют на почки разрушающе. При неосложненных острых формах заболевания продолжительность приема антибиотиков – 7-14 дней, при наличии осложнений этот период увеличивается.

Лечение пиелонефрита у взрослых эффективнее при своевременном обращении к врачу. Развитие болезни можно предотвратить, если уделять внимание своему здоровью и лечить воспалительные заболевания других органов, особенно мочеполовой системы. Для их выявления нужно регулярно посещать уролога или гинеколога.

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек, вызываемое различными бактериями. Пациенты, страдающие острым и хроническим пиелонефритом, составляют около 2/3 всех урологических больных. Пиелонефрит может протекать в острой или хронической форме, поражать одну или обе почки. Бессимптомное течение заболевания или слабая выраженность симптоматики при хроническом пиелонефрите часто притупляет бдительность больных, которые недооценивают тяжесть заболевания и недостаточно серьезно относятся к лечению. Диагностику пиелонефрита и его лечение осуществляет врач нефролог. В случае отсутствия своевременной терапии пиелонефрита он может привести к таким тяжелым осложнениям, как почечная недостаточность, карбункулу или абсцессу почки, сепсису и бактериальному шоку. Заболевание может возникнуть в любом возрасте.

У детей в возрасте до 7 лет вероятность появления пиелонефрита возрастает из-за особенностей анатомического развития; у молодых женщин в возрасте 18–30 лет возникновение пиелонефрита связано с началом половой жизни, беременностью и родами; у пожилых мужчин при обструкции мочевыводящих путей вследствие развития аденомы предстательной железы.

Любые органические или функциональные причины, препятствующие нормальному оттоку мочи, увеличивают вероятность развития заболевания. Нередко пиелонефрит появляется у больных мочекаменной болезнью. К неблагоприятным факторам, способствующим возникновению пиелонефрита, относится сахарный диабет, иммунные нарушения, хронические воспалительные заболевания и частые переохлаждения. В ряде случаев (обычно у женщин) пиелонефрит развивается после перенесенного острого цистита. Бессимптомное течение заболевания является причиной несвоевременной диагностики хронического пиелонефрита. Больные начинают получать лечение, когда функция почек уже нарушена. Поскольку заболевание очень часто возникает у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, поэтому таким больным необходимо специальное лечение даже при отсутствии симптоматики пиелонефрита.

Для острого пиелонефрита характерно внезапное начало с резким повышением температуры до 39–40°С. Гипертермия сопровождается обильным потоотделением, потерей аппетита, выраженной слабостью, головной болью, иногда — тошнотой и рвотой. Тупые боли в поясничной области (интенсивность болей может различаться), чаще односторонние, появляются одновременно с повышением температуры. Физикальное обследование выявляет болезненность при поколачивании в области поясницы (положительный симптом Пастернацкого). Неосложненная форма острого пиелонефрита не вызывает нарушений мочеиспускания. Моча становится мутной или приобретает красноватый оттенок. При лабораторном исследовании мочи выявляется бактериурия, незначительная протеинурия и микрогематурия. Для общего анализа крови характерен лейкоцитоз и повышение СОЭ. Примерно в 30% случаев в биохимическом анализе крови отмечается повышение азотистых шлаков.

Хронический пиелонефрит нередко становится исходом не долеченного острого процесса. Возможно развитие первичного хронического пиелонефрита, при этом острый пиелонефрит в анамнезе больного отсутствует. Иногда хронический пиелонефрит обнаруживается случайно при исследовании мочи. Больные хроническим пиелонефритом предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, головные боли и учащенное мочеиспускание. Некоторых пациентов беспокоят тупые ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в холодную сырую погоду. При прогрессировании хронического двухстороннего пиелонефрита функция почек постепенно нарушается, что приводит к снижению удельного веса мочи, артериальной гипертензии и развитию почечной недостаточности. Симптомы, свидетельствующие об обострении хронического пиелонефрита, совпадают с клинической картиной острого процесса.

Двухсторонний острый пиелонефрит может стать причиной острой почечной недостаточности. К числу наиболее грозных осложнений следует отнести сепсис и бактериальный шок. В некоторых случаях острый пиелонефрит осложняется паранефритом. Возможно развитие апостеноматозного пиелонефрита (формирование множественных мелких гнойничков на поверхности почки и в ее корковом веществе), карбункула почки (нередко возникает вследствие слияния гнойничков, характеризуется наличием гнойно-воспалительного, некротического и ишемического процессов) абсцесса почки (расплавление почечной паренхимы) и некроза почечных сосочков. При появлении гнойно-деструктивных изменений в почке показана операция на почке. Если лечение не проводится, наступает терминальная стадия гнойно-деструктивного пиелонефрита. Развивается пилонефроз, при котором почка полностью подвергается гнойному расплавлению и представляет собой очаг, состоящий из полостей, заполненных мочой, гноем и продуктами тканевого распада.

Неосложненный острый пиелонефрит лечится консервативно в условиях отделения урологии стационара. Для того, чтобы максимально быстро ликвидировать воспалительные явления, не допустив перехода пиелонефрита в гнойно-деструктивную форму, лечение начинают с самого эффективного препарата. Проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция иммунитета. При лихорадке назначается диета.

Лечение хронического пиелонефрита проводится по тем же принципам, что и терапия острого процесса, но отличается большей длительностью и трудоемкостью.

Пациентам с хроническим пиелонефритом требуется длительная систематическая терапия сроком не менее года. Лечение начинают с непрерывного курса антибактериальной терапии продолжительностью 6–8 недель. Такая методика позволяет устранить гнойный процесс в почке без развития осложнений и образования рубцовой ткани. Если функция почек нарушена, требуется постоянный контроль фармакокинетики нефротоксичных антибактериальных препаратов. Для коррекции иммунитета при необходимости применяют иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. После достижения ремиссии пациенту назначаются прерывистые курсы антибактериальной терапии. Больным хроническим пиелонефритом в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение. Не откладывайте решение проблем со здоровьем, запишитесь на прием уже сегодня!

В нашем медицинском центре проводится комплексное обследование организма взрослых и детей в кратчайшие сроки. Вы можете сдать анализы крови, мочи, отделяемого из глаз, носоглотки (готовность от 2 мин), хелик-скан провести. УЗИ всех органов, узи почек и мочевого пузыря, сделать ЭКГ. По результатам проведенных исследований. Вас проконсультируют специалисты: кардиолог (взрослый и детский), гастроэнтеролог (детский и взрослый), эндокринолог (взрослый/детский), невролог (взрослый и детский), офтальмолог, аритмолог, ревматолог, терапевт, ЛОР-врач, педиатр. При необходимости назначается лечение. Есть возможность провести сосудистую терапию в условиях современного процедурного кабинета (анатомические кресла, кислородотерапия, музыка, постоянное врачебное наблюдение).

Марина Поздеева об этиологии, патогенезе и лечении острого пиелонефрита

провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии

Острый пиелонефрит (ОП) — опасное и распространенное заболевание, которое ежегодно развивается у 250 тысяч человек и является причиной сотни тысяч госпитализаций. По МКБ 10 пиелонефрит в острой форме имеет код N10.

На прогноз острого пиелонефрита значительное влияние оказывает своевременное обнаружение симптомов, диагностика и лечение.

Этиология ОП

Уропатогены, ответственные за большинство случаев ОП, и частота осложнений представлены в таблице 1.

Большинство случаев неосложненного пиелонефрита у пожилых пациентов также вызвано Escherichia coli (60%), хотя кишечная палочка в этой группе больных является менее распространенным возбудителем, чем у среднестатистических пациентов. Широкое применение мочевых катетеров и инструментов у больных этой возрастной категории предрасполагает к инфицированию другими грамотрицательными микроорганизмами, среди которых: Proteus, Klebsiella, Serratia и Pseudomonas.

У пациентов с сахарным диабетом ОП чаще ассоциирован с Klebsiella, Enterobacter, Clostridium или грибами рода Candida. Эти больные в то же время находятся в группе повышенного риска развития эмфизематозного пиелонефрита и папиллярного некроза, которые могут привести к шоку и почечной недостаточности.

Бактериурия, чаще всего полимикробная, развивается более чем у половины пациентов, которым ставят катетер больше чем на пять дней, и практически у всех больных с установленными мочевыми катетерами на период более месяца.

Снижение иммунитета способствует развитию субклинического пиелонефрита и инфекций, вызванных аэробными, грамотрицательными палочками и грибами рода Candida. Например, ОП возникает в течение двух месяцев после почечной трансплантации у 30—50% пациентов из‑за сопутствующей иммуносупрессии и послеоперационного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Причины развития острого пиелонефрита

ОП развивается в результате бактериального инфицирования паренхимы почек. Обычно бактерии попадают в почки восходящим путем из нижних отделов мочевого тракта.

Хотя периодические эпизоды бактериурии могут отмечаться во всех возрастных группах, большинство из них протекает бессимптомно и не приводит к инфицированию паренхимы почек. Развитие инфекции уже зависит от бактериальных факторов и особенностей организма.

Бактерии могут проникать в почки и с током крови, особенно при обструкции мочевых путей. Факторы риска грамположительной гематогенной инфекции почек (например, Staphylococcus) — это инъекционная наркомания и бакэндокардит.

Экспериментальные данные показывают, что вероятность гематогенного распространения грамотрицательных бактерий невысока. Гематогенный ОП встречается, как правило, у ослабленных, хронических больных, а также пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.

В патогенезе пиелонефрита выделяют два этапа.

1. Уропатогенная E.coli прикрепляется к эпителию и вызывает воспалительную реакцию, задействуя, по крайней мере, два рецептора — гликосфинголипид (GSL) и Toll-подобный рецептор 4 почечного эпителия (TLR4).
2. В результате воспалительной реакции высвобождаются хемокины (например, интерлейкин-8), которые присоединяются к рецепторам хемокина-1, участвующим в активации нейтрофилов. Это позволяет полиморфноядерным нейтрофилам пересечь эпителиальный барьер и попасть в мочу.

Симптомы острого пиелонефрита

Клинические проявления ОП обычно развиваются в течение нескольких часов — одного дня. Классические симптомы включают:

• постоянную или послабляющую лихорадку. Симптом присутствует в большинстве случаев, и температура нередко превышает 39,4 градуса;
• боль в области реберно-позвоночного угла. Интенсивность боли разная: от легкой до тяжелой. Чаще всего боль ощущается на стороне пораженной почки, однако возможен и двухсторонний болевой синдром;
• тошноту и/или рвоту. Симптом различается по частоте и интенсивности. Как правило, при ОП ярко выражена анорексия;
• макрогематурию (кровь в моче, которую можно определить визуально. Регистрируется у 30—40% молодых женщин. Для мужчин мало характерна.

Мужчинам, детям и пожилым пациентам, у которых присутствуют симптомы острого пиелонефрита почек на протяжении более шести дней, ставят диагноз осложненного ОП, пока не доказано обратное.

У гериатрических больных наряду с характерными признаками ОП могут иметь место ухудшение общего состояния, декомпенсация сопутствующих заболеваний и изменение психического статуса.

Лечение острого пиелонефрита

Традиционно пациентов с ОП госпитализируют и подвергают внутривенной терапии антибиотиками, однако амбулаторное пероральное лечение успешно у 90% больных неосложненным пиелонефритом.

Основные кандидаты на амбулаторное лечение — это молодые здоровые женщины с признаками неосложненного заболевания. Перед принятием решения необходимо убедиться в отсутствии беременности, при которой необходима срочная госпитализация.

При подозрении на ОП до назначения антибиотика рекомендуется провести посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Однако однократный посев в 20% случаев дает ложноположительный результат. В связи с этим обычной практикой является последовательный троекратный посев, результатов которого придется ждать не меньше недели. Поэтому обычно назначают эмпирическую антибиотикотерапию, не дожидаясь результатов посева. При необходимости лечение корректируют после получения результатов анализа.

Длительность антибактериальной терапии ОП обычно составляет не менее двух недель. Эти рекомендации поддерживает и Американское общество инфекционных болезней — Infectious Diseases Society of America.

Тем не менее при лечении молодых здоровых женщин фторхинолонами (включая ципрофлоксацин и левофлоксацин) курс антибиотикотерапии может быть сокращен до одной недели, а при назначении левофлоксацина — до пяти дней. (Nicolle L et al., 2008 год).

При резистентности к фторхинолонам свыше 10%, а также при неустановленной чувствительности, Американское общество нефрологов (The American Society of Nephrology, ASN) и Европейская ассоциация микробиологии и инфекционных болезней (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID) рекомендуют начать лечение с однократного внутривенного введения аминогликозидов или цефалоспоринов III поколения с последующим переходом на пероральную терапию. В таких случаях необходим контроль состояния пациента в течение первых 48 часов антибиотикотерапии.

Решение о госпитализации пациента с острым пиелонефритом принимается на основании факторов, отягчающих течение заболевания, в том числе:

• возраста;
• хронических заболеваний;
• аномалий мочевыводящих путей;
• почечнокаменной болезни;
• сахарного диабета;
• снижения иммунного ответа;
• беременности.

Стационарное лечение включает антибактериальную терапию, контроль анализов мочи и крови, предотвращение осложнений, парентеральное поддержание вод-но-солевого баланса в случае невозможности перорального введения достаточного количества жидкости.

Стационарным больным ОП показано внутривенное введение антибиотиков в течение первых 24–48 часов или до появления клинических признаков улучшения. После этого переходят на пероральную антибиотикотерапию в течение 10–14 дней, включая период внутривенного курса лечения.

Систематический обзор восьми рандомизированных контролируемых исследований у стационарных больных с ОП подтвердил одинаковую эффективность исключительно внутривенного курса антибиотикотерапии и схемы, предполагающей раннее переключение на пероральный прием (Vouloumanou EK, Rafailidis PI, Kazantzi MS, Athanasiou S, Falagas ME, 2008).

Осложнения

Осложненный ОП развивается у пациентов со структурными или функциональными аномалиями мочеполового тракта.

Почечный папиллярный некроз характеризуется коагуляционным некрозом мозговых пирамид и почечных сосочков. Клиника заболевания неспецифична и характерна для ОП: лихорадка, почечная колика, гематурия, лейкоцитурия.

Лечение острого пиелонефрита подразумевает применение внутривенных антибиотиков. Спектр активности препаратов должен охватывать E.coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella species, а при осложненной инфекции также Pseudomonas и Enterococcus species.

• Парентеральные препараты при остром пиелонефрите, которые можно применять эмпирически в ожидании результата посева мочи:
• гентамицин;
• цефотаксим;
• цефтриаксон;
• цефтазидим;
• цефепим;
• пиперациллин- тазобактам;
• имипенем- циластатин ;
• меропенем;
• ципрофлоксацин.

Парентеральное лечение следует продолжать до тех пор, пока остаются клинические проявления. Обычно продолжительность терапии составляет 14 дней. Если результат лечения неудовлетворительный, показано дренирование почки под контролем КТ или хирургическое дренирование с санацией.

Эмфизематозный пиелонефрит характеризуется некротизирующим процессом в паренхиме почек в результате ферментации глюкозы бактериями. Клинические проявления включают лихорадку, боли в поясничной области, которые трудно поддаются коррекции, и другие симптомы ОП.

Для лечения применяют парентеральную антибактериальную терапию. Также необходим контроль уровня сахара в крови, поскольку чаще всего эмфизематозный пиелонефрит развивается у пациентов с сахарным диабетом.

Ксантогранулематозный пиелонефрит — тяжелое заболевание почек, регистрируемое в 1% случае всех почечных инфекций. Заболевание характеризуется развитием деструктивного процесса в почечной паренхиме с формированием гранулематозной ткани. Клинические проявления: лихорадка, выраженные, трудно купируемые боли в пояснице, потеря аппетита, снижение массы тела.

При ксантогранулематозном пиелонефрите показана нефрэктомия, в редких случаях — частичная нефрэктомия.

Абсцесс коры почки (карбункул почки) до появления современных противомикробных препаратов лечился только хирургическим дренированием. Сейчас альтернативой стали мощные антибиотики, среди которых полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны и ванкомицин.

• затруднение оттока мочи вследствие врожденных аномалий развития;
• неполное опорожнение мочевого пузыря из‑за анатомических или нейрогенных нарушений;
• везикоуретральный рефлюкс;
• инородные тела в мочевыводящих путях (катетеры, дренажные трубки и др.);
• системные заболевания (сахарный диабет);
• беременность.

Схема лечения включает парентеральные антибиотики в течение 10–14 дней, после чего продолжают пероральную антибактериальную терапию на протяжении еще двух-четырех недель. Критерием эффективности является купирование боли в течение суток и прекращение лихорадки через пять-шесть дней после начала терапии антибиотиками. Если пациент не реагирует на лечение в течение первых двух суток, необходим дренаж почки или энуклеация карбункула. В тяжелых случаях показана нефрэктомия.

Таблица 4. Стационарное лечение ОП

Антибиотик Доза Препараты 1 линии Фторхинолоны ципрофлоксацин
левофлоксацин
левофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов
250 мг в/в каждые 24 часа 10 дней
750 мг в/в каждые 24 часа 5 дней Препараты 2 линии Пенициллины широкого спектра действия ампициллин
ампициллин+сульбактам
пиперациллин+тазобактам
тикарциллин-клавуланат 500 мг в/м или в/в каждые 6 часов
1,5 г в/в каждые 6 часов
3,375 мг в/в каждые 6 часов
3,1 г в/в каждые 4-6 часов Цефалоспорины цефотаксим
цефтриаксон
цефтазидим 1-2 г в/в каждые 8 часов
1 г в/в однократно/сутки
2 г в/в каждые 8 часов Карбапенемы меропенем
этрапенем
дорипинем 500 мг в/в каждые 8 часов
1 г в/в однократно/сутки
500 мг в/в каждые 8 часов Монобактамы (при аллергии на пенициллины) азтреонам 1 г в/в каждые 8-12 часов Альтернативная терапия Аминогликозиды

гентамицин
тобрамицин
амикацин

7 мг/кг/день в/м или в/в
7 мг/кг/день в/м или в/в
20 мг/кг/день в/м или в/в

Лечение острого пиелонефрита у беременных

У женщин во время беременности частота бактериурии составляет 2—25%. При этом во избежание развития ОП необходима пероральная антибактериальная терапия:

• амоксициллин 250 мг 3 р/день в течение 3–7 дней;
• цефалексин 2 или 3 г однократно;
• нитрофурантоин 200 мг однократно или 100 мг 4 р/день в течение 3–7 дней.

ОП регистрируется у 1—3% беременных и в 20—50% приводит к преждевременным родам. Любая беременная пациентка с ОП подлежит госпитализации. Лечение начинают с внутривенного введения антибиотиков. Через 48 часов после стабилизации температуры тела можно переключаться на пероральный прием. Пероральные препараты выбора для беременных — это бета-лактамы. Длительность лечения 10–14 дней.

Во время беременности не следует назначать фторхинолоны и аминогликозиды (из‑за потенциального риска ототоксичности).

Через одну-две недели после завершения терапии делают посев мочи для исключения остаточной инфекции. После этого рекомендуется ежемесячно проводить посев вплоть до родоразрешения.

Для профилактики повторной инфекции возможно посткоитальное применение цефалексина или нитрофурантоина. Если первоначальная инфекция требует подключения второго антибиотика или происходит реинфицирование, в качестве супрессивной терапии показан нитрофурантоин по 500–100 мг перед сном вплоть до родов.

Периодические инфекции мочевых путей или постоянная бактериурия у беременных требуют тщательного урологического обследования через три-шесть месяцев после родов.

Образ жизни и профилактика

В процессе лечения и во время восстановительного периода показана диета № 7. Важна достаточная гидратация. Активная деятельность должна быть сведена к минимуму. Пациенты на амбулаторном лечении могут приступить к работе через две недели после нормализации состояния, то есть в среднем через 21 день после начала заболевания.

Профилактика ОП заключается в снижении интенсивности сексуальной жизни, проведении профилактического курса антибиотикотерапии (например, при бактериурии у беременных), а также раннем выявлении и лечении цистита.

Если профилактические меры не привели к элиминации возбудителя или произошла реинфекция или рецидив (повторное заражение менее чем через две недели после завершения курса антибиотиков), пациент должен быть тщательно обследован на предмет анатомических, функциональных или структурных аномалий почек.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.