Гигиенические аспекты профилактики внутрибольничных инфекций

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — С. Д. Егоричева, А. В Авчинников.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (обзор) С.Д. Егоричева, А.В Авчинников. Смоленская государственная медицинская академия

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) вошла в число приоритетных для здравоохранения в силу широкого их распространения, значительного медицинского и социально-экономического ущерба, создаваемого этой группой заболеваний. По данным официальной статистики, в России ежегодно регистрируется 40-50 тыс. случаев внутрибольничных инфекций, в то же время данные выборочных исследований свидетельствуют о том, что истинная частота их в 30-50 раз выше. По данным ряда ведущих эпидемиологов, ежегодно в России ВБИ развиваются у 7-8% госпитализированных пациентов, что составляет более 2-2,5 млн. человек [13, 15]. Развитие этой группы инфекций увеличивает продолжительность пребывания пациентов в стационаре в среднем на 6-8 дней, а экономические потери, связанные с ВБИ, достигают 5 млрд. рублей [13, 15, 16].

Частота внутрибольничных инфекций в детских стационарах в стационарах для взрослых. Однако риск инфицирования госпитальными штаммами микроорганизмов остается высоким в отделениях новорожденных и недоношенных детей, отделениях реанимации и интенсивной терапии. Так, по данным зарубежных источников, частота внутрибольничных инфекций у детей, находящихся на лечении в соматических отделениях, в среднем варьирует от 2 до 13% [24]. Тогда как в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных частота ВБИ может достигать 25% [24]. В родовспомогательных учреждениях РФ, согласно официальной статистике, частота ВБИ у новорожденных составляет 0,6-1,0%. Однако, по результатам выборочных исследований, внутрибольничные инфекции регистрируются у 15-18% новорожденных [8]. В последнее время уровень заболеваемости ВБИ в России имеет тенденцию к ежегодному снижению, главным образом, за счет уменьшения частоты гнойно-септических инфекций среди новорожденных (21355 случаев в 1990 г., 6215 случаев - в 2001 г.). Однако это снижение заболеваемости объясняется значительным недоучетом случаев ВБИ среди новорожденных [9], что объясняется отсутствием национальной системы мониторинга за этими инфекциями [12].

В настоящее время в этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных превалируют инфекции, вызванные внутрибольничными штаммами Staphylococcus aureus, обладающими множественной устойчивостью к антибиотикам; на их долю приходится более 50% случаев госпитальной инфекции новорожденных [8, 5, 7]. В то же время, вспышки внутрибольничных инфекций, как правило, обусловлены грамотрицательными бактериями (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Proteus spp.), доля которых в структуре гнойно-воспалительных заболеваний составляет не более 25% [5, 14]. На протяжении 1990-х гг. выявлялся неуклонный рост частоты инфекций, вызванных стрептококками группы А, В и D, главным образом сепсиса, менингита и энтероколита [3, 4, 5, 10, 11]. По мере увеличения длительности пребывания в стационаре возрастает число детей с патологией, обусловленной дрожжеподобными грибами рода Candida. Кандидоз регистрируется приблизительно у 16% новорожденных [2, 6]. Вирусные внутрибольничные инфекции встречаются нечасто, однако с середины 1990-х годов наблюдается увеличение частоты клинически манифестных форм ротавирусной инфекции у новорожденных [8].

Основной нозологической формой гнойно-септических инфекций новорожденных является конъюнктивит, на его долю приходится 30-50,5%. Инфекции кожи и мягких тканей составляют 21-23,6%, омфалит - 14-26%. Удельный вес системных инфекций составляет 3,5%, при этом ассоциированная с ними частота летальных исходов достигает 12,1% [9, 11].

По мнению ряда исследователей [8, 18, 24], к группам риска развития ВБИ среди новорожденных относятся: недоношенные; переношенные; дети от матерей, имеющих острые и хронические соматические и инфекционные заболевания, а также от матерей, перенесших во время беременности острые инфекции; родившиеся путем операции кесарева сечения; с врожденными аномалиями развития; с родовой травмой; с синдромом дыхательных расстройств; перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию или асфиксию в родах. Также необходимо учитывать незрелость иммунной системы новорожденных и детей раннего возраста в целом, что делает их особенно восприимчивыми к инфекциям, особенно вызванным полирезистентными внутрибольничными штаммами микроорганизмов.

Факторами риска развития ВБИ у новорожденных являются инвазивные лечебно-диагностические вмешательства (инъекции, трансфузии, катетеризация сосудов и мочевыводящих путей, забор крови, пункции, искусственная вентиляция легких, и т.д.), нерациональная антибактериальная терапия, а также несоблюдение и нарушение правил гигиены рук медицинским персоналом.

Вопросы гигиены рук в лечебных учреждениях в настоящее время широко обсуждаются в зарубежной и в меньшей степени отечественной литературе [18, 19, 22, 25]. Многочисленными исследованиями доказано, что улучшение практики гигиены рук медицинским персоналом коррелирует со снижением частоты госпитальных инфекций. Несмотря на это, уровень соблюдения гигиены рук (мытье рук до и после контакта с пациентами) в детских и родовспомогательных учреждениях остается крайне низким и, по данным различных авторов составляет от 10 до 52% (в среднем 40%) [19, 20, 21, 25]. При этом длительность мытья рук в большинстве случаев составляет менее 15 сек. (минимально необходимое время, установленное существующими международными рекомендациями). В то же время гигиена рук (мытье/дезинфекция, использование перчаток) медицинского персонала является самым простым, но в то же время наиболее важным мероприятием, позволяющим предотвратить возникновение и распространение ВБИ.

Больничная среда также оказывает существенное влияние на интенсивность распространения ряда ВБИ. В связи с этим осложнение эпидемиологической обстановки в родовспомогательных учреждениях может быть связано с двумя группами факторов. Одни имеют отношение к санитарно-техническому состоянию стационара, другие - к организации работы среди рожениц, родильниц и новорожденных.

К первой группе гигиенических факторов, способствующих развитию ВБИ в родовспомогательных учреждениях, относятся: недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом; недостаточный набор и площади помещений; перекрест технологических потоков, особенно в период переполненности стационара; нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции; аварийные ситуации на водопроводной и канализационной системах, нарушения в тепло- и энергоснабжении; перебои в поставке белья, современных дезинфицирующих средств.

Вторая группа факторов включает: переполненность стационара и возникающий при этом дефицит врачей и среднего медперсонала; нарушение цикличности

заполнения палат; несвоевременный перевод новорожденных в соответствующие лечебные учреждения [1, 17, 18, 21, 22, 23].

В заключение следует отметить, что актуальность проблемы внутрибольничных инфекций диктует необходимость совместной комплексной и многоплановой работы гигиенистов и врачей лечебного профиля по организации и проведению мер профилактики госпитальных инфекций.

1. Агапова Е.Д. Гигиенические аспекты профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у детей после хирургического вмешательства: Дис. канд. мед. наук. - Иркутск, 1998. - 138 с.

2. Амирова В.Р. Характеристика кандидозной инфекции у новорожденных групп высокого перинатального риска // Российский педиатрический журнал. - 2002. - № 1. - С. 12-13.

3. Белокрысенко С. С. Этиологическая структура гнойно-септических инфекций с летальным исходом у детей первого года жизни // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике: Сб. научн. трудов. - М., 1998. - С. 87-88.

4. Бочков И.А., Семина Н.А., Шевчук М.С. Эпидемиологические особенности распространения стрептококков группы В в родовспомогательных учреждениях различного типа // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1997. - № 2. - С. 13-16.

5. Владимиров Н.Н., Лысенко Н.А. Этиологическая структура госпитальных инфекций в отделениях недоношенных // Восточно-сибирский журнал инфекционной патологии. - 1995. - № 1. - С. 26-28.

6. Володин Н.Н., Дегтярева М.В., Бахтикян К.К., и др. Особенности кандидозов у новорожденных в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии // Педиатрия. - 1999. - № 5. - С. 16-23.

7. Григорьев В.Е. Внутрибольничные стафилококковые инфекции и меры их профилактики // Казанский медицинский журнал. - 1995. - № 2. - С. 176-179.

8. Ковалева Е.П., Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции в педиатрии // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - № 5. - С. 4-6.

9. Коршунова Г.С. Эпидемиологическая ситуация по внутрибольничным инфекциям в РФ в 1997-2001 гг // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - № 6. - С. 22-24.

10. Мусина Л.Т., Семина Н.А., Гладкова К.К. Микробиологический мониторинг за внутрибольничными гнойно-септическими заболеваниями новорожденных и новорожденных и родильниц // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1996. - № 2. - С. 91-94.

11. Мусина Л.Т., Семина Н.А., Гладкова К.К. Этиология и нозология внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1995. - № 1. - С. 39-42.

12. Покровский В.И., Семина Н.А., Ковалева Е.П. Национальная система надзора за внутрибольничными инфекциями // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. - № 3. - С. 4-5.

13. Прямухина Н.С., Семина Н.А., Коршунова Г.С. Внутрибольничные инфекции новорожденных // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1996. - № 2. - С. 15-18.

14. Самсыгина Г.А., Герасимова Н. В., Першина Г. Д. Этиология гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных // Международный журнал медицинской практики. - 2000. - № 4. - С. 28-30.

15. Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции как проблема биобезопасности // Вестник РАМН. - 2002. - №10. - С 48-50.

16. Семина Н.А., Ковалева Е.П., Генчиков Л.А. Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения // Педиатрия. - 1995. - № 4. - С. 74-76.

17. Храпунова И.А. Значение гигиенических аспектов в проблеме профилактики внутрибольничных инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - № 5. - С. 45-50.

18. Щербо А.П. Больничная гигиена. - СПб.: СПбМАПО, 2000. - С. 484.

19. Avila-Aguero M.L., UmaZa M.A., Jimenez A.L., et al. Handwashing practices in a tertiary-care, paediatric hospital and the effect on an educational program // Clin. Perform. Qual. Health Care. - 1998. - Vol. 6. - P. 70-72.

20. Brown S.M., Lubimova A.V., Khrustalyeva N.M., et al. Use of an Alcohol-Based Hand Rub and Quality Improvement Interventions to Improve Hand Hygiene in a Russian Neonatal Intensive Care Unit // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 2003. - Vol. 24. - P. 172-179.

21. Cohen B., Saiman L., Cimiotti J., Larson L. Factors associated with hand hygiene practices in two neonatal intensive care units // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Vol. 22. - P. 494-498.

22. Harbarth S., Sudre P., Dharan S., et al. Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practices // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 1999. - Vol. 20, - P. 598603.

23. Herve R. L'environnement hospitalier facteurs d'infection // Amenag. et nature. - 1995. - Vol. 118. - P. 1925.

24. Jarvis W.R., Edwards J.R., Culver D.H., et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System // Am. J. Med. - 1991. - Vol. 91, Suppl. 3B. - P. 185S-191S.

25. Tibballs J. Teaching hospital medical staff to handwash // Med. J. Aust. - 1996. - Vol. 164. - P. 395-398.

Одна из важнейших, остроактуальных задач в современных больницах – профилактика внутрибольничных инфекций. Для возникновения инфекционного заболевания, в том числе и внутрибольничной инфекции, необходимо наличие трех звеньев:

* источника инфекции, т. е. биологического объекта, в организме которого возбудитель заболевания живет, размножается и выделяется в окружающую среду. Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель;

* путей и факторов передачи возбудителя от больного организма здоровому, свободному от данной инфекции;

Комплексные мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций разделены на две группы:

* неспецифические, направленные на устранение или санацию источника инфекции, путей и факторов передачи возбудителей;

* специфические, направленные на повышение устойчивости организма пациентов и персонала к определенным возбудителям ВБИ.

При проведении неспецифической профилактики госпитальных инфекций должны выполняться три важнейших требования:

- сведение до минимума возможности заноса инфекции в стационар;

- максимальное снижение риска внутрибольничного заражения;

- исключение выноса возбудителей за пределы ЛПУ.

Специфическая направленность профилактики госпитальных инфекций включает мероприятия по выявлению иммунодефицитных состояний, проведение их адекватной коррекции, а также применение с профилактической целью специфических сывороток, анатоксинов, бактериофагов.

Неспецифическая профилактика внутрибольничных инфекций

Включает четыре группы мероприятий:

Принцип дистанцирования реализуется функциональным зонированием как стационара в целом, так и его подразделений с выделением той или иной степени изоляции друг от друга зон различной степени чистоты. По этой причине инфекционные, акушерские, детские стационары и отделения должны размещаться в отдельных зданиях. Существуют соответствующие требования по функциональному зонированию таких отделений и подразделений стационаров, как операционный блок, инфекционное, детское, родильное отделения, блоки для лечения больных с иммунодефицитами, ожогами и т.д.

Эффективность функционального зонирования тесно сопряжена с фактором наличия необходимого набора помещений определенного подразделения – как палат для размещения больных, так и вспомогательных помещений, соотношение площадей которых должно быть 1:1 или более в пользу вспомогательных.

Санитарно-технические мероприятия включают рациональное устройство вентиляции. Организация рационального воздухообмена и вентиляции здания имеет большое значение в профилактике ВБИ. Поддержание оптимального воздушного баланса по притоку и вытяжке с учетом режима чистоты помещений, кондиционирование параметров микроклимата, подготовка и очистка воздуха, подаваемого в операционные и другие, приравненные к ним помещения лечебных корпусов, использование ламинарных установок для создания стерильных зон являются важными составляющими в комплексе эффективных мер профилактики внутрибольничных инфекций. Кроме того, эпидемиологическое благополучие в стационаре возможно лишь при бесперебойной работе водопроводной и канализационной систем, системы тепло-, холодо- и энергоснабжения, освещения, надлежащем состоянии строительных конструкций.

Санитарно-противоэпидемические мероприятия включают поддержание должного санитарного состояния и соблюдение противоэпидемического режима в помещениях стационара, контроль за правильностью их выполнения; выявление носителей возбудителей инфекции среди персонала (при приеме на работу, при проведении периодических профилактических осмотров и по эпидемическим показаниям), их санация, а также выявление больных и носителей среди пациентов при поступлении в стационар и во время их пребывания в отделении. Важное значение для профилактики ВБИ имеет контроль за бактериальной обсемененностью внутрибольничной среды – воздуха и рабочих поверхностей особо чистых и чистых помещений, материалов, приборов, инструментов. Одним из аспектов санитарно-противоэпидемических мероприятий является систематическое проведение санитарно-просветительной работы среди персонала (инструктаж по правилам приема больных, заполнения палат, уборки помещений, применения дезинфицирующих средств, использования бактерицидных ламп, соблюдения правил обработки рук и личной гигиены и т.д.) и пациентов.

За обеспечение санитарно-эпидемиологического режима в больничных учреждениях несут ответственность их руководители.

Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия направлены на уничтожение возбудителей ВБИ во внутрибольничной среде.

Дезинфекция – это уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на поверхностях (пол, стены, ручки дверей, выключатели, подоконники и т.д.), на жесткой мебели, поверхностях аппаратов, приборов, оборудования, в воздухе помещений, на посуде, белье, изделиях медицинского назначения и предметах ухода за больными, санитарно-техническом оборудовании, в выделениях больных, биологических жидкостях, а также на поверхности операционного поля и руках персонала.

Стерилизация – это уничтожение всех видов микроорганизмов, в том числе спор, на изделиях и в изделиях медицинского назначения.

Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия осуществляются с использованием механической обработки (мытье, влажная уборка, стирка, обработка пылесосом, вентиляция, проветривание), а также химических дезинфицирующих средств и физических методов, обладающих бактерицидным действием (высокая температура, водяной пар под избыточным давлением, ультрафиолетовое облучение, ультразвук, СВЧ-поля) и их сочетаний (влажная уборка с последующим ультрафиолетовым облучением). Изделия медицинского назначения, используемые для инвазивных процедур или манипуляций, при которых возможно повреждение слизистых оболочек, после каждого применения подвергаются трехстадийной обработке – дезинфекции, предстерилизационной подготовке (очистке) и стерилизации, причем два последних этапа проводят в центральном стерилизационном отделении больницы.

Специфическая профилактика внутрибольничных инфекций. Специфическая профилактика или иммунизация направлена на повышение устойчивости организма пациентов и персонала к внутрибольничным инфекциям, ее разделяют на плановую и экстренную.

Плановую профилактику или вакцинацию (активную иммунизацию) начинают проводить с периода новорожденности – в родильном доме здоровому новорожденному делают прививки против туберкулеза и гепатита В, затем, по достижении определенного возраста, ребенка вакцинируют в детской поликлинике от полиомиелита, коклюша, дифтерии, кори и других инфекций, согласно прививочному календарю. Таким путем вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет против этих заболеваний. Для предупреждения внутрибольничного заражения медицинского персонала проводят плановую вакцинацию против гепатита В и дифтерии.

Экстренная профилактика включает мероприятия, направленные на предотвращение развития заболевания у людей в случае их заражения. Ее целью является создание невосприимчивости организма в течение инкубационного периода болезни. В зависимости от характера применяемых средств экстренную

профилактику подразделяют на специфическую (пассивную иммунизацию) и общую. Для пассивной иммунизации применяют препараты направленного действия, содержащие готовые антитела или бактериофаги – антистафилококковая гипериммунная плазма, антистафилококковый и противокоревой гамма-глобулины, стафилококковый бактериофаг. Для общей экстренной профилактики ВБИ используют антибиотики широкого спектра действия (пенициллины или цефалоспорины, а также метронидазол, если предполагается наличие анаэробной инфекции).

Исследование и гигиеническая оценка микробного загрязнения воздушной среды в больницах. Микрофлора атмосферного воздуха представлена в основном сапрофитными кокками, споровыми бактериями, грибами и плесенями. В воздухе закрытых помещений накапливаются микроорганизмы, выделяемые людьми через дыхательные пути (стрептококки, стафилококки и др.). Чем больше скученность людей в помещении, тем выше общая обсемененность микроорганизмами и особенно стрептококками. В воздухе нежилых помещений стрептококки отсутствуют.

Микробная загрязненность воздуха имеет большое эпидемиологическое значение, так как через воздух (аэрогенно) могут передаваться от больного к здоровому человеку возбудители многих инфекционных заболеваний – натуральной и ветряной оспы, чумы, сибирской язвы, туляремии, туберкулеза, коклюша, дифтерии, кори, скарлатины, эпидемического паротита, гриппа,

пневмонии, менингита и др. Доказано, что передача инфекции через воздух может произойти двумя путями:

* капельным – при вдыхании мельчайших капелек слюны, мокроты, слизи, выделяемых больными или бациллоносителями во время разговора, кашля, чихания;

* пылевым – через взвешенную в воздухе пыль, содержащую патогенные микроорганизмы.

Некоторые бактериальные формы, поступающие с воздухом в дыхательные пути, обладают способностью сенсибилизировать организм человека, причем даже погибшие микроорганизмы представляют опасность как аллергены. Описаны случаи развития аллергических реакций при поступлении в дыхательные пути

бактерий-сапрофитов, в частности, Bac. Prodegiosum, грибов Cladosporium, Mucor, Penicillium и др. Такие микроорганизмы, как сарцина, псевдодифтерийная палочка, также являются аллергенами.

Фазы микробного аэрозоля и их эпидемиологическое значение. Микроорганизмы находятся в воздухе в виде микробного аэрозоля. Аэрозоль – это система, состоящая из жидких или твердых частиц (дисперсной фазы), взвешенных в газообразной (дисперсионной) среде. В микробном аэрозоле дисперсной фазой являются капельки жидкости или твердые частицы, содержащие микроорганизмы, а дисперсионной средой – воздух. Микробный аэрозоль, в частности, образуется при дыхании человека, особенно при форсированном выдохе – кашле, чихании, пении, громком разговоре. Установлено, что во время чихания образуется до сорока тысяч мелких капелек, содержащих микроорганизмы.

Различают три фазы микробного аэрозоля:

* крупноядерную жидкую фазу с диаметром капель более 100 мкм;

* мелкоядерную жидкую фазу с диаметром капель менее 100 мкм;

* фазу бактериальной пыли с размером частиц в пределах от1 до 100 мкм.

Капли крупноядерной фазы под действием силы тяжести быстро оседают, поэтому дальность их распространения невелика, а длительность пребывания в воздухе измеряется секундами. Капли мелкоядерной фазы длительно удерживаются в воздухе помещений и легко перемещаются с вертикальными и горизонтальными потоками воздуха; они высыхают прежде, чем успеют осесть. Остатки этих капель, т. н. капельные ядрышки, внутри которых могут находиться патогенные микроорганизмы, длительное время витают в воздухе. Капли микробного аэрозоля независимо от их размера в дальнейшем оседают на окружающих предметах, подсыхают и превращаются в бактериальную пыль, которая легко увлекается потоками воздуха, особенно при движении людей в помещениях, при их уборке, перестилании постелей и др. Установлено, что даже при влажной уборке число бактерий в воздухе повышается на 50-75 %, а при сухой – на 400-500 %. Образование бактериальной пыли может происходить за счет высыхания мокроты,

слюны, слизи, гнойного отделяемого, испражнений и других выделений больных. Наличие в помещении пыли, доступной для непосредственного обсеменения ее капельками бактериального аэрозоля, способствует образованию подвижной бактериальной пыли.

Эпидемиологическое значение фазы бактериальной пыли связано с теми видами микроорганизмов, которые не теряют жизнеспособности при высыхании. Устойчивость патогенных микроорганизмов к высушиванию весьма различна. Известно, что в крупноядерной фазе аэрозоля могут сохраняться

даже такие малоустойчивые к внешним воздействиям микроорганизмы, как вирусы гриппа, кори, ветряной оспы, так как внутри капли имеется достаточное количество влаги, необходимое для сохранения жизнеспособности бактерий; в мелкоядерной фазе выживают палочки дифтерии, стрептококки, менингококки и др. В фазе бактериальной пыли могут выживать лишь особо устойчивые виды микроорганизмов – микобактерии туберкулеза, спорообразующие бактерии, некоторые виды грибов.

Воздушные потоки в помещении являются существенным фактором, влияющим на распространение микроорганизмов. Горизонтальные потоки воздуха способствуют распространению микробов в пределах помещения, а при наличии общего коридора – в пределах этажа. Вертикальные потоки, обусловленные конвекцией и механической вентиляцией (например, в лестнично-лифтовых пространствах), переносят микробов на верхние этажи.

Методы отбора проб воздуха для бактериологического исследования.

Воздух – особый объект окружающей среды, визуально не определяемый, поэтому отбор проб его имеет некоторые особенности. Для гигиенической оценки бактериального загрязнения воздуха необходимо знать, какое количество воздуха контактировало с питательной средой, так как нормативы регламентируют определенное количество колоний микроорганизмов, вырастающих при посеве 1 м³ (1000 л) воздуха.

В зависимости от принципа улавливания микроорганизмов выделяют следующие методы отбора проб воздуха для бактериологического исследования:

 основанный на принципе ударного действия воздушной струи.

Наиболее простым является седиментационный метод (метод осаждения), который позволяет уловить самопроизвольно оседающую фракцию микробного аэрозоля. Посев производят на чашки Петри с плотной питательной средой, которые расставляют в нескольких местах помещения и оставляют открытыми на 5-10 минут, затем инкубируют 48 часов при 37 º С и подсчитывают количество выросших колоний. Этот метод не требует использования аппаратуры при посеве, но его недостатком является низкая информативность, так как невозможно получить точные данные о количестве микроорганизмов вследствие того, что их оседание происходит самопроизвольно, а его интенсивность зависит от направления и скорости потоков воздуха. Кроме того, неизвестен объем воздуха, контактирующего с питательной средой. При этом методе плохо улавливаются мелкодисперсные фракции бактериального аэрозоля, поэтому седиментационный метод рекомендуется использовать только для получения сравнительных данных о чистоте воздуха помещений в различное время суток, а также для оценки эффективности проведения санитарно-гигиенических мероприятий (вентиляции, влажной уборки, облучения ультрафиолетовыми лампами и др.).

Фильтрационный метод посева воздуха заключается в просасывании определенного объема воздуха через жидкую питательную среду. Для посева микроорганизмов используют бактериоуловитель Речменского и прибор ПОВ-1, действие которых основано на сорбции микробов в жидкой питательной среде, распыляющейся в струе исследуемого воздуха.

Одним из наиболее совершенных приборов, в котором используется принцип ударного действия воздушной среды, является прибор Кротова, представляющий собой цилиндрический корпус, в основании которого установлен электромотор с центробежным вентилятором, а в верхней части размещен вращающийся диск. На этот диск устанавливается чашка Петри с питательной средой. Корпус прибора герметически закрывается крышкой с радиально расположенной клиновидной щелью. При работе прибора аспирируемый вентилятором воздух поступает через клиновидную щель и струя его ударяется об агар, в результате чего к нему прилипают частицы микробного аэрозоля. Вращение диска с чашкой Петри и клиновидная форма щели гарантируют равномерное распределение микробов по поверхности агара. Для пересчета величины бактериального загрязнения на 1 м 3 воздуха регистрируют скорость просасывания воздуха. Зная время отбора пробы, определяют общее количество аспирированного воздуха.

Гигиенические аспекты профилактики ВБИ: планировочные, санитарно – технические и дезинфекционные мероприятия.

ВБИ - любое клинически выраженное заболевание инфекционной природы, если оно поражает больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, диагностики или проведения профилактических мероприятий.

• механизм передачи возбудителя

• восприимчивый организм Источники ВБИ

• больные в период инкубации (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит);

• больные нераспознанными или неправильно диагностированными инфекционными заболеваниями;

• бактерионосители (пациенты стационара, медработники, посетители).

• стадия выделения возбудителя из зараженного организма;

• стадия внешней среды;

• стадия внедрения в восприимчивый организм.

• предметы быта и производственной обстановки

• живые переносчики Предпосылки эпидемиологического неблагополучия в стационаре

• неполадки в санитарно – техническом состоянии учреждения;

• низкий уровень материально – технического оснащения и оборудования;

• перебои в снабжении лекарственными препаратами, перевязочным материалом, дезсредствами, одноразовым бельем;

• перекрест технологических потоков;

• поломка автоклавов, стерилизаторов, дезинфекционной камеры;

• аварийные ситуации на водопроводной и канализационной сетях, тепло- и энергоснабжении,

• нарушения в работе приточно – вытяжной вентиляции.

• новорожденные, недоношенные дети

• больные после оперативного вмешательства

• пациенты со сниженной резистентностью (больные диабетом, получающие иммунодепрессанты, ожоговые больные, лица пожилого возраста) Профилактика ВБИ.

• архитектурно – планировочные мероприятия (изоляция секций, палат, операционных блоков, боксов, рациональное размещение по этажам, зонирование территории ЛПУ, соблюдение потоков больных и персонала);

• санитарно – технические мероприятия (вентиляция, кондиционирование воздуха);

• санитарно – противоэпидемические и дезинфекционно – стерилизационные мероприятия (контроль за здоровьем персонала, больных, за бактериальной обсемененностью больничной среды, за санитарным состоянием и режимом стационаров).

• плановая иммунизация сотрудников

• экстренная иммунизация сотрудников

• общеукрепляющая терапия и т.п.

• выбор и рациональная планировка земельного участка ЛПУ, внутренняя планировка отдельных корпусов;

• функциональное зонирование как стационара в целом, так и его подразделений;

Архитектурно-планировочные мероприятия (продолжение)

• наличие раздельных туалетов для больных и персонала, за исключением амбулаторно-поликлинических организаций с мощностью до 50 посещений в смену;

• пищеблок лечебного учреждения следует размещать в отдельно стоящем здании;

может соединяться транспортными тоннелями с палатными отделениями, кроме инфекционных отделений.

Функциональное зонирование стационара и его подразделений

• основная структурная единица - палатная секция - изолированная (непроходная);

• палатная секция – это комплекс палат и лечебно-вспомогательных помещений, предназначенный для больных с однородными заболеваниями;

• достаточность площади для размещения как лечебных, так и вспомогательных подразделений;

• в состав палатной секции должны входить помещение для дневного пребывания больных, буфетная и столовая, пост медицинской сестры, лечебно-вспомогательные помещения;

• рациональная группировка помещений.

• объединяет две секции;

• при двухсекционной схеме планировки отделения главная лестничная клетка с лифтами располагается в центральной части;

• столовая, буфетная, помещения для отдыха больных - в центральной нейтральной зоне.

Особенности функционального зонирования хирургических отделений

• Операционные блоки могут размещаться в изолированном здании, пристройке-блоке или изолированных секциях в составе основного корпуса.

• При размещении операционного блока вне других лечебных корпусов необходимо предусмотреть удобные утепленные переходы, соединяющие операционный блок с другими лечебно- диагностическими и клиническими подразделениями.

• Операционные для неотложной хирургии размещаются в составе приемных отделений.

Особенности функционального зонирования хирургических отделений (продолжение)

• Операционный блок должен иметь два непроходных отделения - септическое и асептическое, изолированные как друг от друга, так и от палатных отделений.

• При размещении операционных друг над другом септическая операционная должна размещаться выше асептической.

Особенности функционального зонирования хирургических отделений (продолжение)

• стерильная зона : операционные залы

• зона строгого режима : предоперационные и наркозные помещения, стерилизационная, помещение аппарата искусственного кровообращения, инструментально- материальная, помещения для хранения и приготовления крови, переносной аппаратуры, санпропускник для персонала;

Особенности функционального зонирования хирургических отделений (продолжение)

• входы в операционные блоки для персонала - через санитарные пропускники , для больных - через шлюзы;

Особенности родовспомогательных ЛПУ

• зонирование отделений (разделение на физиологическое и обсервационное);

• цикличность их заполнения и санитарной обработки;

• Перед входом в каждое отделение и при входе в отсек палат новорожденных - шлюз с самостоятельным воздушным режимом;

Особенности инфекционных отделений (больниц)

• размещение в отдельно стоящем здании на изолированной территории со своей садово-парковой зоной;

• основная структурная единица - бокс, полубокс или палата;

• вход персонала - через санпропускник;

• раздельные входы для приема и выписки больных Боксы

• полная изоляция больных (больной не выходит из бокса до выписки, покидая его через наружный выход с тамбуром);

• через наружный выход бокса больного перевозят для обследования и лечения в специализированные кабинеты;

• вход персонала в боксы из условно чистого коридора через шлюзы , где производятся смена спецодежды, мытье и дезинфекция рук.

• не имеют наружного выхода -больные поступают в них из общего коридора отделения через санитарный пропускник.

Особенности стерилизационного отделения

• площадь и состав ЦСО определяется количеством коек стационара;

• зонирование помещений на стерильную (стерильная половина стерилизационной - автоклавной, склад стерильных материалов, экспедиция) и нестерильную (все остальные помещения) зоны;

Особенности дезинфекционного отделения

• состав и площадь определяется количеством обрабатываемого белья;

• дезинфекция постельных принадлежностей может проводиться в других организациях, имеющих дезинфекционные камеры;

• производительность - из расчета 2,3 кг сухого белья в смену на 1 койку (в случае круглосуточного пребывания лиц по уходу добавляется 1 кг), 0,4 кг сухого белья в сутки на 1 посещение амбулаторно- поликлинического отделения (организации).

• система вентиляции и кондиционирования воздуха;

• рационально организованное водоснабжение, канализация;

• система сбора и удаления медицинских отходов;

• освещение и инсоляция.

• приточно-вытяжная с механическим побуждением;

• кондиционирование Принципы выбора системы вентиляции

• в тех случаях, когда помещение может служить источником бактериального или химического загрязнения, должна преобладать вытяжка;

• при необходимости поддержания особой чистоты воздуха в помещении должен преобладать приток.

Требования к вентиляции

• В операционных, родовых залах и реанимационных блоках, наркозных, ожоговых палатах и отделениях новорожденных приток воздуха должен на 15-20% превышать вытяжку.

• В инфекционных отделениях, отделениях гнойной хирургии, патологоанатомичес- ком и других вытяжка воздуха должна на 20-25% превышать его приток.

Требования к вентиляции

• Для создания изолированного воздушного режима в палатах, боксах и полубоксах инфекционных отделений организуют вытяжную вентиляцию (на гравитационном напоре) с отдельными каналами для каждого помещения, подачу приточного воздуха осуществляют в коридор.

Требования к вентиляции

• Для организации рационального воздухообмена в операционном блоке следует обеспечить движение воздушных потоков из операционных в прилегающие к ним помещения, а из них - в коридор.

• Для исключения возможности поступления в операционный блок воздушных масс из лестнично-лифтового узла необходимо устройство между ними шлюза с подпором воздуха.

Требования к вентиляции

• воздух, подаваемый в лечебные помещения особой чистоты, должен обеззараживаться;

• эффективность инактивации микроорганизмов и вирусов должна быть не менее 95%.

Требования к вентиляции

• в особо чистых помещениях вытяжные и приточные системы вентиляции должны быть обособлены от систем вентиляции других помещений больницы.

Независимо от принятой системы вентиляции рекомендуется проветривание палат не менее 4 раз в сутки по 15 минут.

Требования к микроклимату

• оптимальным уровень относительной влажности воздуха от45 до60% (при кондиционировании операционных – 55% - 60%).

• оптимальная подвижность воздуха составляет 0,1м/с ;

летом при открытом режиме помещений - до 0,2 м/с.

Требования к освещению и инсоляции

• Факторы, влияющие на уровень естественной освещенности помещений ЛПУ: внутренняя планировка здания, его ориентация по странам горизонта, высотность, площадь и высота окон, конструкция оконных переплетов, глубина помещений.

Требования к освещению и инсоляции

• зависят от их функционального назначения ЛПУ;

• естественное освещение должны иметь все помещения больницы, кроме помещений, где медицинская технология и правила эксплуатации не требуют естественного освещения, в этих случаях допускается освещение вторым светом или только искусственное.

Помещения ЛПУ, в которых допускается искусственное или комбинированное освещение:

• санитарные узлы при палатах, комнаты личной гигиены, душевые

• гардеробные для персонала и др.

Требования к режиму инсоляции

• оптимальный режим бактерицидного действия солнечного света достигается при 3-х часовой непрерывной инсоляции;

• продолжительность непрерывной инсоляции устанавливается с учетом географической широты местности;

• в центральной зоне инсоляцией палат не менее 2 ч должно быть обеспечено не менее 60% коечного фонда.

Требования к водоснабжению

• каждая больница независимо от мощности должна быть оборудована водопроводом;

• устройство резервных установок горячего водоснабжения на случай планового или аварийного отключения централизованной подачи горячей воды;

Требования к водоснабжению

• Помещения, требующие соблюдения особого режима и чистоты рук обслуживающего медперсонала - оборудовать умывальниками с установкой локтевых кранов со смесителями , а также дозаторами (локтевыми) с жидким (антисептическим) мылом и растворами антисептиков.

Требования к канализации

• при подключении ЛПУ к городской канализации предварительной очистки и обеззараживания сточных вод не требуется;

• сточные воды инфекционных и туберкулезных лечебных учреждений (отделений) перед сбросом в наружную канализацию должны быть обеззаражены.

• Для внутренней отделки используются материалы в соответствии с функциональным назначением помещений.

• Поверхность стен, полов и потолков помещений должна быть гладкой, без дефектов , легкодоступной для влажной уборки и устойчивой к обработке моющими и дезинфицирующими средствами.

• Покрытие пола должно плотно прилегать к основанию.

Сопряжение стен и полов должно иметь закругленное сечение, стыки должны быть герметичными .

При использовании линолеумных покрытий края линолеума у стен могут быть подведены под плинтуса или возведены на стены.

Швы, примыкающих друг к другу листов линолеума, должны быть пропаяны.