Гистология плаценты при инфекции
Изучение механизмов формирования фетоплацентарной недостаточности является актуальной проблемой, поскольку по данным литературы встречается при невынашивании беременности в 50–77 %, гестозе – в 32 %, сочетании беременности с экстрагенитальной патологией – в 25–45 %, у беременных, перенесших вирусную и бактериальную инфекцию, – более чем в 60 % наблюдений [1]. Одной из причин этой патологии являются урогенитальные инфекции, частота которых достигает 30–35 % среди стационарных больных и обуславливает неблагоприятные перинатальные исходы [2, 3]. Эти инфекции очень вариабельны. Наряду с хорошо исследованными ярко выраженными формами этих заболеваний, все чаще выявляются другие их варианты, характеризующиеся скрытым хроническим течением [3, 4].
Цель исследования состояла ввыявлении соотношения компенсаторно-приспособительных и дегенеративных изменений плаценты при беременности, осложненной фетоплацентарной недостаточностью и инфекциями мочевыделительной системы. Для оценки указанных изменений были изучены особенностиорганизации различных компонентов плаценты, в том числе ультрамикроструктуры фибробластов ворсин плаценты у женщин с диагностированной фетоплацентарной недостаточностью и инфекциями в анамнезе.
Материал и методы исследования. Материалом исследования данной работы являлись биоптаты плацент 72 беременных женщин с фетоплацентарной недостаточностью. Наблюдаемых пациенток разделили на две группы. Первая группа (группа сравнения) включала 30женщин, неимеющих диагностированных ранее и в период наблюдения инфекций мочеполовых органов. Во вторую группу вошли 42 женщины, у которых до наступления настоящей беременности были диагностированы уреоплазмоз (36,5 %), микоплазмоз (20,3 %), вирус простого герпеса (13,5 %), кандидомикоз (12,2 %), токсоплазмоз (9,5 %), цитомегаловирусная инфекция (6,8 %), папилломатоз (4,1 %), пиелонефрит (4,1 %), трихомониаз (2,7 %).
Фиксация, осмирование и заключение в эпоксидную смолу образцов плаценты для изучения особенностей ее ультраструктурной организации проводились по общепринятой методике [7]. Полутонкие и ультратонкие срезы изучались с помощью электронного микроскопа LVEM 5. Статистическая обработка материала проводилась с использованием прикладных программ MicrosoftExel.
Результаты и обсуждение. Ретроспективный анализ историй родов показал, что средний возраст обследованных женщин составил 27 лет, варьируя от 16 до 40 лет. У 14,1 % пациенток первой группы настоящая беременность осложнялась угрозой прерывания, что в 1,6 раза реже по сравнению с беременными второй группы. Среди женщин второй группы 17,6 % в разное время лечились от двух заболеваний, три заболевания в анамнезе перенесли 6,8 % женщин. При изучении встречаемости экстрагенитальной патологии у сравниваемых групп установлено, что заболеваниями выделительной системы неинфекционного генеза пациентки второй группы страдали в 7,8 раз чаще по сравнению с женщинами группы сравнения. По данным ультразвукового исследования у женщин с урогенитальными инфекциями в анамнезе значительно чаще выявлялась тенденция как к многоводию (56,2 % против 23,7 % в первой группе), так и к маловодию (10,3 % и 4,2 % соответственно).
При изучении случаев выявления синдрома задержки внутриутробного развития плода установлено, что при беременности, осложненной фетоплацентарной недостаточностью и инфекциями мочеполовых путей в анамнезе, данное осложнение присутствовало у 4 женщин, тогда как в первой группе не встречалось. Фетоплацентарная недостаточность явилась причиной хронической внутриутробной гипоксии плода у 10,8 % наблюдаемых первой группы, тогда как во второй группе наличие этой патологии плода было отмечено в 5,6 чаще.
Проведенная нами статистическая обработка данных частоты и структуры аномалий родовой деятельности показала их достоверное преобладание у женщин с фетоплацентарной недостаточностью с урогенитальными инфекциями в анамнезе. Так, у рожениц второй группы почти в 4 раза чаще наблюдался патологически выраженный прелиминарный период, в 2,5 раза – слабость родовой деятельности, в 4,9 раз – дискоординация родовой деятельности по сравнению с пациентками первой группы. В этой же группе чаще встречалась патология сократительной деятельности матки. Кроме того, у женщин второй группы в 2,4 раза чаще отмечался преждевременный разрыв плодных оболочек, что отражалось на большей продолжительности безводного периода. Не вызывает сомнения, что влияние на плод различных факторов определяет состояние ребенка при рождении и особенности его адаптации в раннем неонатальном периоде. Так, нами показано, что средняя оценка новорожденных по шкале Апгар как на первой, так и на пятой минутах после рождения в первой группе выше на 6,4 % и 5,2 % соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что количество новорожденных с удовлетворительным состоянием при рождении во второй группе женщин было в 2,9 раза ниже по сравнению с первой группой. Это позволяет предположить значительное снижение адаптационных возможностей у детей, рожденных от матерей с перенесенными ранее инфекциями мочеполовых путей. Количество детей как с гипотрофией (2,6 %), так и с массой тела 4 кг и более (7,7 %) у женщин в первой группе было меньше числа новорожденных с аналогичными характеристиками во второй группе и составило 16,5 % и 12,8 % соответственно.
При морфологических исследованиях, проведенных нами, в плацентах женщин с фетоплацентарной недостаточностью выявлены структурные изменения, связанные с расстройствами кровообращения, инволютивно-дистрофическими изменениями, а также компенсаторными процессами. Среди патоморфологических изменений, происходящих в плаценте при фетоплацентарной недостаточности, отмечалось уменьшение количества кровеносных сосудов в стволовых и терминальных ворсинах, фибриноидное перерождение эпителия ворсин, стромы и стенок сосудов, отложения фибриноида со стороны межворсинчатого пространства, коллагенизация стромы, редукция объема межворсинчатого пространства, инфаркты, увеличение симпластических почек с признаками дистрофии, морфологическая незрелость плаценты, доминирование промежуточных ворсин. Вместе с тем степень выраженности этих изменений отличалась в биоптатах плацент сравниваемых экспериментальных групп.
В отдельных полях зрения выявлялись единичные, небольшие по размеру петрификаты. Данные гистологические изменения обусловили нарушение питания плода, гипоксии и, соответственно, развитие фетоплацентарной недостаточности.
Рис. 1. Ворсины хориона с выраженными некротическими изменениями. Группа 2.
Окраска гематоксилином и эозином. ×100
Группа 2. Окраска гематоксилином и эозином. ×100
Компенсаторные процессы в плаценте проявлялись умеренным или большим количеством синцитиальных узелков пролиферативного типа, хорошо развитых синцитиокапиллярных мембран, увеличением количества децидуальных клеток в базальной пластинке и септах с наиболее крупными ядрами, а также гиперплазией капилляров концевых ворсин.
В хориальной пластинке при фетоплацентарной недостаточности соединительная ткань выглядела уплотненной, содержала много волокнистых структур, объединенных в пучки, идущих перпендикулярно ходу ворсины. Среди них были расположены фибробласты и макрофагоподобные клетки с пенистой цитоплазмой и фестончатыми краями. Фибробласты центральной части ворсины лежали свободно, контактировали своими отростками, вблизи сосудов уплощались, вытягивались, группировались, подстилая базальную мембрану.
Выявленная при фетоплацентарной недостаточности женщин второй группы меньшая коллагенизация хориальных ворсин плаценты объясняется данными ультрамикроскопического исследования. Преобладающими элементами в строме ворсин были фибробласты на терминальной стадии их онтогенеза – фиброциты. Их ядра имели резко очерченные фестончатые края, перинуклеарное пространство выражено неравномерно. Гетерохроматин выявлялся под внутренней мембраной ядра широкой полосой, эухроматин был распределен равномерно лишь в центральной части ядра, что свидетельствовало о низкой функциональной активности генетического материала. Канальцы гранулярного эндоплазматического ретикулума, характерные для активных фибробластов, частично лизированы, заполнены содержимым средней и низкой электронной плотности. Значительные по протяженности участки канальцев не содержали фиксированных рибосом. Элементы пластинчатого комплекса обнаруживались фрагментарно. Митохондрии имели неправильную форму из-за частичного лизиса внутренней, а, иногда, и наружной мембран.
Однако в строме ворсин плаценты этой группы женщин обнаруживались и зрелые фибробласты, характеризовавшиеся высокой метаболической активностью. Ядра этих клеток крупные, четко отграничены от цитоплазмы двумя мембранами кариолеммы. Перинуклеарное пространство было хорошо выражено на всем ее протяжении. Каналы цитоплазматического ретикулумагрануляного типа расширены, характеризуются средней электронной плотностью содержимого, так как наполнены раствором синтезированных белков. По сравнению с фиброцитами, цитоплазматическая сеть канальцев занимала значительный объем цитоплазмы, причем плотность их расположения была высокой. Визуализировались диктиосомы аппарата Гольджи, причем обращало на себя внимание присутствие большого количества микропузырьков, наполненных содержимым, сходным по составу и плотности с содержимым цистерн, что свидетельствовало об активной концентрационной функции этой органеллы. Митохондрии средних размеров были распределены равномерно по всей цитоплазме. Их многочисленные кристы хорошо развиты. Единично встречались и молодые фибробласты, ядра которых имели округлую или овальную форму. В кариоплазме преобладал эухроматин, гетерохроматин был распределен диффузно, что свидетельствует о начальных этапах высокой синтетической активности, характеризующих как ростовые процессы молодых, так и функциональные процессы зрелых фибробластов. В каждом ядре встречались 1–2 четко очерченных ядрышка. Цитоплазма отличалась слабо развитыми каналами эндоплазматического ретикулума, свободно располагающимися рибосомами и редкими цистернами аппарата Гольджи.
Вместе с тем, элекронномикроскопическое изучение биоптатов плацент женщин с фетоплацентарной недостаточностью без выявленных инфекций в анамнезе показало, что популяция фибробластов была представлена небольшим количеством клеток, которые находились на разных стадиях дифференцировки. Преобладали фибробласты, характеризующиеся высокой метаболической активностью. Их специфическими признаками являлись особенности строения ядра и органелл. В частности, ядра клеток имели довольно крупные размеры с небольшими впячиваниями кариолеммы. Эухроматин равномерно распределялся в кариоплазме ядра, а гетерохроматин локализовался преимущественно под кариолеммой. Мембраны кариолеммы были связаны с канальцами цитоплазматического ретикулума. В цитоплазме обнаруживались митохондрии овальной формы с частично деградированы микристамии матриксом средней электронной плотности. Эндоплазматическая сеть была представлена канальцами с узкими полостями, мембраны которых содержали фиксированные рибосомы. В межклеточном пространстве выявлялись формирующиеся волокна коллагена, располагающиеся вдоль длинной оси клетки.
Кроме того, обнаруживались и фибробласты ранних стадий своего онтогенеза, характеризующиеся небольшими размерами, веретеновидной формой и незначительным объемом цитоплазмы. В центре фибробласта располагалось ядро овальной формы, в котором визуализировались одно-два небольших ядрышка. Перинуклеарное пространство ядерной оболочки хорошо выявлялось. Гетерохроматин в кариоплазме был распределен относительно равномерно. Степень развития органелл отражало ограниченную функциональную активность этой популяции фибробластов. Цитоплазматическая гранулярная сеть развита слабо и занимала ограниченные участки цитоплазмы. Рибосомы преимущественно были фиксированы на мембранах цитоплазматического ретикулума. Свободные рибосомы и полисомы хаотично локализовались в гиалоплазме. Единичные митохондрии имели средние размеры, их внутренние мембраны образовывали немногочисленные и неглубокие инвагинации. Компоненты комплекса Гольджи – цистерны и микропузырьки находились вблизи ядра.
Ультрамикроскопическое исследование стромы ворсин показало разную степень выраженности их коллагенизации. В плацентах первой группы женщин доминировали зрелые фибробласты, обладающие признаками высокой коллагенсинтетической активности, тогда как в биоптатах второй экспериментальной группы обнаруживались преимущественно фиброциты с угасающей функцией и проявлениями апоптоза ядра и органелл цитоплазмы.
Инфекции беременных в сочетании с плацентарной недостаточностью приводят к серьезным осложнениям не только во время вынашивания ребенка и родов, но и после них. Поэтому ранняя диагностика, своевременная и рациональная профилактика, патогенетически обоснованная терапия беременных с инфекциями, в том числе и скрытыми, в сочетании с плацентарной недостаточностью позволяют снизить частоту материнской, перинатальной и ранней неонатальной заболеваемости.
Цель исследования: изучить экспрессию белков ЦМВ и ВПГ-2 в различных структурах плаценты у женщин с хронической урогенитальной инфекцией. Материалы и методы. Исследовали материал, полученный от 12-ти плацент женщин с урогенитальной инфекцией. Материал разделили на 2 группы: 1-ю составили женщины с воспалительными вирусными изменениями в плаценте, вызванными ВПГ-2, во 2-ю группу вошли женщины с воспалительными изменениями, обусловленными ЦМВ. Полученные результаты показали, что уменьшение экспрессии вирусов ЦМВ и ВПГ-2 от децидуальных клеток базальной пластины к клеткам стромы и эндотелиоцитам капилляров терминальных ворсин обусловлено защитной функцией плаценты по отношению к плоду. Выраженная экспрессия белков ВПГ-2 в эндотелии сосудов опорных и терминальных ворсин, а белков ЦМВ — в стромальных клетках обоих типов ворсин свидетельствует о повышенном риске проникновения возбудителей в организм плода с развитием врожденных герпетической и цитомегаловирусной инфекции.
Ключевые слова: плацента, вирусы цитомегалии, вирус простого герпеса 2 типа, локализация, доношенная беременность.
Существенную роль в антенатальной патологии играет ВУИ, возбудители которой способны преодолевать плацентарный барьер, что в дальнейшем приводит к развитию патологии плаценты и плода. Поражения плода могут быть вызваны различными микроорганизмами: 28-ю видами бактерий, вирусами, микоплазмами, хламидиями, бактериями, 6-ю видами грибов, 4-мя видами простейших, паразитами. К безусловным антенатальным возбудителям относят вирусы краснухи, простого герпеса, коксаки, гепатита В, цитомегаловирусы, аденовирус 7, листерии, трепонемы, микобактерии, хламидии, коли-инфекция, клебсиеллы, cтрептококки группы B, токсоплазмы, плазмодии, грибы рода Сandida albicans [3].
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) и вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) встречается в 1–4 % случаев от общего числа внутриутробно инфицированных новорожденных [11, 13, 16]. Инфицирование ЦМВ и ВПГ-2 на ранних сроках беременности может привести к прерыванию беременности, формированию врожденных пороков развития, на поздних сроках — полиорганным поражениям, антенатальной гибели плода, преждевременным родам в связи с выраженным повреждением плаценты, сосудов пуповины [4, 6].
Инфекционное поражение последа и развившаяся на его фоне плацентарная недостаточность формируют единый симптомокомплекс, характеризующийся угрозой прерывания на всем протяжении беременности, анемией, нарушением системы гемостаза в виде приобретенной тромбофилии, хронической формы ДВС-синдрома, тяжелым течением инфекций и другими видами патологии матери, плода и новорожденного [10].
Плацента является провизорным внезародышевым органом, структура и функция которого изменяется на протяжении всей беременности, что делает его крайне уязвимым для антенатального инфицирования. При этом сформированный плацентарный барьер препятствует проникновению инфекта от матери к плоду. Показано, что частота выявления инфекционных поражений последа (78,4 %) значительно выше частоты проявлений ВУИ (29,2 %) [12], что указывает на защитную роль плаценты и ее участие в патогенетическом механизме формирования ВУИ [5, 8].
Вместе с тем, вопрос об инфицировании плаценты вирусами ЦМВ и ВПГ-2, их локализации и влиянии на развитие беременности и патологию плода остается недостаточно изученным. Результаты исследования различными (серологическими, молекулярными) методами наличия вирусов в средах и тканях беременной в 1-м триместре беременности при самопроизвольных выкидышах являются противоречивыми: одни исследователи считают, что частое выявление вирусов в средах и тканях беременной не коррелируют с вероятностью прерывания беременности [17], другие считают влияние вирусов на самопроизвольное прерывание беременности доказанным 15.
Цель исследования: изучить топографию экспрессии белков ЦМВ и ВПГ-2 в различных структурах плаценты у женщин без признаков воспаления в плаценте при доношенной беременности.
Материалы и методы. Исследовали материал, полученный от 12-ти плацент женщин с урогенитальной инфекцией. Средний возраст женщин составил 29,3 ± 0,95 года, срок гестации — 39,9 ± 0,21 недели, масса новорожденных — 3356,7 ± 80,3 г. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином [7]. Для определения возбудителей микропрепараты окрашивали иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител к белкам вирусов ЦМВ и ВПГ-2. Оценивали экспрессию данных белков (по 10 полей зрения на каждый элемент): морфометрическим методом подсчитывали в тестовой площади количество клеток, из них — процент позитивно окрашенных (ядро и цитоплазма) клеток. Исследовали экспрессию вирусов в децидуальных клетках, синцитиотрофобласте, структурных элементах опорных ворсин (эндотелиоциты, стромальные клетки). Полученные данные статистически обрабатывали в приложении MS Excel. Достоверность различий средних величин определяли по t-критерию Стьюдента при нормальном распределении признаков, различия считали достоверными при p
Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно
Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года
Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru
Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.
 |
|
08.02.2016 11.01.2016 28.12.2015
Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности, родов и раннего послеродового периода является кровотечение. Стабильным остается уровень кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты [9]. По данным различных авторов, частота данной патологии в структуре акушерских кровотечений составляет от 14 до 30 % [4, 9, 10, 11]. В популяции частота ее колеблется в относительно широких пределах от 0,05 до 3 % [1, 2, 3, 7]. В Свердловской области этот показатель равен 14,7 на 1000 родов [5]. Преждевременная отслойка плаценты представляет собой витальную угрозу для матери и плода. В связи с этим изучение причин ее возникновения является актуальным. Анализ современного уровня знаний об этиологии и патогенезе преждевременной отслойки плаценты подтверждает многофакторность патологии и, несмотря, на солидную научную историю вопроса, эта проблема окончательно не решена. Важным для понимания данного процесса является патоморфологическое изучение плацент. Цель: оценить морфологические особенности плацент после преждевременной отслойки плаценты (ПОП). Задачи: 1. Выявить макроскопические особенности строения плацент у женщин, беременность которых закончилась преждевременной отслойкой плаценты. 2. Определить характер микроскопических изменений плацент при преждевременной отслойке. Материалы и методы исследования В качестве объекта исследования использовался гистологический материал плацент, которые были разделены на четыре группы. Первая группа (n = 9) – плаценты, после преждевременной отслойки в сроки гестации от 22 до 27 недель. Вторая группа (n = 9) – плаценты, после преждевременной отслойки в сроки гестации от 28 до 36 недель. Третья группа (n = 9) – плаценты после преждевременной отслойки в сроки гестации от 37 до 42 недель. Группа контроля (n = 15) плаценты условно здоровых женщин после нормальных родов более детального рассмотрения изменений в плаценте при преждевременной отслойке. Материал исследовался морфометрическим, гистологическим и статистическим методом. Качественные признаки описаны как абсолютная и относительная частота встречаемости. Сравнительный анализ параметрических данных между группами проводился критерием Стьюдента, для непараметрических данных Манна-Уитни с использованием поправки Бонферрони. Полученные данные заносились в таблицу формата Microsoft Excel, Version 2003 (Microsoft Software, USA). Для статистического анализа использовалась демо-версия MedCalc. Для патоморфологического исследования брали 6 кусочков: из центральных зон плаценты через всю толщу, из периферических зон с прилегающими оболочками, а также из участка, непосредственно отслоившегося во время беременности, в том числе со стороны хориальной пластины и со стороны базальной пластины. Размер вырезанных кусочков составлял 1,5–2 см². Кусочки заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином. Проводка гистологического материала осуществлялась в специальном аппарате Excelsior ES. После микротомии проводилось окрашивание материала в аппарате карусельного типа Varistain Gemini. Каждый микроскопический показатель плаценты оценивали по трехбалльной системе (элементы материнской части и хориальной пластинки, межворсинчатое пространство, строма и сосудистое русло ворсин, периферический цитотрофобласт, псевдоинфаркты и инфаркты, кальцинаты, воспалительная инфильтрация). Так, 0 баллов – отсутствие данных изменений, 1 балл – изменениями затронуто 1\3 площади поля зрения, 2 балла – изменениями затронуто 2\3 площади поля зрения, 3 балла – более 2\3 поля зрения. Синцитиальные почки, синцитио-капиллярные мембраны и количество сосудов в терминальных ворсинах оценивалось в абсолютных показателях. Парафиновые срезы описывались при увеличении в 400 раз в 30 полях зрения. Результаты исследования и их обсуждение При анализе макроскопических показателей плацент обращает на себя внимание снижение плацентарно-плодного коэффициента (ППК) в первой группе (0,27 ± 0,14), vs группы контроля (0,33 ± 0,01) р14 = 0,042. Уменьшение массы плаценты может быть результатом гипоксического состояния, которое проявляется в росте органа по месту наибольшего притока крови, что обуславливает уменьшение размера органа [7]. При гемической и гипоксической гипоксии прохождение материнской крови вдоль поверхности ворсин облегчается за счет истончения слоя материнского фибриноида в околоворсинчатом пространстве [8] и десквамационно-дистрофическими изменениями хориального эпителия [2]. Причиной гипоксического состояния могут являться соматические заболевания и инфекционно-воспалительные заболевания матери [2, 6, 7]. Во второй группе, напротив было отмечено его значимое увеличение (0,29 ± 0,09), по сравнению с таковым в контрольной группе (0,21 ± 0,03) р = 0,021, что при нормальных органометрических показателях плаценты указывает на гипотрофию плода. Задержка внутриутробного развития плода любой этиологии всегда сопровождается теми или иными изменениями в плаценте и является несомненным свидетельством наличия плацентарной недостаточности [6]. Полученные данные представлены в табл. 1. Плацентарно-плодный коэффициент в зависимости от срока беременности в сравниваемых группах Ташкентский институт усовершенствования врачей, Узбекистан Внутриутробная инфекция (ВУИ) представляет собой серьезную проблему современной перинатальной медицины, так как данное осложнение может быть причиной перинатальной патологии и смертности матери и ребенка [1-3, 6, 9]. ВУИ играет важную роль в генезе различных патологических процессов при беременности, оказывает вредное влияние на исход беременности и состояние новорожденного. В подавляющем большинстве случаев ВУИ является причиной антенатальной патологии: 32% самопроизвольного выкидыша, 24% внутриутробной задержки развития плода и преждевременных родов. Наиболее распространенным представителем нативных вирусов является герпесвирусная инфекция, частота обнаружения вируса простого герпеса (ВПГ) составляет 98,9% среди взрослого населения земного шара [1, 2, 4, 7]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению инфицирования беременных ВПГ. Генитальной герпетической инфекции уделяется большое внимание, так как ее способность активно размножаться в плаценте и эмбриональных тканях, проникать через плацентарный барьер и вызывать внутриутробное поражение плода приводит к формированию плацентарной недостаточности и развитию пороков развития плода [1-3, 6]. Возрастающая роль внутриутробных инфекций среди причин неблагоприятных перинатальных исходов определяет актуальность всестороннего изучения этой проблемы. Цель исследования: изучение роли ВПГ в генезе плацентарной недостаточности и определение специфических изменений в плаценте женщин с генитальной герпетической инфекцией. Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 204 женщины с диагностированной вирусной инфекцией, Возраст больных составлял от 18 до 37 лет. У всех пациенток в анамнезе (1,2±0,4 года назад) были перинатальные потери, хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы, что и послужило основанием для проведения детального клинико-лабораторного, в том числе серологического, обследования на наличие вирусной инфекции. Также проводилось ультразвуковое исследование плода и плаценты в 16-17, 24-28 недель гестации и накануне родов с осуществлением допплерометрии и ультразвуковой фетометрии плода. Макроскопическое, морфометрическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследование плаценты, пуповины и околоплодных оболочек. Результаты. Методом ПЦР в большинстве случаев обнаружен вирус генитального герпеса в виде моноинфекции у 19,2% (n=40) беременных. У 80,7% (n=164) беременных отмечалось сочетание герпетической инфекции с цитомегаловирусом, а также бактериально-кандидозной инфекций шейки матки. Детальное изучение акушерского анамнеза позволило выделить высокий процент 40,4% (n=82) самопроизвольных выкидышей в ранние сроки гестации, а у 13,5% (27 женщин) в поздние сроки гестации. В 23,0% (n=47) отмечена неразвивающаяся беременность. Преждевременные роды - выявлены в 22,1% (n=45) случаев. 13,5% (n=27) женщин перенесли операцию по поводу внематочной беременности, у 12,5% (n=25) пациенток роды закончились перинатальной смертью новорожденного на различные сутки жизни. У 10,5% (n=21) женщин беременность была прервана по мед. показаниям в различные сроки гестации по поводу аномалии развития и уродства плода, что может быть связано с патогенным действием вируса герпеса на яйцеклетку. В 9,6% (n=19) случаев отмечалось вторичное бесплодие, а в меньшинстве 5,7% (n=11) случаев отмечено антенатальная гибель плода. Наиболее часто встречающимся осложнением родового акта у беременных явилось несвоевременное излитие околоплодных вод 31,7%. При ультразвуковом исследовании выявлен кальциноз плаценты различной степени выраженности 42,4%, задержка внутриутробного развития плода с отставанием от гестационного срока на две недели 10,1%, многоводие 13,4%, маловодие 14,5%, преждевременное созревание плацент в 22,7%. Допплерометрическое исследование позволило в 49,7% случаев выявить нарушения со стороны фето- и маточно-плацентарного кровотока. Во всех наблюдениях при наличии доношенной беременности в плаценте отмечались различной степени выраженности нарушения дифференцировки структур. При этом выявлялись поля ворсин, находящихся на разных стадиях развитая. Преобладали терминальные ворсины. Наряду с ними определялись участки, содержащие незрелые и зрелые промежуточные, хаотичные, склерозироваиные и единичные эмбриональные ворсины. Незрелые промежуточные ворсины характеризуются неправильной формой, крупными размерами (диаметр 110-180 мкм), единичными отходящими от них мелкими ветвями, рыхлой стромой, слабой васкуляризацией (5-8 центрально расположенных мелких капилляров), присутствием клеток Кащенко-Гофбауэра. Наличие значительного количества таких ворсин в плаценте при доношенной беременности свидетельствует о нарушении развития ворсинчатого хориона при сроке гестации 19-25 недель. Зрелые промежуточные ворсины имеют округлую форму, диаметр 60-80 мкм, малое количество ответвлений. В рыхлой строме центрально и субэпителиально видны 5-6, иногда 6-8 гиперемированных капилляров. Доминирование таких ворсин характерно для 26-31 недель беременности. Во всех случаях наблюдаются в различном количестве эмбриональные ворсины. Крупные (диаметром 120-140 мкм), многопластные, бессосудистые, покрытые тонким синцитиотрофобластом, они имеют рыхлую строму, систему стромальных каналов и свободно лежащие клетки Кашенко-Гофбауэра. Преобладание таких ворсин характерно для 8-12 нед. гестации. Таким образом, во всех наблюдениях отмечалось диссоциированное развитие ворсинчатого хориона с преобладанием терминальных ворсин.
Рис. 1. Патологическая незрелость ворсин хориона при герпесвирусной инфекции у беременных В ткани плаценты с помощью флюоресцирующих моноклональных антител выявлялись антигены вируса простого герпеса 1-го и 2-го типа. Причем 1-й тип у 15%, 2-й у 40%, сочетание 1-го и 2-го типов у 45%. Светооптически в плаценте пораженных только вирусом простого герпеса 1-го или 2-го типа, изменения идентичны. Характерным является наличие ограниченного продуктивного очагового воспаления с вовлечением в патологический процесс плодовой и материнской частей плаценты. При этом в эпителии амниона, синцитиотрофобласте, эндотелии сосудов, клетках базальной пластинки и септ выявляются гигантские одноядерные клетки с крупными гиперхромными ядрами, содержащими базофильное включение. Последние отделены от кариолеммы полоской просветления и содержат антиген вируса простого герпеса. Часть клеток эпителия амниона и трофобласта претерпевает некротические изменения. Во всех случаях наблюдаются распространенные поражения стенок сосудов ворсин в виде очагового эндоваскулита, иногда с некрозом части внутренней выстилки и формированием тромбов. Интервиллезит встречается нечасто и носит очаговый характер. Более типичными являются кровоизлияния или очаги тромбоза в межворсинчатом пространстве. Базальный децидуит различной степени выраженности имеется во всех наблюдениях. Некротические изменения встречаются как в отдельных клетках, так и в виде очагов. Постоянно выявляются участки склероза, диффузные отложения солей кальция, фибриноида в ворсинах и базальной пластинке.
Рис. 2. Отложение фибриноида в прилежащем межворсинчатом пространстве Изменения в плаценте во многом зависят от времени возникновения рецидивов и их количества. Степень деструкции более выражена у пациенток, имевших 4 рецидива и более. Обострение в I-II триместре диагностировано в 17.2% случаях, в III триместре - 28.2%. Обострения на протяжении всей беременности встречались в 4,8% случаях. Частые рецидивы генитального герпеса диагностированы в 11,6% случаях, рецидивы от 1 до 3 раз за беременность встречались у 40,3% женщин. Длительность рецидивов заболевания составляла в среднем 3-5 дней, более длительные (8-10 дней) рецидивы имели место в 6,7% случаях. Одной из особенностей течения беременности у данного контингента больных являлась высокая частота угрозы прерывания беременности, особенно на ранних сроках. Частота угрозы прерывания во II триместре была почти в два раза ниже по сравнению с I триместром, III триместре была выявлена высокая частота угрозы преждевременных родов. Обострение заболевания в 1 и II триместрах беременности морфологически манифестируется фибропластическими изменениями. В сосудах стволовых, зрелых промежуточных и терминальных ворсин имеются проявления продуктивного васкулита, с фиброзом стенок, облитерацией и стенозом просвета отдельных из них. Хориальная пластинка выглядит утолщенной, интенсивно окрашивается фуксилином по Ван-Гизону. Плодные оболочки отечны, эпителий их местами утолщен, образует несколько рядов. Воспалительные изменения носят очаговый характер. Морфометрически установлено, что количество бессосудистых терминальных ворсин составляет 15,3±0,62%; 46,0±3,24% содержат 1-2 капилляра, 24,8±0,96% - 3-5 капилляров, 9,4±0,86% - 10 капилляров, 4,5±0,11% - более 10 капилляров. При наличии низкого коэффициента плотности расположения ворсин (2,35±0.4) дети рождаются с нормальной массой тела, что свидетельствует о компенсированной трофической функции плаценты. Уменьшение объема материнской крови в межворсинчатом пространстве (коэффициент 4,7±0,24) сопровождается гипотрофией плода. Возникновение рецидивов герпетической инфекции в III триместре беременности сочетается с альтеративными процессами в структурах последа. В базальной пластинке, септах, крупных и мелких ворсинах, амнионе, гладком хорионе обнаруживаются резко выраженные дистрофические изменения, некробиоз, очаги фибриноидного некроза. При этом имеется лимфоидно-плазмоцитарная и лимфоидно-макрофагальная воспалительная реакция, нередко с гигантоклеточным метаморфозом и очаговыми кровоизлияниями. При этом микроскопически в амнионе и пуповине определяются банальная флора (кокки, палочки и др.), париетальный хориоамнионит и париетальный децидуит. Воспалительный инфильтрат содержит преимущественно полиморфноядерные лейкоциты. Фуникулит сопровождается воспалительной инфильтрацией стенок пупочной вены (лишь в одном наблюдении имелась нерезко выраженная воспалительная инфильтрация стенки одной из пупочных артерий). Значительные изменения имеются в сосудах ворсин различного калибра. Продуктивное или смешанное экссудативно-продуктивное воспаление в стенках сочетается со стенозированием их просвета, крайне редко с облитерацией. В межворсинчатом пространстве воспалительные изменения носят ограниченный очаговый характер и представлены скудной лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией, наличием нитей фибрина. В ворсинах имеются отложения солей кальция, выявляется железо. В 10 наблюдениях констатированы очаговые кровоизлияния в межворсинчатом пространстве. Морфометрически установлено, что количество бессосудистых терминальных ворсин составляет 13,8+0,3%; 37,2±1,22% содержат 1-2 капилляра, 24,0±1,1% - 3-5 капилляров, 7,6±0,31% - 6-10 капилляров.
Рис. 3. Некроз и лимфоидная инфильтрация стромы базальной пластины у беременных с герпесвирусной инфекцией Наряду с описанными изменениями, характеризирующими нарушение созревания плаценты, ее повреждение и воспаление, имеют место различной степени выраженности компенсаторно-приспособительные процессы. Последние определяются степенью васкуляризации ворсин, зависящей от времени возникновения рецидива, наличием функционирующих синцитиальных узелков и количеством циркулирующей материнской крови в межворсинчатом пространстве. Функционирующие синцитиальные узелки, отражающие пролиферативные возможности трофобласта, имеются во всех случаях. Они представляют собой скопление базофильных, тесно прилежащих друг к другу ядер. Нередко эти структуры образуют "мостики", связывающие между собой терминальные ворсины и поддерживающие их внутреннее взаиморасположение. При морфологическом исследовании плацент детей, родившихся в удовлетворительном состоянии и массой тела более 3000 г., выявлены, наряду с нарушением их созревания, повреждением и воспалением, хорошо развитые компенсаторно-приспособительные процессы, основная масса терминальных ворсин была хорошо васкуляризирована. Морфометрически установлено, что 0,95% терминальных ворсин были бессосудистыми, 1,4% ворсин содержали 1-2 капилляра, 2,4% - 3-5 капилляров, 1,1%- 6-10 капилляров и 0,94% - более 10 капилляров. Это свидетельствовало о значительной гиперваскуляризации терминальных ворсин, что обеспечило хорошее внутри-утробное развитие плода. Хорошо была представлена пролиферация синцитиотрофобласта с образованием синцитиальных почек и синцитиальных мостиков. Описанные изменения указывали на наличие компенсированной формы относительной плацентарной недостаточности. При морфологическом исследовании последов детей, родившихся с явлениями гипотрофии, наряду с характерными изменениями и различной степени выраженности компенсаторно-приспособительными реакциями, имелось явная редукция сосудистого русла ворсинчатого хориона. Это сочеталось с повышением коэффициента плотности ворсин, который составил 4,09±0,06 и, как следствие этого, объем материнской крови в межворсинчатом пространстве был уменьшен. Эти изменения соответствовали относительно субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности. При морфологическом исследовании плаценты после самопроизвольного выкидыша наряду с выраженными альтернативными и воспалительными изменениями отмечалась резкая задержка развития ворсинчатого хориона, выраженный продуктивный васкулит, что сочеталось со слабовыраженными компенсаторно-приспособительными процессами и свидетельствовало о тяжелом герпетическом поражении плаценты с явлениями декомпенсированной формы хронической плацентарной недостаточности. Заключение. Генитальная герпетическая инфекция приводит к развитию хронической плацентарной недостаточности, степень тяжести которой зависит от времени, частоты и длительности рецидивов заболевания. Изменения в плаценте характеризуются наличием как деструктивных, так и компенсаторных процессов, степень сохранности которых определяет дальнейшее развитие и состояние плода. Беременных с данной патологией следует отнести к группе высокого риска по возможности развития плацентарной недостаточности. В план обследования пациенток с данной патологией должны быть включены современные методы диагностики состояния фетоплацентарного комплекса и морфологическое исследование последа. Выявленные морфологические изменения последа позволяют своевременно начать патогенетически обоснованную терапию новорожденных, что способствует снижению частоты тяжелых форм неонатального герпеса. Список использованных источников: 1. Каримова Ф.Д., Раджабова З.А. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения герпесвирусной инфекции. Метод. пособие. 2008 - С. 1-13. 2. Андриевская И.А. Состояние стероидогенеза в системе мать плацента плод при обострении герпесной инфекции// Бюл. физиол. и патол. дыхания. - 2004. - Вып. 17. - С. 65-68. 3. Довжикова И.В. Гистохимическая характеристика этапов синтеза холестерина в плаценте беременных, перенесших обострение герпесвирусной инфекции// Бюл. физиол. и патол. дыхания. - 2008. - Вып. 28. - С. 17-20. 4. Сухих Г.Л., Ванько Л.В. Иммунология беременности. - М: РАМН, 2003; 400 с. 5. Brown Z. Preventing herpes simplex virus transmission to the neonate// Herpes. - 2004; 11; 3: 175-186. 6. Gerber S., Hohlfeld P. Screening for infectious diseases// Childs Nerv Syst - 2003; 19: 7-8: 429-432. Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|
