Хирургические инфекции органов брюшной полости

Полный текст:

Введение. Полиэтиологичность и многообразие клинических проявлений острых кишечных инфекций определяют трудности дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Цель работы: выяснение причин ошибочной диагностики хирургической патологии органов брюшной полости, имеющих сходные симптомы с острыми кишечными инфекциями.

Материалы и методы. В работе представлен анализ 2940 медицинских карт пациентов, госпитализированных в отделение кишечных инфекций инфекционной клинической больницы № 4 г. Уфы с подозрением на острые кишечные инфекции. Среди них у 42 больных после клинико-лабораторного обследования был установлен непрофильный характер заболевания, и они чаще в экстренном порядке переводились в соответствующие стационары.

Результаты и обсуждение. Авторами выделены наиболее ранние и информативные клинико-анамнестические, лабораторные показатели с целью своевременной дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций с разнообразной хирургической патологией органов брюшной полости, прежде всего с острым аппендицитом, опухолями кишечника, соматическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и инфарктом миокарда.

Выводы. При распознавании непрофильных заболеваний были тщательно изучены общеклинические анализы, копроцитограмма, результаты бактериологического и иммуноферментного анализов испражнений и рвотных масс на патогенные и условно-патогенные энтеробактерии, ротавирусы, данные УЗИ и рентгенографии органов брюшной полости.

Введение

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии 1. Отличаются ОКИ полиэтиологичностью, многообразием клинической картины, что обусловливает особую важность своевременной диагностики [1, 2, 4]. Под маской ОКИ могут протекать хирургические, терапевтические, гинекологические, онкологические и другие заболевания [5, 6]. Целью нашего исследования явилось выяснение причин ошибочной диагностики хирургической патологии органов брюшной полости, имеющих сходные симптомы с острыми кишечными инфекциями.

Для достижения поставленной цели необходимо было провести клинический анализ ошибочной диагностики ОКИ, определить структуру заболеваний, ведущий симптомокомплекс, который привел к неправильной первичной диагностике различных заболеваний, и выделить наиболее частые причины ошибочной дифференциальной диагностики.

Материалы и методы

Нами проведен анализ 2940 медицинских карт и 42 взрослых стационарных больных, находившихся на стационарном лечении в отделении кишечных инфекций инфекционной клинической больницы (ИКБ) № 4 в 2017-2018 гг. Наблюдались 42 пациента с ошибочно установленным диагнозом ОКИ. Больным проводились общеклинические методы исследования (общий анализ крови и мочи), бактериоскопические, бактериологические и биохимические анализы крови, серологические (реакция непрямой гемагглютинации, иммуноферментного анализа), генно-молекулярные (ПЦР), копроцитограмма, а также при необходимости инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости, рентгенологические). В сомнительных случаях больные консультировались хирургом, гинекологом, кардиологом. Использовались и отчетные данные больницы.

Результаты и обсуждение

Направительными диагнозами у исследуемых пациентов чаще были острый гастроэнтерит, пищевая токсикоинфекция, острая кишечная инфекция. С помощью бактериологических, серологических (ИФА) и генно-молекулярных (ПЦР) методов исследования были установлены гастроинтестинальная форма сальмонеллеза у 200 больных, шигеллезы — у 100, эшерихиозы у 200, другие уточненные бактериальные кишечные инфекции у 1500 человек, ротавирусные и норовирусные гастроэнтериты у 400, предположительно инфекционного происхождения гастроэнтериты у 340 и неуточненные гастроэнтериты, колиты — у 200 пациентов. Перечисленные кишечные инфекции проявлялись диспепсическими расстройствами в виде рвоты, диареи, болей в животе различной локализации, характерными для этих заболеваний.

Из 42 больных, у которых установлены другие диагнозы, у 22 (52,4 %) диагностирована острая хирургическая патология, у 12 (28,6 %) — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), у 4 (9,5 %) — обострение хронических заболеваний, у 2 (4,8 %) — заболевания сердечно-сосудистой системы, у одного (2,4 %) — онкологическое заболевание и ещё у 1 пациента — ЛОР-патология, осложнившаяся неврологической симптоматикой.

Среди хирургических заболеваний наиболее часто выявлялся острый аппендицит, регистрировался у 9 пациентов (40,9 %). В эту группу входили по 8 пациентов с кишечной непроходимостью и острым панкреатитом (18,2 %), 3 — с кишечным кровотечением (13,6 %), по одному больному с ущемленной грыжей и тромбозом мезентериальных сосудов (4,5 %) и 2 пациента с ди- вертикулярной болезнью, дивертикулитом с перфорацией и развитием перитонита.

В последнее время имеет место тенденция роста стертых, атипичных, затяжных форм инфекционных заболеваний и смешанных инфекций [1-3, 5]. Особую трудность представляет диагностика осложнений, возникающих на фоне инфекционных заболеваний. Некоторая общность клинической симптоматики ОКИ создает большие трудности в диагностике как отдельных нозологических форм кишечных инфекций, так и непрофильных болезней. Предварительно можно лишь заподозрить острое кишечное заболевание. Окончательный же диагноз подтверждается дополнительными методами исследования [2, 3, 6-9]. Также врачам важно знать особенности острых кишечных заболеваний в зависимости от возраста пациентов (дети, пожилые люди).

Диагностические ошибки при остром аппендиците встречаются часто 6, даже опытные специалисты могут спутать аппендицит с другими болезнями. В ряде случаев приходится сталкиваться с трудностями диагностики данной патологии не только на догоспитальном этапе. Четкая симптоматика при остром аппендиците у больного может оказаться неярко выраженной, что способно вводить в заблуждение не только врачей первичного звена, но и опытных хирургов. Клиническая картина заболевания не всегда типична, требуются дополнительные методы исследования, включая УЗИ и КТ органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию [7, 11-13]. Несвоевременное диагностирование аппендицита на догоспитальном этапе по анализированным случаям ошибочной диагностики происходило по следующим причинам:

клиническая картина атипична, не соответствует заболеванию;
неправильная трактовка болевых ощущений;
основные симптомы путают с проявлениями других заболеваний;
клиническая картина сложная для диагностирования [7, 8, 10, 12, 14].

Приводим клинический пример.

В диагностическое отделение ИКБ № 4 поступил пациент А., 30 лет, с диагнозом: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом после осмотра в БСМП № 22 и исключения хирургического заболевания. Предположительно установлен острый простатит и назначено амбулаторное лечение. Больного беспокоили боли в животе, тошнота, рвота, повышенная температура до 38 °С. В течение 3 дней отмечает частое мочеиспускание. В результате обследования и наблюдения в динамике выявляется лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, при УЗИ-исследовании органов брюшной полости и клинически пациенту устанавливается диагноз: острый аппендицит, разлитой перитонит, и он переводится на 10-й день болезни в хирургическое отделение БСМП, где и оперируется по поводу острого деструктивного аппендицита, осложненного абсцессом малого таза, межпетельными абсцессами. После длительного лечения выписывается из стационара.

В заблуждение врача может ввести атипичная локализация отростка, вместо болей в животе больные могут испытывать лишь неприятные ощущения [6, 11, 12]. Каждый человек индивидуален, и любое заболевание может протекать с определенными особенностями. Всегда следует проявлять осмотрительность и аккуратность при обследовании больного. Диагностическим трудностям способствуют поверхностно собранный анамнез и недооценка полученных анамнестических данных, разнообразие клинической картины заболевания, которая зависит от положения отростка в брюшной полости, от формы и стадии заболевания, от пола, возраста пациента и т. д.

Хирургам известны особенности клинической симптоматики аппендицита, которые зависят от длины червеобразного отростка (от 7 до 30 см), места его расположения — под печенью, в малом тазу, ретроцекально [8-12, 14].

Для ОКИ характерно острое развитие и наличие синдрома поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде диспепсии, тошноты, рвоты, диареи, болей в животе. Диспепсический синдром наблюдается также при различных органических поражениях и функциональных расстройствах ЖКТ (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический панкреатит, опухоли). Боли в животе при инфекционных диареях, их характер и локализация связаны с воспалительным процессом в кишечнике. При остром энтерите боли локализуются в мезогастрии или по всему животу и носят схваткообразный характер. При колите боли определяются в подвздошных областях. В частности, при колитическом варианте дизентерии боли локализуются в левой подвздошной области и пальпируется спазмированная сигмовидная кишка [2, 3, 7]. Под маской кишечных инфекций могут протекать острый аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, абдоминальная форма инфаркта миокарда [1, 6, 7]. Выражение лица, тахикардия, снижение артериального давления, беспокойство больного требуют срочного перевода в хирургическое отделение под наблюдение специалиста.

Рвота при кишечных инфекциях наблюдается часто и связана с усилением желудочной секреции, а также с интоксикацией. Кстати, рвота может быть и при других инфекционных заболеваниях в начальном периоде (менингококковая инфекция, рожа), а кроме этого, при ряде острых хирургических заболеваний, диабете, различных отравлениях и т. д. Наряду с рвотой при ОКИ отмечается диарея, которая связана с усиленной желудочной и кишечной секрецией и, как правило, приводит к обезвоживанию разной степени [2, 3, 5]. Лихорадка более характерна для инфекционных заболеваний, однако при осложнениях инфекционных болезней высота и характер температуры изменяются. Как правило, при хирургических осложнениях лихорадка становится ведущей, наряду с жалобами на боли в животе нарастающего характера, при этом также отмечается локальная болезненность при пальпации живота. Выявляется тахикардия, лейкоцитоз в крови, беспокойство больного, отказ от пищи, присоединяется рвота [6-8, 10]. Болевой синдром по интенсивности преобладает над выраженностью диареи. Во всех сомнительных случаях необходима консультация хирурга, динамическое наблюдение за состоянием пациента. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — краевая патология для Республики Башкортостан, часто встречается в практике врачей [5, 15]. Имеет циклическое течение. Ведущей жалобой в начале заболевания является повышение температуры до 40 °С на протяжении 3 и более дней, острое начало. В половине случаев больные жаловались на рвоту с частотой более 3 раз в день. Наблюдалось и разжижение стула, как правило, не более 5-7 раз в течение 1-2 дней. Боли в животе отмечали 75 % больных, тяжесть и боли в пояснице — четверть пациентов. В общем анализе мочи (на 3-4-й дни болезни) среднее значение белка составляло 0,6 г/л, в крови наблюдалось снижение количества тромбоцитов до 68,0х10 9 /л.

Больные с обострением хронического панкреатита жаловались на боли в животе опоясывающего характера, тошноту, рвоту до 7 раз у 66,6 % пациентов, жидкий обильный стул до 10 раз, субфебрильную температуру. В анамнезе были погрешности в диете накануне заболевания. Показатели диастазы в моче превышали норму в 3-5 раз [6, 7, 11].

При инфаркте миокарда в анамнезе имели место гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Наблюдалось острое начало заболевания, и пациенты рано госпитализировались в стационар. Диарея у таких больных является эквивалентом абдоминального синдрома при сердечно-сосудистых заболеваниях [1, 5]. Температура тела у пациентов не повышалась. По данным электрокардиографии подтверждалась патология системы кровообращения.

Таким образом, только вдумчивое клиническое обследование с использованием анамнестических, эпидемиологических данных, результатов общеклинических лабораторных и инструментальных исследований, выявление ведущего клинико-патогенетического синдрома, позволяющего определить тяжесть течения и возникновение осложнений, вдумчивая дифференциальная диагностика будут залогом успеха своевременной диагностики и правильного лечения заболевания.

Выводы

Информация о конфликте интересов.
Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие.
Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве.
Данная работа не финансировалась.

Воспалительные и инфекционные заболевания органов брюшной полости могут вызывать тяжелые осложнения. Чаще всего речь идет о бактериальных инфекциях, постепенно распространяющихся на соседние анатомические области. При длительном воспалении возможно формирование брюшных и забрюшинных гнойников. Такое патологическое состояние называют абсцессом брюшной полости. При несвоевременном хирургическом лечении возможен разрыв оболочки капсулы с обширным распространением инфекции и сепсисом.

Подробнее о болезни

В медицинской литературе абсцессом брюшной полости называют любое инкапсулированное скопление гноя, расположенное внутри органа, непосредственно в брюшной полости или в забрюшинном пространстве. Для простоты понимания такую патологию можно назвать скоплением гноя в специальной капсуле, появляющимся в результате инфекционного процесса. Бактерии постепенно разрушают ткани, из-за чего образуется мутная жидкость (гнойный экссудат). Как правило, такие патологические структуры образуются в определенных анатомических каналах, паренхиме органов и карманах брюшной полости.

Инфекционные заболевания органов ЖКТ диагностируются у пациентов любого возраста. Это может быть поражение поджелудочной железы, воспаление кишечника, аппендицит или другое заболевание. Из-за активного влияния инфекционных агентов на ткани образуется гной, постепенно скапливающийся в собственной полости. В отличие от диффузного перитонита, характеризующегося попаданием экссудата в свободную брюшную полость, абсцессы изолированы от других тканей.

Гнойные заболевания считаются актуальной проблемой в хирургической практике. Своевременное лечение часто откладывается из-за неясной симптоматики и отсутствия диагноза, в результате чего возникает риск разрыва оболочки гнойника и распространения инфекции. Важно понимать, что такое состояние угрожает жизни пациента, поэтому при подозрении на абсцесс необходимо срочно проводить инструментальную и лабораторную диагностику.

Причины возникновения

Любой абсцесс– это локализованный воспалительный процесс, ограниченный капсулой. Капсула при этом может состоять из сальника, воспалительной спайки и смежных тканей. В полости абсцесса чаще всего содержатся аэробные и анаэробные бактерии, мигрировавшие в эту область из желудочно-кишечного тракта.

Непосредственными источниками образования абсцесса являются инфекционные агенты и воспалительные факторы, влияющие на состояние тканей. Бактерии могут проникать в структуры брюшных органов из внешней среды при проведении операции, желудочно-кишечного тракта и других областей. Часто речь идет о вторичном перитоните на фоне разрыва стенок кишечника или поджелудочной железы.

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендицит). При этом в замкнутой полости кишки образуется гнойный экссудат. Если лечение не проводится своевременно, возможна перфорация стенки кишки с проникновением гноя.
Воспаление тканей поджелудочной железы с последующим некрозом. Экссудат также может проникать в свободную брюшную полость и формировать абсцесс.
Разрыв стенки двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни органа.
Воспаление желчного пузыря и его осложнения, вроде гангренозного холецистита.
Ишемия брыжейки и развитие некроза тканей.
Гнойное воспаление женских половых органов.
Осложнение оперативного вмешательства в органы ЖКТ, тяжелая травма.
Другие источники экссудата: разрыв дивертикула, несостоятельный кишечный анастомоз и разрыв гематомы.

Состав патогенной микрофлоры абсцесса зависит от источника воспаления. Чаще всего в гное обнаруживается кишечная палочка. У пациентов, долго принимавших антибиотики, воспаление могут вызывать патогенные и условно-патогенные грибковые микроорганизмы.

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Last full review/revision December 2018 by Parswa Ansari, MD

Этиология

Абсцессы брюшной полости подразделяют на интраперитонеальные, ретроперитонеальные и висцеральные (см. таблицу Интраабдоминальные абсцессы [Intra-Abdominal Abscesses]). Во многих случаях абсцессы брюшной полости развиваются после перфорации полого органа или аденокарциномы толстой кишки. Также абсцессы могут быть следствием распространения инфекции или воспаления при таких состояниях, как аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, панкреатит, воспалительная болезнь органов малого таза и любых заболеваний, сопровождающихся разлитым перитонитом. Еще один важный фактор риска – хирургические вмешательства, в особенности на органах пищеварения и желчных путях. Брюшина может инфицироваться как в ходе операции, так и после, в частности при несостоятельности анастомозов. Травмы органов живота, в особенности, разрывы и гематомы печени, поджелудочной железы, селезенки и кишечника, предрасполагают к развитию абсцессов независимо от того, проводилось ли хирургическое лечение.

Микроорганизмы, вызывающие инфекцию, как правило, входят в состав кишечной микрофлоры и представляют смесь анаэробных и аэробных бактерий. Наиболее часто выделяемыми возбудителями являются

Аэробные грамотрицательные бактерии (например, Escherichia coli и Klebsiella sp.)

В правом или левом нижних квадрантах

Послеоперационные; перфорация полого органа, аппендицит, дивертикулит либо опухоль; болезнь Крона; воспалительная болезнь органов таза; разлитой перитонитлюбой этиологии

Кишечная микрофлора, часто ассоциации микробов

Распространение абсцесса почечной паренхимы (осложняющего течение пиелонефрита или - в редких случаях - имеющего гематогенное происхождение при процессах другой локализации)

Аэробные грамотрицательные бациллы

Травма, нисходящий холангит, бактериемия в системе воротной вены

Аэробные грамотрицательные бациллы - в случае распространения из желчных путей; полимикробная ассоциация кишечных бактерий; в случае бактериемии в системе воротной вены, вероятность амебной инвазии

Травма, гематогенное распространение, инфаркт (например, при серповидноклеточной анемии и малярии)

Стафилококки, стрептококки, анаэробы, аэробные грамотрицательные бациллы, в т ч Salmonella, Candida у пациентов со сниженным иммунитетом

Клинические проявления

Абсцессы могут формироваться в течение 1 нед. после перфорации или развития перитонита, тогда как послеоперационные абсцессы могут образоваться не ранее чем через 2–3 нед, а иногда и несколько месяцев после вмешательства. Проявления могут варьировать, но в большинстве случаев отмечается лихорадка и минимальный или выраженный дискомфорт в животе (как правило, в месте расположения абсцесса). Может наблюдаться паралитический илеус – распространенный или на ограниченном протяжении. Характерны тошнота, отсутствие аппетита, похудание.

Абсцессы дугласова пространства, прилежащие к ректосигмовидному сочленению, могут провоцировать развитие диареи. Соседство с мочевым пузырем может сопровождаться настоятельными учащенными позывами на мочеиспускание, а если абсцесс осложняет дивертикулит, возможно формирование кишечно-пузырной фистулы.

Поддиафрагмальные абсцессы могут вызывать симптомы, характерные для заболеваний органов грудной клетки: непродуктивный кашель, боль в грудной клетке, одышка, икота и плечевом поясе. Могут определяться сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов характерны для развития ателектаза в основании легкого, пневмонии, плеврального выпота.

Как правило, при пальпации определяется болезненность живота в зоне расположения абсцесса. Абсцесс большого размера может пальпироваться как объемное образование.

В отсутствие дренирования абсцессы могут распространяться на прилегающие структуры, разрушая и проникая в сосуды (вызывая кровотечения или тромбозы), прорываться в брюшную полость или просвет кишечника, приводить к развитию свищей в кожу и мочеполовые органы. Поддиафрагмальные абсцессы могут распространяться в грудную полость, вызывая эмпиему, абсцесс легкого, пневмонию. Абсцесс нижнего этажа брюшной полости может распространяться вниз – в ткани бедра или периректальную ямку. Абсцесс селезенки при эндокардите может послужить причиной длительно сохраняющейся бактериемии, вопреки адекватно подобранной антимикробной терапии.

Диагностика

КТ органов брюшной полости

В части случаев – радионуклидное сканирование

При подозрении на абсцесс методом выбора является КТ брюшной полости и таза с пероральным контрастированием. Другие способы визуализации также могут выявить некоторые изменения; при обзорной рентгенографии брюшной полости может определяться газ в полости абсцесса, смещение соседних органов, мягкотканное образование, соответствующее абсцессу, либо исчезновение тени подвздошно-поясничной мышцы. При расположении абсцессов вблизи диафрагмы могут наблюдаться изменения со стороны грудной клетки, такие как плевральный выпот, высокое стояние и снижение подвижности купола диафрагмы, инфильтрация в нижней доле, ателектаз на стороне поражения.

Необходимо провести общий анализ и культуральное исследование крови. У большинства пациентов наблюдается лейкоцитоз в крови и анемия.

В части случаев выявить абсцессы брюшной полости помогает радиоизотопное сканирование с Индий 111 -мечеными лейкоцитами.

Прогноз

Частота летального исхода при абсцессах брюшной полости достигает 10–40%. Прогноз зависит в большей степени от характера фоновой патологии или повреждения и общего состояния здоровья пациента, чем от специфического характера природы и локализации абсцесса.

Лечение

Внутривенное введение антибиотиков

Дренирование: чрекожное или оперативное

Почти все интраабдоминальные абсцессы требуют дренирования путем чрескожной катетеризации или хирургически; исключение составляют небольшие (

Основные положения

Абсцесс брюшной полости следует заподозрить при появлении боли в животе и лихорадки у пациентов с предрасполагающими состояниями (травма живота, операция, болезнь Крона, дивертикулит, панкреатит и пр.).

Абсцесс может выступать как первое проявление рака.

Диагноз подтверждается методом КТ брюшной полости.

Лечение подразумевает чрескожное или хирургическое дренирование; необходимо назначение антибиотиков, однако изолированная антибиотикотерапия не позволяет достичь излечения.

Перитонит(peritonitis) - воспаление париетальной и висцеральной брюшины, сопровождающееся выраженными местными изменениями и интоксикацией.

I. Источники перитонита.

1. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

2. Травматические повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства (открытые, закрытые).

3. Послеоперационные осложнения.

4. Неустановленный источник.

II.По распространённости процесса.

1. Ограниченный (до двух областей брюшной полости).

2. Распространённый (более двух областей или тотальное поражение брюшины).

I, II, III - стадии токсемии. IV - органная недостаточность.

Этиология и источники инфицирования

Развитие перитонита обусловливают разнообразные гноеродные микроорганизмы (стафилококк, протей, кишечная палочка, неспорообразующие анаэробы и т.д.). Чаще всего (85-90%) его вызывает бактериальная флора, попавшая в брюшную полость из внешней среды при ранениях, чревосечениях или из полых органов брюшной полости при их воспалении, перфорации. Повреждения брюшины при ушибах живота, закрытых травмах, во время операции, охлаждение и высыхание брюшины во время длительных чревосечений или эвентрации, воздействие на брюшину химических антисептических препаратов (йода, спирта и др.) способствуют развитию асептической воспалительной реакции.

В таких случаях даже незначительное инфицирование микробной флорой может привести к гнойному перитониту. Сам по себе асептический перитонит обычно не сопровождается выраженной интоксикацией, тяжёлым течением. Основу клинических проявлений составляет парез желудочно-кишечного тракта.

При смешанной микрофлоре, встречающейся обычно при перитоните, ведущее значение имеет какой-либо один вид микроба. Так, наиболее часто встречается перитонит, при котором ведущую роль играют кишечная палочка, неспорообразующие анаэробы, реже - стрептококк, стафилококк. Вид возбудителя определяет некоторые особенности течения гнойного перитонита: стрептококковый перитонит обычно имеет тенденцию к распространению, воспалительный процесс не ограничивается спайками, гной жидкий, фибрина в нём мало. Колибациллярный перитонит склонен к отграничению, осумкованию, экссудат содержит много фибрина.

В большинстве случаев гнойный перитонит развивается как осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Более чем в 50% случаев это острый аппендицит, другую половину составляют острый холецистит, острая непроходимость кишечника, ущемлённая грыжа, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, перфорация при опухолях желудка, кишечника, воспалительные заболевания внутренних женских половых органов и др. Причиной перитонита могут быть онкологические заболевания, число которых увеличивается; перфораций опухоли, её распад и кровотечение; стенозирование просвета полого органа и непроходимость желудочно-кишечного тракта. Перитонит, развивающийся в результате перфорации полого органа брюшной полости (желудка, кишечника, жёлчного пузыря, червеобразного отростка и др.), может быть связан с прямым повреждением органа (огнестрельным, колотым, резаным и др.), с тупыми травмами живота, которые нередко приводят к подкожному разрыву полых органов, или с прободением стенки полого органа инородным телом (костью, булавкой, иглой и т.п.). В этих случаях содержимое полых органов, богатое полимикробной флорой, изливается в брюшную полость и вызывает быстрое развитие тяжёлого перитонита. Одной из причин перфорации является развитие гнойного деструктивного некротического процесса в стенке полого органа или разрушение её язвой, опухолью. Такой процесс обычно связан с развитием вирулентных гноеродных микробов, вызывающих гнойное воспаление и тромбоз питающих стенку органа кровеносных сосудов, что ведёт к некрозу стенки и образованию больших или очень малых (микроперфорации) перфоративных отверстий.

Специфические воспалительные процессы в кишечнике - брюшной тиф, дизентерия, туберкулёз и другие - вызывают развитие специфических язв кишечной стенки, что также может обусловить перфорацию кишки. К развитию перитонита не всегда приводит нарушение целостности всех слоёв стенки полого органа - иногда достаточно нарушения целостности только слизистой или серозной оболочки. При воспалительном процессе в органах брюшной полости перитонит развивается в результате прямого перехода гнойного воспаления с поражённого органа на брюшину или в результате переноса гноеродной инфекции в брюшную полость из соседних, пораженных гнойным процессом областей, по лимфатическим путям (в частности, при псоите, паранефрите, гнойном плеврите). Переход воспаления с серозного покрова органа на весь брюшинный покров или на его часть наблюдается при таких заболеваниях, как гнойный аппендицит, холецистит, панкреатит, флегмона желудка, кишечника и т.д. Перитонит может развиться в результате проникновения гнойных микроорганизмов в брюшину через кишечную стенку без её макро- и микроперфорации, при поражении кишечной стенки острым воспалительным процессом (например, острый энтерит и др.) или нарушении кровообращения в её стенке, которая становится проницаемой для микрофлоры (например, при остром воспалении стенки кишки, ущемлённой грыже, непроходимости кишечника, тромбозе сосудов брыжейки и др.).

Разрывы нагноившихся кист яичника, гнойный сальпингит, аднексит нередко становятся источником как пельвиоперитонита, так и общего поражения брюшины. К перитониту может привести и омертвение кисты яичника при перекруте её ножки. Известны также перитониты, развивающиеся в связи с родами или инфицированными абортами, при гнойном эндометрите. У женщин сообщение брюшной полости с внешней средой через маточные трубы делает возможным проникновение микробов в брюшину и этим путём. Развитие перитонита при ангине, остеомиелите, пневмонии или другом отдалённом от брюшины источнике инфекции, когда она распространяется гематогенным путём, отмечается редко.

Инфицирование брюшной полости возможно из экзогенных источников при проникающих ранениях живота или во время операции при нарушении правил асептики. Однако послеоперационный перитонит может развиться и в результате попадания на брюшину содержимого желудочно-кишечного тракта при вскрытии его просвета в ходе операции или вследствие несостоятельности швов анастомоза в послеоперационном периоде. Содержимое всех отделов желудочно-кишечного тракта богато высоковирулентной флорой, наибольшее количество особо вирулентных микробов находится в толстой кишке. Строгое соблюдение правил асептики и техники операций на полых органах значительно уменьшает риск развития перитонита. Применение же современных антибиотиков широкого спектра действия для подготовки желудочно-кишечного тракта к хирургическому вмешательству, использование их во время операции и после неё сводят опасность послеоперационного перитонита к минимуму.

Читайте также: