Фактор риска развития ревматической лихорадки тест

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Классификация

В настоящее время используется классификация Ассоциации ревматологов России, принятая в 2003 году.

Клинические варианты	Клинические проявления		Исход	Стадия НК
	основные	дополнительные	КСВ*	NYHA**
Острая ревматическая лихорадка	Кардит (вальвулит)	Лихорадка	Выздоровление	0	0
	Артрит	Артралгии	Хроническая	I	I
Повторная ревматическая лихорадка	Кольцевидная эритема	Абдоминальный синдром	ревматическая болезнь	IIА	II
	Подкожные ревматические	Серозиты	сердца:	IIБ	III
	Узелки	- без порока сердца*** - порок сердца****	III	IV

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Заболевание, как правило, развивается через 2-3 недели после перенесенной носоглоточной инфекции стрептококковой этиологии. Острота дебюта зависит от возраста больного. У детей младшего возраста и школьников начало заболевания острое, в подростковом и более старшем возрасте – постепенное.

Диагностика

В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для ОРЛ в качестве международных применяются следующие диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской ассоциацией кардиологов в 1992 году.

Большие критерии:
- кардит;
- полиартрит;
- хорея;
- кольцевидная эритема;
- подкожные ревматические узелки.

Малые критерии:
- клинические: артралгии, лихорадка;
- лабораторные: повышенные острофазовые показатели: СОЭ и С-реактивный белок;
- удлинение интервала Р-R на ЭКГ.

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:
- позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена;
- повышенные или повышающиеся титры А-стрептококковых антител.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Инструментальные методы

2. Фонокардиография применяется с целью уточнения характера шума, выявленного при аускультации. При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологический III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1\2 систолы.
При наличии эндокардита регистрируется высокочастотный систолический шум, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании аортального стеноза.

3. Рентгенография органов грудной клетки дает возможность выявить наличие застойных явлений в малом круге кровообращения (признаки сердечной недостаточности) и кардиомегалию Кардиомегалия - значительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации
.

ЭхоКГ-признаки поражения митрального клапана:
- краевое утолщение, рыхлость, "лохматость" створок клапана;
- ограничение подвижности утолщенной задней створки;
- наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;
- небольшой концевой пролапс Пролапс - смещение вниз какого-либо органа или ткани от его нормального положения; причиной такого смещения обычно бывает ослабление окружающих и поддерживающих его тканей.
(2-4 мм) передней или задней створки.

ЭхоКГ-признаки поражения аортального клапана:
- утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении;
- чаще выражено утолщение правой коронарной створки;
- аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);
- высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации.

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных тестов, подтверждающих наличие ревматизма, нет. Однако на основании лабораторных анализов можно оценить активность ревматического процесса.

Определение титра стрептококковых антител - одно из важных лабораторных исследований, позволяющее подтвердить наличие стрептококковой инфекции. Уже на ранних стадиях острого ревматизма уровни таких антител возрастают. Однако повышенный титр антител сам по себе не отражает активность ревматического процесса.

Наиболее часто определяемые гематологические показатели острой фазы ревматизма - СОЭ и С-реактивный белок. У больных острой ревматической лихорадкой эти показатели всегда будут повышены, за исключением больных с хореей.

Следует иметь в виду, что все известные биохимические показатели активности ревматического процесса являются неспецифичными и непригодными для нозологической диагностики. Судить о степени активности болезни (но ни о ее наличии) при помощи комплекса этих показателей можно в том случае, когда диагноз ревматизма обоснован клинико-инструментальными данными.

Значимые для диагностики биохимические показатели:
- уровень фибриногена плазмы выше 4 г/л;
- альфа-глобулины - выше 10%;
- гамма-глобулины - выше 20%;
- гексозы - выше 1,25 гм;
- серомукоид - выше 0,16 гм;
- церулоплазмин - выше 9,25 гм;
- появление в крови С-реактивного белка.

Дифференциальный диагноз

Основные заболевания с которыми необходимо дифференцировать острую ревматическую лихорадку

- медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии.

2. Постстрептококковый артрит.
Может встречаться у лиц среднего возраста. Имеет относительно короткий латентный период (2-4 дня) от момента перенесенной БГСА-инфекции глотки (бета-гемолитический стрептококк группы А) и персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес.). Заболевание не сопровождается кардитом, недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами и полностью регрессирует без остаточных изменений.

3. Эндокардит при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и некоторых других ревматических заболеваниях.
Данные заболевания отличаются характерными особенностями внесердечных проявлений. При системной красной волчанке выявляются специфичные иммунологические феномены - антитела к ДНК и другим ядерным субстанциям.

4. Идиопатический пролапс митрального клапана.
При данном заболевании большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов и др). Поставить правильный диагноз помогают тщательный анализ клинических особенностей внесердечных проявлений заболевания и данные допплерэхокардиографии. Для эндокардита характерна изменчивость аускультативной картины.

7. Синдром PANDAS.

Осложнения

Лечение

Всем больным назначают постельный режим в течение острого периода заболевания, диету, богатую витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия
Направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А.

Применяется бензилпенициллин в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин).

При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды:
- азитромицин по схеме взрослым 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г один раз в день в течение четырех дней;
- или кларитромицин по 250 мг 2 р. в день 10 дней;
- или рокситромицин по 150 мг 2 р. в день 10 дней).

При непереносимотсти пенициллинов и макролидов используется антибиотикик из группы линкозамидов:
- линкомицин по 500 мг 3 р. в день 10 дней;
- или клиндамицин по 150 мг 4 р в день 10 дней.

Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В детской кардиоревматологии в настоящее время используется преимущественно преднизолон (особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах). Суточная доза препарата составляет 20-30 мг до достижения терапевтического эффекта (как правило, в течение 2 нед.). Далее доза снижается (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены.

При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес.).

Показания для назначения НПВП:
- низкая степень активности;
- изолированный суставной синдром;
- затяжное, латентное течение.

Показания для назначения глюкокортикоидов:

- ярко и умеренно выраженный кардит;
- максимальная или умеренная степень активности;
- острое, реже - подострое и рецидивирующее течение;
- малая хорея;
- наличие вальвулита.

При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Схема их назначения аналогична таковой при лечении сердечной недостаточности другой этиологии.
Назначение сердечных гликозидов и диуретиков в сочетании с противовоспалительными средствами оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне неревматического порока сердца.
Применение кардиотонических препаратов нецелесообразно при развитии сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (в основном встречается только в детском возрасте). В данных случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг в сутки).

Поскольку глюкокортикоиды оказывают специфическое воздействие на минеральный обмен, а также в связи с достаточно высоким уровенем дистрофических процессов в миокарде (особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне порока сердца), следует применять в терапии препараты калия (панангин, аспаркам), анаболические гормоны, рибоксин и поливитамины.

В случаях тяжелого течения заболевания, когда развиваются признаки выраженной сердечной недостаточности на фоне вальвулита, может быть рекомендовано хирургическое лечение – вальвулопластика либо протезирование клапана.

Прогноз

Поражение клапанного аппарата приводит к развитию порока сердца у 20-25% больных, перенесших первичный ревмокардит. Повторные атаки повышают риск формирования порока сердца до 60-70%. Также такие больные входят в группу риска по развитию инфекционного эндокардита.

Артрит в отличие от кардита полностью излечим и не приводит к патологическим или функциональным последствиям.

При адекватном лечении все симптомы хореи полностью купируются и не оставляют следа, хотя малые непроизвольные движения, незаметные при осмотре, могут сохраняться несколько лет.

Госпитализация

Профилактика

Первичная профилактика ОРЛ
В основе - своевременная диагностика и адекватная терапия активной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит).
Необходимое лечение в случае возникновения острого А-стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.): 5-дневное лечение бензилпенициллином в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина.

В других ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней (амоксициллин). Рекомендуемая схема применения амоксициллина - 1-1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500-750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки.

Вторичная профилактика ОРЛ
Направлена на предотвращение рецидивов забо­левания.
Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5. Бициллин-1 менее аллергичен и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).
Бициллин-1 вводят в/м:
- взрослым и подросткам - 2,4 млн ЕД;
- детям при массе тела менее 25 кг - 600 000 Ед;
- детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.

Ревматизм – симптомы, причины, профилактика, диагностика и лечение в клинике "Парацельс", Александров

Ревматизмом называют системное поражение соединительной ткани (суставов, сосудов, сердца, кожи) инфекционно-аллергической природы. В медицинском сообществе распространен термин ревматическая лихорадка, который отражает некоторые особенности течения заболевания: высокая температура, множественные поражения суставов и сердца. Для диагностики проводят лабораторные тесты (определение ревматоидного фактора, С-реактивного белка, другие анализы крови). Лечение ー медикаментозное.

Общие сведения о ревматизме

Острая ревматическая лихорадка ー системное воспалительное заболевание, характеризующееся поражением суставных тканей, сердца и сосудов. Развивается у предрасположенных лиц после перенесенной стрептококковой инфекции (фарингит, тонзиллит, скарлатина, рожа). Чаще всего развивается у подростков и людей молодого возраста ввиду высокой реактивности их иммунной системы.

При этой болезни появляются очаги воспаления с разрушением тканей в крупных и средних суставах, тканях сердца, почках, печени. Наибольшую опасность имеет ревматическое поражение сердца. Это самая распространенная причина образования приобретенных пороков сердца, несет риск развития сердечной недостаточности, тромбоэмболии (закупорки тромбами) легочных и мозговых артерий.

Причины ревматизма

Гемолитический стрептококк группы А вызывает развитие ангины, скарлатины, рожи. Иммунная система человека активно реагирует на наличие такого патогена в организме - вырабатывает специфические антитела, которые ведут борьбу с микробом. Но ферменты, которые вырабатывает стрептококк, имеют токсическое действие на сердечную мышцу. Кроме того, они имеют схожую структуру с белками человеческого организма, поэтому антитела начинают атаковать не только микробов, но так же собственные ткани, развивается ревмокардит, ревматоидный артрит, гломерулонефрит.

Поэтому ревматическая лихорадка считается болезнью инфекционно-аллергической природы - в его развитии играют роль патогенный микроорганизм, с гиперреактивностью иммунной системы человека.

Многие из нас болели ангиной, но ревматическая лихорадка развивается только у 1-3% людей, этому способствуют такие факторы:

• некорректное лечение стрептококковой инфекции;
• генетическая предрасположенность;
• переохлаждение;
• дефицит витаминов и микроэлементов;
• наличие аутоиммунных заболеваний (волчанка, склеродермия и др.).

Классификация ревматизма

По характеру течения выделяют такие формы:

• острую (до 3 месяцев);
• подострую (3-6 месяцев);
• затяжную (более 6 месяцев);
• латентную (скрытую) ー протекает без характерных симптомов, без лабораторных изменений, выявляется уже после формирования пороков сердца;
• рецидивирующую ー волнообразное течение с быстрым развитием недостаточности внутренних органов.

Выделяют активную и неактивную фазы течения заболевания. В активной наблюдается специфическая лабораторная картина (повышения уровня С-реактивного белка (СРБ) –отражает острые воспалительные процессы, антистрептолизина ).

Клинические формы ревматизма:

• ревмокардит ー воспаление тканей сердца;
• полиартрит ー множественное поражение суставов;
• кольцевидная эритема ー специфическая сыпь на коже;
• хорея ー выраженная неврологическая симптоматика (дрожание рук, слабость мышц, непроизвольные движения);
• подкожные узелки - с образованием плотных узелков под кожей в области суставов.

Симптомы и признаки ревматизма

Заподозрить болезнь можно по таким проявлениям:

• развитие заболевания через 1-2 неделю после перенесенного тонзиллита, фарингита, скарлатины, рожи;
• резкое повышение температуры тела, общая слабость;
• боли в суставах (коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных);
• отечность и покраснение кожи над суставами, скованность движений;
• боли в области сердца;
• одышка, головокружение, головная боль;
• мышечная слабость, непроизвольные подергивания конечностей;
• розовая сыпь в виде кольца на теле, быстро проходит;
• ревматические узелки ー безболезненные плотные мелкие образования под кожей в области суставов;
• тянущие боли в пояснице, потемнение, покраснение мочи.

При появлении таких симптомов следует записаться к врачу к терапевту, кардиологу или ревматологу.

Особенности течения ревматизма у детей

У детей ревматическая лихорадка протекает тяжелее, чем у взрослых. Ведущая клиническая форма - кардит, чаще и быстрее формируются пороки сердца у детей.

Суставной синдром у детей мало выражен, а другие внесердечные проявления (аннулярная сыпь, подкожные узелки, хорея) встречаются чаще с более яркими проявлениями.

Но, несмотря на более тяжелое течение, болезнь у детей лучше поддается медикаментозному лечению, удается избежать рецидивов. При появлении симптомов ревматизма, поторопитесь показать ребёнка педиатру. Не отказывайте своему ребенку в медицинской помощи, выполняйте все рекомендации, все назначения детского врача, это может быть жизненно важным.

Диагностика ревматизма

Диагноз ставится по клиническим и лабораторным признакам. Основные критерии: полиартрит, кардит, хорея, аннулярная сыпь, подкожные узелки.

Для подтверждения диагноза необходимы лабораторные тесты:

• общий анализ крови;
• уровень С-реактивного белка;
• уровень антител к стрептококку и его токсинам (антистрептолизин, антистрептокиназа).

Чтобы оценить уровень поражения сердца, необходимо сделать:

• рентгенографию грудной клетки;
• ЭКГ;
• эхокардиографию (УЗИ сердца с допплерографией).

Ревматическую лихорадку часто “пропускают” из-за смазанной клинической картины и диагностических ошибок. Чтобы этого не произошло, сдавайте анализы в проверенных лабораториях.

В Медицинском центре “Парацельс” применяется сертифицированное диагностическое оборудование экспертного класса, которое проходит стандартизацию и калибровку.

Все врачи работают по принципам доказательной медицины (международным протоколам, составленным на основе клинических испытаний). Это сводит к минимуму вероятность постановки ложного диагноза.

Прогноз при ревматизме

При своевременном обращении за медицинской помощью, выполнении всех рекомендаций врача имеется высокая вероятность полного выздоровления. Благодаря современным схемам лечения ревматизма удается снизить процент инвалидизации пациентов.

При запущенном ревматическом кардите в дальнейшем понадобится хирургическая коррекция пороков сердца (пластика, протезирование).

Профилактика ревматизма

Основные превентивные меры:

• своевременное лечение стрептококковых инфекций;
• полное прохождение курса антибиотикотерапии, если таковая была назначена (нельзя прекращать пить антибиотики раньше, чем назначил врач);
• избегание переохлаждения и контактов с больными ангиной;
• общие меры по укреплению иммунитета (сбалансированное питание, физическая активность, прогулки на свежем воздухе).

Пациентам назначается медикаментозная терапия, которая включает противовоспалительные препараты, иммунодепрессанты.

Проводится санация очагов инфекции (лечение тонзиллита, фарингита, кариеса и т.д.) при помощи антибактериальных препаратов.

По достижению ремиссии больным показано санаторно-курортное лечение.

Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных с 7.00 до 20.00, выбрав удобный для Вас способ:

Записаться к врачу по телефону:

Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)

Самостоятельно через Личный кабинет

С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Автоиммунное заболевание, связанное с чрезмерным иммунным ответом на заражение β-гемолитическим стрептококком группы А (ВГСА). Возникает в ≈3 % случаев нелеченного антибиотиками стрептококкового фарингита и тонзиллита. Иммунологическая реакция направлена против эпитопов со структурой, схожей с белками, встречающимися в т. ч. в миокарде, сердечных клапанах, синовиальной оболочке, коже, а также гипоталамусе и хвостатом ядре. В современной клинической практике это заболевание встречается редко, как правило в возрасте 5–15 лет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Симптомы стрептококкового фарингита →разд. 3.3.

2. Симптомы ревматической лихорадки: обычно возникают через 2–3 нед. после фарингита:

1) воспаление крупных суставов (у 75 %) — обычно асимметричное, с типичным отеком, сильной болезненностью, чувствительностью и покраснением кожи; нелеченные случаи длятся 2–3 нед., не вызывают длительного поражения суставов;

2) кардит (у 40–60 %) — может затрагивать эндокард, миокард и перикард; чаще всего имеется шум митральной недостаточности; на ЭКГ часто АВ-блокада I степени;

3) хорея Сиденгама (у 5–20 %) — самопроизвольные движения в основном мышц лица и конечностей, слабость, эмоциональная нестабильность;

4) кольцевидная ревматическая эритема (у 5 %) на туловище и проксимальных частях конечностей;

5) безболезненные подкожные узелки (у

3. Типичное течение : если не возникает кардит, болезнь протекает легко. Большинство рецидивов случается в течение первых 2 лет. Каждый рецидив ревматической лихорадки увеличивает вероятность возникновения пороков митрального и аортального клапанов.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) тесты, подтверждающие острое заражение ВГСА →разд. 3.3;

2) ускорение СОЭ и увеличение СРБ в плазме, сохраняется в течение несколько месяцев;

3) уровень антистрептолизина О (АСЛО) в остром периоде ревматической лихорадки превышает 200 ЕД, возрастает в течение 1–2 нед. после заражения, достигает пика через 3–8 нед., удерживается на высоком уровне до 6 мес. и медленно снижается в среднем через 6 мес.

2. Эхокардиография : оценка недостаточности митрального клапана с ограниченной подвижностью створок, обнаружение узелков на створках клапана (у 1/4 больных).

1. Критерии Киселя-Джонса :

1) большие симптомы — кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная ревматическая эритема, подкожные узелки;

2) малые симптомы — боль в суставах, лихорадка, повышение острофазовых показателей (ускорение СОЭ или увеличение СРБ), удлинение интервала PQ.

2. Первая атака ревматической лихорадки : диагностируется, если у больных с подтвержденным наличием антигенов бета-гемолитического стрептококка группы А (чаще всего высокие показатели АСЛО) имеются ≥2 больших критериев или 1 большой + 2 малых.

1. Больного с подозрением на ревматическую лихорадку следует госпитализировать.

2. Используйте ацетилсалициловую кислоту 4–8 г/сутки в 4 или 5 приемов; в случае тяжелых проявлений воспаления сердца дополнительно Г КС , обычно преднизолон 1–2 мг/кг/сутки в течение 2–8 недель.

3. С целью санации носоглотки используйте антибиотики, как при острой стрептококковой ангине →разд. 3.3. Начало антибиотикотерапии в течение первых 10 дней от появления симптомов воспаления горла почти полностью устраняет риск поражения сердца.

1. Первичная профилактика: эффективное лечение стрептококковой ангины →разд. 3.3.

2. Вторичная профилактика: у лиц с достоверно установленным диагнозом ревматической лихорадки проводите профилактику рецидивов до 30 года жизни и до 5 лет от последнего обострения болезни:

1) бензатина бензилпенициллин 1,2 млн. ЕД в/м каждые 4 недели (каждые 3 недели у больных с клапанным пороком сердца или частыми рецидивами) или феноксиметилпенициллин 250 мг 2 × в сутки п/о;

2) у больных с непереносимостью пенициллина → эритромицин 250 мг 2 × в сутки п/о.

справочника

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

I – минимальная степень активности процесса отличается моносиндромностью (легкий кардит или малая хорея); лабораторные показатели в норме или изменены незначительно.
II – умеренная степень активности процесса: преобладают умеренно выраженные симптомы поражения сердца, в сочетании с субфебрильной температурой тела, полиартралгиями или моноолигоартритом, возможно – хорея, в общем анализе крови – лейкоцитоз, СОЭ в пределах 20-40 мм/ч.
III – высокая степень активности процесса: лихорадка, острый ревматический полиартрит, миокардит, высокие титры противострептококковых АТ, увеличение СОЭ более 40 мм/ч, возможны панкардит, серозит.
При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких-либо остаточных изменений.

Цели
- Эрадикация β-гемолитического стрептококка группы А;
- подавление активности ревматического процесса;
- предотвращение формирования порока сердца.
Уровень лечения
Больным с ОРЛ показана госпитализация с обязательным соблюдением постельного режима в течение первых 3 нед. болезни (при отсутствии кардита). При наличии у больного артрита, кардита, постельный и полупостельный режим отменяют только после ликвидации клинических признаков активности, сердечной недостаточности; снижения СОЭ меньше 25 мм/ч и СРБ (–), сохраняющихся в течение 2 нед.
Методы лечения
Медикаментозное лечение ОРЛ – комплексное, предусматривающее этиотропную (антимикробную), патогенетическую (противовоспалительную) и симптоматическую терапию.
Основа этиотропной терапии – назначение препаратов бензилпенициллина, т.к. они оказывают бактерицидное действие на β-гемолитический стрептококк группы А. Нужно сказать, что, несмотря на 60-летнюю историю клинического применения пенициллина, данные микроорганизмы сохранили высокую (100%) чувствительность к этому антибиотику. Пенициллины назначают больным с ОРЛ согласно разработанным схемам.
Схемы лечения пенициллинами больным с ОРЛ взрослых и подростков:
Бензилпенициллин – 1,5-4 млн. ЕД/сут в/м 4 раза в сутки в течение 10 дней, затем переходят на прием дюрантной формы пенициллина пролонгированного действия – бензатин бензилпенициллина 2400000 ЕД в/м 1 раз в 3 недели или
Бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 недели или
Амоксициллин 1-1,5 г в сутки внутрь 10 дней.
При непереносимости пенициллина, применяют макролидные препараты. Наряду с высокой противострептококковой активностью, к преимуществам этих препаратов относится способность создания высокой тканевой концентрации в очаге инфекции (азитромицин) с последующим медленным высвобождением в течение нескольких суток, более короткий курс лечения, хорошая переносимость.
Схемы лечения макролидами взрослых и подростков:
азитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 1-е сутки, затем – по 0,25 г/сут в течение 6 сут. или
мидекамицин – 1,2 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут. или
рокситромицин – 0,3 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут. или
эритромицин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут. или
кларитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут. или
спирамицин – 6 млн ЕД/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут.
При непереносимости макролидов и β-лактамных антибиотиков применяют линкозамиды.
Схемы лечения линкозамидами взрослых и подростков:
клиндамицин – 0,6 г/сут в/м в 4 введениях в течение 10 сут. или
линкомицин – 1,5 г/сут в/м в 3 введениях в течение 10 сут.
Патогенетическая терапия (противовоспалительная) назначается с целью подавления активности ревматического процесса, а также предупреждения у больных с первичным ревмокардитом формирования порока сердца. У пациентов с повторной атакой ОРЛ такая терапия проводится для восстановления общего состояния и предупреждения прогрессирования уже имеющегося порока сердца.
При остром полисиндромном течении ОРЛ с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной и умеренной активности воспалительного процесса (СОЭ > 30 мм/ч) назначаются глюкокортикостероиды (ГКС). В этом случае препаратом выбора является преднизолон.
Схема лечения глюкокортикостероидами взрослых и подростков:
Преднизолон, метилпреднизолон и др., в эквивалентной по преднизолону дозе – 20-30 мг/сутки внутрь в 1 прием утром после еды.
С учетом физиологического биоритма коры надпочечников, преднизолон рекомендуется принимать в утренние часы, до достижения терапевтического эффекта (обычно – в течение 2 нед.), под контролем за клиническими и инструментальными данными, включая динамическое ЭхоКГ-наблюдение. Затем доза постепенно снижается на 2,5 мг каждые 5-7 дней, вплоть до полной отмены препарата. Продолжительность курса лечения составляет 1,5-2 месяца. После прекращения приема преднизолона больные в течение 1,5-2 мес. должны принимать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для предупреждения развития синдрома отмены в дозах, в соответствии с весом больных.
Нужно помнить и учитывать побочные действия ГКС: избыточные отложения жира, транзиторные повышения артериального давления, гипертрихоз, изменения кожи (сухость, угри, пигментные пятна), нарушения менструального цикла, изменения функций нервной системы и пищеварительного тракта.
При слабо выраженном ревмокардите, ревматическом артрите без кардита, минимальной активности процесса (СОЭ