Гипогликемия у детей при кишечной инфекции

Биологические, поведенческие и контекстуальные обоснования

Гипогликемия, также известная как низкое содержание сахара в крови, определяется ВОЗ как концентрация глюкозы или сахара в крови менее трех миллимоль на литр (ммоль/л) или менее 54 миллиграмм на декалитр (мг/дл) у детей с тяжелой формой недостаточности питания 1 .

Гипогликемия является часто встречающимся осложнением у детей с недостаточностью питания, которое может приводить к повреждению головного мозга, поскольку глюкоза является основным материалом, обеспечивающим работу мозга, а в конечном итоге может приводить к смерти. Лечение или – в идеальном случае – профилактика гипогликемии жизненно важны на этапе начальной стабилизации при лечении тяжелой недостаточности питания 1–7 .

Существует множество причин, приводящих к развитию гипогликемии у детей с тяжелой формой недостаточности питания. Во-первых, у детей с недостаточностью питания запасы глюкозы в организме сокращаются по причине мышечной атрофии. Во-вторых, нарушаются механизмы восстановления глюкозного равновесия, благодаря которым белки и жиры превращаются в глюкозу. В-третьих, при реакции иммунной системы на инфекции, которые часто встречаются у детей с недостаточностью питания, также расходуется глюкоза. В-четвертых, нарушается всасывание глюкозы. И, в-пятых, длительные поездки в больницу и процесс госпитализации могут приводить к тому, что ребенок остается без еды в течение нескольких часов 1,4,8,9 .

ВОЗ разработала руководства для детей с тяжелой недостаточностью питания, предусматривающие профилактику гипогликемии. В руководствах содержатся рекомендации, согласно которым детей с тяжелой формой недостаточности питания необходимо госпитализировать в первую очередь, немедленно после поступления им необходимо дать питательную смесь (F-75) и продолжать кормить, по крайней мере, каждые 2–3 часа днем и ночью 6, 12 . Питательная смесь F 75 для питания детей с тяжелой недостаточностью питания на этапе начальной стабилизации при лечении содержит 75 килокалорий (ккал), или 315 килоджоулей (кДж) на 100 мл. В ее состав входят сухое обезжиренное молоко, сахар, зерновая мука, растительное масло, минеральные и витаминные смеси, поэтому в ней содержится мало белков, жиров и натрия, но она богата углеводами 1 .

Признаки гипогликемии у детей с тяжелой формой недостаточности питания включают температуру тела менее 36,5°C, вялость, слабость и потерю сознания. Поскольку гипогликемия может приводить к смерти в течение первых двух дней лечения, терапию начинают немедленно после возникновения подозрений на гипогликемию, даже если не представляется возможным провести измерение уровня глюкозы в крови 1 .

Если ребенок с гипогликемией остается в сознании и может пить, ему дают 50 мл 10% глюкозы или 10% сахарозы (растворить одну чайную ложку сахара в 3,5 столовых ложках воды). Затем ребенку перорально дают смесь F-75 каждые 30 минут в течение двух часов 1 .

Однако, если ребенок находится без сознания, не приходит в себя или у него возникают судороги, ему необходимо ввести внутривенно 5 мл/кг массы тела стерильной 10% глюкозы, а затем – 50 мл 10% глюкозы или сахарозы при помощи назогастрального зонда. Если глюкозу нельзя немедленно ввести внутривенно, сначала вводят дозу при помощи назогастрального зонда. Когда ребенок придет в себя, начинают периодическое кормление смесью F-75, чтобы предотвратить рецидив 1 .

В обоих случаях пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия для лечения серьезной системной инфекции, которая является основополагающей причиной гипогликемии 1,9 .

Кормление детей с тяжелой недостаточностью питания неспециализированными высокоэнергетическими продуктами питания, содержащими высокие дозы белка и натрия, в течение первых дней лечения приводит к повышенной нагрузке на жизненно важные органы, что ставит под угрозу их жизнь 10 . По этой причине в руководствах рекомендовано кормление небольшими частыми порциями на основе углеводов, чтобы глюкоза поступала в кровь постепенно, не нарушая обменных процессов 11,12 .

Для сокращения смертности стационарных пациентов эффективны индивидуальный уход и надлежащие методы работы, включая профилактику и лечение гипогликемии 4,9,14,13 .

Тем не менее, такие недочеты, как ненадлежащий контроль за питанием со стороны медицинского персонала 15 , пренебрежение ночным кормлением5, ненадлежащие продукты питания 5,10,15 , незнание надлежащих методов работы и руководств по лечению тяжелой недостаточности питания 16,5 продолжают оставаться факторами, которые сводят на нет уход за пациентами. Необходимы меры для дополнительной подготовки медицинских работников..

1 Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other health workers. Geneva, World Health Organization, 1999.

2 Achoki R, Opiyo N, English M. Mini-review: management of hypoglycaemia in children aged 0–59 months. Journal of Tropical Pediatrics, 2010, 56(4):227–234.

3 Zijlmansa WC et al. Glucose metabolism in children: influence of age, fasting, and infectious diseases. Metabolism Clinical and Experimental, 2009, 58:1356–1365.

4 Ashworth A. Treatment of severe malnutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2001, 32:516–518.

5 Puoane T et al. Evaluating the clinical management of severely malnourished children – a study of two rural district hospitals. South African Medical Journal, 2001, 91:137–141.

6 Maitland K et al. Children with severe malnutrition: can those at highest risk of death be identified with the WHO protocol? PLoS Medicine, 2006, 3(12):2431–2439.

7 Klatt EC, Beatie C, Noguchi TT. Evaluation of death from hypoglycemia. American Journal of Forensic Medicine & Pathology, 1988, 9(2):122–125.

8 Bandsma RH et al. Impaired glucose absorption in children with severe malnutrition. Journal of Pediatrics, 2011, 158:282–287.

9 Karaolis N et al. WHO guidelines for severe malnutrition: are they feasible in rural African hospitals? Archives of the Diseases of Childhood, 2007, 92:198–204.

10 Schofield C, Ashworth A. Why have mortality rates for severe malnutrition remained so high? Bulletin of the World Health Organization, 1996, 74(2):223–229.

11 Southall D et al. eds. International child health care: a practical manual for hospitals worldwide. London, BMJ Books, 2002.

12 Goulet O. Nutritional support in malnourished paediatric patients. Paris, Baillière Tindall, 1998.

13 Ashworth A, et al. WHO guidelines for management of severe malnutrition in rural South African hospitals: effect on case fatality and the influence of operational factors. The Lancet, 2004, 363:1110–15.

14 Bernal C et al. Treatment of severe malnutrition in children: experience in implementing the World Health Organization guidelines in Turbo, Colombia. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2008, 46:322–328.

15 Nziokia C et al. Audit of care for children aged 6 to 59 months admitted with severe malnutrition at Kenyatta National Hospital, Kenya. International Health, 2009, 1:91–96.

16 Ashworth A, Schofield C. Latest developments in the treatment of severe malnutrition in children. Nutrition, 1998, 14(2):244–245.

Снижение концентрации глюкозы в плазме 3,0 ммоль/л (55 мг/дл), независимо от наличия симптомов гипогликемии; симптомы могут появиться только при более низких уровнях гликемии — напр., при долгосрочном адекватно контролируемом сахарном диабете 1 типа, или раньше — когда гликемия ещё >5,6 ммоль/л (100 мг/дл), но резко снизилась. Причины: слишком высокая доза гипогликемического ЛС (инсулин или производное сульфонилмочевины) по отношению к приему пищи и интенсивности физических упражнений; нарушение физиологических механизмов, препятствующих гипогликемии; снижение эндогенной продукции глюкозы (напр., после употребления алкоголя); повышенная чувствительность к инсулину (напр. после похудения, физической нагрузки или в связи с улучшением контроля сахарного диабета). Риск гипогликемии повышается, если с целью нормализации уровня глюкозы в крови и снижения уровня HbA1c Разновидности гипогликемии:

1) легкая — больной сам может её купировать приемом простых углеводов;

2) умеренная — требуется помощь другого человека, купируется приемом простых углеводов;

3) тяжелая — потеря сознания, требует госпитализации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

1) общие симптомы — тошнота, головная боль; наверх

2) потливость, сердцебиение, тремор, чувство голода — за счет стимуляции симпатической нервной системы (уровень глюкозы в крови ≈3,2 ммоль/л [58 мг/дл]);

3) спутанность сознания, сонливость, трудности речи, нарушения координации, аномальное поведение, нарушения зрения, мигрирующие парестезии, кома — симптомы нейрогликопении (дефицит глюкозы в ЦНС) при уровне глюкозы в крови Причины нечувствительности к гипогликемии:

1) повреждение вегетативной нервной системы при продолжительном течении сахарного диабета — не возникают предупреждающие симптомы как следствие адренергической стимуляции, сразу появляются признаки нейрогликопении;

2) после ранее перенесенных тяжелых гипогликемий, которые нарушили регуляцию, противодействующую гипогликемии — необходимым будет временное ослабление критериев контроля гликемии.

1) гипогликемия вследствие других причин — инсулинома →разд. 12.1.1.1 и др. →разд. 12.1.1.2;

2) потеря сознания вследствие других причин — диабетические комы →см. выше, обмороки →разд. 23.2.1, эпилепсия.

1. Гипогликемия легкая или умеренная: потребление простых углеводов (напр., 10–12 г глюкозы — таблетки, желе) или содержащей углеводы пищи, жидкости, можно повторить при необходимости; затем больной должен потреблять сложные углеводы для предотвращения рецидива гипогликемии; контрольное измерение уровня глюкозы в крови через 1 ч. Больные, которые лечатся с помощью индивидуального инсулинового насоса или аналогов инсулина по модели интенсивной инсулинотерапии необходимо рекомендовать употребление 15 г глюкозы и контроль гликемии через 15 мин (правило 15/15); повторить, если гипогликемия сохраняется. наверх

2. Гипогликемия умеренная или тяжелая: если у больного нарушено сознание или он не может глотать → в/в инфузия 20–40 % раствора глюкозы (в дозе 0,2 г глюкозы/кг массы тела, даже 80–100 мл), в последующем вливание 10 % раствора глюкозы, пока не улучшится сознание, позволяющее употреблять углеводы. Если имеются проблемы с венозным доступом, то при тяжелой гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа следует назначить глюкагон 1 мг в/м или п/к (если нет улучшения, можно повторить через 10 мин); у больных сахарным диабетом 2 типа следует быть осторожным, не назначать его при гипогликемии, вызванной пероральными препаратами (может стимулировать выделение эндогенного инсулина); противопоказан после приема алкоголя.

1. Необходимо оценить риск рецидива: гипогликемия, вызванная производными сульфонилмочевины длительного действия либо инсулинами среднего действия или аналогами инсулина длительного действия может повториться даже в течение 16–20 ч; при использовании инсулиновых смесей следует помнить о 2 пиках их активности.

2. Необходимо оценить частоту и время возникновения гипогликемии и соответственно изменить лечение сахарного диабета:

1) гипогликемия в одинаковое время суток → изменить способ питания и дозы инсулина;

2) гипогликемия появляется нерегулярно → установить и устранить причины: нерегулярный прием пищи, неправильное введение инсулина, различная интенсивность физической активности, прием алкоголя, нарушения двигательной функции желудка, переменчивая скорость всасывания углеводов из желудочно-кишечного тракта;

3) нечувствительность к гипогликемии → изменить лечение, чтобы уменьшить частоту эпизодов гипогликемии; обучить больного и его близких, как распознать менее типичные предвестники гипогликемии. Рассмотреть возможность использования системы непрерывного мониторинга глюкозы (CGMS); оценить риск, ассоциированный с нечувствительностью к гипогликемии во время работы или вождения транспортных средств.

Гипогликемия – это состояние, которое характеризуется и развивается при снижении уровня глюкозы в крови ниже 3,2-2 ммоль/л. Интересно, что перевод слова “гипогликемия” с древнегреческого очень точно разъясняет это состояние. Поскольку Ὑπό означает снизу, под γλυκύς – сладкий, а αἷμα – кровь. Приступ гипогликемии может возникнуть и при резком снижении высокого уровня сахара крови до нормальных показателей.

Повышение концентрации глюкозы в крови является симптомом сахарного диабета. Следует отметить, что недостаток глюкозы не менее опасен, чем ее повышение. А коматозное состояние при гипогликемии угрожает жизни человека и требует немедленного выведения из него и лечения.

Известно, что глюкоза является одной из энергетических основ организма человека, своего рода топливом и основным источником энергии для центральной нервной системы, а углеводы, поступающие из пищи – источником глюкозы. Головной мозг потребляет больше половины всей поступившей глюкозы. В кровь глюкоза поступает в процессе пищеварения из тонкого кишечника. Ее избыток выводится из организма с мочой.

Очень важно знать главные стадии в классификации гипогликемического состояния. На первой стадии легкой гипогликемии человек находится в сознании и может купировать гипогликемию самостоятельно приемом простых углеводов.

На второй стадии умеренно-тяжелой гипогликемии человек также находится в сознании, но купировать приступ самостоятельно не способен и поэтому нуждается в помощи посторонних.

На третьей стадии человек теряет сознание и наступает гипогликемическая кома, когда уровень сахара в крови падает ниже 2,77-2 ммоль/литр. Для купирования приступа необходимо внутривенное, внутримышечное или подкожное введение раствора глюкозы и помощь медицинского работника.

При этом нужно учитывать, что нормы уровня сахара в крови меняются с возрастом человека, самые низкие установлены для новорожденных детей 1-го дня жизни и старше.

На занятиях спортом и при увеличении физических нагрузок и при сохранении привычного питания увеличивается потребление сахара из своей крови, жиров и гликогенов, израсходуется запас сахара и увеличивается риск гипогликемии.

Энергетическое голодание клеток некоторых отделов мозга, таких как верхние отделы спинного мозга и продолговатый мозг, верхние отделы спинного мозга, приводит к клоническим и тоническим судорогам, угнетению сухожильных и брюшных рефлексов и появлению предшествующих гипогликемии симптомов. Поскольку при гипогликемии развивается энергетическое голодание головного мозга.

К клиническим симптомам, предшествующим гипогликемии относятся:

• выраженное чувство голода, рвота, тошнота, общая слабость;
• аритмия, тахикардия;
• дрожь (тремор);
• повышенное потоотделение (особенно во время снижения уровня глюкозы в крови во время сна);
• бледность;
• повышение артериального давления (гипертензия);
• чувство страха, беспокойство, необоснованная тревога;
• снижение концентрации внимания, дезориентация, нарушение сознания, координации движения и четкости зрения;
• речевые, поведенческие и зрительные нарушения, амнезия;
• двоение в глазах (диплопия);
• головокружение (вертиго), головная боль;
• нарушение кровообращения и дыхания;
• преходящие параличи и парезы, судороги, эпилептические припадки.

Чаще всего гипогликемия возникает весной, когда большинство людей старается похудеть, ограничивая себя в еде и пропуская некоторые приемы пищи. Особенно это касается женщин. Вследствие этого уровень глюкозы в крови значительно понижается, мозг “не дышит”, "голодает", появляется головокружение. Остеохондроз шейного отдела позвоночника приводит к сжатию сосудов, снабжающих мозг кровью и мозг задыхается. Большая потеря крови при менструации приводит к потере железа, переносимого кислородом и также провоцирует гипогликемию.

Причины

Синдром гипогликемии возникает при повышенной мышечной нагрузке у здоровых людей, в результате голодания и изнуряющих диет, при пропуске даже одного из приемов пищи, при сахарном диабете в случае передозировки инсулина, а также при заболеваниях печени, почек и желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы).

Причины гипогликемии:

• чрезмерная физическая нагрузка и физические нагрузки без соответствующего им питания;

• недостаточное и ограниченное питание, пропуск приемов пищи, голодание, особенно с физическими нагрузками, нехватка белков, приводящие к растратам запасов сахара крови;
• недостаточное количество углеводов в рационе;
• истощение, обезвоживание;
• несбалансированное питание с дефицитом клетчатки, белков, минеральных солей и витаминов с излишним использованием рафинированных углеводов;
• болезни, менструация;
• почечная, сердечная или печеночная недостаточность, сепсис;
• гормональная недостаточность (кортизол, гормон роста, глюкагон, адреналин);
• опухоли, врожденные аномалии, инсулинома;
• рост опухоли поджелудочной железы;
• гипогликемии новорожденных и детей;
• капельное внутривенное введение физраствора глюкозы;
• алкоголизм, чрезмерное эпизодическое употребление алкоголя у здоровых людей или принятие небольшой дозы алкоголя натощак;
• передозировка при введении инсулина и приема сахароснижающих препаратов больными сахарным диабетом.

Диагностика

Гипогликемия характеризуется перечисленными в общей информации симптомами. Результатом компенсаторной реакции, возникающей при действии повреждающих факторов вегетативной нервной системы являются адренергические симптомы (дрожь, бледность, усиленное потоотделение, учащенное сердцебиение, необоснованное беспокойство и другие). Нейрогликопенические симптомы (парестезии, головокружение, дезориентация и другие нарушения) появляются в результате дисфункции центральной нервной системы (ЦНС).

При этом следует знать, что гипогликемия может наступить и бессимптомно или с наличием симптомов при нормальном значении сахара в случае снижения уровня глюкозы с высоких значений. Предупреждающие симптомы гипогликемии не появляются при продолжительном течении заболевания сахарным диабетом при повреждении вегетативной нервной системы как следствие стимуляции клеток поджелудочной железы. В случае, когда ранее перенесенные состояния гипогликемий проходили в тяжелых формах, нарушив противодействующую понижению глюкозы в крови регуляцию, организм человека становится нечувствительным к гипогликемии, что также может привести к гипогликемической коме без предупреждающих симптомов.

Заключительный этап диагностики бессимптомного или с предупреждающими симптомами гипогликемического состояния основывается на лабораторном определении уровня глюкозы в крови, которая в этом состоянии не превышает 2,8 ммоль/литр. При гипогликемической коме уровень глюкозы в крови становится ниже 2,2 ммоль/л. В течении часа после внутривенного, подкожного или внутримышечного введения раствора глюкозы у пациента, впавшего в гипогликемическую кому, обычно наступает улучшение состояния и прояснение сознания.

Диагностируя гипогликемию, нужно следить за реакцией на ввод глюкозы. Введение декстрозы или другого сахара должно остановить развитие гипогликемии. При понижении сахара в крови необходимо сделать электрокардиограмму и другие дополнительные лабораторно-диагностические исследования, которые помогут выяснить настоящую причину этого состояния и степень поражения организма.

К какому врачу обратиться

При признаках возможного приближающегося гипогликемического состояния необходимо вызвать неотложную медицинскую скорую помощь и обеспечить поступление в организм быстроусваиваемых углеводов. При гипогликемии необходима обязательная консультация и обследование эндокринолога, терапевта, кардиолога, нефролога, онколога, невропатолога и диетолога.

Во время каких болезней проявляются

Снижение уровня глюкозы в крови возникает при таких болезнях:

• сахарный диабет 1 и 2 типа;
• доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы;
• инсулинома – нейроэндокринная опухоль (новообразование, гормон), которая возникает из бета-клеток островков поджелудочной железы и бесконтрольно выделяет в кровяное русло инсулин;
• нервно-психические нарушения;
• почечная или сердечная недостаточность;
• выраженная дисфункция печени;
• алкоголизм (иногда гипогликемия может наступить через 12 часов после приема каких-либо алкогольных напитков).

Профилактика

При сахарном диабете необходимо строго соблюдать диету, избегать стрессов, контролировать интенсивность, регулярность и длительность физических нагрузок, придерживаясь рекомендаций врачей. Помимо этого, больные диабетом должны вовремя принимать назначенные им лекарственные препараты, регулирующие уровень глюкозы в крови.

Британские ученые протестировали более 1000 пациентов в возрасте 60-75 лет с целью определения влияния диабета на мозг человека. Все тесты были рассчитаны на исследование памяти, логики и концентрацию внимания. Интересно, что самые низкие результаты показали 11% всех протестированных, у которых наблюдались симптомы гипогликемии. Исследователи сделали вывод, что резкое снижение содержания сахара в крови приводит к изменению обменных процессов мозга, ухудшению его работы и снижению памяти.

Поэтому для предотвращения понижения уровня сахара в крови и его возможных негативных последствий, выходя из дома диабетики должны иметь при себе сладости или углеводосодержащие продукты и документы, подтверждающие заболевание. Кубик сахара-рафинада, конфета, ложечка меда, джема, фруктовый сок, кусочек хлеба, печенье помогут справиться с наступающей гипогликемией. При оказании медицинской помощи, в случае молниеносного развития приступа гипогликемии, наличие информации о диагнозе сократит время, которое врачам пришлось бы потратить на диагностику.

Говоря о профилактике гипогликемии нельзя не сказать о неотложной первой помощи уже наступившего состояния.

При легкой гипогликемии достаточно 12-15 г простого углевода, не требующего времени на переваривание и всасывающегося в кровь в ротовой полости, можно 120 г фруктового сока или безалкогольного напитка, позже нужно принять 15-20 г сложного углевода (хлеб или галетное печенье).

Чтобы купировать гипогликемию сначала нужно измерить сахар крови, чтобы убедиться в понижении уровня глюкозы в крови, затем принять 12-15 граммов быстрых простых углеводов, через 15 минут снова проверить уровень сахара в крови, и, снова принять 12-15 граммов простых углеводов, если его значение ниже граничных норм и через 15 минут опять проконтролировать уровень сахара в крови. Эту очередность повторяют до полной нормализации глюкозы крови.

В случае, когда больной находится без сознания, ему не следует кормить и поить, чтобы избежать асфиксии (удушья). Поэтому при оказании первой помощи для повышения уровня сахара в крови глюкозу (1 мг глюкагона) нужно ввести внутримышечно. В условиях стационарного лечения внутривенно вводят 40 % раствор глюкозы, что способствует более быстрому возвращению сознания.

Следует проинструктировать членов семьи, которые проживают с больными сахарным диабетом, и самих больных о недопущении передозировки глюкозы при лечении гипогликемии и рекомендовать регулярно измерять уровень сахара в крови, особенно перед вождением транспортных средств. Так как гипогликемия может повториться даже в течение 16-20 часов.

Чтобы уменьшить число приступов гипогликемии у больных сахарным диабетом, оценивают частоту и время возникновения гипогликемии, проводят мониторинг глюкозы в крови, отслеживая изменения ее уровня в круглосуточном режиме, а затем вносят изменения в питание диабетика и подбирают более подходящее и эффективное лечение сахарного диабета.

К профилактике следует отнести и отказ от алкоголя, снижающего концентрацию глюкозы в крови через несколько часов.

, MD, New York Medical College

Last full review/revision January 2019 by Erika F. Brutsaert, MD

Гипогликемия, проявляющаяся клинически, чаще всего является осложнением лекарственного лечения сахарного диабета. Причиной могут быть и пероральные антигипергликемические препараты или инсулин .

Симптоматическая гипогликемия, не связанная с терапией сахарного диабета, встречается относительно редко, частично из-за того, что в организме существует множество контррегуляторных механизмов компенсации низкого уровня глюкозы в крови. В ответ на острую гипогликемию происходит выброс глюкагона и адреналина , что, по-видимому, является первой линией защиты. Важную роль в восстановлении нормального уровня глюкозы после длительной гипогликемии играет также повышение уровней кортизола и гормона роста в крови. Порог выброса этих гормонов обычно выше появления симптомов гипогликемии.

Этиология

Физиологическая гипогликемия бывает:

Реактивной (постпрандиальной) или натощак

Инсулин -опосредованной или не- инсулин -опосредованной

Лекарственной или индуцированной нелекарственно

К причинам, связанным с инсулином , относятся экзогенное введение инсулина или стимуляторов секреции инсулина и инсулин секретирующие опухоли (инсулиномы).

Удобная практическая классификация основана на клиническом состоянии пациентов: выглядят ли они практически здоровыми или больными. В каждой из этих категорий гипогликемию можно подразделить на индуцированную и не индуцированную лекарственными средствами.

Гипогликемия, вызванная опухолью неостровковых клеток (NICTH), является редким видом гипогликемии, при которой избыток инсулин оподобного фактора роста 2 (ИФР-2), продуцируемого опухолью, является причиной гипогликемии.

При промедлении в обработке проб крови могут быть получены ложные результаты (псевдогипогликемия), так как эритроциты и лейкоциты, особенно в случаях увеличения их количества (например, при лейкозе или полицитемии), поглощают глюкозу. Искусственная гипогликемия – это истинная гипогликемия, вызванная приемом СМ или введением инсулина не по назначению врача.

Клинические проявления

Повышение активности автономной нервной системы в ответ на снижение уровня глюкозы в плазме вызывает потливость, тошноту, чувство жара, тревоги и голода, дрожь, сердцебиения и парестезии. Недостаточное снабжение глюкозой головного мозга сопровождается головной болью, помутнением зрения или двоением в глазах, нарушением сознания, затруднением речи, судорогами и комой.

Симптомы активации вегетативной нервной системы возникают при уровне глюкозы в плазме около 60 мг/дл (3,3 ммоль/л), тогда как симптомы со стороны ЦНС – при ее уровне около 50 мг/дл (2,8 ммоль/л). Однако симптомы гипогликемии встречаются гораздо чаще, чем она сама. У многих пациентов симптомы отсутствуют, даже при указанных уровнях глюкозы, тогда как у большинства людей с симптомами гипогликемии концентрация глюкозы нормальна.

Диагностика

Корреляция уровня глюкозы в крови с клиническими данными

Реакция на введение декстрозы (или другого сахара)

Иногда после 48- или 72-часового голодания

Иногда – определение уровней инсулина , С-пептида и проинсулина

Прежде всего необходимо убедиться, что во время появления симптомов гипогликемии уровень глюкозы в плазме низкий [ 50 мг/дл ( 2,8 ммоль/л)], и что введение декстрозы устраняет эти симптомы. Если при возникновении симптомов присутствует медицинский работник, следует взять пробу крови для определения уровня глюкозы в ней. Нормальный уровень глюкозы исключает диагноз гипогликемии и необходимость дальнейших исследований. При аномально низком уровне глюкозы определение инсулина , С-пептида и проинсулина в той же пробе крови позволяет отличить гипогликемию, опосредованную инсулином от опосредованной негенерическим препаратом TGID="3">, а также искусственную гипогликемию от физиологической; часто никаких дополнительных исследований не требуется.

Однако медицинский работник очень редко присутствует при появлении у пациента симптомов гипогликемии. Показания домашних глюкометров ненадежны, и не существует четкого порогового уровня HbA1C, который позволял бы отличить длительную гипогликемию от нормо-гликемии. Таким образом, необходимость более детальных диагностических исследований базируется на допущении о реальном существовании патологии, обусловливающей гипогликемию.

Стандартным диагностическим методом является проба с 72-часовым голоданием, проводимая в контролируемых условиях. Тем не менее, почти у большинства больных с гипогликемическим расстройством 48-часового голодания достаточно для обнаружения гипогликемии, и полные 72 часа могут не понадобится. Пациенту разрешается пить только жидкости, не содержащие калорий и кофеина, а уровень глюкозы в плазме определяют исходно, при появлении симптомов и каждые 4–6 ч или каждые 1–2 ч, если уровень глюкозы падает ниже 60 мг/дл (3,3 ммоль/л). Чтобы отличить эндогенную гипогликемию от экзогенной (искусственной), при появлении симптомов определяют уровни инсулина , С-пептида и проинсулина в сыворотке. Если симптомы отсутствуют и концентрация глюкозы сохраняется на нормальном уровне, пробу через 72 ч завершают; если же на фоне симптомов гипогликемии уровень глюкозы оказывается ≤ 45 мг/дл ( ≤ 2,5 ммоль/л), пробу завершают немедленно.

В конце положительной пробы определяют уровень бета-оксибутирата (который при инсулиноме должен быть низким) и сульфонилмочевины (для выявления лекарственной гипогликемии) в сыворотке, а также уровень глюкозы в плазме после внутривенного введения глюкагона (для инсулиномы характерно резкое повышение уровня глюкозы). Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость результатов, получаемых при таком протоколе исследований, остаются неизвестными.

Не существует четко определенного нижнего предела уровня глюкозы, который бы однозначно свидетельствовал о развитии гипогликемии при контролируемом голодании. У женщин уровень глюкозы при голодании несколько ниже, чем у мужчин, и симптомы у них могут отсутствовать даже при уровне глюкозы в 30 мг/дл (1,7 ммоль/л). Если при голодании в течение от 48 до 72 ч симптоматическая гипогликемия не развивается, пациенту предлагается 30-минутная интенсивная физическая нагрузка. Если и при этом гипогликемия не возникает, инсулинома практически исключается и дальнейшие исследования не показаны.

Лечение

Сахар внутрь или декстроза внутривенно

Иногда – глюкагон парентерально

Немедленная терапия гипогликемии сводится к обеспечению пациента глюкозой. Пациенты, сохранившие способность есть и пить, при появлении симптомов могут выпить фруктовый сок, сладкую воду, растворы глюкозы, съесть конфету или другую сладость или пожевать таблетки с глюкозой. Новорожденным и маленьким детям можно одномоментно ввести внутривенно 10% раствор декстрозы (2-5 мл/кг). Взрослым и детям старшего возраста, которые не могут пить или есть, п/к или в/м вводят 0,5 мг (при весе 20 кг) или 1 мг (при весе ≥ 20 кг) глюкагона или одномоментно внутривенно 50-100 мл 50% раствора декстрозы для устранения симптомов иногда приходится после этого продолжать инфузию 5-10% раствора декстрозы. Эффективность глюкагона зависит от запасов гликогена в печени; у голодных людей или на фоне длительной гипогликемии глюкагон слабо влияет на уровень глюкозы в плазме.

Необходимо принять меры к устранению причины гипогликемии. При островковоклеточных и неостровковоклеточных опухолях вначале устанавливают их локализацию, а затем проводят их энуклеацию или частичную панкреатэктомию; около 6% таких опухолей в течение 10 лет рецидивируют. Для купирования симптомов в пред-операционном периоде или в тех случаях, когда больной отказывается от операции или она не показана, можно использовать диазоксид или октреотид.

Гипертрофия островковых клеток чаще всего является диагнозом исключения, когда опухоль найти не удалось.

Необходимо отменять любые средства, вызывающие гипогликемию, включая алкоголь.

Лечение наследственных и эндокринных расстройств, отказа печени, почечной недостаточности, сердечной недостаточности, сепсиса, а также шока описано в другом разделе.

Основные положения

Гипогликемия - это низкий уровень глюкозы в плазме ( 50 мг/дл [ 2,8 ммоль/л]) плюс одновременное наличие симптомов гипогликемии, подвергающихся обратному развитию после введения декстрозы.

Большинство случаев гипогликемии вызваны приемом лекарственных препаратов, используемых для лечения сахарного диабета (в том числе использования тайком); в редких случаях ее вызывают инсулин -секретирующие опухоли.

Если этиология неясна, проводят 48 или 72-часовое голодание с измерением уровня глюкозы в плазме через регулярные промежутки времени и во всех случаях развития симптомов.

Чтобы отличить эндогенную гипогликемию от экзогенной (искусственной), при появлении симптомов определяют уровни инсулина , С-пептида и проинсулина в сыворотке.