Где можно сдать анализ на альвеококкоз

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Герасимов Виктор Николаевич, Кузнецова Татьяна Ивановна

В работе на примере клинико-аутопсийного случая рассмотрены особенности протекания альвеококкоза печени и алгоритм его дифференциальной диагностики, а также морфология печени при ее поражении альвеококком.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Герасимов Виктор Николаевич, Кузнецова Татьяна Ивановна

ALVEOCOCCOSIS LIVER: CLINICAL AND MORPHOLOGICAL AUTOPSY CASE ANALYSIS AND ISSUES OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

The especially alveococcosis of liver and differential diagnosis algorithm was investigated by the example of clinical and autopsy cases. The morphology of the liver affected alveococcus was studied.

АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АУТОПСИЙНОГО СЛУЧАЯ И ВОПРОСЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

В.Н. Герасимов1, Т.И. Кузнецова2

Ульяновская областная клиническая больница, Ульяновский государственный университет

В работе на примере клинико-аутопсийного случая рассмотрены особенности протекания альвеококкоза печени и алгоритм его дифференциальной диагностики, а также морфология печени при ее поражении альвеококком.

Ключевые слова: альвеококкоз, печень.

Введение. Альвеококкоз (многокамерный эхинококкоз) и гидатидный эхинококкоз занимают особое место среди паразитарных заболеваний человека, что обусловлено обширностью и тяжестью поражения, длительным бессимптомным периодом и существованием эндемических районов [1]. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в 2009 г. в Российской Федерации зарегистрировано 540 случаев гидатидного и альвеолярного эхинококкоза из них 8 - с летальным исходом [4]. Для Ульяновской области альвеококкоз и эхинококкоз являются редкой патологией, однако в последние годы уровень заболеваемости данными гельминтозами повышается: так, 2009 г. было зарегистрировано 4 случая, а в 2010 г. - уже 7 случаев [4].

Альвеококкоз вызывается возбудителем Echinococcus multiocularis, поражает преимущественно печень, встречается реже, чем другие формы эхинококкоза, имеет определенное географическое распространение. В России заболевание наиболее часто отмечается в Сибири (в Алтайском крае, Красноярском крае, Тюменской и Курганской областях), в Якутии, на Чукотке, в Камчатской области [1, 3]. Человек заражается альвеокок-ком при попадании в пищеварительный тракт яиц паразита, что чаще всего происходит при обработке шкур лисиц и песцов, при питье воды из закрытых водоемов, употреблении в пищу ягод, загрязненных экскрементами, со-

держащими яйца альвеококка, при контакте с зараженными собаками [1, 2].

В связи с длительным бессимптомным периодом, с особенностями роста паразита, который имеет сходство со злокачественными опухолями печени, отсутствием патогно-моничных симптомов, а также редкостью встречаемости альвеококкоза на территории Ульяновской области его своевременная и точная диагностика может вызывать затруднения. Таким образом, изучение клинико-морфологических особенностей протекания альвеококкоза и его дифференциальная диагностика со злокачественными образованиями представляются весьма актуальными.

Цель исследования. Изучение клинических и морфологических проявлений альвео-коккоза и уточнение некоторых аспектов его дифференциальной диагностики с субтотальным поражением правой доли печени альвео-кокком на примере аутопсийного случая.

Материалы и методы. Вскрытие проводилось в условиях патологоанатомического отделения по стандартной методике. Для гистологического исследования аутоптаты печени, легкого, пищевода фиксировались в 10 % нейтральном формалине, после чего их заливали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином. Изучение гистологических препаратов проводили с помощью светового микроскопа Carl Zeiss Axiostar plus. После получения результатов патологоанатомического и гистологического исследований ретроспективно были проанализированы материалы истории болезни.

Результаты и обсуждение

Анамнез болезни. Больная К. 23 лет, жительница Ульяновской области, обратилась в районную больницу с жалобами на отечность ног, в связи с чем была госпитализирована по поводу заболевания почек, но лечение эффекта не дало; она была направлена в ГУЗ УОКБ на дообследование, где при прохождении ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости у больной было выявлено образование в печени; дополнительно были выполнены фиброгастродуоденоскопия и колоноскопия. Позднее началось ухудшение состояния больной: появились тошнота, рвота, общая слабость, головокружение, боли в правом подреберье, в связи с чем она была госпитализирована в терапевтическое отделение многопрофильной больницы.

Объективно. При поступлении состояние больной средней тяжести, заторможена. Кожные покровы бледноватые, лимфатические узлы не пальпируются, живот мягкий, увеличен в объеме, печень выступает на 15 см из-под края ребра. Отмечается отечность голеней и стоп.

Данные обследования. Общий анализ крови: Hb - 104 г/л, Er - 3х1012 г/л, Leu -4,6х 109 г/л, СОЭ - 36 мм/ч, ЦП 1,0, э - 4, п - 1, с - 78, л - 12, м - 5. Общий анализ мочи: патологии не выявлено. Биохимический анализ

крови: креатинин - 60 мкмоль/л, АСТ - 152, АЛТ - 125, глюкоза - 5,1 ммоль/л, мочевина - 3,8, общ. белок - 74,1 г/л, альбумин -26,3 г/л, коэффициент альбумин/глобулин -0,6, билирубин - 73,5 мкмоль/л, непрямой билирубин - 24 мкмоль/л, щелочная фосфа-таза - 474 ед./л.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: объемное образование в печени, гепатомегалия, свободная жидкость в брюшной полости, лимфостаз обеих нижних конечностей.

Компьютерная томограмма (КТ) грудной клетки: легочные поля без очаговых и ин-фильтративных изменений, легочный рисунок усилен, деформирован, больше справа в нижних отделах. Правый купол диафрагмы определяется в горизонтальном положении на уровне заднего отрезка 7-го ребра. Подмышечные лимфоузлы множественные, мелкие до 0,6 см. Заключение: релаксация правого купола диафрагмы, компрессионный ателектаз нижней доли правого легкого.

КТ органов брюшной полости: печень в размерах значительно увеличена. В правой доле печени, начиная от купола диафрагмы и распространяясь вниз до ворот печени, определяется объемное образование неправильной формы без четких контуров размерами 18,2^11,8x10,0 см. Структура образования неоднородная с наличием участка распада в центре и кальцинозом по периферии. Внут-рипеченочные вены не расширены. Желчный пузырь овальной формы с четкими контурами. Парааортально определяются увеличенные лимфоузлы, сливающиеся слева в конгломерат. В брюшной полости большое количество свободной жидкости. Заключение: объемное образование правой доли печени, гепатомегалия, асцит, забрюшинная лимфо-аденопатия.

Фиброгастродуоденоскопия: варикозное раширение вен пищевода 2 степени, гипертрофический зернистый очаговый рефлюкс-гастрит, неполные эрозии желудка, эрозивный бульбит.

Онкомаркеры: СА 19,9 - 0, РЭА - 0,84, альфа-фетопротеин - 0,82.

Результат серологического исследования методом иммуноферментного анализа

(ИФА): титр антител Echinicoccus granulosus Ig G - 1:800.

Несмотря на проводимое лечение, состояние больной ухудшалось, нарастали явления портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности, холестаза и интоксикации, наблюдалось явление геморрагического синдрома - признаки пищеводно-желудочного кровотечения, отмечалась рвота сгустками крови. На фоне крайне тяжелого состояния, инкурабельного заболевания зафиксирована остановка сердечной деятельности и кровообращения, констатирована смерть больной.

При патологоанатомическом исследовании обнаружено следующее. Правая нижняя доля легкого в состоянии ателектаза (поджата к корню легкого). Правый купол диафрагмы плотный, бугристый, тесно спаян с поверхностью печени. Лимфатические узлы грудной полости мелкие, серовато-черного цвета. Слизистая пищевода с продольной складчатостью, серо-бурого цвета и с наличием в нижней трети варикозно расширенных вен с наложением тромбов на них. В просвете желудка кровь. Печень увеличена в размерах, преимущественно за счет правой доли, массой 4750 г, очень плотная на ощупь, капсула ее тонкая, блестящая, поверхность крупнобугристая, на поверхности правой доли крупных белесоватого цвета - выступы размерами от 3 до 15 см. На разрезе паренхима правой доли в виде желтого опухолевого узла размерами 22^21x14 см, мелкопористого вида с полостью распада в центре щелевидной формы размерами 7x2 см, с плотными участками в глубине узла. В воротной вене на протяжении 10 см обнаружены темно-бурые крошащиеся тромбы с распространением их в селезеночную вену и в печеночные вены левой доли. На основании вышеописанного можно считать, что у умершей имелся альвеококкоз печени, обусловивший развитие портальной гипертензии III стадии с последующим кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, а непосредственной причиной смерти пациентки явилась острая постгеморрагическая анемия.

Гистологическое исследование аутоп-сийного материала показало, что архитекто-

Согласно полученным результатам общего анализа крови у больной отмечалось снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, увеличение времени осадочных проб, лимфоцитопения, что указывало на анемию, возможную кровопотерю и воспалительный процесс в организме [7]. Биохимический анализ крови позволил выявить гипоальбуминемию, увеличение глобулинов в крови, гипербилирубинемию, возрастание уровня непрямого билирубина, значительное увеличение уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, что указывает на значительное поражение печеночной паренхимы с нарушением ее белковосинтетической и жел-чеобразовательной функции, т.е. свидетельствует о печеночно-клеточной недостаточности [7]. Согласно результатам КТ и УЗИ в правой доле печени, от купола диафрагмы до ворот печени, обнаружено значительного размера неправильной формы, без четких контуров, неоднородной структуры, с участ-

Ульяновский медико-биологический журнал. № 1, 2013

ком распада и кальцинозом объемное образование, которое вызывало релаксацию правого купола диафрагмы, ателектаз правой доли легкого и сдавление ворот печени. В свою очередь длительное сдавление ворот печени обусловило нарушение оттока желчи с развитием портальной гипертензии, вследствие которой возник асцит и лимфостаз нижних конечностей, а отсутствие креатинина и мочевины в крови, белка в моче свидетельствова-

ло о сохранной функции почек. Портальная гипертензия явилась причиной варикозного расширения вен пищевода с последующими эпизодами пищеводно-желудочного кровотечения. Также отмечалось увеличение забрю-шинных, подмышечных лимфоузлов. Принимая во внимание вышеописанные данные, был выставлен предварительный клинический диагноз: первичный рак печени 4 стадии.

Рис. 1. Макропрепарат печени: а - поверхность правой доли; б - правая доля печени на разрезе; 1 - участок с паразитарными кистами; 2 - участок полнокровной паренхимы печени; 3 - полость распада

Рис. 2. Микропрепарат правой доли печени: 1 - кисты альвеококка с хитиновыми оболочками; 2 - поля некроза; 3 - лимфогистиоцитарный вал вокруг альвеококковых кист; 4 - гигантские клетки инородных тел. Окраска гематоксилин-эозином; ув. *150

Рис. 3. Микропрепарат правой доли печени: 1 - гигантские клетки инородных тел; 2 - лимфоциты. Окраска гематоксилин-эозином; ув. х600

Тем не менее для постановки точного диагноза клиницистами в дальнейшем проводилась дифференциальная диагностика с гепа-тозами, циррозом, гемангиомами, хроническими гепатитами, паразитарными кистами печени. Чрезмерно выраженная гепатомега-лия и очаговый характер поражения печени у больной позволили исключить цирроз, гепа-тоз, гемангиомы. Проведены анализы на он-комаркеры (СА 19,9, РЭА, а-фетопротеин), результаты которых оказались в пределах нормы, а следовательно, ставили под сомнение наличие опухолевых заболеваний. Поэтому возникла необходимость провести ИФА на наличие антител к Echinicoccus granulosus, положительные результаты которого подтвердили паразитарный характер образования, в пользу чего и свидетельствовали

следующие данные: высокое стояние диафрагмы, выбухание ее купола, нечеткие контуры образования и кальцинаты по периферии, отрицательные значения онкомарке-ров, гипербилирубинемия, гипоальбумине-мия. Принимая во внимание форму и характер образования, наличие очага распада в центре, отсутствие дочерних кист, особенности отложения кальцинатов, метастатический характер роста, был выставлен клинический диагноз: альвеококкоз печени, что и было подтверждено при патологоанатомическом и гистологическом исследованиях.

При макроскопическом исследовании на поверхности печени были обнаружены светлые хитиновые образования (рис. 1а), которые на разрезе имели гомогенную структуру с участком распада в центре (рис. 16). Микроско-

пическое исследование подтвердило наличие множества погибших паразитарных кист (рис. 2). В непораженной доле печени по причине сдавления печеночной вены наблюдалось венозное полнокровие в центролобуляр-ных отделах с реактивным фиброзным разрастанием стромы по периферии долек (рис. 4).

Согласно клинической классификации эхинококкозов печени Б.И. Альперовича [1] выделяют стадию неосложненного, бессимптомного течения и стадию осложненного течения, во время которой больные начинают предъявлять жалобы на боли в эпигастрии, гепатомегалию, пальпируемую плотную опухоль, общую слабость, недомогание, похудание. Более редкими признаками являются аллергические реакции, лихорадка, асцит, спленомегалия [1, 2, 7].

Для диагностики имеют значение ультразвуковое исследование, компьютерная томография, серологические пробы, а в спорных случаях - лапароскопия [1, 2, 5]. УЗИ позволяет выявить наличие образования, которое при неосложненном альвеококкозе представляет собой образование с неровными, нечеткими контурами неправильной формы. Более подробные данные позволяет получить компьютерная томография, которая при альвео-коккозе дает возможность выявить такие характерные особенности, как неровные формы образования, гомогенность на неосложнен-ной стадии или негомогенность за счет участков распада на стадии осложнений с узловатой или диффузной глыбчатой кальцинацией, отсутствие дочерних пузырей [2, 8]. В отличие от злокачественных опухолей достаточно четко визуализируются контуры и стенки (оболочка) паразитарного узла в виде ободка пониженной плотности. Денситомет-рические показатели у эхинококковых кист выше, чем у непаразитарных кист [8].

Дифференцировать эхинококкоз и аль-веококкоз следует с опухолевыми заболеваниями печени. Согласно рекомендациям С.Д. Подымовой [5] при обнаружении очагового поражения печени необходимо провести анализ на а-фетопротеин, положительные пробы которого будут указывать на доброкачественные опухоли [5]. В случае отрицательного результата проводится реакция

Каццони или ИФА на антитела к эхинокок-коку, положительный результат которых позволяет выявить эхинококк и альвеококк. В случае отрицательного результата необходимо провести лапароскопию и ангиографию печени для постановки нозологического диагноза (ангиомы, поликистоза, солитарной кисты и рака печени) [2, 5].

В спорных случаях рекомендуется проведение лапароскопии, что позволяет наиболее точно установить клинический диагноз и скорректировать лечение [5]. Необходимо учитывать, что лапароскопия также входит в стандарт оказания стационарной помощи при хирургическом лечении эхинококкозов печени на любой стадии заболевания [6]. Хотя в описываемом нами случае, учитывая обширность поражения печени и тяжесть состояния больной на фоне выраженной портальной ги-пертензии, это не сыграло бы положительную решающую роль для исхода данного заболевания.

Заключение. Редкость встречаемости на территории Ульяновской области альвеокок-коза, длительный бессимптомный период, позднее обращение пациентов, отсутствие патогномоничных признаков и четкого алгоритма действий, сложность диагностики приводят к росту неоперабельных случаев и увеличению летальности. Дифференциальную диагностику альвеококкоза необходимо проводить с опухолевыми заболеваниями печени, где наиболее информативными методами являются ультразвуковое исследование, компьютерная томография, серологические пробы методом ИФА, исследование крови на он-комаркеры.

1. Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей. Томск : Изд-во Томского ун-та, 1983. 350 с.

2. Дягилева Т. С. Альвеококкоз и эхинокок-коз печени (диагностика и хирургическое лечение) : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27. Якутск, 2002. 19 с.

3. Кузовлев Н. Ф., Дягилева Т. С., Аржако-ва В. И. Эпидемиология паразитарных заболеваний печени в Якутии // Анналы хирургической гепатологии : материалы V конф. хирургов-гепа-тологов. Томск, 1997. С. 43-44.

5. Подымова С. Д. Болезни печени : руководство для врачей. 4-е изд., перераб. М. : Медицина, 2005. 768 с.

6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2006 г. № 315 «Об утверждении стандартов медицин-

7. Тиц Н. У., Меньшиков В. В. Клиническое руководство по лабораторным тестам. М. : ЮНИМЕД-пресс, 2003. 960 с.

8. Черемисинов О. В. Комплексная дифференциальная лучевая диагностика при хирургическом лечении альвеококка и эхинококка : авто-реф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27, 14.00.19. М., 2005. 46 с.

ALVEOCOCCOSIS LIVER: CLINICAL AND MORPHOLOGICAL AUTOPSY CASE ANALYSIS AND ISSUES OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

V.N. Gerasimov1, T.I. Kuznetsova2

1 Ulyanovsk Regional Hospital, 2Ulyanovsk State University

The especially alveococcosis of liver and differential diagnosis algorithm was investigated by the example of clinical and autopsy cases. The morphology of the liver affected alveococcus was studied.

Основные факты

• Эхинококкоз человека является паразитарной болезнью, вызываемой ленточными червями рода Echinococcus.
• Двумя основными формами болезни у людей являются кистозный эхинококкоз (гидатидоз) и альвеолярный эхинококкоз.
• Инфицирование людей происходит при поглощении яиц паразита, содержащихся в зараженных пищевых продуктах, воде или почве, или после прямого контакта с животными, являющимися хозяевами паразита.
• Лечение эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.
• В программах профилактики основное внимание уделяется дегельминтизации собак, которые выступают окончательными хозяевами паразита. В случае кистозного эхинококкоза меры борьбы включают также соблюдение гигиены на скотобойнях и просветительские кампании среди населения. Вакцинация овец также применяется в качестве дополнительной меры профилактики.
• На каждый конкретный момент времени эхинококкозом поражено более 1 миллиона человек.

• кистозный эхинококкоз, известный также как гидатидная болезнь, или гидатидоз, вызываемый инфекцией Echinococcus granulosus;
• альвеолярный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. multilocularis;
• поликистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. vogeli;
• монокистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. oligarthrus.

Двумя основными формами, имеющими значимость для медицины и общественного здравоохранения, являются кистозный эхинококкоз и альвеолярный эхинококкоз.

Передача инфекции

Ряд травоядных и всеядных животных выступает промежуточными хозяевами Echinococcus. Эти животные заражаются при поглощении яиц паразита вместе с загрязненной пищей и водой, а затем паразит проходит личиночные стадии развития в их внутренних органах.

Окончательными хозяевами паразита являются плотоядные животные: половозрелый червь паразитирует в их кишечнике. Инфицирование этих животных происходит при поедании ими внутренних органов промежуточных хозяев-носителей паразита.

Альвеолярный эхинококкоз обычно встречается среди диких животных и поддерживается в циклах между лисицами, другими плотоядными животными и мелкими млекопитающими (в основном, грызунами). Домашние собаки и кошки также могут быть инфицированы. Окончательными хозяевами могут также являться домашние собаки и кошки.

Признаки и симптомы

Инфицирование человека E. granulosus приводит к развитию одной или нескольких гидатид, расположенных, в основном, в печени и легких и реже в костях, почках, селезенке, мышцах и центральной нервной системе.

Бессимптомный инкубационный период болезни может продолжаться многие годы до тех пор, пока гидатидные кисты не разовьются до таких размеров, при которых появляются клинические признаки, при этом приблизительно половина всех пациентов, которые проходят медицинское лечение от инфекции, начинают получать его через несколько лет после первоначального инфицирования паразитом.

Боли в области живота, тошнота и рвота часто наблюдаются в случае, если гидатиды находятся в печени. Если поражены легкие, клинические признаки включают хронический кашель, боли в груди и нехватку дыхания. Другие признаки зависят от расположения гидатид(ы) и от давления, оказываемого на прилегающие ткани. Неспецифические признаки включают анорексию, потерю веса и слабость.

Для альвеолярного эхинококкоза характерен бессимптомный инкубационный период длительностью 5-15 лет и медленное развитие первичного опухолевидного поражения, расположенного обычно в печени. Клинические признаки включают потерю веса, боли в области живота, общее недомогание и признаки печеночной недостаточности.

Личиночные метастазы могут распространяться либо в органы, прилегающие к печени (например, селезенку), либо в отдаленные места (легкие, мозг) после распространения паразитов через кровеносную и лимфатическую систему. При отсутствии лечения альвеолярный эхинококкоз прогрессирует и приводит к смертельному исходу.

Распространение

Кистозный эхинококкоз распространен во всем мире и обнаруживается на всех континентах, кроме Антарктиды. Альвеолярный эхинококкоз ограничен северным полушарием, в частности некоторыми районами Китая, Российской Федерации и странами континентальной Европы и Северной Америки.

В эндемичных районах показатели заболеваемости людей кистозным эхинококкозом могут превышать 50 на 100 000 человек в год, а в некоторых частях Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая уровни распространенности могут достигать 5-10%. Среди сельскохозяйственных животных показатели распространенности кистозного эхинококкоза, выявляемого на скотобойнях в гиперэндемичных районах Южной Америки, варьируются в пределах 20-95% забиваемых животных.

Самые высокие показатели распространенности наблюдаются в сельских районах, где забивают старых животных. В зависимости от конкретных инфицированных видов животных убытки животноводческого производства, обусловленные кистозным эхинококкозом, вызваны отбраковкой печени, уменьшением веса туш, снижением ценности шкур, уменьшением производства молока и снижением репродуктивной способности.

Диагностика

В качестве технологии визуализации для диагностики как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза среди людей используется ультразвуковая эхография. Эта методика обычно дополняется или подтверждается сканированием с помощью компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Иногда кисты могут быть случайно обнаружены во время рентгенографии. Специфические антитела выявляются с помощью разных серологических тестов и могут подтверждать диагноз. Помимо оценки вариантов клинического лечения, по-прежнему необходимо раннее выявление инфекции E. granulosus и E. multilocularis, особенно в районах с недостаточными ресурсами.

Лечение

Лечение как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.

Существует четыре варианта лечения кистозного эхинококкоза:

• чрескожное лечение гидатидных кист с использованием методики ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация);
• хирургическое вмешательство;
• терапия противоинфекционными препаратами;
• наблюдение.

Выбор должен быть основан, в первую очередь, на результатах ультразвуковой эхографии кисты. Необходимо учитывать конкретную стадию болезни, а также доступную медицинскую инфраструктуру и имеющиеся кадровые ресурсы.

В случае альвеолярного эхинококкоза ключевыми элементами лечения являются ранняя диагностика и радикальная (как в случае опухоли) хирургическая операция, после которой следует курс противоинфекционной профилактики с использованием альбендазола. Если пораженную область изолировать, то эту болезнь можно излечить радикальной хирургической операцией. К сожалению, у многих пациентов эта болезнь выявляется на продвинутой стадии. Как следствие, если выполнить паллиативную хирургическую операцию без полного и эффективного лечения с использованием противоинфекционных препаратов, то зачастую эта болезнь дает рецидивы.

Бремя для здравоохранения и экономики

Кистозный и альвеолярный эхинококкоз представляют значительное бремя для здравоохранения и экономики. В любой момент времени число людей, страдающих этой болезнью, в мире может превышать один миллион человек. Многие из этих людей могут иметь тяжелые клинические синдромы, которые при отсутствии лечения могут представлять угрозу для жизни. Даже при лечении качество жизни людей часто ухудшается.

В отношении кистозного эхинококкоза коэффициент пост-операционной смертности хирургических пациентов составляет в среднем 2,2%, а в 6,5% случаев после операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода.

По оценкам созданной в 2015 г. Справочной группы ВОЗ по эпидемиологии бремени болезней пищевого происхождения (FERG), во всем мире эхинококкоз ежегодно выступает причиной 19 300 случаев смерти и порядка 871 000 потерянных лет жизни, скорректированных на инвалидность (ДАЛИ) 1 .

Ежегодные затраты, обусловленные кистозным эхинококкозом и связанные с лечением пациентов и убытками в животноводческом производстве, оцениваются в 3 миллиарда долларов США.

Эпиднадзор, профилактика и борьба

Надежные данные эпиднадзора чрезвычайно важны для того, чтобы продемонстрировать бремя болезни и оценить прогресс и успехи, достигнутые программами по борьбе с эхинококкозом. Тем не менее, как и в отношении других забытых болезней, которые преимущественно поражают группы населения, недостаточно охваченные услугами и проживающие в отдаленных районах, наблюдается острая нехватка данных, которым потребуется уделять больше внимания, если планируется осуществлять программы по борьбе с этой болезнью и измерять их результаты.

Проводить эпиднадзор за кистозным эхинококкозом среди животных сложно, так как инфекция у домашнего скота и собак протекает бессимптомно. Кроме того, местные сообщества и ветеринарные службы не осознают всей важности эпиднадзора и не уделяют ему приоритетного внимания.

Кистозный эхинококкоз предотвратим, так как окончательными и промежуточными хозяевами паразита являются домашние виды животных. Установлено, что периодическая дегельминтизация собак празиквантелом (не менее четырех раз в год), более строго соблюдение гигиены при забое животных (включая надлежащую утилизацию инфицированных отходов) и проведение просветительских публичных кампаний способствует сокращению передачи (а в странах с высоким уровнем дохода — ее предупреждению) и снижению бремени болезни у людей.
Вакцинация овец рекомбинантным антигеном E. granulosus (EG95) открывает обнадеживающие перспективы для профилактики и борьбы. В настоящее время налажено коммерческое производство вакцины, которая зарегистрирована в Китае и Аргентине. В Аргентине в ходе испытания была доказана целесообразность вакцинации овец, а в Китае вакцина получила широкое распространение.

Испытания вакцины EG95, проведенные в небольших масштабах среди овец, продемонстрировали безопасность вакцины и ее высокую эффективность в защите овец от инфицирования E. granulosus.

Программа, комбинирующая вакцинацию овец, дегельминтизацию собак и выбраковку старых овец, может привести к ликвидации кистозного эхинококкоза среди людей менее чем через 10 лет.

Проводить профилактику и борьбу с альвеолярным эхинококкозом сложнее, так как цикл охватывает дикие виды животных как в качестве окончательных, так и в качестве промежуточных хозяев. Регулярная дегельминтизация домашних плотоядных животных, имеющих доступ к диким грызунам, может способствовать снижению риска инфицирования людей.

Отлов лисиц и бродячих собак необходим, но крайне неэффективен. Исследования, проведенные в Европе и Японии, показали, что дегельминтизация диких и бездомных хозяев с помощью антигельминтных приманок способствует значительному снижению распространенности альвеолярного эхинококкоза. Однако устойчивость и эффективность таких компаний с точки зрения соотношения затрат и преимуществ неоднозначны.

Ответные меры ВОЗ и деятельность в странах

ВОЗ помогает странам разрабатывать и осуществлять пилотные проекты, направленные на утверждение к 2020 г. эффективных стратегий борьбы с кистозным эхинококкозом. Работа ВОЗ с ветеринарными структурами и органами, ответственными за безопасность пищевых продуктов, а также с другими секторами имеет решающее значение для достижения в долговременной перспективе результатов в области уменьшения бремени болезни и защиты продовольственной производственно-сбытовой цепи.

Неофициальная рабочая группа ВОЗ по эхинококкозу (ВОЗ-НРГЭ) продолжает выявлять приоритеты в целях разработки рекомендаций по выявлению и клиническому ведению кистозного эхинококкоза на основе оптимизированного выявления и ведения случаев заболевания. Кроме того, деятельность группы включает в себя содействие сбору и картированию эпидемиологических данных.

В Марокко осуществляется проект, ориентированный на децентрализацию диагностических и терапевтических технологий и продвижение стратегии ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, респирация) в сельских и гиперэндемичных районах. В качестве дополнения, акцент в работе следует делать на профилактику среди животных и в секторе безопасности пищевых продуктов.

Монголия признала эхинококкоз в качестве проблемы общественного здравоохранения, и по просьбе Министерства здравоохранения в 2013 г. ВОЗ провела предварительный анализ ситуации. Анализ показал, что для установления истинного бремени болезни необходимо проведение ранней диагностики и создание базовой системы эпиднадзора, охватывающей людей и животных. Из-за отсутствия существенных инвестиций в борьбу с эхинококкозом дальнейшего развития эта программа не получила. В 2018 г. в Монголии было созвано междисциплинарное совещание заинтересованных сторон, желающих приступить к разработке национального плана действий по борьбе с эхинококкозом.

Китай включает профилактику и лечение эхинококкоза и борьбу с этой болезнью в свои планы экономического развития для привлечения повышенного внимания к этой значительной проблеме в стране, особенно в районах Тибетского нагорья, а также в среднеазиатских районах.