Диагностические и лечебные манипуляции |
Манипуляции в ротоглотке,
верхних дыхательных путях, удаление зубов
грамотрицательные бактерии Стрептококк, стафилококк,
грамотрицательные бактерии Грамотрицательные энтеробактерии
Кишечная палочка, энтерококки
Катетеризация желчного пузыря
Кишечная палочка, энтерококки
Механизм действия антибактериальных препаратов
Антибактериальные препараты относятся к этиотропным средствам, которые избирательно подавляют рост микроорганизмов, что определяет их важнейшее свойство — специфичность по отношению к возбудителям инфекционных болезней человека. Достигаемое с их помощью уменьшение числа возбудителей или задержка их роста облегчает действие защитных сил организма, будь то местные, клеточные, гуморальные или другие факторы. Угнетение роста микроорганизмов антибактериальными препаратами может осуществляться только при наличии трех условий:
- биологически важная для жизнедеятельности бактерии система должна реагировать на воздействие низких концентраций препарата через определенную точку приложения;
- препарат должен обладать способностью проникать в бактериальную клетку и воздействовать на точку приложения;
- препарат не должен инактивироваться раньше, чем вступит во взаимодействие с биологически активной системой бактерии.
Точки приложения действия антибактериальных препаратов в бактериях различны (см. ниже). Большая часть их находится в клеточной мембране и внутри клетки. Для достижения этих точек антибактериальные препараты сначала должны проникнуть через поверхностные слои клетки, находящиеся снаружи от цитоплазматической мембраны. Главным барьером на пути препарата является клеточная стенка. По характеру ее строения, которое значительно влияет на чувствительность бактерий к антимикробным средствам, бактерии делят на грамположительные и грамотрицательные. В стенке грамположительных бактерий содержится большое количество мукопептидов, являющихся основной мишенью для антимикробных препаратов, и в частности пенициллина.
В клеточной стенке грамотрицательных бактерий имеется большое количество липидов, в силу чего она менее проницаема и служит надежным барьером для многих антибактериальных средств. Этот факт заставил изыскивать и синтезировать новые антибактериальные препараты, которые проникают через этот барьер. Созданные полусинтетические пенициллины и цефалоспорины обладают хорошей проникающей способностью через липополисахаридный слой грамотрицательных бактерий и имеют выраженную активность против большинства из них.
Точками приложения для действия антибактериальных средств могут являться разнообразные структурные единицы, выполняющие важные функции в жизнедеятельности бактерий. К ним относятся: ферменты, принимающие участие в биосинтетических процессах; составные части цитоплазматической мембраны, поддерживающие постоянство внутренней среды клетки; компоненты систем, обеспечивающих перенос информации от ДНК к РНК или вовлеченных в сложные процессы биосинтеза белка.
Классификация антибактериальных препаратов по механизму действия
I. Специфические ингибиторы синтеза клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины и цефамицины, ванкомицин, ристомицин, циклосерин, бацитрацин, тиенамицины, оливановые кислоты, фосфономицин, клавулановая кислота, флюоро-д-аланин.
- Препараты, нарушающие молекулярную организацию и функцию клеточных мембран (полимиксины, полиены, хлоргексин).
- Препараты, подавляющие синтез белка на уровне рибосом (макролиды, линкомицины, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, аминоциклотолы, фузидин).
- Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК-полимеразы и ингибиторы, действующие на метаболизм фолиевой кислоты (рифамицины, сульфаниламиды, триметоприн, пириметамин, хлорохин).
V. Ингибиторы синтеза РНК на уровне ДНК-матрицы (актиномицины, антибиотики группы ауреоловой кислоты, 5-флюороцитозин, аденозин-арабинозид, 5-йододезоксиу ридин).
VI. Ингибиторы синтеза ДНК на уровне ДНК-матрицы (митомицин С, антрациклины, стрептонигрин, блеомицйны, метронидазол, нитрофураны, налидиксовая кислота, новобиоцин).
Связь антимикробного препарата с точками приложения в микробной клетке может быть прочной или непрочной, что в той или иной мере определяет степень активности данного препарата. Так, стрептомицин, антибиотики типа пенициллина и цефалоспорины прочно связываются с клеткой, а связывание с нею тетрациклина, левомицетина и эритромицина обратимо.
Антимикробные средства должны обладать высокой избирательной токсичностью, т. е. они должны быть активны по отношению к микробным клеткам и безвредны для клеток больного организма. Только в этом случае они являются лекарствами. Подобная избирательная токсичность может быть реализована лишь в том случае, если активные биохимические системы микробных клеток — мишени антимикробных препаратов — отличны от подобных систем клеток макроорганизма. Селективная токсичность может носить пограничный характер, когда различия в биохимических структурах клеток организма человека и бактерии заключаются в различном положении фосфолипидов в цитоплазматической мембране.
Проблема селективности противовирусных препаратов сложнее вследствие того, что для репликации вирусы используют ферменты клеток хозяина. В последнее время стали известны некоторые специфические функции вирусов, и они могут служить в качестве мишени для избирательного действия противовирусных средств. Аналогичные проблемы возникают при создании противогрибковых и цитостатических препаратов, потому что клетки грибков являются эукариотами и имеют много общего с клетками хозяина.
Независимо от того что многие механизмы действия антибактериальных препаратов в настоящее время известны, действие ряда антибиотиков на микробную клетку и истинные причины гибели последней до сих пор не установлены.
Во втором томе учебника представлены разделы, посвященные вопросам клинической фармакологии лекарственных средств, используемых при аллергических заболеваниях, вирусных и грибковых инфекциях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Представлены принципы фармакотерапии инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы и мочевыводящих путей, ревматических заболеваний, сахарного диабета и эпилепсии. Описаны клинико-фармакологические подходы к выбору лекарственных средств при неотложных состояниях. Отдельная глава посвящена клинической фармакологии витаминов. Частные вопросы клинической фармакологии изложены по отдельным синдромам и заболеваниям. При этом описанию отдельных препаратов предшествуют данные об этиологии, патогенезе и клинических особенностях наиболее распространенных болезней.
В результате освоения материалов данного тома учебника "Клиническая фармакология" студент должен:
знать
- • принципы фармакотерапии аллергических заболеваний;
- • клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при вирусных заболеваниях, грибковых инфекциях;
- • принципы фармакотерапии заболеваний желудочно-кишечного тракта;
- • принципы фармакотерапии инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы и мочевыводящих путей;
- • клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при ревматических заболеваниях;
- • принципы фармакотерапии сахарного диабета;
- • симптомы и фармакотерапию эпилепсии;
- • клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при неотложных состояниях;
- • клиническую фармакологию витаминов;
уметь
- • выявлять НЛР наиболее распространенных лекарственных средств, проводить их профилактику и коррекцию;
- • использовать учебную, научную, нормативную и справочную литературу;
- • решать ситуационные задачи, тесты и проводить экспертную оценку правильности выбора, эффективности, безопасности применения ЛС у конкретного больного;
- • оценивать влияние ЛС на параметры качества жизни;
- • собирать фармакологический и аллергологический анамнез;
владеть навыками
- • выбора группы ЛС с учетом тяжести течения заболевания и ургентности состояния больных;
- • выбора конкретного ЛС с учетом индивидуальной ФД и ФК, НЛР, возможного взаимодействия ЛС;
- • выбора кратности и времени приема ЛС в зависимости от ФК;
- • прогнозировать НЛР;
- • проведения комбинированного назначения ЛС;
- • выбора адекватного контроля эффективности и безопасности лечения.
В результате изучения главы студент должен:
знать
- • особенности обследования инфекционного больного;
- • клинико-фармакологические подходы, с учетом индивидуальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, к выбору и применению лекарственных средств при вирусных заболеваниях;
уметь
• определять возможности поэтапной терапии вирусных заболеваний;
владеть навыками
• обоснования индивидуальной терапии вирусных заболеваний.
Обследование инфекционного больного проводится по плану обще- клинического исследования, но с включением эпидемиологического анамнеза и применением специфических методов диагностики. На всех этапах обследования необходимо целенаправленно выявлять характерные для инфекционных болезней особенности.
При расспросе обращают внимание на точные сроки и характер начала заболевания (острое, подострое), наличие, особенности и динамику лихорадки, признаков общей интоксикации (головная боль, боли в суставах, мышцах, потливость и др.), последовательность появления и развития симптомов, особенно температурной реакции, что позволяет выявить характерную для инфекционных болезней цикличность течения. Следует расспросить о проводившейся терапии, особенно о применении антибиотиков, химиопрепаратов и жаропонижающих средств, и уточнить их влияние на течение болезни.
Эпидемиологический анамнез включает выявление контактов с больными подозреваемой инфекционной болезнью или болезнью со сходной симптоматикой, сроки этих контактов и соответствие их продолжительности инкубационному периоду. Существенное значение в ряде случаев имеет контакт с больными животными, пребывание в регионах, где распространены те или иные инфекционные болезни или являющихся эндемичными по некоторым инфекционным болезням. Важно выявить условия, способствующие заражению (характер питания, водопользования, санитарно-бытовые условия, гигиенические навыки, профессия). Возможность инфицирования зависит от состояния специфического иммунитета, поэтому следует уточнить данные о перенесенных инфекционных болезнях и вакцинации против них.
Осмотр больного следует проводить при хорошем, лучше дневном, освещении, полностью обнажив больного. Исследованию подлежат также моча, испражнения, рвотные массы (изменение цвета мочи и кала может быть, например, ранним симптомом вирусного гепатита). Частым симптомом инфекционных болезней являются сыпи. При этом важно оценить характер элементов, их обилие, преимущественную локализацию, сроки и этапность высыпания, т.е. последовательность появления элементов сыпи на различных участках кожи. Важно выявить наличие первичного аффекта, т.е. патологических изменений в месте внедрения возбудителя. При осмотре конъюнктивы, слизистых оболочек носа, полости рта при ряде инфекционных болезней можно обнаружить энантемы (высыпания на слизистых оболочках), воспалительные изменения, палеты. При осмотре могут быть обнаружены увеличенные лимфатические узлы (отмечаются при многих инфекционных болезнях), покраснение, припухлость, дефигурация суставов (при бруцеллезе, иерсиниозе и др.).
Важную информацию о поражении внутренних органов дают пальпация, перкуссия, аускультация и дополнительные методы обследования – рентгенологические, электрофизиологические и др. Инфекционную природу поражения подтверждают данные лабораторных, особенно бактериологических и серологических, исследований.
Признаками инфекционных болезней являются специфические пневмонии (орнитоз, легионеллез), миокардиты (при дифтерии, коксаки-инфекции, иерсиниозе), энтериты и колиты (при острых кишечных инфекциях). Анализируя результаты общеклинического обследования, следует обращать внимание па формирование синдромов, характерных для инфекционных болезней, а также определяющих тяжесть состояния больного. К наиболее частым синдромам относятся интоксикационный (проявляется лихорадкой, слабостью, головной болью, мышечными болями, нарушениями сознания, артериальной гипотензией, мышечной гипотонией, тахикардией), катарально-респираторный, свойственный большой группе острых респираторных инфекционных заболеваний, и диспепсический, наблюдаемый при острых кишечных инфекциях. Обычно тяжелому течению инфекционного процесса соответствуют гепатолиенальный синдром, возникающий при септических состояниях, малярии, а также менингеальный синдром, развивающийся при многих тяжелых инфекционных заболеваниях, но особенно свойственный ряду нейроинфекций.
Лабораторные исследования должны проводиться в максимально ранние сроки от момента заболевания и обязательно до начала лечения антибактериальными средствами и химиопрепаратами. Исследованию чаще всего подлежат кровь, моча, испражнения. Проводят лабораторные исследования рвотных масс, мокроты, слизи из носа, зева, рта. Исследуют спинномозговую жидкость, отделяемое язв, везикул, пустул. В общем анализе крови при бактериальных инфекциях часто отмечаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; при вирусных инфекциях – лейкоцитопения, лимфоцитоз. Биохимическое исследование крови производят при подозрении на вирусный гепатит. Достоверным подтверждением диагноза является обнаружение возбудителя болезни при бактериологическом или бактериоскопическом исследовании. Используют также аллергические диагностические пробы (при бруцеллезе, туберкулезе, орнитозе и др.)• Серологические методы диагностики позволяют обнаружить специфические антитела к возбудителям инфекционных болезней; эти исследования проводят обязательно в динамике через 7–10 дней. Реакция гемагглютипации, иммуноферментный анализ дают возможность определить антигены. Для вирусологического исследования используют методы электронной микроскопии и иммунофлюоресцентный метод (при гриппе, риккетсиозах, бешенстве). Для оценки иммунологического статуса в ряде случаев целесообразно исследование неспецифических факторов гуморального и клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, сепсис).
Потребность в использовании инструментальных методов исследования определяется тем, какие органы и системы поражены. Так, при подозрении па острую кишечную инфекцию применяют ректороманоскопию, колоносконию, при миокардите – электрокардиографию, при энцефалите – электроэнцефалографию и т.д. При необходимости используют рентгенологические методы (включая компьютерную томографию), радиоизотопную и ультразвуковую диагностику.
Основные препараты, применяющиеся при лечении некоторых вирусных заболеваний, представлены в табл. 7.1.
Таблица 7.1
Препараты, применяющиеся при лечении некоторых вирусных заболеваний
Микроорганизмы вокруг нас: бактерии, вирусы, грибы, простейшие, а также гельминты и другие паразиты. Элементарные знания и правила поведения, помогающие существенно уменьшить вероятность заражения и предотвратить возникновение серьезных инфекционных заболеваний. Лекарственные средства, действующие на микроорганизмы: каким образом они помогают нам не заболеть или вылечиться.
До сих пор мы рассматривали работу систем и органов человека в идеальных условиях в отсутствии воздействия болезнетворных микробов (микроорганизмов). В повседневной жизни нас постоянно окружают микробы. Они находятся в воздухе, которым мы дышим, в почве, в воде, на нашей коже и даже внутри нас. Большинство из них относительно безвредны для человека, но много и опасных.
Особенно опасны микроорганизмы, способные вызвать эпидемию , когда распространение инфекционной болезни значительно превышает уровень заболеваемости, обычно регистрируемый в данной местности, или даже шире – пандемию , когда болезнь быстро распространяется на территории ряда стран и континентов. В истории человечества наиболее известны пандемии чумы и холеры.
В VI веке после прошедшей по Европе пандемии чумы погибло 100 миллионов человек. Вторая пандемия, названная “черной смертью”, за три года (1347-1350 годы) унесла более 50 миллионов жизней, при этом Европа потеряла четверть своего населения. К счастью, в наши дни чума, и этим гордится по праву и фармакология, и медицина, практически ликвидирована. Также неоднократно бушевала и холера. Первая зарегистрированная пандемия этого “бича народов” продолжалась с 1817 по 1823 год. Началась она в Индии и затем распространилась по всему миру. На протяжении XIX века пандемии холеры возникали вновь и вновь, охватывая все страны. Отмечены, как минимум, четыре вспышки этой инфекции, длившиеся от 8 до 15 лет каждая. Последняя пандемия холеры длилась 24 года (1902-1926 годы)! Без сомнения, число жертв этих бедствий было огромным.
Специалисты считают, что не войны и стихийные бедствия помешали населению нашей планеты за 150000 лет существования превзойти 10-миллиардный уровень населенности, а пандемии.
Кроме холеры и чумы, миллионы жизней уносили и другие инфекционные заболевания – дизентерия, брюшной тиф. От последнего только в Петербурге в XIX веке каждый год умирало около 1000 человек.
Однако не только такие угрожающие жизни инфекции заставляют страдать человечество. Вспомним хотя бы грибковые поражения ногтей.
Чуть выше мы уже упоминали, что не все микроорганизмы вызывают заболевания – существуют, и их много, вполне безвредные для человека и животных микробы, которые привыкли мирно сосуществовать, не вторгаясь в чужие сферы жизни. В этой главе мы будем говорить только о способных привести к инфекционной болезни ( патогенных по отношению к человеку) микроорганизмах.
Инфекционные заболевания сопровождают человечество с самого его появления, но многие тысячелетия истинная природа инфекций не была известна. Только в конце XIX века французский химик Луи Пастер открыл причину этих заболеваний – микроорганизмы, и сделал возможным поиск лекарств для борьбы с ними. По иронии судьбы, Л. Пастер только в 60 лет был избран членом Академии наук и не за это открытие, а за работы по кристаллографии, выполненные им еще в молодости.
История открытия возбудителей инфекционных заболеваний изобилует многими яркими страницами. Вот одна из них.
По окончании медицинского факультета Геттингенского университета Роберт Кох получил скромную должность уездного врача. Он быстро завоевал уважение пациентов, и его врачебная практика стала приносить ощутимый доход. В день 28-летия (было это в 1871 году) жена подарила ему микроскоп. Купленный как игрушка, этот микроскоп перевернул всю жизнь Коха. Он увлекся микробиологией и потерял интерес к врачеванию. Его воображение поразили опыты Л. Пастера, утверждавшего, что все болезни вызываются бактериями. Р. Кох занялся поиском возбудителя туберкулеза – тяжелой болезни и сейчас еще уносящей много жизней. Он рассматривал под микроскопом органы человека, умершего от скоротечной чахотки (туберкулеза легких), но увидеть бактерии ему не удавалось. И тогда – гениальное решение – он окрасил исследуемые ткани специальными красителями. Этот год – 1877 – стал историческим для медицины. В окрашенном в синий цвет срезе легочной ткани можно было увидеть множество тоненьких палочек. За эти “палочки”, позже названные “палочками Коха”, выдающийся ученый, как первооткрыватель возбудителя туберкулеза, был удостоен Нобелевской премии.
Кто же они, наши невидимые “враги”, заставляющие иной раз трепетать все человечество и приносящие ему столько бед?
Бактерии – одноклеточные микроорганизмы. Они бывают шаровидными (кокки), в форме палочки (бациллы), вытянутые и изогнутые (спирохеты, лептоспиры, вибрионы). Бактерии, для жизнедеятельности которых требуется кислород, называют аэробами, а те, которые растут в отсутствии кислорода, – анаэробами. Кроме того, все бактерии подразделяются на грамположительные и грамотрицательные. Что это значит? В 1884 году датский бактериолог, фармаколог и врач Грам предложил окрашивать бактерии красителем розанилином (фуксином). Некоторые бактерии имеют в клеточной мембране специальный белок – пептидогликан. Они окрашиваются по методу Грама, поэтому и названы “грамположительными”. Бактерии, в клеточной мембране которых нет такого белка, окрашиванию по Граму не подвергаются и, вследствие этого, получили название “грамотрицательных”. Человеческие клетки не содержат пептидогликана, поэтому антибиотики, нарушающие его синтез, и, следовательно, приводящие к гибели грамположительных бактерий (например, пенициллины), для человека относительно безопасны.
Способность бактерий вызывать инфекционные заболевания называют болезнетворностью, или патогенностью . Патогенными для человека являются те бактерии, которые, попадая в организм, преодолевают барьеры иммунной системы и вырабатывают яды (токсины), отравляющие различные ткани и органы. Бактерии, которые живут внутри нас, относят к естественной микробной флоре человека (например, кишечная флора). Часть их необходима для нашего организма. Они участвуют в переваривании пищи, вырабатывают витамины, помогают бороться с патогенными микробами. Однако другие, их так и называют – условно-патогенными, могут вызвать заболевание лишь в определенных условиях, например, при снижении сопротивляемости организма человека.
Вирусы – внутриклеточные паразиты, являющиеся причиной многочисленных заболеваний человека и животных. Есть вирусы, поражающие даже бактерии, их называют фаги. Вирусы нельзя относить в полном смысле слова к живым существам, так как это организмы, не имеющие клеточного строения, но они проявляют некоторые свойства живого: способны размножаться (только в живых клетках), обладают наследственностью и изменчивостью. В клетку вирусы попадают тем же путем, что и питательные вещества. В ней они начинают быстро размножаться и вызывают гибель клетки. Одна вирусная частица дает потомство в тысячи особей, каждая из которых может вновь поразить здоровую клетку. Известно более тысячи разновидностей вирусов, около половины из них опасны для человека. Примерами являются вирусы натуральной оспы, герпеса, гриппа, бешенства, краснухи, полиомиелита и энцефалитов, иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающие СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) и аденовирусы (вызывают острые респираторные заболевания, или ОРЗ).
Грибы – одноклеточные или многоклеточные микроорганизмы, большинство которых питается разлагающимися органическими веществами растительного или животного происхождения. Часть их патогенна, другие – условно-патогенны и часто входят в состав естественной микробной флоры человека. При ослаблении иммунитета или при нарушении равновесия между бактериями и грибами в полости рта и в кишечнике (например, при длительном применении антибиотиков или гормональных средств) они могут вызывать различные микозы, кандидозы.
Простейшие – микроорганизмы, составляющие подцарство одноклеточных животных. Они широко распространены в природе и, попадая в организм человека, могут паразитировать в нем. Простейшие являются возбудителями амебиаза, лейшманиоза, лямблиоза, малярии и других инфекционных заболеваний.
С открытия роли микроорганизмов в развитии инфекционных заболеваний началась долгая и трудная работа по поиску противомикробных средств. В результате этой многолетней работы медицина сейчас располагает большим арсеналом высокоэффективных лекарств, которые позволяют успешно бороться со многими, ранее неизлечимыми заболеваниями.
Впоследствии родился новый термин “химиотерапия”, который предложил один из основоположников иммунологии немецкий ученый П. Эрлих.
В основе терминов химиотерапия и родившегося от него химиотерапевтические средства лежит избирательность воздействия на чужеродную или ставшую таковой (например, под влиянием вируса) клетку внутри человеческого организма.
Очень важно правильно применять химиотерапевтические средства, так как микроорганизмы легко изменяются (мутируют) и становятся устойчивыми к действию антибиотика, который действовал на них раньше.
Препараты, не обладающие избирательностью действия, антисептики и дезинфицирующие средства , губительно влияют на большинство микроорганизмов и, увы, человеческие клетки, а значит, их, как правило, нельзя применять для лечения системных инфекционных заболеваний, а дезинфицирующие средства – даже местно.
Главу мы назвали “Противомикробные и противопаразитарные средства”, так как рассматриваем в ней не только те лекарства, которые действуют на микроорганизмы, но и те, которые убивают паразитов, не относящихся к микроорганизмам – глистов (гельминтов), вшей, чесоточных клещей.
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
