Герпетическая инфекция у детей до года лечение

В статье рассматриваются некоторые аспекты этиопатогенеза герпесвирусных заболеваний у детей, современные подходы к лекарственной терапии и профилактике рецидивов.

This article discusses some aspects of the pathogenesis of herpes-associated diseases in children, modern approaches to drug therapy and relapse prevention.

В последние годы среди основных возбудителей вирусных инфекций у детей особое место занимают герпес-вирусы, что связано с их повсеместным распространением, широким разнообразием, полиорганностью поражения, многообразием клинических проявлений, а также высокой частотой хронического течения. Герпес-ассоциированные заболевания входят в число наиболее распространенных и плохо контролируемых инфекций человека. Это связано с тем, что герпес-вирусы могут длительно бессимптомно циркулировать в организме человека с нормальной иммунной системой, а при иммуносупрессии способствовать развитию тяжелых заболеваний, вплоть до угрожающих жизни генерализованных инфекций. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization, WHO), смертность от герпетической инфекции составляет около 16% и находится на втором месте после гепатита среди вирусных заболеваний [1].

Герпес-вирусы (от греч. ?ρπειν (herpein) — ползать) — семейство ДНК-вирусов, объединены в семейство Herpesviridae, которое включает в себя 8 классифицируемых видов вирусов человека: вирусы простого герпеса — вирус простого герпеса (ВПГ-1) и вирус генитального герпеса (ВПГ-2), вирус варицелла зостер, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6-го, 7-го, 8-го типов, а также около 80 неклассифицируемых вирусов герпеса человека и животных. К подсемейству α-герпес-вирусов относятся ВПГ-1, ВПГ-2 и вирус варицелла зостер, которые характеризуются быстрой репликацией в различных типах клеток и обладают цитопатическим действием на культуры инфицированных клеток. Бета-герпес-вирусы (цитомегаловирус, вирусы герпеса 6-го и 7-го типов) также поражают различные виды клеток, приводят к увеличению их размеров (цитомегалия), могут способствовать развитию иммуносупрессивных состояний. К подсемейству γ-герпес-вирусов относятся вирус Эпштейна–Барр и вирус герпеса 8-го типа — вирус, ассоциированный с саркомой Капоши (KSHV). Их характеризует тропность к лимфоидным клеткам (Т- и В-лимфоцитам), в которых они могут длительно персистировать. В некоторых случаях способны вызывать развитие лимфомы, саркомы [2].

Вирионы герпес-вирусов термолабильны — они инактивируются в течение 30 мин при температуре 50–52 °C, в течение 20 ч — при температуре 37,5 °C, но хорошо переносят лиофилизацию. На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные краны) герпес-вирусы выживают в течение 2 ч, на пластике и дереве — до 3 ч, на влажных медицинских материалах (вата и марля) — до их высыхания при комнатной температуре (до 6 ч). Уникальность герпес-вирусов заключается в том, что они способны непрерывно или циклично размножаться в инфицированных клетках тропных тканей (персистенция), а также пожизненно сохраняться в морфологически и иммунохимически видоизмененной форме в нервных клетках регионарных нервных ганглиев (латенция) и реактивироваться под влиянием различных экзо- и эндогенных провоцирующих факторов. Однако способность к персистенции и латенции у различных штаммов не­одинаковая: наиболее активны в этом отношении вирусы простого герпеса, наименее — вирус Эпштейна–Барр.

По данным многочисленных исследований, к 18 годам более 90% жителей городов инфицируются одним или несколькими штаммами вирусов. Основной путь инфицирования — воздушно-капельный, при прямом контакте или через предметы обихода (общие посуда, полотенца, носовые платки и пр.). Отмечается также оральный, генитальный, трансфузионный, трансплантационный и трансплацентарный пути передачи инфекции. ВПГ 1-го и 2-го типов, цитомегаловирус входят в число возбудителей TORCH-инфекций, способствуют развитию серьезных заболеваний новорожденных и детей младшего возраста. Вирусы простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр рассматриваются как индикаторы СПИДа в связи с их частым обнаружением при данном заболевании [3, 4]. С герпес-вирусами связывают развитие синдрома хронической усталости (Chronic fatigue syndrome — CFS) [5].

Клинически герпес-инфекция у детей может протекать в виде ветряной оспы (вирус варицелла зостер), инфекционного мононуклеоза (вирус Эпштейна–Барр), внезапной экзантемы (вирус герпеса человека 6-го и 7-го типов), афтозного стоматита (ВПГ 1-го или 2-го типа), мононуклеозоподобного синдрома (цитомегаловирус). У подростков и взрослых людей часто инфекция протекает бессимптомно, что объясняется как биологическими свойствами штаммов, так и индивидуальными особенностями иммунного ответа. Часто при снижении иммунореактивности организма герпес-вирусы выступают в качестве вирусов-оппортунистов, приводя к более тяжелому течению основного заболевания, развитию осложнений. Велика роль герпесвирусных инфекций, особенно цитомегаловирусной, в формировании младенческой смертности. Наибольшую угрозу для жизни и здоровья детей представляют герпетические нейроинфекции — летальность при них достигает 20%, а инвалидизация — 50%. Тяжело протекают офтальмогерпес (развитие катаракты или глаукомы — до 50%), генитальный герпес, генерализованная форма Эпштейна–Барр-вирусной инфекции (инфекционного мононуклеоза) [1, 6].

Герпесвирусная инфекция относится к трудноконтролируемым заболеваниям. Несмотря на разнообразие лекарственных препаратов, использующихся для лечения данной патологии, средств, обеспечивающих полное излечение, не существует. Это обусловлено генотипическими особенностями возбудителя, формированием резистентности герпес-вирусов и молекулярной мимикрией.

Открытые с помощью методов молекулярной биологии механизмов репликации герпес-вирусов, а также изучение взаимодействия вируса с клеткой позволили создать целый ряд эффективных химиотерапевтических средств, обладающих противогерпетической активностью. Однако, эффективно купируя острые проявления инфекции, они не предотвращают рецидивирования, не всегда снижают частоту рецидивов.

Учитывая, что при герпес-ассоциированных инфекциях, как и при других хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, для повышения эффективности лечения в схемы терапии наряду с противовирусными препаратами приходится включать препараты, способствующие коррекции иммунного статуса больного. Все это диктует необходимость правильно подбирать лекарственное средство, его дозу и длительность приема, при необходимости использовать комбинацию различных препаратов, избегая при этом полипрагмазии. Определенную сложность терапии в детском возрасте вызывают возрастные ограничения для ряда лекарственных средств, наличие нежелательных лекарстввенных реакций (НЛР) и противопоказаний.

В настоящее время для лечения герпесвирусных заболеваний и профилактики рецидивов используют следующие группы препаратов (табл.).

При лечении герпес-инфекций следует придерживаться комплексного подхода. Длительность и интенсивность терапии определяются возрастом больного, клинической формой заболевания, тяжестью его течения, а также наличием осложнений и сопутствующей патологии. Лечебно-профилактические мероприятия следует разделять на несколько этапов.

1. Острый период болезни (рецидив) — охранительный режим, лечебное питание, противовирусные препараты, интерфероны и их индукторы. По показаниям назначаются иммуноглобулины, антибактериальные препараты местного и системного действия, глюкокортикоиды, нейро- и ангиопротекторы, гепатопротекторы, кардиотропные препараты, ингибиторы протеаз. Симптоматическая терапия может включать жаропонижающие, отхаркивающие и муколитические препараты.
2. Ремиссия, стихание основных клинических проявлений (иммуномодуляторы, адаптогены растительного происхождения, пре- и пробиотики, витамино-минеральные комплексы).
3. Профилактика рецидивов (специфическая профилактика — вакцинация, санация хронических очагов инфекции, восстановление иммунного статуса и пр.).

Следует отметить, что сочетанное применение противовирусных препаратов и иммунобиологических средств имеет ряд преимуществ. Во-первых, комплексная терапия обеспечивает синергидный эффект. Во-вторых, позволяет снизить дозу противовирусного химиопрепарата, уменьшая вероятность развития НЛР, сокращая его токсическое воздействие на организм и снижая вероятность возникновения устойчивых штаммов герпес-вирусов. Кроме того, это значительно сокращает продолжительность острого периода болезни и сроки лечения.

Одним из препаратов, показавшим свою эффективность при лечении герпес-ассоциированных заболеваний у детей, является инозин пранобекс. Инозин пранобекс — это синтетическое комплексное производное пурина, обладающее иммуностимулирующей активностью и неспецифическим противовирусным действием. Препарат восстанавливает функции лимфоцитов в условиях иммунодепрессии, повышает бластогенез в популяции моноцитарных клеток, стимулирует экспрессию мембранных рецепторов на поверхности Т-хелперов, оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию иммуноглобулина G, интерферонов, интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-2), снижает образование провоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10), потенцирует хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Механизм противовирусного действия препарата связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации, усилении подавленного вирусами синтеза мРНК лимфоцитов, что сопровождается угнетением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков.

Инозин пранобекс малотоксичен, хорошо переносится, в России рекомендован в виде таблеток детям с 3-летнего возраста (масса тела более 15 кг). За рубежом он доступен и в форме сиропа и не имеет возрастных ограничений. Препарат назначается по 50–100 мг/кг/сут внутрь в 3–4 приема в течение всего острого периода болезни (5–10 дней в зависимости от длительности вирусемии и выраженности синдрома интоксикации). В качестве поддерживающей терапии для восстановления иммунологических показателей возможно назначение препарата по иммуномодулирующей схеме (50 мг 2 раза в день в течение 14–28 дней). Доказана высокая эффективность курсовой терапии инозином пранобексом (50 мг/кг массы тела в сутки в 3–4 приема внутрь, три курса лечения по 10 дней с интервалом 10 дней) [7], комбинированной курсовой терапии с использованием инозина пранобекса и рекомбинантного интерферона α-2β (3 курса по 10 дней с интервалом 14 дней) у детей с микст-вирусными инфекциями [8].

Применение инозина пранобекса как препарата с иммунотропным и противовирусным действием на различных этапах лечебно-профилактических мероприятий позволяет избежать полипрагмазии, тем самым снизить медикаментозную нагрузку на организм и уменьшить риск нежелательных эффектов.

Литература

1. Кускова Т. К., Белова Е. Г. Семейство герпес-вирусов на современном этапе // Лечащий Врач. 2004, № 5, с. 64–69.
2. Hjalgrim H., Askling J., Rostgaard K. et al. Characteristics of Hodgkin’s lymphoma after infectious mononucleosis // N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1324–1332.
3. Никольский И. С., Юрченко В. Д., Никольская К. И. Характеристика активной хронической Эпштейна–Барр вирусной инфекции: клинико-иммунологический синдром // Современные инфекции. 2003, № 3, с. 60–62.
4. Katz B. Z., Shiraishi Y., Mears C. J., Binns H. J., Taylor R. Chronic fatigue syndrome after infectious mononucleosis in adolescents // Pediatrics. 2009, Jul; 124 (1): 189–193.
5. Lerner A. M., Begar S. N., Deeter R. G. IgM serum antibodies to Epstein-Barr virus are uniquely present in a subset of patients with the chronic fatigue syndrome // In Vivo. 2004, Mar-Apr; 18 (2): 101–106.
6. Maakaroun N. R., Moanna A., Jacob J. T., Albrecht H. Viral infections associated with haemophagocytic syndrome // Rev. Med. Virol. 2010, Mar; 20 (2): 93–105.
7. Симованьян Э. Н., Денисенко В. Б., Григорян А. В. Эффективность применения инозина пранобекс у часто болеющих детей с хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией: результаты рандомизированного исследования // Вопросы современной педиатрии. 2011, Т. 10, № 2, С. 16–21.
8. Нестерова И. В., Ковалева С. В., Чудилова Г. А., Ломтатидзе Л. В., Клещенко Е. И., Шинкарева О. Н. Динамика изменений фенотипа и функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов у иммунокомпрометированных детей с повторными ОРВИ, ассоциированными с герпесвирусными инфекциями, на фоне комбинированной интерфероно- и иммунотерапии // Цитокины и воспаление. 2014, Т. 13, № 1, с. 113.

Т. А. Бокова, доктор медицинских наук, профессор

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

справочника

Клиника, диагностика, лечение и профилактика инфекционных заболеваний у детей

Вирусы обычного герпеса принадлежат к семейству Герпесвирусов, подсемейству a-герпесвирусов. Вирус содержит ДНК, имеет диаметр 120-150 нм. В инфицированных клетках образует внутриядерные включения, способствует образование гигантских многоядерных клеток. Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 50-52 °С через 30 минут, быстро разрушается под воздействием ультрафиолетового облучения, этилового спирта, органических растворителей, устойчив к низким температурам и высушиванию. Выделяют 2 серотипа вируса: 1 серотип вызывает преимущественное поражение кожи лица. Слизистых оболочек полости рта, глаз и ЦНС; 2 серотип поражает, в основном, слизистые оболочки половых органов.

Источником HSV-инфекции являются люди, больные различными формами заболевания, в том числе и латентные, а также вирусоносители. HSV-1 передается воздушно-капельным и контактным путем. Во время кашля, чихания вирус, который находится в капельках слюны, выживает на поверхностях на протяжении часа. На влажных поверхностях (умывальник, ванна и др.) он выживает в течение 3-4 часов, что может быть причиной вспышек инфекции в детских дошкольных учреждениях. Заражение может осуществляться при поцелуях, а также через предметы обихода, которые инфицированы слюной больного или вирусоносителя.
HSV-2 передается, в основном, половым путем. В связи с тем, что при генерализации инфекции имеет место вирусемия, возможен также трансфузионный или парентеральный путь передачи HSV-2 инфекции.
Существуют следующие пути проникновения HSV к плоду и новорожденному.
1. Восходящий (трансцервикальный) – проникновение HSV из слизистой влагалища, шейки матки в околоплодные воды. В конце беременности плодные оболочки, особенно при максимальном их растяжении, становятся проницаемыми, хорион и амнион становятся атрофическими, поэтому заражение плода может произойти и при целом плодном пузыре. Способствуют инфицированию также структурные изменения в шейке матки (деформация, старые рубцы, эктропион), снижение защитных свойств цервикальной слизи, неоправданные вмешательства и манипуляции на родовых путях.
2. Гематогенный (трансплацентарный) – проникновение HSV из крови матери через плаценту к плоду по пупочной вене. Решающим условием для возникновения трансплацентарной ГИ является достаточно длительная вирусемия с высокой концентрацией вируса в крови. Вероятность инфицирования возрастает при повышении проницаемости плаценты.
3. Трансовариальный – проникновение HSV из брюшной полости матери через маточные трубы. В клетках эмбриона вирусы находят благоприятные условия для жизнедеятельности, потому что эти клетки имеют высокий уровень обмена веществ, при полноценном иммунном ответе.
4. Контактный. Этот путь может быть осуществлен во время родов при контакте новорожденного с родовыми путями матери.
HSV-2 вызывает, как правило, генитальный и неонатальный герпес.
Наибольшая восприимчивость к герпетической инфекции у детей в возрасте от 5 месяцев до 3 лет. Первичная ГИ возникает в результате первого контакта человека с HSV. Как правило, это происходит в раннем детском возрасте (до 5 лет) и обусловлена преимущественно HSV-1. У взрослых в возрасте 16-25 лет, которые не имеют противовирусного иммунитета, первичная ГИ чаще может быть обусловлена HSV-2. В 80-90% первично инфицированных детей ход заболевания латентный и только в 10-20% случаев наблюдаются клинические проявления болезни.

При наиболее типичном течении герпетического энцефалита выделяют 5 периодов:
1. Общеинфекционный (1-21 день) – повышение температуры тела, катар верхних дыхательных путей, возможная пузырьковая сыпь на коже и слизистых оболочках.
2. Энцефалический (1-10 дней). В это время у детей нарастает головная боль, усиливается рвота, возникает психомоторное возбуждение. У части больных заболевание протекает по типу инфекционного психоза с бредом, галлюцинациями. У 3/4 детей отмечаются корковые нарушения, которые проявляются в виде сенсорной афазии Вернике, апраксии (потеря приобретенных навыков), агнозии (не узнает окружающую среду, родителей), пирамидные расстройства, гиперкинезы (тремор, стереотипные движения), повышение тонуса мышц. Одним из первых симптомов герпетического энцефалита могут быть генерализованные судороги или миоритмии (ритмичные сокращения мелких мышц вокруг рта или глаза).
Наличие у 70%-75% больных герпетическим энцефалитом характерных корковых расстройств дает возможность его заподозрить до развития комы и максимально рано начать этиотропную терапию.
В части больных энцефалический период может отсутствовать, заболевание начинается сразу из общемозговых и очаговых симптомов.
3. Энцефалитический (коматозный) (1-50 дней). В течение этого периода появляются расстройства сознания, от легкого сопора до комы, генерализованные клонико-тонические судороги, менингеальные симптомы. Также энцефалитический период характеризуется очаговыми симтомами: парезы, преимущественно спастического характера, поражение черепных нервов, преимущественно VII пары, расстройства дыхания, бульбарные расстройства.
4. Период ранней реконвалесценции (1-12 месяцев). После выхода из энцефалитического периода у детей отмечается адинамия, которая чередуется с периодами возбуждения. В этот период отмечается ретроградная и фиксационная амнезия, апраксия, агнозия.
5. Остаточных явлений – психические расстройства, гиперкинезы, парезы конечностей. Этот период может длиться в течение многих лет.

Возможно волнообразное, рецидивирующее течение герпетического энцефалита.
Кроме типичного течения герпетического энцефалита, возможен так называемый псевдотуморозный вариант герпетического энцефалита, когда при нормальной или субфебрильной температуре тела постепенно в течение нескольких недель нарастают симптомы поражения нервной системы, признаки внутричерепной гипертензии, изменения на глазном дне. Описаны также такие формы герпетических энцефалитов, как инсультоподобная, стволовая, энцефаломиелитическая. У детей течение энцефалита возможно в виде повторных органических психозов.
При герпетическом энцефалите могут отсутствовать воспалительные изменения в спинномозговой жидкости. Но возможно сочетанное поражение мозга вместе с его оболочками. Тогда в клинической картине заболевания отмечается выраженный менингеальный синдром, а в ликворе определяют воспалительные изменения.
Летальность при герпетическом энцефалите без противовирусного лечения составляет 60-70%. Остаточные явления в виде грубого органического дефекта (апалический синдром, деменция, эпилептические припадки, парезы, гипертензионно-гидроцефальный синдром) развиваются соответственно в 90%, при отсутствии специфического лечения, и в 10-15% случаев при его применении. Существует прямая зависимость последствий заболевания от сроков начала лечения: при раннем назначении противогерпетических препаратов последствия заболевания значительно улучшаются.
Герпетический менингит протекает как серозный, асептический. Часто он сочетается с первичным генитальным герпесом. В общей структуре серозных менингитов удельный вес герпетического составляет около 10%. Менингеальный синдром при нем сохраняется достаточно долго. Плеоцитоз смешанный или лимфоцитарный, может быть с примесью эритроцитов. Герпетический менингит имеет затяжное течение, при нем имеется угроза возникновения таких осложнений, как энурез, полирадикулонейропатия, миелит, рецидивирующий менингит, в связи с чем он нуждается в своевременной диагностике и раннем специфическом этиотропном лечении.
Герпетический миелит редко встречается как самостоятельная форма, чаще – как синдром сочетанного поражения центральной и периферической нервной системы. Доминируют сегментарные или проводниковые симптомы.
Герпетический энцефаломиелит может начинаться с онемения и жжения в конечностях, болей в пояснично-крестцовом отделе, гиперэстезий, слабости в ногах, нарушений при ходьбе, нарушений функции тазовых органов. Далее присоединяются пирамидные симптомы, парезы верхних конечностей, спастические парезы ног, которые переходят в смешанные или вялые, поражается ствол мозга в виде парезов ІІІ-ІV, VІІ-VІІІ и ХІ-ХІІ пар черепных нервов. Конечная стадия характеризуется расстройствами дыхания в результате поражения ядер ствола мозга или спинного мозга. Расстройства сознания незначительны. Описаны хронические энцефаломиелиты при ГИ.
Висцеральные формы ГИ проявляются в виде острого паренхиматозного гепатита, пневмонии, нефрита. Чаще они наблюдаются у новорожденных, но могут быть и у детей старшего возраста с иммунодефицитными состояниями.
Герпетический гепатит чаще бывает проявлением первичной герпетической инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Он сопровождается высокой лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации, рвотой, увеличением печени, селезенки, желтухой, геморрагическим синдромом. Часто наблюдается тяжелое течение с выраженным холестазом и развитием острой печеночной энцефалопатии, печеночной недостаточности.
Герпетическая пневмония и очаговый нефрит клинически не отличаются от поражения легких и почек другой этиологии.
Течение ГИ лишь у 15-20% больных бывает острым, а в большинстве случаев наблюдаются рецидивы заболевания. Рецидивы возникают под воздействием различных стрессовых факторов: переохлаждения, перегревания, вирусных и бактериальных инфекций. Клинические проявления рецидивов такие же, как и острых форм. У детей старшего возраста со скомпрометированой иммунной системой выделяют хроническую генерализованную форму ГИ, которая характеризуется подострым течением, медленным нарастанием головной боли, субфебрильной лихорадкой, общей слабостью, снижением памяти.
Герпес у ВИЧ-инфицированных развивается чаще в результате активации латентной герпетической инфекции. При этом заболевание приобретает генерализованную форму. Признаками генерализации является распространение вируса по слизистым оболочкам из полости рта на слизистые оболочки пищевода, трахеи, бронхов с последующим возникновением герпетической пневмонии. Признаком генерализации является появление хориоретинита, менингоэнцефалита. Герпетическая сыпь не исчезает, а на ее месте формируются язвы. Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных не имеет тенденции к самоизличению.
ГИ у новорожденных в различных странах встречается в 1 случае на 2000-3500 родов. Инфекция вызывается преимущественно HSV-2. При инфицировании плода в первые месяцы беременности, вероятно, в результате общего токсического воздействия вируса на плод, наблюдаются самопроизвольные выкидыши. Частота невынашивания беременности при генитальном герпесе, который возникает в ранние сроки беременности, составляет 55%, и 25% – в поздние сроки беременности. Возможно формирование пороков развития при инфицировании плода в ранние сроки беременности (микроцефалия, микрофтальмия, хориоретинит и др.).
Активация HSV у матери после 32 недели беременности приводит к инфицированию плода в 10% случаев, а накануне родов – в 40-60%. При этом могут быть преждевременные роды или ребенок заболевает уже в первые часы после рождения. Если заражение плода произошло во время прохождения родовыми путями инфицированной матери, болезнь у ребенка развивается на 2-12 сутки после рождения.

Формы ГИ у новорожденных:
1) Локализованная форма с поражением кожи и слизистых оболочек рта и глаз. Она встречается у 20%-40% случаев ГИ у новорожденных. При ней у больного ребенка имеют место единичные пузырьки или их группы на фоне эритемы и отека на различных участках тела. Чаще они появляются на 5-14 день жизни ребенка. При трансплацентарном заражении ребенок уже рождается с элементами сыпи. Со временем на месте пузырьков образуются эрозии с последующей пигментацией кожи на ее месте. Поражение глаз протекает в виде кератоконъюнктивита, увеита, хориоретинита, дисплазии сетчатки глаза. При этом могут возникнуть язва роговицы или атрофия зрительного нерва.
2) Герпетическое поражение ЦНС (энцефалит). На него приходится около 30% ГИ у новорожденных. Энцефалит возникает чаще на 2-3 неделе после рождения. Клиническая симптоматика заболевания нарастает катастрофически. Сначала у ребенка появляются повышенная температура тела, вялость в чередовании с возбуждением, тремор, рвота, которые в течение 1-3 дней переходят в нарушения сознания, генерализованные судороги и кому. Заболевание в 50% детей заканчивается летально в течение 6-7 дней, а у остальных отмечаются тяжелые остаточные явления..
3) Генерализованная форма. Встречается в 20%-50% случаев ГИ у новорожденных. Болезнь развивается на 5-10 день после рождения. Заболевание по своей клинической картине напоминает неонатальный сепсис. Ребенок становится вялым, появляются срыгивания, нарушения дыхания, цианоз. Имеет место гепатолиенальный синдром, пузырьковая сыпь на коже и слизистых оболочках, желтуха, гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, азотемия, гипогликемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром, олигурия, угнетение сознания, судороги. Летальность при генерализованных формах ГИ у новорожденных может достигать 80%-90%.

На сегодня наиболее распространенным методом для идентификации HSV является иммуноферментный анализ, который выявляет специфические антитела IgM и IgG в крови больного. Выявление антител класса М свидетельствует об остром заболевании, реинфекции или обострении латентной инфекции. Однако этот иммуноглобулин появляется в сыворотке крови лишь на 10-14 день болезни, что уменьшает его диагностическое значение. Наличие антител класса G в крови свидетельствует о хронической инфекции, персистенции вируса в организме, а четырехкратный рост титра IgG в динамике указывает на активацию ГИ.
Геном HSV в крови, ликворе, слюне или других средах организма выявляется посредством полимеразной цепной реакции.

Применение противовирусной терапии при ГИ началось с 70-х годов ХХ века. Первым противогерпетическим препаратом был видарабин. Но этот препарат имеет выраженную нейро-, гепато- и гематотоксичность. С 1982 г. началось внедрение в клиническую практику ацикловира, что существенно улучшило эффективность лечения ГИ. Ацикловир угнетает синтез вирусной ДНК. В инфицированных клетках он активируется под действием вирусной тимидинкиназы с образованием ацикловиртрифосфата, который имеет более высокую степень сродства с вирусной ДНК-полимеразой, чем с клеточной, и поэтому конкурентно блокирует вирусную ДНК-полимеразу. Неинфицированные клетки при этом сохраняют свою нормальную жизнедеятельность.
Комплексная терапия рецидивирующего герпеса кожи и слизистой оболочки полости рта включает ряд этапов. Первый этап лечения начинается в период рецидива инфекции. Главными задачами этого этапа являются снижение активной репликации вируса и максимальное уменьшение вероятности перемещения активных вирионов в регионарные ганглии за счет применения противовирусной терапии, уменьшения интоксикации, выключения дополнительных антигенных нагрузок.
Для эффективного выполнения поставленных задач на первом этапе используется противовирусный препарат – ацикловир. Его применяют как в местной форме (мазь, гель), так и в таблетированной форме по 200 мг 5 раз в сутки в течение 10-14 дней.
Также применяются противовирусные препараты Протефлазид и Флавозид, про-тивовирусный эффект которых достигается за счет ингибиции вирусоспецифических ферментов тимидинкиназы и ДНК-полимеразы. Вируссупрессивное влияние также тесно связано с их иммуномодулирующей активностью, которая проявляется за счет индукции синтеза эндогенного a- и g-интерферонов и снижения уровня сывороточного фактора роста (ТGF-b). Назначение препаратов рекомендуется в возрастных дозировках, указанных в инструкции в течение 2-4 месяцев.
Уменьшение выраженности интоксикации достигается употреблением достаточного количества жидкости, назначением энтеросорбентов (Энтеросгель). Для профилактики вторичной микробной инфекции слизистую полости рта обрабатывают 4-5 раз в день после еды растворами антисептиков.
На втором этапе лечения переходят на пролонгированный прием ацикловира в супрессивных дозах – по 0,1-0,2 г 1 раз в сутки в течение 2-12 месяцев, в зависимости от тяжести заболевания. Параллельно на этом этапе лечения целесообразно применение препаратов интерферона, индукторов интерферона в течение 1 месяца.
Третий этап лечения рецидивирующего герпеса кожи и слизистых оболочек полости рта состоит в терапии имеющихся хронических очагов инфекции (одонто- и тонзиллогенных), общесоматических заболеваний, коррекции функциональных нарушений со стороны внутренних органов, санации дисбиоза слизистых оболочек дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Коррекцию дисбиоза слизистых оболочек дыхательных путей целесообразно проводить с помощью бактериальных лизатов, желудочно-кишечного тракта – пробиотиков.
Ацикловир хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому он является высокоэффективным при герпетических энцефалитах. Его назначают больным в дозе 10-15 мг/кг массы тела каждые 8 часов внутривенно в течение 10-14 дней, с последующим переходом на оральный прием препарата в течение 2-3 недель. Досрочное прекращение терапии ацикловиром может способствовать рецидиву заболевания.
Раннее применение ацикловира при герпетических энцефалитах снижает летальность при них до 20% против 60-70% без его применения, и уменьшает количество остаточных явлений с 50% до 10-15%.
Эффективным является внутривенное использование ацикловира при лечении генерализованных форм ГИ у новорожденных, что вдвое уменьшает количество неблагоприятных последствий. Препарат назначается в дозе 10-20 мг/кг массы тела каждые 8 часов в течение 10-14 дней.
При офтальмогерпесе ацикловир менее эффективный. Поэтому целесообразно при нем использовать другие противогерпетические средства, такие как идоксуридин, трифлуридин.
При лечении генитального герпеса рекомендуется применение ацикловира, валацикловира, фамцикловира. Достаточная эффективность противовирусных препаратов при этом отмечена только при назначении их не позже третьего дня от начала заболевания.