Евстигнеева н п папилломавирусная инфекция урогенитального

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Евстигнеева, Наталья Петровна. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин: эпидемиология, факторы персистенции, оптимизация ранней диагностики и профилактики онкогенеза : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.11 / Евстигнеева Наталья Петровна; [Место защиты: ФГУ "Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт"].- Москва, 2007.- 192 с.: ил.

Введение к работе

Высокая распространенность урогениталшой папилломаии-русной инфекции (ПВИ), достигшая уровня эпидемического заболевания, ее доказанная роль в развитии доброкачественных и злокачественных новообразований половых органов, гетерогенность вируса папилломы человека (ВПЧ) и полиаргаиность вызываемой им патологии свидетельствуют не только о медико-биологической актуальности этой проблемы, но и о ее социальном значении В настоящее время официально регистрируются только случаи ано-геиталышх (венерических) бородавок [МКБ X, А 63 0], интенсивный показатель заболеваемости которыми в Российской Федерации в 2004-2005 гг составил 32,9-32,1 на 100 тыс населения За последнее десятилетие число случаев урогенитальной папиллома-вирусной инфекции возросло более чем в 10 раз [Бапімакова М А , Савичева А М , 1999, Кулаков В И и соавт, 2000, Прилепская В Н и соавт, 2000, Дубепский В В , 2000, Роговская С И , 2003, Куба-иов А А , 2005, Киселев В И , 2007, Franco EL et al, 1997] Однако эти цифры отражают лишь частоту клинических проявлений па-пилломавирусной инфекции, а не истинные масштабы инфицированное™ населения, так как we регистрируются субклинические и латентные формы инфекции

Несмотря на усыновленную этиологическую роль ВПЧ в развитии рака шейки матки, до настоящего времени неї четкой определенности в отношении факторов, обусловливающих различные темпы прогрес сиро вания папилломавирусной инфекции, не выявлены достоверные проіностнчсские признаки перси-степции вируса, в то время как именно па фоне персистируто-іцсй ПВИ развивается интраэпителиальная пеоплазин [Хсрринг-тон К С , 1995, Бебнева ТН , Прилепская В її , 2001, Козаченко В П и соавт, 2001, Минкина Г Н и соавт , 2003, Кубанов А А , Кисииа ВИ, 2003, Киселев ВИ, Ашрафян Л А и соавт, 2004, Сафронникова Н Р, 2003, Подистов Ю И , 2005, Bosch FM et al, 1997, Munoz N et al, 2002, Bckkers R et al, 20061, в 15,0-20,0% случаев приводящая к caicmoma in situ и инвазинному раку [Прилепская В Н , 1997, Киселев В И , Дмитриев ГА , Кубанова А А , 2000, Роговская С И , 2000, Коломисц Л А , Уразова Л Н , 2002, Трушина О И , Новикова Е Г, 2005]

Важное клиническое значение имеет раттиий молекулярно-ге нетический скрининг ВПЧ, в отношении которого пока ire суще ствует единого мнения, хотя финансовые затраты на его проведе іше ниже, чем на лечение больных с длительно существующим! осложненными формами ИВ И [Полонская НЮ и соавт, 2004 Шииулин ГА, Шипулина О Ю , 2006, Lormcz А, 2003, Dulmi G 2005, Khan М et al, 2005, Cuzick J ct al, 2006, Dalstein V et al 2006] Необходимо уточнение данных о выявленных ассоциация с другими возбудителями инфекций, передаваемых половым пу тем

Большую важность приобретают исследования, направленны на поиск ранних вирусологических маркеров папиллома в ируено і инфекции и определение физического статуса ДНК ВПЧ (аимсо мальная, интегрированная фаза), а также вирусной нагрузки, не обходимые для выявления патологического процесса на доклшга ческой стадии [Шитшцътна ЕВ и соавт., 2004, Кубапов А А , 2005 Куеида ДА и соавт, 2005, Катханов AM, Катханова ОА( 2005 Шипулина О Ю и соавт, 2005, Львов Н Д и соавт , 2007, Dalstei V et al, 2003, Moberg ct al, 2005; Shijders J , Meijer С , 20061

Несмотря на перспективность изучения опкобелка Н7 при ран личном течении урогенитальной ПВИ, аабилеиапиях шейки мат ки воспалительного и пролиферативного генеза, исследования содержания и экспрессии онкогена Е7, остается много вопросов опшеительно диагностической и клинической значимости интеграции онкогена Е7, особенно в преипваэинных поражениях [Киселев В И и еоаві , 2004, Дмиїрпев Г Л и соавт, 2006, Золотоверхая ЕЛ и соавт, 2007]

Потенциальный риск озлокачествления эпителия шейки м;п ки при длительно существующей пипплдомавирусной инфекции дик-туег необходимость обязательной санации при выявлении ВПЧ Однако предлагаемые в настоящее время различные методы лечения ПВИ шейки матки часто патогенетически не обоснованы, поэтому они нередко малоэффективны и дают значительное число рецидивов инфекции Теоретически можно было бы ожидать успеха при использовании интерфероном естественных иммунных факторов, окалывающих цитостатическое действие на вирусинфипи-ровапные клетки и стимулирующих другие звенья противовирусного иммуни іеіа Однако экспериментальные исследования показали, что интерферопы не способны подавлять ВПЧ универсально [Kim К Y et al r 2000], л особенности жизненного пнкла ВПЧ (отсутствие ци тон этических свойств, фазы нирусемни) позволяют уйги патогену oi контроля иммупноіі сне; і ем ы [Молочком В Л и соавт, 2004], что увеличивает значение факторов местной резистентности С другой стропы, ВПЧ включает механизмы, разрушающие активирование иммунной системы

Мпоюобещающие результаты ожидают от применения профилактических вакцин против ВПЧ, однако пока опубликованных клинических данных недостаточно [Franco Е, Нагреї D, 2005]

Таким образом, широкая распространенность урогенитальной напилломавируспой инфекпии, ее этиологическая значимость в развитии псоплазий, сложность патогенеза, вариабельность клинических проявлений и вариантов течения, проблема ранней своевременной диагностики, огсуїствне эффективных организационных технологий по раннему выявлению и тактике ведения больных определили актуальность, цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования: научное обоснование и разработка критериев ранней диагностики у роге ни і ал ьн ой напилломаиируспой ипфекпии па основе эпидемиологических, клинических и лабораторных исследований для оптимизации прифилакіики и диспансерного наблюдения инфицированных жсшщш Задачи исследования:

1 Изучить состояние заболеваемости, организации лабораторной диагностики и специализированной медицинской помощи больным с урогенитальной папилломанирусіюй инфекцией в регионах Урала, Сибири и Дальнего Востока

2 Изучить частоту инфицирования вирусом папилломы человека, в том числе высокого канцерогенного риска, здоровых женщин среднеуральской популяции, пациенток с инфекциями, передаваемыми половым путем, с заболеваниями шейки матки воспалительного н пролифератишгого гелера

3 Определить региональные особенности частоты встречаемости и удельного веса различных генотипов ВПЧ методом молекулярного генотипиронапия у пациенток с урогенитальной папиллома вирусной инфекцией

4 Определить состояние экспрессии онкогена Е7 ВПЧ у женщин с различными вариантами течении уро гени тал ьной папилло-мавирусной инфекции, в том числе с сопутствующими диспласти-ческими и злокачесівенньтми заболеваниями шейки матки

5 Определить факторы, сопутствующие персистешдии вируса папилломы человека для научного обоснования критериев по формированию групп диспансерного наблюдения

в Обосновать деле со обра зное тт. применения индинола для элиминации вируса папилломы человека и профилактики его пер-систенции в урогенитальиом тракте

7 Разработать алгоритм комплексной клини ко-лабораторной диагностики урогенитальной папылломавируспой елгфекции, тактического взаимодействия специалистов дермативенеромп и-чс-ской, акушерско-гииекологической и онкологической служб с целью раннего выявления и диспансеризации больных с пер-систирующей урогенитальной папилломавирусной инфекцией и снижения у них риска возникновения неопластических процессов шейки матки

Положения:, выносимые на защиту:

1 Официально регистрируемая заболеваемость манифестными формами урогенитальной папилломавирусной инфекции не отражает истинной инфицироваипости населения

2 При пе репетирую щем течении ПВИ достоверно чаще регистрируется микстинфшшрованис различными генотипами ВПЧ, в ом числе высокого оикогепного риска, а также экспрессия окко-єна Н7

3 Факторами, сопутствующими персистенции ВИЧ, являются іикстшїфициронание другими ИШІІІ с преобладанием вирус-вн-успых ассоциаций, нарушения микро биоценоза уроге питально го ракта, наличие фоновых, пред опухолевых и доброкачественных юв о образований репродуктивной системы, выраженная шпен-ивпость локального а- и у-интерфероногенеза, высокий уровень ролактина в сыворотке крови

4 Эффективная тактика ведения пациенток с иапилломави-усной инфекцией заключается во взаимодействии специалистов ерматовеиерологической, акушерско-гинекологической и онко-огической служб пи определенному алгоритму, что позволяет воевремепно диагностировать п ап илломав и ру сну га инфекцию, формировать группы диспансерного наблюдения и снизить риск азвития неопластических процессов репродуктивных органов еніцин

Научная новизна исследования

Впервые получены сравнительные эпидемиологические данные частоте инфицированности ВИЧ высокого онкогенпого риска (16, 18) и потенциально канцерогенных генотипов (31, 33, 35, 39, 5, 52, 56, 58, 59, 62, 64, 66) в различных популниионных группах енского населения пациенток дерматовенерологического прима, больных с манифестной формой ПВМ, интра эпителиальным и соплазиями, раком шейки и тела матки, раком яичников

У 54,8/о онкологических больных с диессминироваппыми на-илломапхшыми поражениями кожи в урогепитальпом тракте об-тлруживаюіся ошалеппые генотипы ВИЧ

Определены факторы, сопутствующие персистенции ВИЧ їй кет инфицирование другими ИПШІ с преобладанием вирус-ви-усных ассоциаций, нарушения микробиоценоза урогениталыюго ракта, наличие фоновых, предопухолевых и доброкачественных юв о образований репродуктивной системы, выраженная ишсн-ивпость локального а- и у-интсрфсропогсисза, высокий уровень ролактина в сыворотке крови, экспрессия онкогена Е7Р микстин-нцирование различными генотипами ГіЛЧ

Впервые установлены решональные особенности распростра-ения различных генотипов ВПЧ

Впервые определена повышенная (в 10,4 раза) экспрессия оп когспа E7 ВПЧ по уровню онкобелка Е7 ВГІЧ у женщин с пер-сиетнрующсй папилломавируспой инфекцией, на основе впервые разработанного метода наработки мои о к л о на ль пых антител к Е7 I-IPV 1G и 18 генотипов, полученных на рекомбинантный белок (пептид) К7 RTT41G и 18 типов с определенными полициями аминокислот и на ттептиды Соті и Сот2 белка Е7 в реакции непрямого иммунпфермептнпго анализа с подтверждающим методом Вестерн-блот п SDS-по лиакрилам идиом геле и их картирования

Получен патент на изобретение «Способ местного лечения папилломавируспой инфекции уро гени талы юго тракта у женщин (Авторское свидетельство М 2271218 от 2006 г)

Практическая значимость работы

Разработаны клииико-лабораторные критерии формирования групп потенциального риска развития пеоплазий инфицированного ВИЧ эпителия уро генітального тракта по уровню онкобелка Е7 ВИЧ в цервккалыюм секрете, определены факторы, сопутствующие персистепции ВГІЧ

Доказана целесообразность применения шідипола для профилактики персистенции и элиминации вируса папилломы человека Впервые показано, что приметните местного лечения гидрофильным гелем (тизоль с а-2-интерфероном) в сочетании с ипдиполом позволяет добиться прекращения вирус о выделения (элиминация ВПЧ со слизистых оболочек цервикального канала) и исчезновения маркеров репликатши вируса (опкобелка Е7) у 95,6% больных

Разработан алгоритм поэтапного междисциплинарного лечебно-диагностического и диспансерного наблюдения пациенток с различным течением ПВИ

Разработана научно-обоснованная тактика ведения больных уро ге питально и папилломавирусной инфекцией в зависимости от клинических форм, варианта течения ПВИ, экспрессии онкобелка Е7 н определены критерии формирования групп риска по развитию псопластичсских процессов па шейке матки, что позволило выявить у 27,6% пациенток дерматовенерологического приема ип-траэиитслиалыгую неоплазию, у 2.5% больных - злокачественную трансформацию эпителия шейки матки Внедрение и практику

Исследования внедрены ІІ пракіическуіо работу Уральского НИИ дерматовенерологии и иммупопаюлогии, Свердловского, Челябинскою л Тюменского областных кожно-ве пер о логических диспансеров, используются в учебном процессе кафедры кожных и венерических болезней, кафедры онкологии, кафедры клинической лабораторной и микробиологической диагностики ГОУ ВМО «Уральская государстлепная медицинская академия , для слушателей циклон профессиональной переподготовки, повышения квалификации, клинической ординатуры и УрПИИДГЗиИ

По материалам диссертации опубликованы 52 научные работы

Объем и структура диссертации

Диссертация иллюстрирована 15 рисунками, 4 фотографиями клинических наблюдений, количественные данные представлены в 31 таблице

Указатель литературы включает 338 работ, из них 147 отечественных и 191 зарубежных авторов

В последние годы большое внимание исследователей и практикующих специалистов привлекают вопросы своевременной диагностики и эффективного лечения папилломавирусной инфекции (ПВИ) человека, что связано с неуклонным ростом ее распространенности, высокой контагиозностью и доказанной онкогенностью [1–3]. Вирус папилломы человека (ВПЧ) обусловливает многообразие поражений кожи и слизистых оболочек. Полагают, что папилломавирусная инфекция носит оппортунистический характер, и манифестация болезни происходит на фоне изменений в иммунной системе, которая становится несостоятельной в распознавании и элиминации трансформированных вирусом клеток [1, 4–6]. В то же время, несмотря на широкое распространение инфекции и большое количество посвященных ей исследований, до настоящего времени мало изучены факторы, лежащие в основе рецидивирования ПВИ, изменений специфической и неспецифической реактивности организма [7, 8].

Доминирующим кофактором, способствующим развитию ВПЧ-инфекции, является сексуальная активность. В целом рак гениталий, как и выявление ВПЧ, регистрируется чаще среди пациентов, рано начавших половую жизнь и имеющих большое количество половых партнеров [5, 9, 10]. Так, высок процент обнаружения этого вируса у сексуально активных подростков и молодых людей, не использующих барьерные методы контрацепции. Вторым важнейшим кофактором инфицирования, снижающим местный иммунитет, является наличие урогенитальных инфекций: хламидии, уреаплазмы, микоплазмы и условно-патогенная микрофлора [11].

Данные о частоте ПВИ урогенитального тракта в России недостаточно полны и основаны на статистике отдельных медицинских учреждений или врачей, занимающихся этой патологией [12].

Диагностика ПВИ представляет определенные трудности, особенно ее латентной формы, при которой, несмотря на наличие вируса папилломы человека, морфологических изменений в ткани не наблюдается [13].

Отягчающим фактором является длительная персистенция ВПЧ, на фоне которой развивается интра­эпителиальная неоплазия, в 15,0–20,0% случаев приводящая к carcinoma in situ и инвазивному раку [2, 6, 11, 14]. Потенциальный риск озлокачествления эпителия при длительно существующей (персистирующей) папилломавирусной инфекции диктует необходимость обязательной санации при выявлении ВПЧ.

На базе ФГБУ УрНИИДВиИ МЗ РФ было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 360 мужчин в возрасте от 21 до 46 лет (средний возраст составил 33,2 ± 2,2), обратившихся с различными жалобами со стороны органов мочеполового тракта. Из всех обследованных пациентов 54,0% имели половые контакты с одной половой партнершей, 32,0% имели половые контакты с двумя и 14,0% мужчин — с тремя и более. Клиническое обследование включало осмотр наружных половых органов, ректальное пальцевое исследование предстательной железы. По показаниям проводилось ультразвуковое исследование предстательной железы. Материалом для бактериоскопического и бактериологического исследования служило отделяемое уретры. Исследование проводилось в нативных препаратах и при микроскопии препаратов, окрашенных метиленовым синим и по Граму.

При первичном обращении основными жалобами пациентов были дискомфорт в мочеиспускательном канале (61,0%), дискомфорт в области промежности (18,0%), выделения из уретры слизистого или слизисто-гнойного характера (30,0%), жжение в уретре (43,0%), гиперемия и отечность губок уретры (54,0%), гиперемия кожи головки полового члена (36,0%), налет на головке полового члена (22,0%). Высыпания на половом члене в виде остроконечных кондилом наблюдались у 50 (14,0%) пациентов (табл. 1).

Результаты обследования пациентов на ВПЧ высокого онкогенного риска показали высокий уровень инфицированности мужчин, обратившихся на прием. ВПЧ был выявлен у 86 (24,0%) пациентов. Сравнительный анализ частоты встречаемости различных генотипов ВПЧ показал, что наиболее часто выявлялся 16-й тип ВПЧ (33,7%), 18-й тип определялся у 8,1% больных, 31-й тип — у 4,6%, 33-й тип — у 3,5%, 35-й тип — у 4,6%, 45-й тип — у 2,3%. У целого ряда пациентов было выявлено микст-инфицирование различными генотипами ВПЧ. Так, у 18 (20,9%) больных было выявлено два генотипа ВПЧ, у 15 (17,4%) пациентов — три генотипа, а у 4 (4,6%) мужчин — четыре генотипа ВПЧ (табл. 2).

Микст-инфицирование различными генотипами ВПЧ обусловливает менее благоприятный прогноз течения заболевания и устойчивость к терапии. При персистирующем течении ПВИ микст-инфицирование регистрируется чаще. Сочетание различных генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска (16-й/18-й тип) и потенциально канцерогенных способствует персистенции ПВИ. Генотипирование дает возможность дифференцирования персистирующей инфекции от вновь приобретенной. Микст-инфицирование различными генотипами ВПЧ снижает скорость элиминации вируса из организма при терапии и является неблагоприятным прогностическим признаком.

При проведении диагностики методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) у 86 пациентов было выявлено сочетание ВПЧ с другими инфекциями, передающимися половым путем. Так, у 6 (7,1%) пациентов было обнаружено наличие Ch. trachomatis, у 25 (29,2%) — U. urealyticum, у 9 (10,0%) — M. genitalium (табл. 3). Сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем, удлиняют сроки лечения и увеличивают риск развития рецидивов. При смешанной инфекции не исключается возможность синергического действия возбудителей на развитие и течение воспалительного процесса.

При бактериологическом исследовании отделяемого уретры больных с вирусно-бактериальными уретритами, ассоциированными с ВПЧ-инфекцией, наиболее часто обнаруживался Enterococcus faecalis (22,0%), у 15,0% больных был выделен Streptococcus agalactiae, у 11,0% — E. coli, у 4,0% — Staphilococcus aureus, у 4,0% — Haemophilus parainfluenzae, у 3,0% — Candida albicans, у 3,0% — Gardnerella vaginalis (рис. 1).

Таким образом, с учетом обозначенной проблемы и негативной роли папилломавирусной инфекции на органы репродуктивной системы приводим дифференцированный подход к выбору тактики ведения пациентов с урогенитальной ПВИ в зависимости от варианта течения (рис. 2).

Обследование на онкогенные типы ВПЧ показано пациентам с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), нарушением микробиоценоза урогенитального тракта, остроконечными кондиломами, воспалительными заболеваниями урогенитального тракта. По эпидемиологическим показаниям обследованию на онкогенные типы ВПЧ подлежат половые партнеры женщин с ИППП, в том числе вирусной этиологии, пациенты с ранним возрастом начала половой жизни, лица промискуитетного поведения.

Латентная форма ПВИ диагностируется только с помощью молекулярно-биологических методов исследования — выявление ВПЧ высокого онкогенного риска методом ПЦР при отсутствии клинических проявлений. Производится комплексное бактериологическое, бактериоскопическое, молекулярно-биологическое (ПЦР) исследование отделяемого уретры на N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, U. urealyticum, M. hominis, M. genitalium, G. vaginalis, дрожжеподобные грибы рода Candida, Herpes simplex virus I, II типов, Cytomegalovirus, определение микрофлоры урогенитального тракта с учетом количества, вида микроорганизмов и чувствительности микрофлоры к антибиотикам, выявление микст-инфицирования ИППП. При верификации сопутствующих ИППП и условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых титрах лечение пациенту назначается в соответствии с чувствительностью к антибактериальным препаратам.

На втором этапе — определение варианта течения папилломавирусной инфекции (транзиторный, персистирующий). Критериями персистирующего течения считаются случаи трехкратного и более выделения ВПЧ высокого онкогенного риска (16-го/18-го генотипов) в соскобах из уретры методом ПЦР при взятии материала с интервалом в 3–6 месяцев. Критерии транзиторного течения ПВИ: инфицирование ВПЧ высокого онкогенного риска эпителиальных клеток уретры в течение 3–6 месяцев, когда вирус папилломы человека выявлялся однократно, с последующими отрицательными результатами исследований.

При транзиторном варианте течения папилломавирусной инфекции урогенитального тракта, при отсутствии манифестных проявлений, необходимо диспансерное наблюдение в кожно-венерологическом учреждении с периодическим обследованием на ВПЧ один раз в 3–4 месяца в течение 1,5 лет. При установлении персистирующего варианта течения урогенитальной ПВИ рекомендовано назначение противовирусной и/или иммунотропной терапии, способствующее уменьшению степени риска развития неопластических процессов. При латентном течении ПВИ необходимо наблюдение и регулярное обследование в кожно-венерологических учреждениях.

Таким образом, проведя анализ полученных данных, можно сделать вывод о высоком уровне инфицированности мужчин репродуктивного возраста ВПЧ высокого онкогенного риска (24,0%), при этом сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем, удлиняют сроки лечения и увеличивают риск развития рецидивов, так как микст-инфицирование различными генотипами ВПЧ снижает скорость элиминации вируса из организма при терапии и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Клиническими показаниями для обследования на онкогенные типы ВПЧ являются пациенты с инфекциями, передающимися половым путем, нарушением микробиоценоза урогенитального тракта, остроконечными кондиломами, воспалительными заболеваниями урогенитального тракта. При транзиторном варианте течения ВПЧ, при отсутствии манифестных проявлений необходимо диспансерное наблюдение в кожно-венерологических учреждениях с периодическим обследованием на ВПЧ один раз в 3–4 месяца в течение 1,5 лет. При установлении персистирующего варианта течения урогенитальной папилломавирусной инфекции рекомендовано назначение противовирусной и/или иммунотропной терапии.

Литература

Н. И. Скидан, кандидат медицинских наук
Д. В. Орехов 1
А. П. Горбунов, кандидат медицинских наук
Н. П. Евстигнеева, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Н. Кузнецова, кандидат медицинских наук

ФГБУ УрНИИДВиИ МЗ РФ, Екатеринбург

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Актуальные вопросы диагностики рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей папилломавирусной этиологии

Введение

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются наиболее распространенными заболеваниями в практике уролога как среди амбулаторных, так и среди госпитализированных пациентов. Изучение различных аспектов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения этой категории больных является междисциплинарной проблемой урологии, гинекологии и репродуктологии, так как большую долю больных составляют женщины репродуктивного возраста 1.

Практически у половины женщин с острым инфекционно-воспалительным процессом нижних мочевых путей в течение 12 месяцев развивается рецидив, у каждой третьей из них повторное обострение происходит в течение полугода, а у части женщин инфекция рецидивирует раз в год 3. Поэтому в структуре ИМП одной из самых обсуждаемых и актуальных проблем является диагностика и лечение хронического рецидивирующего цистита или рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей (РИНМП) 5.

Стратегия литературного поиска

Электронный поиск литературы был проведен с использованием базы данных Medline, PubMed, EMBASE и двух китайских баз данных (CNKI и WANG FANG) для того, чтобы выделить соответствующие исследования до июля 2017 г., которые имеют отношение к влиянию хронического рецидивирующего цистита.

Этиологические факторы РИНМП

РИНМП является распространенным и трудноизлечимым заболеванием, особенно среди женской популяции, вследствие многогранности патогенеза данного заболевания [7]. Вопросы диагностики и лечения тесно связаны с этиологическими факторами заболевания, только точная интерпретация патогенна РИНМП является одним из ведущих звеньев успешного решения данного вопроса. В подавляющем большинстве случаев, по данным литературы, РИНМП инициируется различными представителями бактериальной флоры [1, 2]. По данным российских и международных исследований выявлено, что традиционно наиболее распространенными возбудителями РИНМП являются грамотрицательные микроорганизмы, среди которых акцентируется доминирующая роль представителей семейства энтеро-бактерии [3].

Среди семейства Enterobacteriaceae ведущую роль в этиологии РИНМП определяют Escherichia coli: от 60 до 80% [8, 9]. Незначительный удельный вес в генезе РИНМП имеют другие представители семейства Enterobacteriaceae: Proteus sрр., Klebsiella spp., Enterobacter spp. и различные виды Serratia [10, 1]. Среди грамотрицательной флоры в единичных случаях в качестве этиологического фактора могут выступать неферментирующие грамотрицательные палочки (НФГП): Pseudomonasaeruginosa,Pseudomonasputida и др. [5].

Присутствие в этиологической структуре Klebsiellas pp., Proteus sрр., Pseudomonas aeruginosa свидетельствует о наличии у пациентки осложняющих факторов: выполнении ранее инвазивных вмешательств в мочевые пути (катетеризация, цистоскопия) или анатомо-функциональных нарушениях мочевых путей и репродуктивных органов [12].

К манифестации РИНМП причастны также некоторые представители грампозитивной флоры S.aureus, Enterococcus spp., определенные таксоны коагулазоотрицательных стафилококков, а также микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, неклостридиально-анаэробные бактерии, дрожжеподобные грибы рода Candida [3-4, 14].

В настоящее время наименее изучена и, следовательно, наиболее дискуссионна вирусная составляющая этиологической структуры РИНМП [15].

За последние годы во многих странах увеличивается распространенность папилломавирусной инфекции (ПВИ) и, соответственно, растет связанная с ней патология [16].

Традиционно считалось, что вирусный цистит – это достаточно редкое заболевание, которое, в основном, регистрируют у иммуно-компроментированных пациентов [17]. Однако среди вирусных инфекций, поражающих аногенитальную область, наиболее распространены герпетическая и ПВИ [18]. Причем в последние годы растет заболеваемость среди женщин репродуктивного возраста, что обусловлено наличием эндогенных, длительно не санированных очагов ПВИ репродуктивной системы, низкой сексуальной культурой, частой сменой половых партнеров, незащищенным сексом и т.д. [17, 18].

В каком случае необходимо подумать о РИНМП папилломавирусной этиологии? Лежащий на поверхности ответ — при наличии клинических симптомов, при отсутствии или при незначительных уровнях бактериальных и/ или грибковых патогенов. Что необходимо сделать? Провести верификацию ВПИ в исследуемом материале от больного. Но, к сожалению, критерии диагностики РИНМП папилломавирусной этиологии, на сегодняшний день, отсутствуют [16, 19].

По данным Allen P.M. et al. (2005), возможными представителями ПВИ, вызывающими поражение МП и формированию рецидивирующего инфекционно-воспалительного процесса в нем, являются вирусы 6/11, 16, 18, 31, 33 типа.

Частота встречаемости ПВИ мочевых путей и репродуктивных органов составляет от 19,1% до 44,9% [21].

К сожалению, данные о региональных эпидемиологических особенностях инфицированности населения ПВИ мочевого пузыря и вариациях встречаемости ПВИ практически отсутствуют. Но именно эти сведения крайне важны для организации специфических мероприятий по ранней диагностике ПВИ, профилактике ее персистенции, формированию групп риска [22].

Важной особенностью ПВИ являются полиморфизм и многоочаговость поражения кожи и слизистых оболочек генитального тракта в виде клинической, субклинической и латентной форм, что создает определенные трудности при диагностике [23].

Считается, что ПВИ нижних мочевых путей может длительное время протекать субклинически или бессимптомно, не привлекая особого внимания пациента и врача, а клинические особенности, гистологическая картина, течение ПВИ во многом зависят от типа ДНК ВПИ в каждом конкретном случае [24].

Несмотря на то что ПВИ урогенитального тракта в последние годы получила довольно широкое распространение в человеческой популяции, до настоящего времени генитальная ПВИ недостаточно хорошо учитывается, поэтому оценка её распространённости во многом зависит от методов выявления и обследования населения [25].

Диагностика РИНМП папилломавирусной этиологии

Используемые на сегодняшний день в клинической практике методы культуральной диагностики инфекции мочевых путей и репродуктивных органов имеют ограничения и недостатки, главным среди которых является невозможность оценить роль некультивируемых микроорганизмов в инфекционно-воспалительном процессе, прежде всего, вирусов. В связи с этим проводимая терапия РИНМП зачастую не приносит положительных результатов, так как при этом нет этиопатогенетической направленности проводимого лечения [26].

Для диагностики ПВИ урогенитального тракта, в зависимости от целей и возможностей лабораторий, широко применяются различные методы ПЦР диагностики. ПЦР или молекулярно-биологические методы диагностики являются на сегодняшний день самыми часто используемыми методами диагностики ПВИ. Выявление ПВИ молекулярными методами не позволяет установить стадию инфекции, однако однозначно указывают на наличие или отсутствие инфекции. В связи с этим, данная группа методов может использоваться только в совокупности с клиническими методами исследования.

Общепризнанными являются три группы молекулярно-биологических методов диагностики:

• Неамплификационные (Дот-блот, саузерн-блот-гибридизация, гибридизации insitu на фильтре и в ткани), которые фиксируют наличие ДНК и РНК непосредственно в препарате.
• Амплификационные (полимеразная цепная реакция – ПЦР, лигазная цепная реакция – ЛЦР), где с помощью ферментов ДНК-полимеразы и ДНК-лигазы получают большое количество одинаковых ферментов ДНК, которые идентифицируют методом гель-электрофореза.
• Сигнальные амплификационные (система гибридной ловушки — Digene Hybrid Capture System II), где предусматривается амплификация не участка ДНК, а хемолюминесцентного сигнала от молекулы зонда, связавшегося с фрагментом генома вируса.

По сравнению с другими, этот метод характеризуется высокой чувствительностью, специфичностью и информативностью [18, 27].

Вышеперечисленные методы актуальны при ПВИ, вызванной несколькими типами вируса, т.е. при микст-инфекции, приводящей к персистирующему течению, развитию осложнений со стороны мочевых путей и репродуктивных органов, снижению эффективности проводимой терапии [27]. Однако современные методы диагностики ПВИ имеют некоторые ограничения в повседневной врачебной практике, т.к. их эффективность связана с количеством взятого от больного материала на исследование, в частности, эпителиальных клеток [27, 28]. Данные методы не всегда достоверны для диагностики ПВИ мочевого пузыря, т.к. зачастую исследуют эпителиальные клетки уретры, а не мочевого пузыря. Поэтому некоторые авторы [18] рекомендуют исследовать мочу, взятую непосредственно из мочевого пузыря.

Однако при обнаружении ВПИ в моче практически невозможно определить источник инфицирования данными вирусами (различные отделы уретры, простата, мочевой пузырь). Поэтому возможность выявления ВПИ в моче современными методами имеет определенные недостатки [28].

Ведущими методами диагностики ПВИ мочевого пузыря являются цистоскопия и морфологическое исследование мочевого пузыря. Проведенный анализ литературы подтвердил, что РИНМП — это сложная и во многом нерешенная проблема современной медицины. Важным ус-ловием диагностики заболевания является стандартизация лабораторных исследований.

Заключение

Анализ литературы подтвердил, что рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей — это сложная и нерешенная проблема современной медицины, обусловленная как бактериальной, так и вирусной инфекцией, затрагивающая гемодинамические, иммунокомпетентные структуры мочевого пузыря и требующая создания комплексного подхода к лечению [2, 30-31].

К развитию РИНМП может быть причастна папилломавирусная инфекция. Несмотря на абсолютный приоритет во всем мире в диагностике ПВИ методов молекулярного генотипирования, золотым стандартом диагностики ПВИ мочевого пузыря является цистоскопия и морфологическое исследование биоптатом мочевого пузыря. Необходимым условием развития лабораторной диагностики ПВИ является стандартизация лабораторных исследований в соответствии с современным уровнем научно-технического прогресса в области медицины на стыке таких специальностей как урология, микробиология, вирусология и др.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.