Гепатомегалия при инфекционных заболеваниях

Гепатомегалии в практике врача-терапевта

Гепатомегалия — это патологический симптом, обозначающий истинное увеличение размеров печени.

Определение размеров печени не составляет затруднений ввиду ее поверхностного расположения в брюшной полости и достаточно больших размеров. Даже в норме печень является самым крупным органом человека. Ее масса равна от 1200 до 1500 г, что в среднем составляет пятидесятую часть массы тела.

Печень располагается в правом верхнем квадранте брюшной полости, ее передняя поверхность частично прикрывается ребрами. Анатомически в печени выделяют правую и левую доли, причем правая доля значительно больше, почти в 6 раз, правой.

У здорового человека с нормальными размерами печени верхняя граница ее правой доли проходит на уровне 5-го ребра по линии, расположенной на 2 см медиальнее среднеключичной (на 1 см ниже правого соска). Верхняя граница левой доли — по верхнему краю 6-го ребра по левой среднеключичной линии (на 2 см ниже левого соска). Нижний край печени поднимается наискось от хрящевого конца 9-го ребра к хрящу 8-го ребра слева. Он располагается ниже края реберной дуги не более чем на 2 см.

Для определения размеров печени используют физикальные и инструментальные методы обследования (рентген брюшной полости, КТ, МРТ и УЗИ).

Наиболее простые и доступные каждому врачу методы — это классические пальпация и перкуссия границ печени. При пальпации обычно удается определить уровень нижнего края печени. Перкуссия позволяет определить размер печени путем измерения расстояния по вертикали между высшей и низшей точками печеночной тупости по среднеключичной линии. В норме он равен 12–15 см. Точность перкуторного определения размеров печени не уступает результатам УЗИ. УЗИ для определения размеров печени является наиболее безопасным, простым и доступным методом [4].

Высокий уровень клинической диагностики невозможен без знания огромного числа симптомов, синдромов и заболеваний, что иногда представляет большие трудности, особенно в отношении редких болезней, в распознавании которых у врача нет личного опыта. Клиническое мышление, наличие академических знаний помогут практическому врачу своевременно заподозрить и правильно диагностировать заболевание.

Увеличение печени в размерах отмечается при многих заболеваниях: гемолитической анемии, циррозах печени различной этиологии, первичном или метастатическом опухолевом поражении ткани печени, болезни Ходжкина, туберкулезе, хронической сердечной недостаточности, лейкемии и многих других (рис. 1).

При проведении дифференциальной диагностики гепатомегалий необходимо учитывать несколько факторов: возможный этиологический фактор, вызвавший истинное увеличение печени (сосудистый, инфекционный, неопластический, дегенеративный, интоксикационный, наследственный, аутоиммунный, травматический, эндокринологический), и анатомический уровень поражения (паренхима печени, система желчных протоков, сосудистая сеть, соединительная ткань).

Для того чтобы облегчить понимание тактики диагностического поиска и систематизировать большое количество необходимых академических знаний, желательно воспользоваться мнемоническим приемом и запомнить аббревиатуру СИНДИВАТЭ, которая представляет собой последовательность из первых букв всех групп этиологических факторов гепатомегалий (табл. 1).

СИНДИВАТЭ), приводящей к развитию гепатомегалии, состоит, в свою очередь, из заболеваний артериального и венозного русла. Развитие гепатомегалии в результате поражения печеночной артерии встречается крайне редко и, как правило, связано с интраоперационным лигированием сосуда.

Наиболее часто гепатомегалию вызывают поражения печеночных вен и воротной вены. Тромбообразование в воротной вене может быть обусловлено несколькими причинами: повышением свертываемости крови и/или изменением соотношения ее клеточных элементов (постоперационный период, гематологическая и онкологическая патологии), снижением скорости кровотока в воротной вене (сдавление сосуда извне опухолью, рубцами, хроническая сердечная недостаточность), интраоперационной травмой сосуда.

Клиническая картина заболевания зависит от локализации и протяженности тромбоза воротной вены, скорости его развития и природы предрасполагающего заболевания печени.

При остором пиелотромбозе появляются внезапные боли в животе, тошнота, рвота, понос, иногда с кровью (некроз кишки), быстро нарастает асцит, спленомегалия. Нарушение кровотока по брыжеечным венам обусловливает паралитическую непроходимость кишечника (боли в животе, вздутие его, отсутствие перистальтики). Итогом брыжеечного тромбоза могут стать инфаркт кишечника и последующий гнойный перитонит. В случае медленного развития тромбоза успевает сформироваться коллатеральный кровоток, а воротная вена со временем реканализируется (происходит кавернозная трансформация воротной вены). Клиническая картина хронического пиелотромбоза характеризуется болью различной интенсивности в правом подреберье и эпигастрии, селезенке. В развернутой картине преобладают кровотечения из вен пищевода, спленомегалия, разрывы селезенки. Тромбоз воротной вены следует заподозрить в любом случае портальной гипертензии, сочетающейся с нормальными результатами биопсии печени. Основополагающим исследованием является цветное допплеровское картирование: сигнал от кровотока либо отсутствует, либо определяется пристеночно вокруг тромба, частично окклюзирующего вену, или в сети узких коллатералей. Могут быть обнаружены кавернозные мальформации вены, спонтанные портокавальные и спленоренальные шунты, а также найдены первопричины тромбоза воротной вены: гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, цирроз печени, новообразования поджелудочной железы и др. При МРТ в просвете воротной вены выявляют участки патологического сигнала, не отличающиеся по интенсивности от окружающих тканей на Т1-взвешенных изображениях и имеющие повышенную интенсивность на Т2-взвешенных изображениях. Методом окончательного подтверждения диагноза является ангиография: в воротной вене выявляют дефект наполнения либо отмечают отсутствие контрастирования сосуда. Основным методом лечения тромбоза воротной вены является консервативный (назначение антикоагулянтов, тромболитиков, диуретиков), и только в некоторых случаях при остром тромбозе проводят оперативное экстренное вмешательство [5].

Синдром закупорки печеночных вен (синдром Бадда — Киари) — обструкция (тромбоз) печеночных вен, которая наблюдается на уровне их впадения в нижнюю полую вену и приводит к нарушению оттока крови из печени. Течение болезни может быть острым и хроническим. Острое начало синдрома Бадда — Киари является следствием тромбоза печеночных вен или нижней полой вены. Причиной хронической формы болезни является фиброз внутрипеченочных вен, в большинстве случаев вследствие воспалительного процесса. В клинической картине заболевания доминируют боль в верхней половине живота, гепатомегалия, асцит. Диагностика синдрома Бадда — Киари основана на оценке клинических проявлений болезни, результатах ультразвукового допплеровского исследования венозного кровотока, визуализирующих методов обследования (КТ, МРТ органов брюшной полости); данных сплено- и гепатоманометрии, нижней кавографии, биопсии печени. Лечение заключается в применении антикоагулянтов, тромболитических и диуретических препаратов. Проводятся шунтирующие операции с целью устранения обструкции сосудов. Больным с острым течением синдрома Бадда — Киари показана трансплантация печени.

Наиболее распространенными заболеваниями этой группы являются хронические вирусные гепатиты. В подавляющем большинстве случаев клиника заболевания начинается исподволь, незаметно для больного. Пациенты отмечают немотивированную вялость, слабость, тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства (горечь во рту, метеоризм, нарушение стула). Диагностика заболевания базируется на обязательном лабораторно-инструментальном исследовании с определением активности аминотрансфераз в сыворотке крови, выявлением маркеров сывороточных гепатитов, проведением биопсии печеночной ткани [6].

Гепатомегалия может также отмечаться при инфекционном мононуклеозе. В клинической картине этого заболевания кроме увеличения печени в размерах большую роль играют наличие у пациента лихорадки, затрудненного носового дыхания, отечности и умеренной гиперемии зева, а также появление наложений на небных и носоглоточной миндалинах, увеличение всех групп лимфатических узлов (особенно заднешейных), спленомегалия. Верификацию заболевания проводят на основании наличия специфических гематологических изменений (умеренный лейкоцитоз лимфоцитарного характера, появление в крови атипичных мононуклеаров в количестве, превышающем 10 %, умеренно повышенная СОЭ), положительной реакции Пауля — Буннелля [7].

Амебный абсцесс печени — это самая частая форма внекишечного амебиаза. Развивается преимущественно у молодых лиц мужского пола, проживающих или посетивших эндемические районы по амебиазу (Средняя Азия, Закавказье). В большинстве случаев у молодых лиц начало заболевания сопровождается появлением лихорадки и боли в правом подреберье, усиливающейся при движении или глубоком вдохе, иногда иррадиирующей в плечо. У пожилых жителей эндемических районов чаще отмечается подострая форма заболевания — гепатомегалия, сопровождающаяся лихорадкой в 1/3 случаев, снижением массы тела. В диагностике амебного абсцесса печени кроме стандартных клинических, биохимических тестов используют рентгенологическое исследование, УЗИ, МРТ, а также определение специфических антител в сыворотке крови. Оперативное лечение проводят только при неэффективности консервативной терапии с использованием амебицидных препаратов. В таких случаях осуществляют пункцию абсцесса, а при недостаточном эффекте от дренирования и появлении признаков вторичного инфицирования — наружное дренирование [5, 8].

Гнойный тромбофлебит воротной вены сопровождается увеличением и болезненностью печени.

Развитие неспецифического воспаления желчных ходов (холангит) чаще всего обусловлено холедохолитиазом, кистами общего желчного протока, раком желчных протоков. Клиническая картина заболевания обычно начинается с болевого приступа, напоминающего печеночную колику, после чего быстро проявляются механическая желтуха, повышение температуры, потрясающие ознобы, кожный зуд. Лечение холангита направлено на устранение препятствий оттоку желчи и подавление активности инфекционного процесса.

Первичный неопластический процесс в ткани печени — очень редкое заболевание, не имеющее типичной клинической картины. Быстро наступает исхудание, появляются боль в правом подреберье, рвота, неустойчивый стул, метеоризм. Нарастает желтуха, увеличиваются печень, селезенка, расширяются поверхностные вены брюшной стенки, появляются асцит, отеки. Поверхность увеличенной печени бугристая, плотная, болезненная. Характерной симптоматики вторичного рака печени нет. Основными считаются симптомы со стороны первично пораженного раком органа. Клиника саркомы печени сходна с клиникой рака и других злокачественных опухолей печени. Саркома печени часто сопровождается болью и температурой, нередко протекает без метастазов, но может метастазировать, подобно раку печени. Для саркомы печени характерны бурный рост и быстрая инфильтрация печени, после которой наступает распад опухоли и кровоизлияния, осложняющиеся кровотечением в брюшную полость или обсеменением брюшины. Пальпаторно определяется опухоль не в виде плотного узла, а в виде эластичного кистоподобного образования или мягкой опухоли [6].

К наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям печени относят аденомы, гамартомы и гемангиомы. Доброкачественные опухоли длительное время протекают бессимптомно. По достижении опухолью больших размеров иногда отмечаются гепатомегалия, увеличение или асимметрия живота, появляются симптомы сдавления и смещения окружающих органов. Для установления диагноза первичного рака или метастазов в печени при наличии опухолей в других органах могут быть применены УЗИ, КТ, МРТ.

Клиническими особенностями жировой болезни печени являются малосимптомное течение и сравнительная редкость тяжелых форм поражения печени. Выявление изменений со стороны печени обычно связано с обращением за врачебной помощью по поводу других причин — диабета, артериальной гипертензии, проявлений ишемической болезни сердца, ожирения, реже — по поводу дискомфорта и тяжести в животе. На стадии стеатоза диагностируют только гепатомегалию, характерны изменения в печени по типу жировой дистрофии при ультразвуковом исследовании. Стадия стеатогепатита характеризуется появлением изменений в биохимических печеночных пробах — повышением уровней ферментов АСТ, АЛТ, а также гамма-ГТ.

При болезнях сердца гепатомегалия более всего выражена в случае правожелудочковой недостаточности. Быстро развивающаяся декомпенсация (острое или подострое легочное сердце) характеризуется прогрессивным увеличением печени, болями, иногда весьма интенсивными, в правом подреберье, которые связаны с растяжением капсулы. При меделенно нарастающей декомпенсации печень увеличивается постепенно. Вначале край ее закругленный, печень мягкая, поверхность ее гладкая. При надавливании на область печени набухают шейные вены, а позже нижний край печени заостряется, а поверхность становится плотной. Особенностями гепатомегалии при сердечной недостаточности являются изменчивость размеров печени и ее уменьшение в случае успешной терапии сердечной декомпенсации [7].

При амилоидозе гепатомегалия наступает сравнительно поздно, развивается постепенно. Печень может увеличиваться весьма значительно, она безболезненная, очень плотная, с ровным краем. Постоянно имеется спленомегалия, иногда опережающая гепатомегалию. Боли в животе, портальная гипертензия обычно отсутствуют.

Нарушение иммунологической толерантности по отношению к печени приводит к развитию аутоиммунного гепатита. Заболевание обычно развивается у девушек и молодых женщин в возрасте от 12 до 25 лет, реже у женщин в период менопаузы. В большинстве случаев течение аутоиммунного гепатита характеризуется возникновением внепеченочных проявлений, лихорадки. Заболевание на протяжении 1–5 лет может ошибочно расцениваться как системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный полиартрит, миокардит. Клиническая картина в развернутой стадии аутоиммунного гепатита многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии, миалгии, боль в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания, гепатомегалия. Основными критериями диагностики аутоиммунного гепатита служат наличие специфических серологических маркеров, данные биопсии печени, быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию [1, 2, 9].

Правильно проведенная дифференциальная диагностика гепатомегалии позволит врачу-терапевту своевременно диагностировать патологию, приведшую к поражению печеночной ткани, восстановить ее функции и трудоспособность больных.

1. Krawitt E. Autoimmune Hepatitis // N. Engl. J. Med. — 2006. — № 354. — P. 54-66.

2. Czaja A.J., Carpenter H.A. Distinctive clinical phenotype and treatment outcome of type 1 autoimmune hepatitis in the elderly // Hepatology. — 2006. — № 43(3). — P. 532-8.

3. Inductivo-Yu I., Adams A., Gish R.G. Mycophenolate mofetil in autoimmune he­patitis patients not responsive or intolerant to standard immunosuppressive therapy // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — № 5(7). — P. 799-802.

4. Caprai S., Vajro P., Ventura A. Autoimmune liver disease associated with celiac disease in childhood: a multicenter study // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2008. — № 6(7). — P. 803-6.

7. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ­Гэотар Медицина, 1999. — С. 476-483.

8. Справочник практического врача по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта. — М.: Советский спорт, 1999. — С. 175-177.

Гепатомегалия является условием , имеющий увеличенную печень . Это неспецифический медицинский знак , имеющий много причин, которые в целом могут быть разбиты на инфекцию , опухоль печени , или нарушение обмена веществ . Часто, гепатомегалия представит в качестве брюшной массы . В зависимости от причины, иногда это может представить наряду с желтухой .

содержание

Симптомы / признаки

Симптомы , имеющие отношение к гепатомегалии могут включать в себя несколько, среди них человек может испытывать некоторую потерю веса, плохой аппетит и вялость ( желтуха и кровоподтеки могут также присутствовать)

причины

Среди причин гепатомегалии являются следующие:

• Железистая лихорадка (инфекционный мононуклеоз)
• Гепатит (А, В или С)
• Абсцесс печени (гнойный абсцесс)
• малярия
• Amoeba инфекции
• гидатидная киста
• Лептоспироз
• актиномикоз

• Метастазы опухоли
• гепатоцеллюлярной карциномы
• миелома
• Лейкемия
• лимфома

• Alcohol злоупотребление
• Медикаментозная гепатит

• Синдром Хантера (Селезенка пострадавших)
• Синдром Зеллвегер
• Карнитин palmitoyltransferase I дефицит
• Гранулематозный: Саркоидоз

Механизм

Механизм гепатомегалии состоит из сосудистого отека, воспаление (из - за различные причины, которые инфекционное происхождение) и осаждение (1) не-печеночных клеток или (2) содержания увеличены клетками (например из - за железо в гемохроматозе или гемосидерозе и жире в жировой болезни печени)

диагностика

При подозрении на гепатомегалии указывает на тщательную историю болезни и физическое обследование , причем последний , как правило , включает в себя увеличение продолжительности печени .

На УЗИ брюшной полости , печени может быть измерена по максимальному размеру на сагиттальной плоскости зрения через среднеключичной линии , которая обычно до 18 см у взрослых. Кроме того , можно измерить кранио-каудальном размер , который обычно до 15 см у взрослых. Это может быть измерено вместе с вентро-дорсального измерением (или глубиной ), которая обычно до 13 см. Кроме того , хвостатый лепесток увеличивается при многих заболеваниях. В осевой плоскости , хвостатая лопасть обычно должна иметь поперечное сечение менее чем 0,55 от остальной части печени.

На КТ , гепатомегалия была определена как продольная ось> 15,5 см при печеночной средней линии, или> 16,0 см на среднеключичную линии

Анализы крови должны быть сделаны, важно печенью функции ряда , что даст хорошее впечатление широкой метаболической картины пациента.

Полный анализ крови может помочь отличить внутреннюю болезнь печени от внепеченочных желчных протоков обструкции . УЗИ печени может надежно обнаружить дилатационную билиарный проток системы, он может также обнаруживать характеристики цирроза печени ,.

Компьютерная томография (КТ) может помочь получить точную анатомическую информацию, у лиц с гепатомегалией с целью полного диагноза.

лечение

Лечение гепатомегалии будет варьироваться в зависимости от причины увеличение печени и , следовательно , точный диагноз является основной проблемой. В случае аутоиммунных заболеваний печени, преднизолон и азатиоприн могут быть использованы для лечения.

В случае лимфомы варианты лечения включают в себя один агент (или мульти-агент) химиотерапии и лучевой терапии в регионе, а также хирургическое вмешательство может быть вариант в конкретных ситуациях. Менингококковая группа С конъюгат вакцина также используются в некоторых случаях.

В первичный билиарный цирроз урсодезоксихолевой кислоты помогает удалить кровоток желчи , которая может увеличить выживаемость в некоторых пораженных индивидуумов.

Сепсис и септический шок закономерно относятся к наиболее тяжелым заболеваниям, показатели смертности при которых варьируют от 30 % до 50 % [10]. Эволюция взглядов на причины, механизмы развития, клинические проявления и формы сепсиса служит поводом для проведения регулярных согласительных конференций и выполнения дальнейших клинико-экспериментальных исследований. Согласно решениям третьего международного консенсуса по определению сепсиса и септического шока (сепсис – 3), сепсис является опасной для жизни дисфункцией органов, развившейся вследствие дизрегуляторной реакции макроорганизма на инфекцию [19]. То есть в настоящее время основным проявлением сепсиса считается наличие органной недостаточности.

Среди основных органов-мишеней, поражаемых при сепсисе, особое место занимает печень, обеспечивающая защиту организма от развития инфекционных заболеваний и являющаяся важным звеном формирования синдрома полиорганной недостаточности [5, 11].

Цель работы: анализ данных литературы о роли печени в развитии и прогрессировании сепсиса.

Как известно, печень участвует в регуляции практически всех основных путей метаболизма, что обеспечивается наличием различных типов клеток. Паренхима органа представлена гепатоцитами, составляющими порядка 60 % от общего количества клеток. Остальные – это в основном так называемые синусоидальные клетки, представленные, в частности, эндотелиальными клетками, звездчатыми макрофагоцитами (клетками Купфера) и перисинусоидальными (звездчатыми) клетками (клетками Ито).

И гепатоциты и клетки Купфера могут быть активированы при помощи патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (PAMPs) (в частности, эндотоксином), вследствие чего запускается секреция ряда провоспалительных цитокинов, обеспечивающих повышенное поступление нейтрофилов для обезвреживания бактерий и / или бактериальных продуктов, циркулирующих в кровотоке. В условиях инфекции и при развитии сепсиса гепатоциты участвуют в регуляции иммунного ответа и сдвига метаболизма в сторону глюконеогенеза [3, 11]. В результате взаимодействия рецепторов гепатоцитов с растворимыми медиаторами сепсиса, включая эндотоксин, цитокины, вазоактивные вещества, происходит изменение их метаболизма в сторону повышения захвата аминокислот, мочевинообразования, увеличения синтеза факторов свертывания крови, системы комплемента, а также белков острой фазы воспаления. Паренхиматозные клетки печени являются также продуцентами и реактивных радикалов кислорода.

Клетки Купфера, составляющие порядка 25 % от всех резидентных макрофагов организма человека, осуществляют элиминацию циркулирующих бактерий и эндотоксина. В этой связи пациенты с хроническими заболеваниями печени характеризуются не только нарушенным клиренсом эндотоксина, но и более высокой восприимчивостью к инфекции [17].

Установлено, что клетки Купфера способны продуцировать целый ряд провоспалительных медиаторов, включая фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), известный как ключевой цитокин развития синдрома системной воспалительной реакции, а также белки острой фазы и оксид азота (No). Взаимодействие клеток Купфера с циркулирующими клетками крови (лейкоцитами, тромбоцитами, эритроцитами) приводит к развитию так называемых лейкостазов в печеночных синусоидах и усилению провоспалительных реакций. Так, в печени пациентов без признаков инфекционного поражения лейкоциты составляют порядка 1–2 % от общего числа непаренхиматозных клеток, а при сепсисе их количество увеличивается в 10–20 раз в течение нескольких часов. Эндотелиальные клетки печеночных синусоидов регулируют обмен веществ и молекул между циркулирующей кровью и перисинусоидным пространством Диссе. В условиях же сепсиса эндотелиоциты приобретают прокоагулянтную способность, обеспечивающую адгезию, активацию и миграцию лейкоцитов [16]. Одновременно с этим в эндотелиоцитах отмечается секреция провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1 и 6), а также оксида азота и оксида углерода, что приводит к нарушениям системной и внутрипеченочной гемодинамики.

К сожалению, развивающиеся при сепсисе нарушения функции печени не однозначны, в связи с чем выделяют два основных варианта клинических проявлений [12, 23]. Первый – это гипоксический гепатит, развивающийся главным образом в результате нарушений кровотока в магистральных сосудах. Второй – это желтуха или сепсис-индуцированный холестаз, обусловленный преимущественно внутрипеченочными повреждениями.

Частота выявления гипоксического гепатита при септическом шоке составляет, по данным [12], 32 % от всех случаев его развития у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, в ряде наблюдений он может привести к фульминантной печеночной недостаточности. При кардиогенном шоке гипоксический гепатит считается вторичным, поскольку развивается из-за уменьшения сердечного выброса и снижения доставки кислорода. Вместе с тем нарушения гемодинамики в печени не всегда приводят к развитию гипоксического гепатита. Важную роль в его развитии отводят зндотоксину и провоспалительным цитокинам. Авторами в экспериментах по моделированию системной эндотоксинемии у собак было установлено снижение напряжения кислорода в ткани печени. Имеются также указания о роли реоксигенации в развитии гипоксического гепатита, обусловленного процессами ишемии / реперфузии, а также окислительного стресса, ранней активации клеток Купфера и вторичной активации циркулирующих нейтрофилов [23].

Клинико-биохимические проявления гипоксического гепатита характеризуются первоначальным (в первые 24 часа) повышением в сыворотке крови уровней активности трансаминаз и лактатдегидрогеназы с последующим снижением их уровней через 2–3 дня и нормализацией показателей примерно через две недели.

Согласно данным литературы [12], в основе диагностики гипоксического гепатита лежат три критерия:

● клинические признаки сердечной, сосудистой или дыхательной недостаточности;

● длительное или транзиторное повышение в сыворотке крови активности амино-трансфераз (в 20 раз по сравнению с верхней границей нормальных показателей);

● исключение других возможных причин развития некроза ткани печени.

В качестве характерного признака используется и значительное снижение количества протромбина, ответственного за развитие геморрагического синдрома [14]. У 65 % пациентов отмечается повышение в сыворотке крови концентрации креатинина (более 20 мг/л или 177 мкмоль/л), которое, скорее всего, связано с формированием уже почечной недостаточности в условиях нарушения системного кровообращения. Несомненно, что при гипоксическом гепатите может наблюдаться и повышение уровня билирубина, но в большинстве случаев без визуальных признаков желтухи.

Признаки желтухи выявляются примерно у 20 % больных, страдающих сепсисом и / или внепеченочными инфекциями [23]. Кроме того, она может наблюдаться у пациентов, перенесших тяжелую травму и имеющих признаки синдрома системной воспалительной реакции. Считается, что любая разновидность системной инфекции (бактериальная, вирусная, простейшими) может привести к развитию желтухи, но чаще всего она проявляется при грамотрицательной бактериальной инфекции. Наиболее часто желтуха отмечается при внутрибрюшных инфекциях, в частности при перитоните, дивертикулите, аппендиците. Такие заболевания, как пневмония, инфекционный эндокардит, менингит и инфекции мочевыводящих путей, также способствуют ее развитию.

Обычно признаки желтухи определяются через 2–7 дней после начала бактериемии [13]. Тем не менее бактериемия не является четким предвестником развития печеночной дисфункции или холестаза. Так, примерно одна треть пациентов с сепсисом имеет признаки холестатической желтухи за 1–9 дней до первых положительных результатов посева крови. Наиболее часто такое наблюдается у пациентов с недостаточностью кишечного барьера (из-за сепсиса, шока, воспалительных или инфекционных поражений кишечника), что приводит к развитию бактериальной транслокации из просвета кишечника в систему воротной крови при отсутствии клинически выявляемой бактериемии.

Наиболее характерным биохимическим показателем считается гипербилирубинемия (75–80 % конъюгированного) по сравнению с небольшим повышением уровней щелочной фосфатазы и трансаминаз в сыворотке крови. Концентрация билирубина в сыворотке крови составляет, как правило, от 85 до 170 ммоль/л, но может превышать и 500 ммоль/л. Повышение уровня билирубина в сыворотке крови при сепсисе отмечается, как правило, в случаях развития уже полиорганной недостаточности, при этом высокие его концентрации сочетаются с плохим прогнозом. Однако следует добавить, что в подобных случаях должны быть исключены другие причины нарушения функций печени, в частности ишемический и медикаментозный гепатит.

Согласно данным литературы, сепсис-индуцированную дисфункцию печени подразделяют на раннюю и позднюю [20] или первичную и вторичную [21]. Ранняя (первичная) печеночная дисфункция возникает в первые часы сепсиса и связана с гипоперфузией гепатоспланхнической области. Важную роль при этом играют нарушения микроциркуляции, в том числе вследствие развития синдрома диссеминированного свертывания крови [11]. Именно ишемия и гипоксия вызывают повреждение клеток печени, проявляющееся повышением концентрации сывороточных маркеров повреждения печени (трансаминаз, лактатдегидрогеназы, билирубина). При этом развивающиеся нарушения способны к восстановлению при адекватной интенсивной терапии. Поздняя печеночная дисфункция считается более тяжелым и коварным процессом. Она обусловлена синергическим действием микроорганизмов, эндотоксинов, медиаторов воспаления и характеризуется выраженными нарушениями структуры и функции печени с формированием полиорганной недостаточности [22]. В качестве подтверждения G. Szabo с соавт. [22] приводят данные о нарушении функций печени после инфузии эндотоксина или фактора некроза опухоли при отсутствии выраженных изменений циркуляции крови.

Вместе с тем из анализа данных литературы можно заключить, что на сегодняшний день не существует четкого однозначного критерия развития печеночной дисфункции и ее недостаточности, что, соответственно, не позволяет провести и объективный анализ частоты ее развития при сепсисе. Так, K.E. Sands c соавт. [18] определяют печеночную недостаточность при наличии комплекса изменений: увеличения в сыворотке крови содержания общего билирубина более 2 мг/дл (> 34 мкмоль/л) и повышения уровня щелочной фосфатазы или аминотрансфераз более чем в два раза по сравнению с нормальными показателями. При изучении 1342 наблюдений сепсис-синдрома печеночная недостаточность отмечалась у 12 % больных в течение 28 дней от начала заболевания [18]. В то же время, согласно данным D.C. Angus с соавт. [8], печеночная недостаточность фигурировала лишь в 1,5 % наблюдений при анализе кодов патологических состояний и заболеваний, согласно МКБ-9, выявленных у 192980 больных с тяжелым сепсисом в семи штатах США.

При обследовании 312 пациентов с септическим шоком [9] установили развитие печеночной недостаточности в 20 % наблюдений в течение 72 часов от начала лечения. Печеночная недостаточность определялась по наличию как минимум двух из трех критериев:

● содержание общего билирубина более 2,5 мг/ дл (> 43 мкмоль/л),

● уровень аланинаминотрансаминазы в сыворотке в крови более чем в два раза превышает верхнюю границу нормы,

● протромбиновое время или международное нормализованное отношение более чем в 1,5 раза превышает контрольные значения [9].

Согласно решениям Международной конференции по определению сепсиса [15], для диагностики полиорганной недостаточности рекомендуется использовать шкалу Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) и Logistic Organ Dysfunction System (LODS) шкалу. Рекомендованные системы основаны на количественной оценке степени выраженности дисфункции отдельных органов, в том числе и печени. В шкале SOFA в качестве маркера используется билирубин, в системе LODS – билирубин и протромбин.

Другим важным моментом, сдерживающим выяснение роли печени в развитии сепсиса, является, на наш взгляд, относительно малое количество работ, посвященных морфологическому изучению органов и тканей, включая печень, у больных, страдающих и / или погибших от сепсиса. Более того, большинство работ по патологии сепсиса в последнее время выполнены в экспериментах на животных либо посвящены молекулярным исследованиям.

Тем не менее при аутопсийном исследовании тел больных, погибших от сепсиса и особенно от септического шока, наблюдается увеличение размеров и массы печени. В случае присоединения ДВС-синдрома печень, как со стороны капсулы, так и на разрезе, имеет пёстрый вид за счёт множественных кровоизлияний. При микроскопическом изучении препаратов ткани печени отмечаются отложения фибрина и скопления нейтрофилов в синусоидах [6]. Повреждения и некрозы гепатоцитов локализуются преимущественно в III зоне ацинусов (центральных отделов долек) [5]. К характерным признакам также относятся повреждения и уменьшение количества эндотелиоцитов и клеток Купфера, что более наглядно проявляется при иммуногистохимических исследованиях с антителами к CD 31, CD 34 и CD 68 [1, 2]. Наличие явлений холестаза при отсутствии внепеченочной обструкции служит дополнительным критерием поражения печени при сепсисе [7].

Таким образом, печень играет важную роль в развитии и прогрессировании сепсиса. Выполняя функции детоксикации и элиминации циркулирующих микроорганизмов, клетки печени способны вырабатывать разнообразные провоспалительные цитокины и биологически активные вещества, усугубляющие повреждение ткани печени и прогрессирование заболевания. Клиническими вариантами развития печеночной дисфункции при сепсисе считаются гипоксический гепатит и сепсис-индуцированный холестаз. Относительно малое количество работ, посвященных морфологическому изучению органов и тканей, включая печень, у больных, страдающих и / или погибших от сепсиса, свидетельствует о необходимости проведения полноценных клинико-патологоанатомических сопоставлений для выяснения звеньев патогенеза печеночной и полиорганной недостаточности.