Хламидийная инфекция клинические рекомендации по лечению

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Российское общество дерматовенерологов и косметологов
• Российское общество акушеров-гинекологов

Оглавление

1. Краткая информация

Урогенитальная хламидийная инфекция – инфекция Chlamydia trachomatis, передаваемая половым путём.

Серотипы грамотрицательных, облигатных внутриклеточных Chlamydia trachomatis рода Chlamydia, семейства Chlamydiacea:

• A, B, Ba, C - вызывают трахому;
• D-K - урогенитальный хламидиоз;
• L1, L2, L3 – венерическую лимфогранулёму.

Формы хламидии:

• элементарное тельце (ЭТ) – высоко инфекционная, спороподобная, внеклеточная;
• ретикулярное тельце (РТ) - вегетативная, репродуцирующаяся, внутриклеточная.

Этапы инфекционного процесса и их продолжительность:

• адсорбция ЭТ на плазмалемме клетки хозяина и инвагинация в цитоплазму с образованием фагоцитарных вакуолей - около 7-10 часов;
• реорганизация инфекционных ЭТ в метаболически активные неинфекционные РТ с образованием микроколоний (хламидийные включения или тельца Гальберштедтера-Провачека) - 6-8 часов;
• локализация РТ в цитоплазматическом пузырьке - около 18-24 часов;
• процесс созревания через переходные (промежуточные) тельца и трансформация РТ путем деления в ЭТ с разрушением клетки хозяина - до 36-42 часов;
• новый цикл развития хламидий с проникновением в клетки через 48-72 часа.

Неадекватное лечение создаёт условия для трансформации хламидии в L-формы с низкой Ag-активностью.

При бессимптомном течении ЭТ освобождаются из клетки без её разрушения.

Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию, поражая слизистую уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы.

У взрослых женщин первичный очаг поражения, как правило, слизистая шейки матки.

У детей и подростков хламидии поражают слизистые вульвы и влагалища.

Пути инфицирования:

• взрослые - любые формы половых контактов с больным;
• дети – перинатальным путём и при половом контакте;
• в исключительных случаях маленькие девочки инфицируются при нарушении правил личной гигиены.

Ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis (ВОЗ).

Наиболее высокая распространенность хламидийной инфекции у лиц моложе 25 лет.

В РФ заболеваемость 41.3 на 100 000 населения (2015):

• от 0 до 14 лет – 0.5
• 15-17 лет – 44.7
• старше 18 лет – 49.7

Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем (A56):

A56.0 – Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта;

A56.1 – Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов:

Хламидийный(ые): эпидидимит (N51.1*), воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (N74.4*), орхит (N51.1*);

A56.2 – Хламидийная инфекция мочеполового тракта, неуточненная;

A56.3 – Хламидийная инфекция аноректальной области;

A56.4 – Хламидийный фарингит;

A56.8 – Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации;

A74.0 – Хламидийный конъюнктивит (H13.1*).

1. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта: уретрит; цервицит; цистит; вульвовагинит.
2. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов: парауретрит; эпидидимит; орхит; простатит, сопутствующий уретриту; вестибулит; сальпингоофорит; эндометрит.
3. Хламидийная инфекция аноректальной области.
4. Хламидийный фарингит.
5. Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации (перигепатит, пельвиоперитонит, артрит, пневмония,).
6. Хламидийный конъюнктивит.

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Проявления заболевания у женщин

Асимптомное течение у 70% женщин.

• слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
• межменструальные кровянистые выделения;
• диспареуния;
• зуд, жжение, дизурия;
• дискомфорт или боль в нижней части живота.

• гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
• отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки.

Проявления заболевания у мужчин

• слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
• дизурия;
• дискомфорт, зуд, жжение в уретре;
• диспареуния;
• учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном воспалении);
• боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

• гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
• слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры.

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

• локальное поражении прямой кишки – зуд, жжение, гиперемия кожных складок ануса, незначительное слизисто-гнойное отделяемое;
• локализации процесса выше анального отверстия – тенезмы, болезненность при дефекации, гиперемия кожных складок ануса, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры.

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

• чувство сухости в ротоглотке;
• боль, усиливающаяся при глотании;
• гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин.

• незначительная болезненность пораженного глаза;
• сухость и покраснение конъюнктивы;
• светобоязнь;
• гиперемия и отечность конъюнктивы пораженного глаза;
• скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

Проявления заболевания у женщин

• незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, отечность вульвы;
• симптомы общей интоксикации (при формировании абсцесса вестибулярной железы);
• усиление и пульсация боли в вульве при ходьбе и в покое;
• схваткообразные/тянущие боли в нижней части живота;
• нарушение менструального цикла (при хроническом течении);
• пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения (при хроническом течении).

• вестибулит;
• формирование абсцесса вестибулярной железы;
• сальпингоофорит;
• незначительная болезненность, уплотнение маточных труб (при хроническом течении);
• эндометрит;
• плотная консистенция и ограниченная подвижность матки (при хроническом течении).

Проявления заболевания у мужчин

• слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в придатке яичка и паху, чаще односторонняя;
• боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку, в низ живота, в мошонку;
• распространение боли на семенной канатик, паховый канал, поясницу, крестец;
• боль в промежности и нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку, дизурия.

• эпидидимоорхит;
• простатит, сопутствующий уретриту.

• зуд, жжение, дизурия;
• cлизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
• диспареуния;
• болезненность наружного отверстия уретры.

• слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
• плотные болезненных образований с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.

Субъективные и объективные симптомы у детей и подростков аналогичны таковым у взрослых, у девочек отмечается более выраженная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища.

Реактивный артрит

Может протекать в форме уретроокулосиновиального синдрома: уретрит, конъюнктивит, артрит.

Частота поражение суставов (по убыванию):

• коленный,
• голеностопный,
• плюснефаланговые,
• пальцев стоп,
• тазобедренный,
• плечевой,
• локтевой и другие.

Продолжительность первого эпизода заболевания 4-6 месяцев.

Волнообразное течение: в 50% случаев - рецидивы.

У 20% больных выявляются различные энтезопатии, чаще страдают ахиллово сухожилие и плантарная фасция.

Нередки поражения кожи и слизистых оболочек: кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления слизистой оболочки полости рта.

Отмечаются симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной системы и почек.

Возможны пневмония, перигепатит, пельвиоперитонит, не имеющие патогномоничных симптомов.

2. Диагностика

Показания для обследования на хламидийную инфекцию:

• воспалительные поражения урогенитального тракта и репродуктивной системы, по показаниям – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы, суставов;
• половые партнеры предгравидарно;
• беременность;
• плановые оперативные (инвазивными) манипуляции на половых органах и малом тазу;
• перинатальные потери и анамнез бесплодия;
• половые партнёры больных ИППП;
• перенесшие сексуальное насилие.

Верификация хламидийной инфекции молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем. Чувствительность 98-100%, специфичность - 100%.

Не рекомендуются:

• метод выделения C. Тrachomatis в культуре клеток в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия;
• прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C. Trachomatis;
• микроскопический и морфологический методы диагностики хламидийной инфекции;
• биологические, химические и алиментарные провокации для повышения эффективности диагностики и лечения хламидийной инфекции.

Соблюдение правил взятия материала для идентификации C. Trachomatis:

• для амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после завершения приёма препаратов;
• для амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) через месяц после завершения приёма препаратов;
• из уретры через 3 часа после мочеиспускания, при обильных выделениях - через 15-20 минут;
• из цервикального канала и влагалища - вне менструации.

Консультация акушера-гинеколога:

• воспалительные процессы органов малого таза;
• больные хламидийной инфекцией беременные.

Консультация уролога:

• диагностика возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;
• длительное течение и неэффективность терапии эпидидимоорхита;
• длительное течение и неэффективность терапии сопутствующего уретриту простатита.

Консультация офтальмолога/оториноларинголога/проктолога/ ревматолога/ неонатолога/ педиатра:

• выявление изменений в других органах и системах;
• определение необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий.

3. Лечение

Лечение хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, фарингита, конъюнктивита перорально 7 дней:

• препарат выбора - доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ азитромицин 1,0 г однократно/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
• альтернативный препарат - офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

Лечение хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других мочеполовых органов перорально 14-21 дней:

• препарат выбора - доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
• альтернативный препарат - офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

Длительность курса определяется клиническими проявлениями, результатами лабораторных и инструментальных исследований, может варьировать от 14 до 21 дня.

Лечение беременных на любом сроке перорально (на выбор):

• джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней;
• азитромицин 1,0 г однократно.

Лечение детей до 45 кг веса перорально 7 дней (на выбор):

• джозамицин 50 мг/кг массы тела в сутки, разделённые на 3 приёма;
• азитромицин 10 мг/кг массы тела в сутки.

Лечение хламидийной инфекции у детей более 45 к г веса – по схемам взрослых.

• системная энзимотерапия;
• иммуномодулирующая терапия;
• местные антисептические препараты.

При отсутствии эффекта показано исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Общая информация

В большинстве стран мира урогенитальная инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis (серотипы D-К), является самой распространенной инфекцией, передаваемой половым путем, как у мужчин, так и у женщин.

А 74.0+ Хламидийный коньюнктивит (H13.1*).

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

- зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании.

У лиц обоего пола при гонорее инфицируются миндалины, слизистые полости рта, область ануса, прямая кишка.

- гиперемия и отек слизистой конъюнктивы глаз.

Дифференциальный диагноз

Лечение

МНН препарата Форма выпуска Дозировка Примечание Антибактериаль-
ные препараты Азитромицин (уровень I, класс А). /16,28/ (препарат выбора) таблетки 250, 500 мг 1000 мг однократно Предпочтителен при подозрении на возможность несоблюдения пациентом рекомендаций врача в отношении режима лечения. Доксициклин (уровень I, класс А). /16,28/ (препарат выбора) капсулы, таблетки 100 мг 100 мг по 100 мг два раза в день в течение 7 дней Имеет более длительную историю применения и его преимуществом является более низкая стоимость. Джозамицин (уровень I, класс А). [16,28] (препарат выбора) Таблетки 500, 1000 мг 500 мг по 500 мг три раза в день в течение 7 дней Один из новых препаратов группы макролидов. При подтверждении или подозрении на инфицирование M. genitalium, не рекомендуется одноразовая терапия, лучше придерживаться более длительных схем терапии с применением соответствующих антибиотиков (уровень III, класс C) [29]. таблетки 500 мг 250 мг по 250 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней Другие антибиотики из группы (кроме азитромицина и джозамицина). Эритромицин (уровень II, класс В) (альтернативный препарат) Таблетки 100, 250, 500 мг 500 мг по 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней Другие антибиотики из группы (кроме азитромицина и джозамицина). Рокситромицин (уровень II, класс В) (альтернативный препарат) Таблетки 150 мг 150 мг по 150 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней Левофлоксацин (уровень II, класс В) (альтернативный препарат) таблетки 250, 500 мг 500 мг по 500 мг перорально 1 раз в день в течение 7 дней Офлоксацин (уровень II, класс В) (альтернативный препарат) таблетки 250, 500 мг 400 мг по 400 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней

Таблица 4. Лечение взрослых, подростков и детей с массой тела > 45 кг, больных осложненными формами хламидийной инфекции (хламидийная инфекция верхнего отдела мочеполовых путей, органов малого таза и других органов

МНН препарата Форма выпуска Дозировка Кратность применения Примечание Антибактериаль-
ные препараты Доксициклин (уровень I, класс А). (препарат выбора) капсулы, таблетки 100 мг 100 мг по 100 мг два раза в день в течение 10-21 дней В Российских клинических протоколах длительность терапии антибиотиками (доксициклином, джозамицином, офлоксацином и левофлоксацином) может варьировать от 14 до 21 дня. В Европейских и клинических рекомендациях CDC (США, Атланта) длительность курса терапии доксициклином или другим макролидным антибиотиком в них варьирует от 10 до 14 дней. Джозамицин (уровень I, класс А) (препарат выбора) Таблетки 500, 1000 мг 500 мг по 500 мг три раза в день в течение 10-21 дней Левофлоксацин (уровень II, класс В) (альтернативный препарат) таблетки 250, 500 мг 250, 500 мг по 500 мг перорально 1 раз в день в течение 10-21 дней Офлоксацин (уровень II, класс В) (альтернативный препарат) таблетки 250, 500 мг 400 мг по 400 мг перорально 2 раза в день в течение 10-21 дней Другие вспомогательные препараты Флуконазол капсулы 50, 100, 150 мг 50, 100, 150 мг разные схемы терапии При длительном применении АМП рекомендуются для профилактики урогенитального кандидоза МНН препарата Форма выпуска Дозировка Примечание Антибактериаль-
ные препараты Азитромицин таблетки 250, 500 мг 1,0 г однократно Доксициклин и препараты хинолонового ряда (офлоксацин и т.д.) в терапии C. trachomatis во время беременности противопоказаны. Джозамицин Таблетки 500, 1000 мг 500 мг по 500 мг три раза в день в течение 7 дней Эритромицин Таблетки 100, 250, 500 мг 500 мг

- Дети с массой тела 45 кг: используются такие же схемы лечения азитромицином, как и при лечении взрослых.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

- Подготовка волонтеров, учащихся образовательных учреждений для проведения бесед о безопасном поведении и распространении литературы информационно-образовательного характера по вопросам профилактики ИППП.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 2 года)

- Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российское общество акушеров-гинекологов

- Инфекции, передаваемые половым путем

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИППП - инфекция, передаваемая половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

МКБ - Международная классификация болезней

ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЦР-РВ - полимеразная цепная реакция в режиме реального времени

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

РНК - рибонуклеиновая кислота

РТ - ретикулярное тельце

ЭТ - элементарное тельце

NASBA (Nucleic Acids Sequence-Based Amplification) - реакция транскрипционной амплификации

Термины и определения

Урогенитальная хламидийная инфекция - инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis.

Chlamydia trachomatis - грам-отрицательная внутриклеточная бактерия, относящаяся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia.

1. Краткая информация

Урогенитальная хламидийная инфекция - инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis.

1.2 Этиология и патогенез

Хламидии представляют собой неподвижные, грамотрицательные бактерии, являющиеся облигатными внутриклеточными паразитами эукариотических клеток. Chlamydia trachomatis принадлежит к роду Chlamydia семейства Chlamydiacea. Серотипы Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C являются возбудителями трахомы; D - K - урогенитального хламидиоза; L1, L2, L3 - венерической лимфогранулемы.

Хламидии существуют в двух формах, различающихся по морфологическим и биологическим свойствам. Высокоинфекционной, спороподобной, внеклеточной формой является элементарное тельце (ЭТ), а вегетативной, репродуцирующейся, внутриклеточной - ретикулярное тельце (РТ).

На первом этапе инфекционного процесса при участии электростатических сил происходит адсорбция ЭТ хламидий на плазмалемме клетки хозяина и внедрение хламидий в клетку. Участки плазмалеммы с адсорбированными на них ЭТ инвагинируются в цитоплазму с образованием фагоцитарных вакуолей. Этот этап занимает 7 - 10 часов. В клетке могут одновременно находиться несколько элементарных телец, т.е. в цитоплазме клеток может оказаться несколько микроколоний хламидий. Далее, на втором этапе, в течение 6 - 8 часов происходит реорганизация инфекционных ЭТ в метаболически активные неинфекционные, вегетативные, внутриклеточные формы - ретикулярные тельца, способные к росту и делению. Эти внутриклеточные формы, представляющие собой микроколонии, называют хламидийными включениями - тельцами Гальберштедтера-Провачека. В течение 18 - 24 часов развития они локализуются в цитоплазматическом пузырьке, образованном из мембраны клетки хозяина. На следующем этапе, в течение 36 - 42 часов происходит процесс созревания, через переходные (промежуточные тельца), и трансформации РТ путем деления в ЭТ. ЭТ путем разрушения инфицированной клетки выходят из нее. Освободившиеся и находящиеся внеклеточно ЭТ через 48 - 72 часа снова проникают в новые клетки хозяина, где начинается новый цикл развития хламидий. В случае воздействия неблагоприятных условий, например, применения неадекватных доз антибактериальных препаратов, хламидии могут трансформироваться в L-формы, обладающие слабой антигенной способностью воздействовать на иммунокомпетентные клетки. При бессимптомном течении хламидийной инфекции происходит высвобождение ЭТ из инфицированной клетки через узкий ободок цитоплазмы. При этом клетка может сохранять свою жизнеспособность.

Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать слизистую оболочку уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаз. У взрослых женщин микроорганизмы не способны размножаться в неизмененном многослойном плоском эпителии влагалища, т.к. проявляют высокую чувствительность к кислой среде его содержимого, поэтому первичным очагом поражения, как правило, является слизистая оболочка шейки матки. У детей и подростков хламидии могут вызывать поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек (несовершенность физиологических защитных механизмов, небольшое количество слоев поверхностного эпителия, щелочная реакция вагинального отделяемого).

Инфицирование взрослых лиц происходит при любых формах половых контактов с больным хламидийной инфекцией, детей - перинатальным путем и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми.

Урогенитальная хламидийная инфекция является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis. Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет.

В Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2015 году составила 41,3 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет - 0,5 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15 - 17 лет - 44,7 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 49,7 случаев на 100000 населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную заболеваемость.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем (A56):

A56.0 - Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта;

A56.1 - Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов:

Хламидийный(ые): эпидидимит (N51.1*), воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (N74.4*), орхит (N51.1*);

A56.2 - Хламидийная инфекция мочеполового тракта, неуточненная;

A56.3 - Хламидийная инфекция аноректальной области;

A56.8 - Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации;

1. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта:

Урогенитальная хламидийная инфекция – одна из наиболее распространенных форм инфекций, передаваемых половым путем, которая вызывается первичным патогеном человека – Chlamydia trachomatis. Заболевание привлекает внимание не только дерматовенерологов, но и акушеров-гинекологов. Объясняется это тем, что хламидии относятся к одной из самых частых причин уретритов и эндоцервицитов у женщин, восходящих воспалительных процессов мочеполовых органов, перигепатитов, поражения прямой кишки и других патологических состояний.

По данным литературы, частота обнаружения C. trachomatis среди женщин репродуктивного возраста в среднем составляет 2-11% [1; 2]. В Европе на сегодняшний день она является самой частой бактериальной инфекцией, передающейся половым путем [3]. По данным ВОЗ, частота обнаружения C. trachomatis у беременных колеблется в пределах от 2% до 37%, в среднем составляя 7%, и достигает 70% у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза [1; 2; 4].

Последние исследования, включающие скрининг экстрагенитальных участков беременных, являются новой практикой во многих странах [4; 5]. Подобная практика, подчеркивая распространенность хламидийной инфекции в ротоглотке и прямой кишке женщин, позволяет судить о гораздо большем количестве беременных, зараженных данной инфекцией. При этом у беременных женщин, которые занимаются оральным и анальным сексом, ротоглотка и прямая кишка служат скрытыми резервуарами для передачи инфекции [5].

Данные о влиянии Chlamydia trachomatis на течение и исход беременности противоречивы. Результаты некоторых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) указывают на то, что наличие урогенитальной хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождений, неонатальной пневмонии, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [1; 2]. В других исследованиях связь хламидийной инфекции с неблагоприятными исходами беременности не была доказана [3].

Учитывая высокую частоту инфицирования C. trachomatis у беременных и значение данного патогена в развитии возможных осложнений у матери и плода, целесообразность антибактериальной терапии хламидийной инфекции в период беременности в настоящее время не вызывает сомнений.

Лечение беременных, больных урогенитальной хламидийной инфекцией, осуществляется акушерами-гинекологами (или дерматовенерологами при участии акушеров-гинекологов) на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод. Однако вопросы, связанные со сложным выбором препаратов в терапии данного контингента больных, продолжают привлекать внимание научных исследователей, оставаясь важной медико-социальной проблемой [6; 7].

Европейское агентство по оценке лекарственных средств (англ. European Medicines Agency (EMEA)) в настоящее время наметило конкретные требования к критериям отбора лекарственных средств, для которых необходим активный эпидемиологический надзор во время беременности, руководство по мониторингу случайного или предполагаемого воздействия лекарственных препаратов во время беременности и конкретные требования к отчетности и представлению данных о неблагоприятных исходах их воздействия во время беременности [8].

В России подобных требований нет, напротив, различные стандарты лечения и клинические рекомендации порой противоречат не только зарубежным руководствам, но и друг другу. Так, например, в последних отечественных клинических рекомендациях дерматовенерологов (2015) есть ряд нарушений в разделе лечения хламидийной инфекции, которые не соответствуют мировым стандартам [9].

В связи с вышеизложенным считаем важным выяснить, какой из препаратов по факту сегодня чаще всего назначают в лечении хламидийной инфекции беременных практикующие акушеры-гинекологи, каких рекомендаций придерживаются и оправдан ли их выбор.

Проанализировать обоснованность выбора акушерами-гинекологами отдельных антибактериальных препаратов в терапии урогенитальной хламидийной инфекции у беременных женщин.

Материалы и методы исследования

Нами был проведен ретроспективный анализ 210 историй болезней (родов) беременных женщин с сопутствующим диагнозом: урогенитальная хламидийная инфекция. Все женщины в течение последних трёх лет находились на стационарном лечении в отделениях патологии беременности краевого клинического перинатального центра и различных других государственных медицинских учреждений г. Ставрополя.

Большинство женщин относилось к возрастной группе от 22 до 35 лет.

Во всех случаях (согласно медицинской документации) диагноз хламидийной инфекции был установлен женщинам на основании лабораторной диагностики. При этиологическом обследовании использовались ПЦР, ПЦР Real Time. Проводились и культуральные исследования для определения Tr. vaginalis и N. gonorrhoeae.

Контрольная ПЦР-диагностика проводилась спустя месяц после окончания терапии.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica v10 Russian Portable 10.0.1011.0x86.

Результаты и обсуждение

Согласно проведённому анализу медицинской документации у 83 беременных (39,5%) отмечалось отсутствие субъективных симптомов заболевания, в то время как в остальных 127 случаях (60,5%) пациентки предъявляли жалобы на выделения из влагалища, зуд, жжение и дискомфорт в области наружных половых органов.

Из 127 женщин с жалобами на выделения хламидийный цервицит был описан у 103 (81,1%), при этом его клиническая картина чаще была представлена в виде незначительных выделений слизистого характера из канала шейки матки, иногда слизисто-гнойных, сопровождаемых умеренными выделениями из влагалища. Шейка матки у всех была гиперемирована, отечна. У 78 (61,4%) беременных цервицит сочетался с уретритом, поражением парауретральных желез или дизурией. У части женщин наблюдалось обострение процесса: повышалась температура тела до 38-39 °С, наступал озноб.

Во всех случаях терапия, направленная на лечение урогенитальной хламидийной инфекции, была проведена женщинам на сроках беременности больше 12 недель. Международные наименования оригинальных антибактериальных препаратов в зависимости от частоты их назначаемости акушерами-гинекологами отражены на рисунке 1.

Рис. 1. Выбор акушерами-гинекологами препаратов для лечения хламидийной инфекции у беременных (2015-2017 гг.)

Как видно из рисунка, в 119 из 210 случаев (56,8%) терапия урогенитальной хламидийной инфекции у беременных проводилась джозамицином. Его назначали в дозировке 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней. В 77 случаях (36,7%) препаратом выбора стал азитромицин в дозировке 1 г на однократный приём. В остальных 14 случаях (6,7%) терапия проводилась амоксициллином в дозировке 500 мг 3 раза в день 10 дней (при непереносимости макролидов).

Таким образом, по факту назначения беременным, больным урогенитальной хламидийной инфекцией, в отделениях патологии беременности на первое место вышел джозамицин. Однако оправдан ли такой выбор врачей и есть ли доказательная база данного препарата в лечении беременных с данной патологией? Мы считаем, что нет.

При назначении препарата важно учитывать силу рекомендаций (A-D) (рис. 2). Кроме того, следует помнить, что в лечении беременных рейтинг препаратов должен снижаться на одну ступень.

Рис. 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (A-D)

Согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению инфекций, вызываемых Chlamydia trachomatis (2013), однократное назначение азитромицина и семидневный курс доксициклина обладают одинаковой эффективностью (класс рекомендаций А, уровень обоснованности I). Метаанализ, в который вошли 587 беременных, показал, что азитромицин, эритромицин и амоксициллин обладают одинаковой эффективностью [10]. Однако в группе, получавшей азитромицин, побочные эффекты встречались гораздо реже [10]. Следовательно, препаратом выбора при лечении урогенитальной хламидийной инфекции у беременных является азитромицин, допустимо назначение амоксициллина. Эритромицин для лечения беременных не рекомендуется. А что касается джозамицина, то он не был включен в Европейские рекомендации (2013) ни в схему выбора, ни даже в альтернативную схему лечения беременных.

Подтверждает это и Европейское руководство по борьбе с хламидийной инфекцией (2015), где азитромицин указан препаратом выбора, в то время как джозамицин также отсутствует в схемах лечения беременных [11].

Согласно руководству по лечению заболеваний, передаваемых половым путем (2015), центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) единственным препаратом выбора при лечении урогенитальной хламидийной инфекции у беременных является азитромицин, который считается наиболее безопасным и эффективным средством. Доксициклин не включен в схему лечения, так как, по данным этого же руководства, он противопоказан во втором и третьем триместрах беременности. К альтернативным препаратам отнесен амоксициллин, а джозамицин в США вообще не зарегистрирован [12].

1. Наиболее часто акушеры-гинекологи при лечении беременных, больных урогенитальной хламидийной инфекцией, назначают джозамицин (56,8%), на второе место по частоте назначения ими выходит азитромицин (36,7%), на третье – амоксициллин (6,7%). Вероятнее всего, это связано с тем, что у большинства практикующих врачей отсутствует осведомленность о рейтинговой схеме для оценки силы рекомендаций: А, В, С, Д, а также представление о стандартах лечения хламидийной инфекции у беременных в развитых странах.

2. Назначения препаратов акушерами-гинекологами больше всего соответствуют отечественным клиническим рекомендациям дерматовенерологов (2015). И хотя клинические рекомендации не обладают юридической силой, оставаясь лишь рекомендациями, практикующие врачи часто доверяют им, забывая, что любые возможные неблагоприятные исходы назначения тех или иных лекарственных средств будут возлагаться именно на назначающих их врачей.