Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бесчастнов Владимир Викторович, Измайлов Сергей Геннадьевич, Рябков Максим Георгиевич

Проведена оценка возможности профилактики нозокомиальной инфекции при лечении инфицированных ран мягких тканей путем ранней изоляции раневой полости от внешней среды. С этой целью разработаны новые способы лечения ран и медицинский инструментарий. Показано, что при использовании разработанных способов и инструментария сроки лечения данной категории больных значительно сокращаются.

Surgical methods of prophylaxis of nosocomial infection in case of treatment of infected wounds of soft tissues

There has been made the assessment of the possibility of prophylaxis of nosocomial infections in case of treatment of infected wounds of soft tissues by early isolation of wounded cavity from outside environment. There have been worked out the new methods of wound treatment and medical instruments. It is shown in the article that these methods and instruments help to decrease the treatment period of the patients of this category.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ НОЗОКОМИАЛЬНОИ ИНФЕКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ

C.Г. Измайлов, 1.Г. Рябков

Бесчастнов Владимир Викторович -e-mail: lancet2003@list.ru

Ключевые слова: нозокомиальная инфекция, инфицированная рана, закрытие раны

Key words: nosocomial infection, infected wound, wound closing.

Таким образом, ужесточение инфекционного контроля и разработка новых антибактериальных препаратов не решает проблемы, требуется совершенствование хирургической техники местного лечения инфицированных ран.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явились разработка и внедрение комплексной системы лечения инфицированных ран мягких тканей, позволяющей сократить сроки лечения больных

путем ранней изоляции раневой поверхности и совершенствования медицинского инструментария для лечения этой патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для изучения изменений качественного состава возбудителей раневой инфекции в процессе лечения больных с гнойными ранами мягких тканей в условиях общехирургического стационара выполнено ретроспективное клиническое исследование. Проанализировано 150 результатов первичных и 393 динамических бактериологических исследований у 150 пациентов с гнойными ранами, находившихся на лечении в клинике в 2006-2008 гг.

Одним из путей решения проблемы нозокомиального суперинфицирования, с нашей точки зрения, является хирургическая техника, основанная на принципе максимально ранней изоляции раневой поверхности от внешней среды. Для реализации этого принципа нами разработана и используется аппаратная техника и способы лечения ран. С целью изучения микроциркуляции в паравульнарных тканях при аппаратной дермотензии использовался лазерный анализатор капиллярного кровотока, кроме того, разработан и применен блок регистрации параметров, сопровождающих процесс сближения краев раны. В блок регистрации входят: датчики регистрации усилия, прилагаемого к краям раны, и датчики температуры кожи краев раны, микрокомпьютер, состоящий из усилителя, аналого-цифрового преобразователя, контроллера, компьютера для обработки данных. Принцип действия заключается в проведении подкожно в паравульнарных тканях параллельно оси раны спиц Киршнера фиксации к спицам бранш аппарата и дозированном сведении бранш под контролем

состояния кровоснабжения краев раны. Регистрировали величину усилия натяжения мягких тканей, температуру кожных покровов и параметры капиллярного кровотока в проекции спиц аппарата. Ориентируясь на эти показатели, выбирали оптимальный режим сближения краев раны.

Для лечения гнойных ран в первую фазу раневого процесса разработан полуоткрытый способ лечения гнойных ран. Способ заключался в следующем. При помощи устройства для сведения краев раны и после хирургической обработки гнойного очага края раны сводили, создавая таким образом изоляцию раневой полости от внешней среды, при этом роль изолирующей камеры играли кожные покровы. Если при хирургической обработке жизнеспособность поврежденных тканей или ее сохранение в дальнейшем представлялись сомнительными, то такие ткани оставлялись на месте для тщательного наблюдения за ними в последующем и удаления их в случае некроза или развития инфекционного процесса при повторной санации раны. Устанавливали дренажи, проточно-промывное дренирование полости раны осуществляли трубкой ТММК (трубка медицинская многоканальная). Через 24 часа производили ревизию раны путем разведения ее краев. При необходимости выполняли повторную хирургическую обработку. После чего края раны сводили вновь. При очищении полости раны и сохранении жизнеспособности тканей накладывали первичный отсроченный шов с проточно-промывным дренированием. Альтернативой коже, используемой для изоляции от внешней среды, может быть пластиковый контейнер с клеящейся основой. Проточно-промывное дренирование с активной аспирацией обязательно.

При невозможности одномоментного сближения краев раны использовалась дозированная дермотензия в первую фазу раневого процесса, в разгар гнойного воспаления. Показанием к применению этого метода являлось наличие анатомически и функционально важных образований в полости раны.

Для определения эффективности, безопасности и приемлемости лечения гнойных ран мягких тканей полуоткрытым способом в условиях общехирургического стационара было предпринято проспективное контролируемое клиническое исследование. В исследование включены 166 больных острой хирургической инфекцией мягких тканей.

Были выделены следующие группы больных:

• Первая контрольная 1 - 41 человек - использовался известный закрытый метод лечения с наложением первичного шва на гнойную рану по Н.Н. Каншину [6];

при выявленных противопоказаниях к закрытому способу лечения больные распределялись на две подгруппы:

• основная (45 человек) - применялся разработанный полуоткрытый способ лечения гнойной раны с последующим наложением первичного отсроченного шва на гнойную рану;

Закрытый метод лечения по Каншину является оптимальным для выполнения задачи по профилактике вторичной инфекции, однако мы согласны с мнением ряда авторов, которые сдержанно относятся к его широкому распространению ввиду возможности опасных для жизни осложнений. Противопоказаниями к закрытому методу лечения считали [7]:

- невозможность проведения полноценной хирургической обработки гнойной раны;

- наличие в полости раны очагов некроза;

- наличие резких воспалительных изменений кожи и окружающих тканей;

- невозможность адаптации краев раны без чрезмерного натяжения считали относительным противопоказанием.

Субстратом динамического бактериологического исследования являлось: в первой группе - аспирируемая жидкость, во второй - раневое отделяемое при ревизии раны, затем аспирируемая жидкость, в третьей - раневое отделяемое. Сроки лечения рассчитывались до момента снятия швов или эпителизации раны.

При выявленных противопоказаниях к активному лечению ран в первую фазу раневого процесса стремились максимально быстро закрыть гранулирующую рану после лечения ее открытым способом. В целях определения эффективности дозированной аппаратной дермотензии для закрытия раневого дефекта в фазу регенерации было предпринято проспективное клиническое исследование. В исследование включены 48 больных с обширными ранами мягких тканей различной этиологии.

Техника дозированной аппаратной дермотензии заключалась в обязательной мобилизации краев раны, при этом кожные или кожно-фасциальные лоскуты мобилизовали широко, в одном слое, чтобы не нарушать их кровоснабжения. В ходе операции всегда производили иссечение грануляций, рубцовых тканей. Спицы проводили в подкожной клетчатке параллельно краям раны, по возможности ориентируя ось раны параллельно линиям Лангера. Первоначально проводили спицы в непосредственной (8-12 мм) близости от края раны. В дальнейшем, через 4-5 дней, перекладывали спицы на 1-1,5 см латеральнее для профилактики спицевой инфекции и освобождения места для наложения шва. Осуществляли постепенное сведение краев раны под контролем показателей микроциркуляции тканей. После сопоставления края раны ушивали без натяжения. При наличии остаточных полостей рану дренировали, оптимальным считаем проточно-промывное дренирование. В части случаев, когда резервы растяжения кожи оказывались исчерпанными, осуществляли комбинированные вмешательства и наряду с дозированной дермотензией

выполняли свободную кожную пластику расщепленным лоскутом. У 15 пациентов из 48 изучались параметры натяжения, температуры и капиллярного кровотока при помощи разработанного блока регистрации.

Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная программа Statistica 6.0. Для оценки статистической значимости различий при сравнении качественных эффектов в парах распределений применяли точный метод Фишера. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: Ме -медиана, Q1 - верхний квартиль, Q3 - нижний квартиль, ДИ - доверительный интервал, р - величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р^0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении результатов первичных бактериологических исследований установлено, что лидирующее положение среди инициирующих микроорганизмов занимает грамположительная флора (Staphylococcus spp, Streptococcus pyogenes (serogroup A), Enterococcus spp.) -80%. Грамотрицательные микроорганизмы были представлены как представителями семейства энтеробактерий -Proteus spp., Klebsiella pneumoniae и Esherichia coli, так и синегнойной палочкой. Из общего количества возбудителей грамотрицательная флора составляла 14%. Ассоциации встречались в 6% случаев. При динамическом исследовании микробный пейзаж гнойных ран менялся в сторону преобладания грамотрицательной флоры. В спектре выявленной микрофлоры, пришедшей на смену инициирующей, выявлено закономерное изменение видового состава возбудителей, происходящее в направлении: Streptococcus spp. ^ Staphylococcus spp. ^ Enterobacteriaceae spp. ^ Pseudomonas spp.

Данная направленность изменений микробного пейзажа объясняется, во-первых, тем, что в процессе лечения больного в стационаре происходит подавление нозокоми-альными патогенами внебольничных бактерий. По литературным данным, этому содействует способность госпитальных штаммов формировать биопленки и инактивиро-вать лизоцим [8]. Во-вторых, необходимо отметить влияние нерациональной антибиотикотерапии, выражающееся в рутинном назначении антибиотиков широкого спектра, при том, что внебольничные бактерии обладают достаточно высокой чувствительностью к этим антибиотикам, а госпитальные штаммы имеют высокую антибиотикорези-стентность.

ционара велика роль кишечной флоры, в частности семейства энтеробактерий (53%), и в значительной мере псевдомонад (32%). При присоединении нозокомиальной инфекции резко увеличивается риск осложнений, удлиняются сроки перехода раневого процесса во вторую фазу. Так, из количества больных, у которых доказан факт смены инициирующей микрофлоры на госпитальную (51 из 150 больных - 34%), клинически значимые осложнения встречались в 57% случаев, что привело к увеличению сроков закрытия раны Ме [01;03] на 6-е [4; 8] сутки (р=0,015).

Результаты проведенных исследований доказывают, что дозированная дермотензия в I фазу раневого процесса или во II, но при наличии источника инфекции (колостома), возможна, но является вынужденной мерой, показанием к ней является расположение на дне раны функционально значимых тканей (петли кишечника, кость, сустав, сухожилие, нерв, крупный сосуд и др.). При этом проточно-промывное дренирование с активной аспирацией обязательно.

Применение разработанного способа позволяет расширить показания к раннему закрытию гнойной раны в условиях общехирургического стационара, при этом снизить риск вторичного инфицирования нозокомиальной флорой по сравнению с традиционным в 4,8 (95% ДИ - [1,8; 24,7]) раза (р

Для эффективного и правильного лечения ран важно применять дифференцированный подход: необходимо корректировать лечение ран не только в зависимости от этиологии и локализации повреждения, но и в зависимости от стадии раневого процесса, а также биологических процессов, протекающих на данный момент в ране.

Заживление любой раны происходит двумя способами: методом первичного натяжения при малой площади раневой поверхности за счет прилегания краев раны и ее линейной формы, и методом вторичного натяжения при обширной площади раны и наличии участков некроза.

Независимо от типа раны и ее этиологии, физиологические стадии раневого процесса будут протекать одинаково:

Воспалительная, или стадия экссудации. Характеризуется отеком и гиперемией близлежащих тканей, а также специфическим раневым отделяемым. В этой стадии воспалительный процесс способствует отделению от раны нежизнеспособных тканей и очищению раневой поверхности. Основная задача местного лечения – обеспечить очищение раны и удаление избыточного экссудата без травмы раневой поверхности и существенного ее пересушивания. С этой задачей успешно справляются повязки от ПАУЛЬ ХАРТМАНН TenderWet plus (суперпоглощающая многослойная повязка и Sorbalgon (альгинантная повязка).

Пролиферативная стадия, или стадия грануляции. На этой стадии на участках раневой поверхности, лучше всего очистившихся от омертвевших тканей, начинают появляться грануляции – очажки деления эпителиальных клеток.Такие очаги грануляций чувствительны к пересыханию раны и их очень легко травмировать, поэтому они нуждаются в надежной защите от повреждающих факторов и дополнительном увлажнении. На данной фазе важно сохранить гидробаланс в ране. Поэтому повязка на рану, с одной стороны должна эффективно удалять излишний экссудат из раны, а с другой стороны увлажнять На этой стадии оптимальными для перевязки ран будут губчатые повязки с гидрогелевым покрытием HydroTac. Впитывающий слой данной повязки обеспечивает быстрое удаление избыточного экссудата, а гидрогелевое покрытие обеспечивает достаточное увлажнение сухих ран. Они поддерживают оптимальную влажную среду в ране, препятствуют ее вторичному инфицированию и надежно защищают от механических повреждений.

Эпителизация, или стадия дифференцирования. На этой стадии происходит образование и реорганизация рубца, когда рана полностью сухая или же отделяемое очень незначительно. Экссудация на этой стадии может возникать только вследствие травмы раневой поверхности или ее инфицирования. Оптимальными перевязочными материалами на этой стадии для неинфицированных ран являются гидрогелевые повязки Hydrosorb.

Особое внимание на стадии раневого процесса обращают при заживлении ран вторичным натяжением. Как правило, все фазы заживления раны плавно перетекают одна в другую и не имеют четких границ – в одной и той же ране разные участки могут находиться на разных стадиях заживления. Это необходимо обязательно учитывать при лечении ран.

Перевязки при лечении ран сочетаются с медикаментозной и антибактериальной терапией, а при необходимости – и хирургическим лечением. Любая обширная рана перед наложением повязки проходит первичную хирургическую обработку, заключающуюся в удалении инородных тел и нежизнеспособных тканей, восстановлении нарушенных анатомических соединений ткани (наложение швов). Если речь идет о поздних сроках первичной хирургической обработки раны (больной обратился спустя 48 и более часов после получения травмы) накладывается отсроченный шов – через 3-5 суток после обработки. Это делается для того, чтобы избежать развития анаэробной инфекции в ране.

Вышеизложенный способ лечения используется при гнойных ранах, если же речь идет об асептической ране (послеоперационной), то она нуждается в профилактике инфицирования, защите от механических повреждений и обеспечении покоя пораженного участка тела. Здесь оправданно будет применение антисептиков для обработки краев раны и стерильных марлевых повязок или специальных комплексных повязок.

В лечении всех видов ран большое значение имеет их обработка – сначала первичная, а затем дальнейшая регулярная. В первые 48 часов после нанесения раны необходимо провести ее первичную хирургическую обработку с целью создания наиболее благоприятных условий для заживления раны и предупреждения развития инфекции. Любая случайная рана считается первично инфицированной и должна быть подвержена первичной хирургической обработке.

Наилучшие результаты достигаются при проведении обработки ран в течение первых 7-8 часов после их нанесения. Первичная обработка раны на вторые сутки после ранения считается отсроченной, а по истечении 48 часов – поздней.

Первичная хирургическая обработка раны состоит из следующих этапов:

Адекватное обезболивание.
Промывание и очищение раны.
Рассечение раны и хирургическое удаление размозженных и нежизнеспособных тканей. Этот этап выполняется для очищения раны и превращения любой раны в резаную, что ускоряет ее заживление.
Извлечение инородных тел (если они есть).
Остановка кровотечения.
Восстановление анатомической целостности тканей (наложение швов, выполняется в том случае, если есть возможность свести края раны вместе).
Наложение асептической повязки. Оптимально, если это будут повязки первой помощи Atrauman Ag и Branolind N, которые обладают антибактериальным действием и существенно сокращают срок заживления раны.

Дальнейшая обработка ран будет заключаться в использовании гипертонических растворов антисептиков – 25% раствора глюкозы, 10% раствора натрия хлорида и пр., в применении протеолитических ферментов и регулярной смене повязок на ране. Обработка ран должна быть адекватной стадии раневого процесса, особенно важно правильно подбирать повязки в зависимости от физиологической фазы заживления раны:

стадия (экссудация). Нужны повязки с высокой впитывающей способностью и способностью к вентиляции раны, обладающие низкой адгезией (не прилипающие к поверхности раны). Этим условиям полностью удовлетворяют повязки от ПАУЛЬ ХАРТМАНН TenderWet plus.
стадия (пролиферация). Нужны повязки с высокой вентилирующей способностью и низкой адгезией, которые будут поддерживать оптимальную влажную среду в ране. Также повязка должна надежно защищать поверхность раны от механических повреждений. Оптимальными повязками для этой стадии будут HydroTac от ПАУЛЬ ХАРТМАНН.
стадия (эпителизация). Основная задача повязок на данном этапе – защита раны от механических повреждений и инфицирования и поддержания в ней оптимальной влажности. С этими задачами также хорошо справляются повязки Hydrosorb.

При обработке ран важно своевременно менять повязки и подбирать перевязочный материал в зависимости от состояния раны.

Если речь идет о мелких ранах, ссадинах и царапинах, полученных в быту, обработку ран можно выполнить в домашних условиях. Для этого необходимо обработать руки антисептиком и только после обработки рук промыть собственно рану, подсушить ее салфеткой и аккуратно наложить повязку. Можно использовать повязки первой помощи Atrauman Ag и Branolind N, или же воспользоваться самоклеящейся повязкой Cosmopor antibacterial.

Создание условий для заживления ран первичным натяжением во время операции

Операционные раны являются условно асептическими, резаными. При их нанесении создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика инфекции, надёжный гемостаз, в ране отсутствуют инородные тела и некротические ткани. В конце операции края раны сближают и тщательно сопоставляют путём наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершают операцию наложением асептической повязки.

После наложения швов на глубокую рану конечности с повреждением мышц, сухожилий, сосудов и нервных стволов целесообразна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты. Этот приём обеспечивает функциональный покой, ускорение заживления и уменьшение болей в послеоперационном периоде.

Важным является осуществление антибиотикопрофилактики, общий принцип которой - введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 ч после неё. Чаще для этого применяют цефалоспорины II и III поколений. Схема введения антибиотиков представлена на рис. 4-2.

Следует подчеркнуть, что основные условия для заживления раны первичным натяжением создаются именно во время операции.

Лечение ран в послеоперационном периоде

После операции необходимо дополнительно решить четыре задачи:

• профилактика вторичной инфекции;

• ускорение процессов заживления в ране;

• коррекция общего состояния больного.

Обезболивание в послеоперационном периоде можно проводить различными методами в зависимости от травматичности вмешательства и выраженности болевого синдрома (см. главу 9).

Профилактика вторичной инфекции

После операции на рану накладывают асептическую повязку. Меняют её обязательно через сутки после операции, а затем - по необходимости.

Для профилактики инфекционных осложнений важно следить за состоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять (нефункционирующий дренаж - возможный источник инфекции).

Ускорение процессов заживления

Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Начиная с 3-х сут, используют тепловые процедуры, физиотерапию (УВЧ, кварцевание).

Для улучшения кровообращения и обменных процессов необходима ранняя активизация больных.

Коррекция общего состояния

В послеоперационном периоде следует внимательно следить за общим состоянием пациента для своевременного выявления и коррекции факторов, неблагоприятно сказывающихся на течении раневого процесса (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, нарушения углеводного обмена, водно-электролитного баланса и пр.).

15. Обработка инфицированной раны

Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины требуют только обработки антисептиками и асептической повязки. Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первичным натяжением или под струпом. Тем не менее, даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка (чаще при контакте раны или орудия с землёй) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях вводят противостолбнячную сыворотку и антирабическую вакцину (см. главу 12).

При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней инфекции (нагноения) и создания условий для её быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.

Первичная хирургическая обработка раны Определение, этапы

Первичная хирургическая обработка раны - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением правил асептики, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

• ревизия раневого канала;

• иссечение краёв, стенок и дна раны;

• восстановление целостности повреждённых органов и структур;

• наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

Таким образом, благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создаёт возможность её быстрого заживления первичным натяжением.

Рассечение раны необходимо для полной (под визуальным контролем) ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения.

Иссечение краёв, стенок и дна раны производят для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.

Обычно рекомендуют иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4-3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, её глубину и вид повреждённых тканей. При загрязнённых, размозжённых ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляют лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краёв и вовсе не производят. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).

После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики образования гематомы и возможных инфекционных осложнений.

Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет, можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объёме не следует выполнять при ПХО в военное время.

Ушивание раны - завершающий этап ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции.

1. Послойное зашивание раны наглухо производят при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязнённых ранах, локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.

2. Зашивание раны с оставлением дренажа (дренажей) выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 ч от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т.д., т.е. при риске развития инфекции.

3. Рану не зашивают при высоком риске инфекционных осложнений:

- обильное загрязнение раны землёй;

- массивное повреждение тканей (размозжённая, ушибленная рана);

- сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет);

- локализация на стопе или голени;

- пожилой возраст пациента.

Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.

Зашивание раны наглухо при неблагоприятных факторах является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!

Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.

В зависимости от давности раны применяют три вида ПХО: раннюю, отсроченную и позднюю.

• Отсроченную ПХО выполняют с 24 до 48 ч после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляются отёк, экссудат. Отличием от ранней ПХО являются осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (незашитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

• Позднюю ПХО производят позже 48 ч, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остаётся большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не зашивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7- 20-е сут, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретёт относительную резистентность к развитию инфекции.

Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в сроки до 48-72 ч с момента нанесения. ПХО не подлежат следующие виды ран:

• поверхностные раны, царапины и ссадины;

• небольшие раны с расхождением краёв менее 1 см;

• множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (например, дробовое ранение);

• колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;

• в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны.

• Признаки развития в ране гнойного процесса.

• Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени).

Первичная хирургическая обработка ран

При глубоких проникающих повреждениях кожи и мягких тканей проводится хирургическая обработка раны. Это комплекс мер, направленных на ускорение заживления, антисептику и предотвращение осложнений. Пройти срочную первичную хирургическую обработку в Нижнем Новгороде можно в нашей клинике. Квалифицированные медики быстро оценят состояние пациента, и окажут необходимую помощь.

Под первичной хирургической обработкой понимают первое хирургическое вмешательство, проводимое с соблюдением асептики и антисептики. В ходе процедуры выполняется анализ, очистка, дезинфекция и ушивание повреждения.

Выделяют такие этапы первичной хирургической обработки:

проведение рассечения для улучшения обзора;
ревизия или оценка повреждений;
резекция инфицированных тканей со всех поверхностей раны, включая края, стенки и дно;
выполнение гемостаза;
процесс восстановления целостности мягких тканей и внутренних структур;
дренирование пореза (при необходимости);
ушивание кожных покровов.

Полезно знать: рваные ранения заживают хуже, чем резанные. Поэтому при проведении хирургической обработки выполняется механическая очистка и иссечение поврежденных тканей. В итоге, получается асептическая резаная рана, которая быстрее заживает.

Чаще резекция краев выполняется путем удаления тканей на 0,5-2 см. Масштабы процесса зависят от типа и размещения раны. Так, при обработке ран лица стараются минимизировать глубину повреждений, ограничиваясь деликатным устранением участков с некрозом. Если же ранение резаное – от этой процедуры отказываются, ограничиваясь очищением.

Если обработке подлежат травмы ног, то резекция проводится полноценно. Это касается и загрязненных ранений, а также повреждений с изобилием мелких осколков.

Учтите: хирурги ограничивают иссечение при ранах, затрагивающих внутренние органы, включая кишечник, головной мозг, сердечную мышцу. Поэтому при хирургической обработке ран головы, грудной клетки и живота резекция краев и дна минимальна или не проводится вовсе.

Завершив очистку и удаление омертвевших и зараженных тканей, хирург приступает к гемостазу и восстановительным манипуляциям. Возобновляется целостность сухожилий и связок, нервных волокон, сосудов и костных составляющих. Лишь после этого проводится закрытие пореза и наложение швов (по показаниям).

Выделяют 3 типа процедуры:

Ранняя. Наиболее эффективный вид обработки. Выполняется в срок до суток с момента появления раны. Зачастую проводится оперативно и требует наложения первичных швов. Но при значительных и достаточно глубоких повреждениях, а также при невозможности остановить капиллярное кровотечение, рекомендована установка дренажа. Его снимают через 1-2 дня.
Отсроченная. Манипуляция выполняется, спустя 24-48 часов после травмы. Обычно заметны признаки воспалительного процесса, отечность и появление экссудата. Обработка заключается в очистке, иссечении и введении антибактериальных препаратов локального или широкого спектра действия. При этом порез оставляют открытым. Через некоторое время, если признаки воспаления отсутствуют, проводится наложение первично-отсроченных швов.
Поздняя. С момента появления повреждений прошло более 2-х суток. На данном этапе воспаление уже дополнено инфекционным процессом. Это повышает риск гнойных осложнений, поэтому проведение хирургической обработки раны заключается в иссечении и терапии антибиотиками. Ранение не ушивают. После завершения курса медикаментов (на 7-20 сутки), накладывают ранние вторичные швы.

Помните: чем раньше вы обратились к доктору, тем меньше риск развития осложнений. Поэтому не стоит откладывать оказание первой помощи!

При наличии любой глубокой раны следует выполнить первичную хирургическую обработку. В Нижнем Новгороде для этого стоит обратиться в нашу клинику! Опытные хирурги быстро выполнят первичную обработку, что ускорит заживление и снизит риск развития осложнений. Но необходимость в таких манипуляциях присутствует не всегда. Не требуют ушивания такие типы травм:

поверхностные повреждения и царапины;
порезы, края которых расходятся менее чем на 1 см;
мелкие ранки, не сопровождаемые травмами глубоких тканей.

В остальных случаях, первичная хирургическая обработка ран обязательна. Исключением являются лишь тяжелые шоковые состояния пациента, а также наличие в поврежденных тканях гноя. Это указывает на необходимость в более сложном лечении.

Своевременное проведение ПХО – залог быстрого заживления. Поэтому при появлении раневых поверхностей, не забудьте обратиться к доктору. В Нижнем Новгороде первую помощь готовы оказать хирурги нашей клиники.

Читайте также: