Хирургическая инфекция в условиях стационара

Под хирургической инфекцией понимают воспалительные заболевания, лечение которых проводится преимущественно хирургическими методами.

По клиническому течению хирургическая инфекция делится:

• • на острую инфекцию (гнойная инфекция, анаэробная, специфическая);
• • хроническую инфекцию (специфическая инфекция, неспецифическая).

По отношению реакции организма выделяют:

• • очаговую (местную) инфекцию;
• • общую (сепсис) гнойную инфекцию.

При очаговой гнойной инфекции болезненный процесс локализуется на каком-то участке, вызывая при этом либо только местную реакцию, либо местную и общую. Нарушение целостности тканей (некроз, повреждение) наступает вследствие воздействия на них агентов, которые вызвали воспаление.

Острая очаговая гнойная инфекция

Понятие "очаговая гнойная хирургическая инфекция" включает в себя группу гнойно-воспалительных заболеваний, которые распространяются на небольшие, локальные зоны.

Обычно в случаях очаговой хирургической инфекции проводится местное лечение – вскрытие, дренирование гнойника. По показаниям проводится лечение антибиотиками. Течение и прогноз этих заболеваний благоприятный. Опасность в виде осложнения сепсисом (генерализация инфекции) очаговая инфекция представляет для ослабленных пациентов, детей раннего возраста и больных сахарным диабетом.

К острой очаговой гнойной инфекции относятся:

• • инфекции кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление);
• • воспаление лимфоузлов (лимфадениты), мастит, панариций, остеомиелит и др.

Фурункул (чирей) – острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы, переходящее на окружающую клетчатку. Появлению фурункула способствуют нарушения правил личной гигиены, расчесы, наличие очагов инфекции в организме и снижение иммунитета. Клинически фурункул начинается с появления округлого болезненного уплотнения (инфильтрата). На вершине конусовидной припухлости имеется темное или желтоватое пятно. В дальнейшем на этом месте образуется участок некроза – стержень фурункула. После отторжения стержня образуется полость, впоследствии заполняющаяся грануляционной тканью.

Обычно фурункулы лечатся в амбулаторных условиях. Местно применяются смазывание кожи в области воспаления 5%-ной йодной настойкой, повязки с димексидом, ихтиоловой мазью. Опасность представляют фурункулы в области лица, так как инфекция может распространиться по лимфатическим путям в полость черепа и вызвать гнойный менингит. Пациенты с данной локализацией фурункула лечатся в стационаре.

В ряде случаев фурункулы последовательно, в течение нескольких недель или месяцев возникают в разных частях тела, имея различные степени зрелости. Этот процесс называется фурункулезом

Оказание первой помощи при острой гнойной инфекции заключается в наложении сухой асептической повязки и иммобилизации конечности.

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких близко расположенных волосяных мешочков и сальных желез с захватом окружающих тканей. Излюбленная локализация карбункула – на задней поверхности шеи; он также может возникать на спине, ягодицах, бедрах. Клинически карбункул может начинаться одним гнойником с постепенным захватом соседних волосяных мешочков и сальных желез. В центре гнойника имеется несколько гнойных точек (стержней). Общее состояние больного обычно тяжелое. Отмечается высокая температура, головные боли, выражены симптомы интоксикации. Смертельную опасность представляет карбункул в области лица. Лечение проводится в стационаре. Операция заключается в широком рассечении кожи, удалении некротических тканей, дренировании гнойника. Применяются антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах, массивная дезинтоксикационная терапия.

Абсцесс – острое, ограниченное особой оболочкой гнойное воспаление в тканях и органах. Входными воротами инфекции могут быть ранения кожи и слизистых оболочек, инородные тела (занозы, осколки стекла, металла), места инъекций лекарственных веществ.

Нередко наблюдаются метастатические абсцессы при переносе инфекции из одного участка тела в другой по кровеносным и лимфатическим сосудам на фоне сепсиса. Они характеризуются наличием припухлости, покраснением кожи, флюктуацией, болезненностью при ощупывании. Лечение – вскрытие, дренирование гнойника.

Флегмона – острое разлитое воспаление клетчаточных пространств: подкожного, межмышечной), забрюшинного и др. В отличие от абсцесса при этом заболевании гнойник не имеет отграничивающей оболочки и склонен к распространению. Лечение – оперативное.

Рожистое воспаление – острое воспаление кожи или слизистых оболочек и лимфатических путей, вызванное стрептококковой инфекцией. Входные ворота – ссадины, царапины, раны. Инкубационный период 2–7 дней.

Клинически заболевание начинается остро с озноба и повышения температуры до 40–41°С. Одновременно на коже появляется краснота, припухлость. В ряде случаев краснота приобретает форму острых выступов, напоминающих языки пламени. Существует несколько форм рожистого воспаления: эритематозная форма, пустулезная, геморрагическая, буллезная и др.

Наиболее тяжело протекает так называемая блуждающая, или мигрирующая, форма, при которой процесс переходит с одного участка тела на другой.

Необходимо помнить, что рожистое воспаление может передаваться от одного человека к другому, поэтому больные с рожистым воспалением должны быть изолированы.

Рожистое воспаление в области голени при рецидиве болезни может вызвать нарушение лимфатического оттока с образованием слоновости. Поэтому после излечения проводится профилактический курс инъекций антибиотиков в течение б месяцев.

Мастит – воспаление тканей молочной железы. У взрослых женщин мастит наблюдается преимущественно в период лактации. У девочек-подростков факторами, провоцирующими мастит, являются микротравмы. Профилактика мастита – соблюдение личной гигиены кожи и общее укрепление организма, меры превентивной терапии. Лечение гнойного мастита оперативное.

Панариций – воспаление тканей ногтевой фаланги пальца. Предрасполагающими факторами для возникновения панариция являются микротравмы и проникновение инфекции.

Различают кожный, подкожный, костный, суставной панариции.

При диффузном воспалении всех тканей процесс именуется пандактилитом при панариции отмечается припухлость, покраснение и сильнейшие боли, нарастающие по мере развития воспаления. Обычно показанием для операции вскрытия панариция является бессонная ночь, проведенная пациентом накануне из-за боли.

В начальной стадии развития воспаления возможно обратное развитие в результате применения повязок с димексидом.

Операция проводится под наркозом или проводниковой местной анестезией. Опасность представляют панариции в области I и V пальцев: в силу особенностей анатомического строения гнойный процесс может распространиться на кисть и предплечье, образуя флегмоны.

Лимфаденит воспаление лимфатических узлов. Причиной служат мелкие воспалительные процессы либо травмы на периферии. Причиной подчелюстных и шейных лимфаденитов обычно служат больные зубы. Подмышечные лимфадениты могут быть вызваны уколами, мозолями, царапинами в области кисти.

Выделяют даже особую форму подмышечного лимфаденита – "болезнь кошачьих царапин".

Признаками лимфаденита является боль, припухлость, покраснение кожи в зоне воспаления, повышение температуры. При нагноении определяется флюктуация, через кожу может просвечивать гной. Вовлечение в гнойный процесс окружающий лимфатический узел жировой клетчатки ведет к образованию аденофлегмоны.

На ранней стадии воспаления лимфаденит лечится консервативно: назначаются антибиотики, УВЧ, повязки с 20%-ным раствором димексида. В случае нагноения проводится операция – вскрытие, дренирование гнойника.

Остеомиелит – название, введенное Рейно (1831). В буквальном переводе означает "воспаление костного мозга". В патологоанатомическом же смысле остеомиелит есть воспаление не только костного мозга, но и кости, и надкостницы, т.е. воспаление всей кости – паностит

Различают остеомиелит эндогенного и экзогенного происхождения.

Эндогенный, или гематогенный, остеомиелит – гнойный процесс в кости, развившийся вследствие гематогенного занесения гнойной инфекции.

Гематогенный остеомиелит вызывается главным образом гноеродной инфекцией – стафилококками и стрептококками, которые заносятся в костный мозг или под надкостницу из какого-либо гнойного очага, например фурункула и пр.

Экзогенный, или раневой, остеомиелит – гнойный процесс, возникший вследствие занесения инфекции в кость извне, снаружи, например при открытом переломе, ранении. Экзогенные остеомиелиты – гнойные процессы, возникающие при огнестрельных ранениях костей.

Гнойный остеомиелитический процесс может развиваться не только при гематогенном занесении инфекции, но и по продолжению, например из сустава при гнойном его поражении, из мягких тканей при костном панариции.

Остеомиелит гематогенный гнойный – болезнь, главным образом, растущего организма. Он встречается чаще всего у детей, подростков и юношей. Около 90% и более заболеваний остеомиелитом падает на возраст до 25 лет. Мужской пол поражается в 2–3 раза чаще женского.

В порядке частоты поражаются: бедренная кость – 46,1%, большеберцовая – в 41,7%, плечевая – в 9,7%, другие кости – в 5,5%.

Возникают сильнейшие боли в пораженной конечности (пульсирующие, рвущие, колющие), нарушение ее функции, болезненность при пальпации и особенно при постукивании в области воспаления, высокая температура.

При остеомиелите требуется экстренная хирургическая помощь, так как процесс приводит к разрушению кости и последующей инвалидности, а также развитию сепсиса.

Лечение – только стационарное, важно начать его как можно раньше.

Внутрибольничные инфекции в ожоговом стационаре

Важным фактором, определяющим эпидемический процесс внутрибольничных инфекций, является концентрация в стационаре пациентов с инфекционными, в том числе гнойными, процессами различной локализации. Глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ожоговых стационарах имеет направленность к снижению и характеризуется нерегулярными колебаниями. Подробнее о внутрибольничных инфекциях для журнала "Дело Жизни" рассказала заведующая эпидемиологическим отделом РКБ, врач высшей категории Глушакова Ирина Александровна.

Глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ожоговых стационарах имеет направленность к снижению и характеризуется нерегулярными колебаниями. Такого рода тенденция обусловлена снижением агрессивности медицинских технологий, повышением степени антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса и адекватным эпидемиологическим надзором.
Эпидемический процесс внутрибольничных гнойно-септических инфекций развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы хирургического стационара. Действующие в ней как биотические, так и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе. О том, как построена работа по предупреждению развития инфекции в ожоговом отделении, мы поговорили с заведующей эпидемиологическим отделом РКБ врачом высшей категории Глушаковой Ириной Александровной.

— Ирина Александровна, расскажите, пожалуйста, как влияют внутрибольничные инфекции на лечение больных.
— Внутрибольничные инфекции (ВБИ) – инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебном учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность ВБИ в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). ВБИ представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают продолжительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов в 5 раз.
Пациенты с ВБИ находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз – риск летального исхода.
Экономический ущерб, причиняемый данными инфекциями, значителен. Только в Российской Федерации, по самым скромным подсчетам, эта цифра может достигать 10-15 млрд рублей в год (для сравнения – ежегодный экономический ущерб в Европейском союзе составляет 7 млрд евро, а в США – 6,5 млрд долларов).
ВБИ существенно снижают качество жизни пациента, а также приводят к потере репутации учреждения здравоохранения. Основными возбудителями ВБИ выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии ВБИ велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и так далее.
Также ВБИ могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).
— Как обеспечивается профилактика инфекций в ожоговом стационаре? И в чем особенности работы медиков с ожоговыми больными?
— Частота инфекционных осложнений ожоговых ран и ожоговой болезни столь велика, что от решения вопросов борьбы с инфекцией во многом будет зависеть прогресс в лечении в целом. Инфекция является одним из ведущих звеньев патогенеза ожоговой болезни, обуславливающим ее клинические проявления, течение и исход. Ведущее место занимает инфекция в структуре летальности тяжело обожженных.
Ожоговая травма нарушает целостность кожи и слизистых оболочек, что приводит к массивной микробной инвазии, а отделяемое ожоговой раны является идеальной средой для развития микроорганизмов. Нарушения микроциркуляции приводят к затруднению поступления в рану фагоцитов, антител, кислорода, снижаются хемотаксис и фагоцитарная активность макрофагов и нейтрофилов раны, уменьшается потребление нейтрофильными лейкоцитами кислорода, в организме снижается выработка гуморальных факторов неспецифической резистентности. Значительно страдает иммунная система.
Микрофлора ожоговых ран представлена, как правило, ассоциациями условно патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При этом наиболее часто выделяется ассоциация метициллинрезистентного стафилококка и беталактамо-продуцирующих штаммов синегнойной палочки с энтерококками, протеем, кишечной палочкой, грибами и ацинетобактериями. Проведенные нами исследования титров антител к микроорганизмам, выделяемым из ожоговых ран, с целью выявления основного возбудителя инфекции показали главенствующую роль в ее этиологии штаммов S.aureus и P.aeruginosa.
Серьезной проблемой является рост резистентности возбудителей ожоговой инфекции к антибактериальным препаратам. Высокая антибиотикоустойчивость возбудителей ожоговой инфекции создает значительные трудности в подборе средств местной и общей антибактериальной терапии, микробная инвазия госпитальными штаммами микроорганизмов приводит к развитию тяжелых инфекционных осложнений.
Решение проблемы профилактики и лечения инфекции и инфекционных осложнений у обожженных может быть только комплексным. Необходима разработка системы мер, направленных на раннее и адекватное оказание помощи пострадавшим от ожогов на местах, профилактику госпитальной инфекции в ожоговых стационарах.
Контроль инфекции в ожоговом стационаре требует обязательного системного подхода, мероприятия которого можно подразделить на:

организационные;
эпидемиологические;
диагностические;
лечебно-профилактические.

Организационные мероприятия проводятся администрацией лечебно-профилактического учреждения, на базе которого располагается ожоговый стационар, и включают в себя:

рациональное планирование строительства ожоговых центров;
создание центрального стерилизационного отделения;
организацию бактериологической службы;
обеспечение возможности проведения иммунологических, цитологических и гистологических исследований.

Создание в стационаре комиссии по профилактике госпитальной инфекции, состоящей из компетентных лиц, представляющих все госпитальные службы.
Эпидемиологические мероприятия:

строгое соблюдение асептики всеми сотрудниками ожогового центра при работе в палатах, перевязочных и операционных;
регулярная уборка всех помещений ожогового центра с использованием современных дезинфицирующих средств;
ограничение доступа к зонам лечения;
ограничение посетителей;
наличие и своевременная смена спецодежды персоналом отделения;
изоляция больных с инфекцией.

В профилактике госпитальных инфекций большое значение имеет организация работы медицинского персонала. При работе с больными сотрудники должны выполнять все установленные правила гигиены, асептики и антисептики, соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием.
Большое значение в профилактике ВБИ имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники лечебно-профилактического учреждения подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов.
Предупредить возникновение и распространение ВБИ позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

— В чем суть дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, проводимых в ожоговом отделении?

— В целях профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, лечебными учреждениями выполняются дезинфекционные и стерилизационные мероприятия, повышение эффективности которых предусматривает:

организацию в учреждении централизованного стерилизационного отделения отвечающего современным требованиям;

разработку стратегии и тактики обоснованного выбора и применения дезинфицирующих средств в конкретной медицинской организации с учетом ее типа и структуры, целей и задач дезинфекции, эпидемиологической ситуации и особенностей циркулирующих возбудителей ВБИ;
создание стратегических запасов дезинфицирующих средств из разных химических групп с учетом необходимости ротации и целевого назначения, особенностей циркулирующих возбудителей ВБИ;
разработку мероприятий, направленных на предупреждение формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, устойчивых к дезинфицирующим средствам;
систематическое проведение профилактической дезинсекции и дератизации эффективными и малотоксичными средствами, рекомендованными для использования в организациях здравоохранения.

Интенсивное развитие высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля.
В заключение можно сказать, что неотъемлемой составляющей системы оказания медицинских услуг населению является эпидемиологическая деятельность лечебного учреждения, направленная на создание безопасных условий и предотвращение инфицирования пациентов и медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи.

Журнал "Дело Жизни"
Ольга Пелепец

Глушакова Ирина Александровна

Заведующая эпидемиологическим отделом РКБ, врач высшей категории

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Молчанов Вадим Викторович. Клиническая диагностика некротизирующих инфекций мягких тканей в условиях общехирургического стационара : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.17 / Молчанов Вадим Викторович; [Место защиты: ГУ "Институт хирургии РАМН"].- Москва, 2010.- 116 с.: ил.

Введение к работе

Некротизирующие инфекции мягких тканей (НИМТ) - тяжелые, быстро или молниеносно прогрессирующие инфекции мягких тканей, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, преимущественно поражающие фасции, мышцы или жировую клетчатку, протекающие без образования гнойного экссудата или при его несоразмерно малом количестве. В зависимости от преобладающего морфологического субстрата, как правило, выделяют некротизирующий фасциит, миозит и целлюлит.

Данные заболевания и осложнения встречаются в практике любого хирурга вне зависимости от специализации. Каждый случай НИМТ в общехирургическом стационаре, как правило, вызывает целый ряд диагностических, лечебных, организационных и эпидемиологических проблем. Летальность при развитии таких инфекций составляет от 13,9% до 30% (McHenry C.R. et al, 1995, Лохвицкий С. В. с соавт. 2003, Французов В.Н., 2008).

Запоздалая диагностика заболевания, недооценка тяжести состояния больного и, следовательно, отсутствие адекватного комплексного хирургического лечения в значительном числе случаев приводят к гибели пациента от септического шока, иногда до установления правильного диагноза (Брюсов П.Г. с соавт., 1991, Федоров В.Д., Светухин A.M., 2007, Жуков Б.Н., Быстров С.А., 2008).

Вместе с тем, своевременная диагностика быстропрогрессирующей некротизирующей инфекции до сих пор входит в ряд сложных задач. Считается, что на ранних стадиях клиническая картина при данном страдании мало отличается от обычных вариантов хирургической инфекции

(Barie P.S., 2004). Применение методов экспресс-диагностики, таких как газово-жидкостная хроматография, компьютерная и магниторезонансная томография в ургентной ситуации ограничено, так как они требуют специального оборудования и обученного персонала, что не всегда имеется в неспециализированных стационарах хирургического профиля. Кроме того, вопрос об эффективности их применения в настоящее время остается дискутабельным.

Таким образом, основой ранней диагностики НИМТ, а, следовательно, и залогом успешного лечения этих тяжелых больных, на сегодняшний день по-прежнему является своевременный тщательный анализ анамнестических данных и клинических симптомов. В то же время, достоверные данные о клинической значимости различных симптомов НИМТ, а также о специфических признаках разновидностей таких инфекций в литературе отсутствуют.

Всё вышеизложенное послужило основанием для выполнения нашего исследования.

На основании анализа клинических симптомов заболевания и сопоставления их с результатами объективных методов исследования выявить особенности различных вариантов некротизирующей инфекции мягких тканей и с использованием полученных данных оптимизировать тактику хирургического лечения.

Оценить информативность основных клинических и лабораторных симптомов некротизирующих инфекций мягких тканей.

На основании анализа клинических и лабораторных симптомов выявить патогномоничные признаки различных вариантов некротизирующих инфекций мягких тканей.

Изучить микробный пейзаж различных вариантов некротизирующих инфекций мягких тканей и выявить зависимость их клинического течения от возбудителей инфекции по данным бактериологического исследования и газово-жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии.

Выявить заболевания, требующие проведения дифференциальной диагностики с некротизирующими инфекциями, разработать алгоритм диагностики некротизирующих инфекций мягких тканей.

Впервые на основании анализа достаточного числа клинических наблюдений выявлены особенности клинического течения некротизирующих инфекций мягких тканей, доказана возможность ранней диагностики инфекционного поражения мягких тканей без применения инструментальных методов исследования, разработан алгоритм диагностики некротизирующих инфекций мягких тканей.

Выявленные особенности клинической картины некротизирующих инфекций мягких тканей позволят повысить качество диагностики данных заболеваний и тем самым оптимизировать тактику комплексного лечения больных с хирургическими инфекциями в общехирургическом стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

Диагноз некротизирующих инфекций мягких тканей практически всегда может быть своевременно установлен на основании оценки клинической картины заболевания без дополнительных методов исследования.

Вне зависимости от морфологического субстрата (целлюлит, фасциит, миозит) клиническая картина некротизирующих инфекций мягких тканей на ранних этапах характеризуется неспецифическими местными симптомами с выраженным синдромом системной воспалительной реакции.

Некротизирующие инфекции мягких тканей характеризуются микробным полиморфизмом без четкой корреляции между клиническим течением и микробиологическим пейзажем.

Невозможность исключения диагноза некротизирующей инфекции мягких тканей на основании клинической картины является показанием для выполнения хирургической ревизии всех слоев мягких тканей.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и основные положения диссертации внедрены и используются в практической деятельности отделений гнойной хирургии ГКБ №53 департамента здравоохранения г. Москвы, ЦГБ г. Котовска Тамбовской обл., кафедры хирургии ФППОв Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, а также применяются при обучении интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей на указанной кафедре.

Апробация материалов диссертации и публикации

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 176 листах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 204 источника, в том числе 125 отечественных и 79 зарубежных авторов. Работа снабжена 15 таблицами и 67 рисунками.

В настоящее время выявлены две основные причины возникновения инфекционных осложнений в хирургических стационарах: эндогенное инфицирование и инфицирование госпитальными штаммами (собственно госпитальная инфекция). Эпидемиологический диагноз включает разграничение этих двух возможностей, что важно с точки зрения разработки системы мероприятий [1, 2].

Заболевания, вызываемые госпитальными штаммами микроорганизмов,- наиболее грозные и опасные для здоровья пациентов стационара и медицинских работников инфекционные осложнения. Данные заболевания являются следствием эпидемического процесса госпитальной инфекции - процесса возникновения и распространения инфекционной заболеваемости в стационаре. В отличие от других инфекционных осложнений, которые развиваются в результате контаминации ран вне больницы или аутоинфекции (инфекции собственной микрофлорой из кишечника, кожи, бронхиального дерева), эпидемический процесс госпитальной инфекции - это явление, возникающее непосредственно в больнице и происходящее на основе заражения персонала и пациентов друг от друга - так называемого перекрестного инфицирования [2, 3, 4].

Заболеваемость, связанная с эпидемическим процессом госпитальной инфекции, по современным представлениям является предотвратимой и управляемой современными технологиями санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в стационарах [5, 6].

Цель работы

Cоотносительная оценка случаев инфицирования эндогенными и госпитальными штаммами в многопрофильном хирургическом стационаре и разработка методов по снижению заболеваемости инфекционными осложнениями.

Материалы и методы

В настоящей работе приводятся результаты микробиологического мониторинга, организованного в многопрофильном хирургическом стационаре, принимающем экстренных и плановых больных (Клинический медицинский центр им. М. Нагиева г. Баку).

Выделение чистых культур микроорганизмов и их идентификация производились в микробиологической лаборатории Клинического центра.

Материалом для исследования возбудителей инфекций дыхательных путей и легких были бронхоальвеолярная жидкость, аспират трахеобронхиального дерева или мокрота. Для диагностики инфекций мочевыводящих путей исследовали пробы мочи средней порции или полученные с помощью катетера. К раневому отделяемому относили материалы, выделенные из послеоперационных и посттравматических ран (раневое отделяемое, пункционный материал, экссудаты полостей). Для определения возбудителей бактериемии отбирали парные пробы крови из разных вен, посев проводили непосредственно у постели больного. Доставка материала в лабораторию осуществлялась не позднее 2 часов после забора. Видовую идентификацию микроорганизмов проводили по общепринятым методам.

Выделенные культуры на скошенном мясо-пептонном агаре (стрептококки на сахарном агаре) доставлялись в микробиологическую лабораторию Азербайджанского медицинского университета. Полученные культуры расчищали путем 2-кратного пассирования на искусственных питательных средах с использованием жидкой и плотной среды, после чего определяли спектр чувствительности к антибиотикам методом дисков.

При исследовании ускоренным методом для определения присутствия возбудителей проводили бактериоскопию в мазках, окрашенных по Грамму, а также после подращивания культуры в сахарном бульоне в течение 2,5 часов при 37 º Цельсия. После микроскопии образца выполняли полуколичественный посев материала на 5 %-ный кровяной агар. Через 18-24 часа производили подсчет всех разновидностей колоний микроорганизмов с учетом морфологических и культуральных свойств. Результаты предварительной идентификации передавали лечащим врачам через 24 часа после посева. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам готовили суспензию не менее чем из трех колоний каждой разновидности бактерий. Результаты передавали лечащим врачам через 48 часов после посева биоматериала. Окончательный вывод в данном случае о принадлежности микроорганизма к определенному роду и виду делали после полной идентификации в соответствии с нормативными документами.

Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам применяли диско-диффузионный метод, используя методические рекомендации [4], рекомендации Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам [10], диски с 42 антибиотиками производства компании Becton Dickinson (США), среду Мюллера-Хинтона того же производства. Тестирование стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад проводили к 33 препаратам, энтерококков - к 18 препаратам.

Эпидемиологическими критериями госпитального характера инфицирования явились [11]:

• увеличение количества инфекционных осложнений и / или изменение их качества (утяжеление);
• концентрация инфекционных осложнений, связанных 1-2 инкубационными периодами;
• выявление в одном (соседних отделениях) штаммов микроорганизмов одного вида, рост бессимптомного бактериовыделения;
• увеличение доли одного штамма при внутривидовом типировании, в том числе по признакам антибиотикорезистентности.

Косвенным признаком эпиднеблагополучия является преобладание микроорганизма одного вида (штамма) при высевах с объекта окружающей среды.

Дифференциацию эндогенного инфицирования и госпитальных штаммов проводили на основании маркеров полианитбиотикорезистентности с учетом данных медицинской документации о времени и характере возникающих осложнений. Если по данным эпидрасследования не исключалась возможность эндогенного инфицирования госпитальным штаммом, приобретенным в ходе предыдущих госпитализаций, то данный случай расценивали как госпитальное инфицирование.

В качестве эпидемиологически значимых определялись следующие маркеры полиантибиотикорезистентности [7]:

• метициллинрезистентность стафилококков;
• продукция бета-лактамазы расширенного спектра действия энтеробактерий и псевдомонад;
• высокий уровень резистентности к аминогликозидам - гентамицину и стрептомицину у энтерококков.

Присутствие у выделенных микроорганизмов данных маркеров являлось веским аргументом в пользу госпитального происхождения штамма.

Результаты

Всего в 2005-2009 гг. на основании анализа 4132 историй болезни пролеченных (находящихся в процессе наблюдения) больных было идентифицировано 768 состояний, которые были классифицированы как инфекционные осложнения. Общая заболеваемость инфекционными осложнениями составила 18,6+1,2 %. Из зарегистрированных 768 случаев инфекционных осложнений 689 (89,7+2,2 %) составили локализованные формы, 79 случаев (10,3+2,2 %) - генерализованные.

За период исследования было выделено 1493 культуры микроорганизмов, из них 1346 (91 %) - от пациентов (больных и носителей), 110 (7 %) - от персонала, 37 (2 %) - с объектов внешней среды. Для последующего анализа был отобран 671 независимый штамм возбудителей клинических (манифестных) форм инфекционных осложнений. Частота этиологической расшифровки инфекционных осложнений составила 87,4 %.

Определение эпидемиологически значимых маркеров полиантибиотико-резистентности (метициллинрезистентности стафилококков, продукции бета-лактамазы расширенного спектра действия энтеробактерий и псевдомонад, высокого уровня резистентности к аминогликозидам - гентамицину и стрептомицину у энтерококков) показало, что из 671 штамма, выделенного от больных, данные маркеры были обнаружены у 242 (36,1 %) штаммов. Это свидетельствует о значительной распространенности госпитальных штаммов микроорганизмов, их достаточной агрессивности и сложности лечения вызванных ими осложнений.

К антибиотикам резерва (защищенным пенициллинам, антисинегнойным пенициллинам, цефепину, карбапенемам, а также ванкомицину) сохранялась чувствительность от 93 до 96 % штаммов; к фузидину были чувствительны 90 % штаммов стафилококков и 80 % энтерококков (табл. 1). Это позволило рекомендовать антибиотики резерва для лечения осложнений, вызываемых госпитальными штаммами микроорганизмов.

Таблица 1

Чувствительность микроорганизмов, выделенных при инфекционных осложнениях, к антибиотикам резерва