Эритема инфекционная при беременности

Чаще данное заболевание характеризуется неспецифическим набором симптомов: сыпь, лихорадка, лимфоаденопатия, боль в шее и/или суставах, кашель, насморк, диарея, головная боль, конъюнктивит, слабость. У взрослых людей заболевание часто протекает бессимптомно. При первичной инфекции во время беременности парвовирус В19 может передаваться через плаценту плоду. Парвовирусная инфекция матери не приводит к образованию внутриутробных аномалий, однако в случае попадания парвовируса В19 в организм плода частота неблагоприятных исходов беременности составляет 20-30%, и в частности приводит к гибели плода по разным данным в 10-15% случаев.

Особую опасность составляет первичное инфицирование беременной женщины, при котором повышается риск передачи вируса плоду. Риск трансплацентарного заражения различен и зависит от срока гестации. Заражение беременных парвовирусом В19 в первую половину беременности может привести к эмбриопатии. Парвовирус В19 проявляет тропность к быстро делящимся нормобластам, вызывая тяжелую гемолитическую анемию плода, и иногда к развитию неиммунной водянки плода. Использование чувствительных и точных методов диагностики и внедрение комплекса противоэпидемических мероприятий позволит снизить вероятность инфицирования.

Присутствие парвовируса В19 может очень длительное время (до года) фиксироваться в крови прямыми и косвенными методами. В острой фазе вирусемия в крови может достигать высоких значений – до 1012 ГЭ/мл. Антитела класса IgM к парвовирусу В19 у здоровых людей могут пропадать сравнительно быстро, но могут обнаруживаться в плазме на низких титрах до полугода (1, 2).

Использование серологического анализа во время беременности имеет ряд особенностей. Титр специфических антител класса IgM у крови матери может опускаться до недектируемых значений к моменту появления симптомов у плода, а образование антител класса IgG может при этом запаздывать. У плода и новорожденных, заражение которых произошло в первые 14 недель гестации, что подтверждалось определением ДНК парвовируса В19 методом ПЦР, антитела класса IgM в пуповинной крови обнаруживаются редко (в

22% случаев). Однако, при инфицировании плода в последнем триместре беременности, IgM антитела детектируются в 100% случаев. Антитела класса IgM появляются в середине беременности, что делает диагностические тесты на определение IgM антител у плода менее чувствительными. При заражении плода до этого момента вероятность выработки специфических IgM антител минимальна, что объясняется неразвитым иммунитетом плода, а также подавлением выработки вирусспецифических IgM антител в связи с циркуляцией пассивно полученных материнских антител.

Таким образом, определение вирусной ДНК методом ПЦР в клиническом материале служит наиболее достоверным инструментом диагностики парвовирусной инфекции (3).

По причине недостаточного опыта диагностики парвовирусной инфекции в нашей стране большое значение имеет совершенствование алгоритма тестирования беременных женщин в акушерско-гинекологической практике. В задачи представленной работы входило определить частоту встречаемости парвовируса B19 при обследовании беременных с патологиями развития плода, оценить вирусную нагрузку в организме беременной женщины, амниотической жидкости и в пуповинной крови, динамику обнаружения ДНК вируса в материнской крови, обозначить особенности дифференциальной диагностики парвовирусной инфекции в отсутствие специфической симптоматики.

Материалы и методы

Проводился анализ следующего клинического материала: лейкоцитов крови и плазмы крови, мазков из зева и носоглотки, слюны, амниотической жидкости, ворсин хориона, асцитической (торокальной) жидкости.

В трех других случаях количественное сравнение вирусной нагрузки ДНК парвовируса В19 в материнской и пуповинной крови показал, что концентрация ДНК возбудителя в крови плода на 4-5 порядков превышает таковую в материнской. При обнаружении факта развития водянки и трансплацентарного инфицирования плода на 20-23 неделе концентрация ДНК парвовируса в амниотической жидкости составляла порядка 109 копий на мл образца, в материнской крови – 103-104 копий/мл плазмы или 104-106 копий/106 клеток, в пуповинной крови - 108-109 копий/мл плазмы или 106-1010 копий/106 клеток.

В результате исследования была определена встречаемость возбудителя у беременных женщин, его связь с развитием инфекции, а также процент случаев водянок плода, связанных с трансплацентарным инфицированием парвовирусом В19.

В процессе дифференциальной диагностики этиологии наблюдаемых отклонений при обнаружении признаков водянки плода была определена роль других инфекционных факторов. В одном случае у плода отмечались водяночные изменения, а при проведении лабораторных анализов из группы тестируемых возбудителей обнаруживалась только ДНК вируса Эпштейн-Барра. Вирусная ДНК содержалась в большом количестве в мазке из зева беременной женщины и в хорионе (6*108 и 3*109 копий ДНК/мл образца, соответственно), меньшее количество ДНК (107 копий ДНК/мл образца) определялась в материнской крови. Столь высокие нагрузки ДНК служат свидетельством развития вируса в организме хозяина. Однако вероятность того, что вирус Эпштейн-Барра в данном конкретном случае служил этиологическим фактором развития водянки плода сомнительна.

В зависимости от времени, прошедшего с момента инфицирования, стратегия проводимой диагностики может быть различной. В ответ на инфекцию происходит выработка специфических иммуноглобулинов. Антитела класса IgM появляются на 10-12 день после заражения, еще через 1-2 дня определяются максимальные значения титра IgM, после чего концентрация их в плазме снижается. Антитела класса IgM держатся в плазме 3-4 месяца (иногда дольше), после чего пропадают полностью. IgG антитела появляются позже – через 14-18 дней после заражения, после чего наблюдается нарастание титра до максимальных значений, которые отмечаются к 25-30 дню с момента инфицирования. В течение следующего года-полутора определяется высокий уровень IgG антител. IgG сохраняются в плазме пожизненно, защищая от повторного развития инфекции. С самых первых дней с момента инфицирования, в период серологического окна, определение парвовируса В19 в организме человека проводят, определяя ДНК возбудителя методом ПЦР. Концентрация ДНК максимальна на 5-7 день развития инфекции.

Как правило, лабораторная диагностика заболевания начинается после обнаружения у пациента клинических проявлений. Клиника парвовирусной инфекции, характеризуется двухфазностью, на первом этапе отмечают лихорадку, озноб, головную боль, миалгию, а на втором – сыпь и артралгию, если симптомы вообще возникают. Так, выявление инфекции в первый период с неспецифическим симптомокомплексом сложно в силу отсутствия показателей к назначению анализа.

В наших случаях проводились исследования, начиная с 15-20 дня с момента инфицирования. В этот период были зафиксированы максимальные нагрузки ДНК в крови –105 копий ДНК/мл плазмы, или 5 lg. Через 10 дней этот показатель составил 4,5 lg и на 60 день – от 4 lg до 3,6 lg. В течение следующего года вирусная нагрузка в плазме наблюдаемой пациентки составила 2,5-3 lg числа копий ДНК/мл плазмы. В клетках крови наблюдалась следующая динамика: на начало исследования – 6 lg числа копий ДНК/106 клеток крови, спустя 10 дней – 6,9 lg, к 60 дню – 5,6 lg, к 80 дню – 4,5 lg, к 150 – 2 lg. После перенесенного заболевания ДНК парвовируса В19 может выделяться методом ПЦР может выделяться очень длительное время (до года-полутора) в плазме и клетках крови в концентрации 102 копий/мл плазмы (2 lg числа копий ДНК/мл) или 102 копий/ 106 клеток крови (2 lg числа копий ДНК/ 106 клеток крови), соответственно.

При развитии парвовирусной инфекции у плода отмечается чрезвычайно активная вирусемия, определяющая высокую концентрацию ДНК вируса в пуповинной крови и окружающей амниотической жидкости. Таким образом, доказательством внутриутробной передачи парвовируса В19 служит обнаружение ДНК парвовируса в крови и тканях плода, амниотической жидкости и тканях плаценты.

Методы количественного определения титра ДНК парвовируса В19 позволяют отслеживать динамику развития инфекционного процесса, что имеет огромное значение для определения тактики ведения беременности. При обнаружении патологий неясной этиологии точные молекулярные методики служат незаменимым инструментом, чтобы отсечь или подтвердить инфекционную природу заболевания.

В результате исследования была определена частота встречаемости парвовируса В19 при обследовании беременных с водяночными патологиями развития плода и составила 4 случая из 21, или 19%.

Определена количественная динамика изменения концентрации ДНК в крови пациента в период после перенесенного заболевания.

Молекулярные методы позволяют в короткие сроки обнаружить ДНК/РНК возбудителя заболевания, в том числе и низкие концентрации, в клиническом материале, провести дифференциальную диагностику, определить моно- или микст-инфекцию, а также оценить количественно концентрацию возбудителя в организме, что позволяет прогнозировать дальнейшее течение беременности, назначать и оценивать эффективность необходимого лечения и профилактических процедур.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Белов Борис Сергеевич, Егорова О. Н., Балабанова Р. М.

Узловатая (нодозная) эритема (УЭ) дерматоз неясной этиологии, характеризующийся поражением сосудов кожи проявляется возникновением в дерме или подкожной клетчатке на голенях и бедрах плотных болезненных узлов. УЭ была описана при многих хронических инфекционных процессах с некоторыми особенностями клинического течения. В большинстве случаев заболевание расценивается как неспецифический иммуновоспалительный ответ на широкий круг этиологических факторов, в том числе и при гестации, что вызывает определенные трудности курации пациента. Приводимый ниже пример подтверждает необходимость своевременного обследования на инфекционные маркеры при беременности и в случае развития УЭ применения не только нестероидных противовоспалительных препаратов, но и патогенетического лечения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Белов Борис Сергеевич, Егорова О. Н., Балабанова Р. М.

Erythema nodosum (EN) is a dermatosis of unclear etiology, which is characterized by vascular lesion of the skin it shows itself as hard painful nodes occurring in the derma or subcutaneous fat on the shins and thighs. EN has been described in many chronic infectious processes with some features of its clinical course. In most cases, the disease is regarded as a nonspecific immunoinflammatory response to a wide spectrum of etiological factors, including that in gestation, which presents certain problems in curing the patient. The example given below supports the need for timely testing for infectious markers in pregnancy and, in case of evolving EN, for using not only nonsteroidal anti-inflammatory drugs, but also pathogenetic treatment.

Идиопатическая узловатая эритема и беременность: описание случая

Б.С. Белов, О.Н. Егорова, Р.М. Балабанова

НИИ ревматологии РАМН, Москва

Узловатая (нодозная) эритема (УЭ) — дерматоз неясной этиологии, характеризующийся поражением сосудов кожи; проявляется возникновением в дерме или подкожной клетчатке на голенях и бедрах плотных болезненных узлов. УЭ была описана при многих хронических инфекционных процессах с некоторыми особенностями клинического течения. В большинстве случаев заболевание расценивается как неспецифический иммуновоспалительный ответ на широкий круг этиологических факторов, в том числе и при гестации, что вызывает определенные трудности курации пациента. Приводимый ниже пример подтверждает необходимость своевременного обследования на инфекционные маркеры при беременности и в случае развития УЭ применения не только нестероидных противовоспалительных препаратов, но и патогенетического лечения.

Ключевые слова: узловатая эритема, беременность. Контакты: Борис Сергеевич Белов belovbor@yandex.ru

IDIOPATHIC ERYTHEMA NODOSUM AND PREGNANCY: DESCRIPTION OF A CASE

B.S. Belov, O.N. Egorova, R.M. Balabanova

Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Erythema nodosum (EN) is a dermatosis of unclear etiology, which is characterized by vascular lesion of the skin; it shows itself as hard painful nodes occurring in the derma or subcutaneous fat on the shins and thighs. EN has been described in many chronic infectious processes with some features of its clinical course. In most cases, the disease is regarded as a nonspecific immunoinflammatory response to a wide spectrum of etiological factors, including that in gestation, which presents certain problems in curing the patient. The example given below supports the need for timely testing for infectious markers in pregnancy and, in case of evolving EN, for using not only nonsteroidal anti-inflammatory drugs, but also pathogenetic treatment.

Key words: erythema nodosum, pregnancy.

В последующем УЭ была описана при многих хронических инфекционных процессах с некоторыми особенностями клинического течения. В большинстве случаев заболевание расценивается как неспецифический иммуновоспалительный ответ на широкий круг этиологических факторов: инфекцию (стрептококк, туберкулез, лепра, сифилис, микозы, вирусы), лекарственные препараты, беременность, а также при заболеваниях с патологией иммунной системы — саркоидоз, болезни кишечника, злокачественные новообразования, ревматические заболевания [1—7].

В литературе описаны единичные случаи развития вторичной УЭ при системной красной волчанке (СКВ), ревматоидном артрите (РА) и других ревматических заболеваниях [1—5].

Предрасполагающими факторами для возникновения УЭ могут служить: сезонность, переохлаждение организма, застойные явления в нижних конечностях, гипертоническая болезнь [1—3].

Согласно современной классификации кожных васку-литов данная нозология относится к гиподермальным ан-гиитам, которые в свою очередь подразделяются на собственно УЭ и хронический узловато-язвенный ангиит [8, 9].

Согласно классификации выделяют: по этиологическому фактору — идиопатическую и вторичную УЭ; по степени выраженности, течению и давности воспалительного процесса — острую, мигрирующую и хроническую (см. таблицу) [1-3, 8, 9].

Клинические проявления УЭ зависят от этиологического фактора, состояния иммунной системы больного, локализации и распространенности патологического процесса [1, 2, 8] и характеризуются кожной реакцией в виде воспалительных болезненных узловых образований, обычно располагающихся на передней части нижних конечностей 7.

Несмотря на использование всех современных методов определения известных на сегодняшний день этио-тропов и применения различных схем терапии, сохраняется высокая частота хронической формы УЭ, что обычно связано со стрептококково-вирусной инфекцией, беременностью, приемом пероральных контрацептивов и др. 7.

Беременность — уникальное состояние организма, которое возможно лишь при равновесии между специфическим и неспецифическим иммунитетом матери, когда центральной клеткой иммунологической адаптации становится не лимфоцит, а моноцит. Именно факторы естественного иммунитета направляют специфический иммунный ответ по ТЬ (Т-Ие1реге)-клеточному, воспалительному или ТЪ-гу-

По наличию По степени выраженности,

этиологического течению и давности

фактора воспалительного процесса

Первичная (идиоматическая) — основное заболева- Острая

ние не выявлено или микстинфекция Мигрирующая

Вторичная — выявлено основное заболевание Хроническая

моральному, иммунному пути. В ранние сроки беременности происходит увеличение числа моноцитов и грану-лоцитов в крови матери, повышается поглотительная активность макрофагов. Моноциты секретируют большое количество цитокинов, в том числе ИЛ 12. Также возрастает концентрация белков комплемента в сыворотке крови [10—12].

При гестации на фоне перестройки эндокринно-иммунного каскада может развиться и УЭ. По данным литературы, при беременности УЭ диагностируется в 1,9—7,5% случаев [4—7]. По нашим сведениям, из 38 пациентов с УЭ, направленных в НИИ ревматологии для исключения ревматических заболеваний, у 6 (15,7%) женщин УЭ впервые развилась на фоне беременности.

Лечение УЭ у беременных мало освещено в литературе и сводится в основном к снижению тяжести кожных проявлений [1, 2, 13] и использованию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) системно и локально, что, как правило, недостаточно эффективно и приводит к хроническому течению заболевания. Несмотря на то что беременность может провоцировать УЭ, необходимо исключать и другие факторы, в частности наличие инфекции.

Наше наблюдение подтверждает важность своевременного обследования на инфекционные маркеры при беременности и в случае развития УЭ применения не только НПВП, но и патогенетического лечения.

Больная М., 37 лет, обратилась в НИИ ревматологии 27.10.2008 г. для уточнения диагноза. Считает себя больной с 12.10., когда после ОРВИ стала отмечать периодический подъем температуры тела до 38°С с ознобом, боль в горле, ми-алгии нижних конечностей. В конце сентября впервые появилась боль в коленных и правом голеностопном суставах, а на переднелатеральной поверхности голеней возникли 4 яркокрасных болезненных уплотнения величиной от 2 до 5 см, выступающие над поверхностью кожи. Акушер-гинеколог (беременность 24 нед) заподозрил УЭ. При обследовании выявлены: НЬ 110 г/л, лейкоцитоз 11,0 -10 9/л, СОЭ 32 мм/ч, моноцитоз 10%. Антитела (АТ) к нативной и денатурированной ДНК не обнаружены. По данным УЗИ малого таза плод соответствует срокам 24 нед беременности. Диагностирована УЭ, назначены парацетамол в дозе 0,5 г 3 раза в сутки, локально — мазь Вишневского и индовазин, что привело к снижению температуры тела до 37°С, уменьшению боли в мышцах и суставах. Однако продолжали появляться новые болезненные узлы на голенях и в проекции коленных суставов, возник плотный отек нижней трети голеней. Учитывая прогрессирование заболевания, недостаточную эффективность проводимой терапии и для исключения аутоиммунного заболевания направлена на консультацию в НИИ ревматологии.

При поступлении жалобы на множественные болезненные узлы разной окраски — от красно-бурых до синюшных, субфебрильную температуру, артралгии коленных и голеностопных суставов, плотный отек голеней, повышенную температуру тела — 37,5°С. При осмотре состояние больной близко к удовлетворительному; видимые слизистые оболочки обычного цвета; периферические лимфатические узлы не увеличены. На голенях и нижней трети бедра множест-

венные узлы — от ярко-красных до синюшно-желтых, величиной от 2 до 6 см, некоторые имеют сливной характер. Уровень боли при пальпации узла — 62 мм по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) — определяли с помощью надавливания на центр узла до побеления ногтевой фаланги. Плотный отек голеней. Артралгии коленных и голеностопных суставов. Мышечная система без патологии. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, короткий систолический шум над областью верхушки, ритм сердечных сокращений правильный. Живот мягкий, безболезненный. Матка увеличена и соответствует 29 нед беременности. Печень у края реберной дуги, селезенка без особенностей. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный. При лабораторном обследовании выявлено: НЬ 110 г/л, л. 10 109/л, тр. 170 109/л, лимф. 15%; СОЭ 34 мм/ч; общий белок 72,1 г/л; печеночные ферменты не изменены (АЛТ 21 ммоль/л, АСТ32 ммоль/л; ЩФ 52 ЕД/л, у-ГТП 15ЕД/л). Маркеры гепатита HBS AG, anti-HCV и RW, ВИЧ не обнаружены. Иммунологическое обследование: анти-ds-ДНК 28 ед., АНФ-Нер2 1/160 sp, АНФ и криоглобулины — отрицательные, РФ 1/20, С3/С4 70/16, ЦИК 217 ед.; IgG 20,0 мг/мл, IgA 3,24 мг/мл, IgM>2 мг/мл; СРБ 0,2 мг%, АСЛ-О 300 ЕД/мл. В общем анализе мочи патологии не выявлено. По данным ЭКГ — нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. Проведение рентгенологического исследования и компьютерной томографии органов грудной клетки и других инструментальных методов диагностики было ограничено из-за беременности. В результате дополнительного обследования: методом иммунотурбидиметрии был обнаружен АСЛ-О в титре 400; методом иммуноферментного анализа (ИФА) АТ к Yersinia, Chlamydia 3 классов (trachomatis, pneumonia, psittaci), Mycoplasma 2 классов (trachomatis, pneumonia) не выявлены. В ГУ Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН проведено определение семейства Herpesviridae 2 методами. ИФА позволил выявить в высоких титрах АТ к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) и цитомегаловирусу (ЦМВ) — IgM 1:8100, IgG 1:72 900, вирусу простого герпеса (ВПГ) 1-го и 6-го типов — IgG 1:72 900. Реакция иммунофлюоресценции в мазках-отпечатках с зева, половых органов и крови показала изоляцию 2+ вирусов в чувствительных клеточных культурах (инфекционный титр 2,0 lgTCID50/ml) к ВЭБ, ЦМВ и ВПГ 6.

Полученные данные позволили исключить СКВ, РА и подтвердить диагноз: идиопатическая УЭ смешанной этиологии (стрептококк, Herpesviridae) подострого течения, активность III в стадии созревания с поражением суставов (артралгии), беременность 29 нед. С учетом течения и активности заболевания впервые был назначен метипред 8 мг/сут на 1 мес, свечи виферон 3 млн МЕ №10 через день, затем в той же дозе 2раза в неделю №10, локально — найз-гель 2 раза в день.

Повторная консультация в НИИ ревматологии в декабре 2008 г.: состояние пациентки значительно улучшилось,

температура тела нормализовалась, исчезли массивные воспалительные кожные узлы и артралгии, появился аппетит. При осмотре нижних конечностей определялось 4 малоболезненных (10мм по ВАШ) подкожных узелка диаметром до 2 см на переднелатеральной поверхности голеней. По другим системам — без особенностей. Отмечена положительная динамика лабораторных показателей (НЬ 120 г/л, л. 8,2 -109/л, тр. 210 10 9/л, лимф. 24%; СОЭ 12мм/ч) и АТ-ответа на инфекционные агенты (стрептококк Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таким образом, арсенал лекарственных препаратов при УЭ значительно ограничен в период гестации, не охватывает весь спектр этиотропов и не влияет на звенья иммунитета.

Приведенный клинический пример — сложная не только этиологическая, но и терапевтическая задача. С помощью дополнительных методов исследования была диагностирована микстинфекция (стрептококк, Herpesviridae) при агрессивном течении УЭ на фоне беременности. Нами использован ГК метипред в дозе 8 мг/сут в течение 1 мес с последующим снижением дозы до 1/4 таблетки в неделю и полной отмены, что значительно меньше его рекомендуемых доз при УЭ. Впервые в терапии УЭ при беременности был назначен иммуномодулятор виферон (а2-интерферон) №20 в дозе 3 млн МЕ/сут — высокоэффективный комплексный препарат с противовирусным, антибактериальным, антихламидийным и иммуномодулирующим действием, широко используемый при беременности [26].

Таким образом, необходимо накопление клинического опыта для выработки алгоритма обследования и схем лечения УЭ при беременности совместно с другими специалистами — гинекологами, ревматологами, иммунологами, инфекционистами.

2. Шапошников О.К. Хроническая узловатая эритема. Л., 1971. с. 3—42.

3. Requena L., Yus E.S. Erythema nodosum. Dermatol Clin 2008;26(4):425-38.

4. Mert A. Erythema nodosum: an evaluation of 100 cases. Clin Exp Rheumatol 2007;25(4):563-70.

5. Tay Y.K. Erythema nodosum in Singapore. Clin Exp Dermatol 2000;25(5):377-80.

6. Psychos D.N., Voulgari P.V., Skopouli F.N. Erythema nodosum: the underlying conditions. Clin Rheumatol 2000;19(3):212—6.

7. Atanes A., Gоmez N., Aspe B. et al. Erythema nodosum: a study of 160 cases. Med Clin (Barc) 1991;9;96(5):169—72.

8. Насонов Е.Л., Баранов А.А.,

Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопа-тии. Ярославль,1999. с. 15—173.

9. Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина, 1998. с. 167-98.

10. Овсянникова Т.В., Сидорова И.С., Данилова О.С. Современный взгляд на иммунологические аспекты невынашивания беременности. Гинекология 2004;2(6):53—62.

11. Sanguansermsri D., Pongcharoen S.

Pregnancy immunology: decidual immune cells. Asian Pac J Allergy Immunol 2008;26(2—3):171—81.

12. Silver R.M. Immune activation early in pregnancy: trouble down the road? Am J Obstet Gynecol 2008;199(4):327—8.

13. Белов Б.С., Гришаева Т.П. Узловатая эритема. Рус мед журн 2005;13(8):565—9.

14. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство и гинекология. М.: Практика, 1999.

15. Sweet R.L., Gibbbs R.S. Infectious diseases of the female genital tract. 3d ed.: Williams and Wilkins, 1995. р. 469-79.

16. Spear J.B., Kessler H.A., Dworin A., Semel J. Erythema nodosum associated with acute cytomegalovirus mononucleosis in an adult. Arch Intern Med 1988;148(2):323-4.

17. Tojo M., Zheng X., Yanagihori H.O. et al. Detection of herpes virus genomes in skin lesions from patients with Beteet's disease and other related inflammatory diseases. Acta Derm Venereol 2003;83(2):124-7.

18. Johnson T.M., Rapini R.P. The Wolff-Chaikoff effect: Hypothyroidism due to potassium iodide. Arch Dermatol 1988;124:1184-5.

19. Jarrett P., Goodfield M.J.

Hydroxychloroquine and chronic erythema nodosum. Br J Dermatol 1996;134(2):373.

20. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. М.: МСИТИ, 1996. с.169,181.

21. Ruiz-Irastorza G., Ramos-Casals M., Brito-Zeron P., Khamashta M.A. Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a systematic review. Ann Rheum Dis 2008;22:1541-5.

22. Bеreznе A., Mouthon L. Pregnancy in systemic sclerosis. Presse Med 2008;37(11):1636—43.

23. Florea A., Job-Deslandre C. Rheumatoid arthritis and pregnancy. Presse Med 2008;37(11):1644— 51.

24. Kolyvanos N.U., Nigg C., Kä ser L., Vetter W. Erythema nodosum. Praxis 2007;18,96(16):621-6.

25. Иванов О.Л., Потекаев Н.С.,

Алябьева А.П. Аппликации диметилсуль-фоксида в терапии узловатой эритемы.

Тер арх 1983;9:104-7.

26. Малиновская В.В. Новый отечественный комплексный препарат Виферон и его применение в перинатологии и педиатрии при инфекционной патологии. Рос вестн перинатол и педиатр 1999;3(4):36-43.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Пашинян Альбина Гургеновна, Рунихина Н.К., Мокеева Е.Ю.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Пашинян Альбина Гургеновна, Рунихина Н.К., Мокеева Е.Ю.

Erythema Infectiosum: clinical case

Human Parvovirus B19 has been recognized as the causative agent of a wide range of diseases. The cellular receptorfor parvovirus B19 is P antigen located on the trophoblast cells, bone marrow, liver, kidney, synovium, etc. has been associated with many clinical situations, erythema infectiosum and erythroblastopenia crisis. In the absence of P-antigen, revealed no susceptibility to parvovirus infection. Infection in pregnant women under 20 weeks gestation can lead to miscarriage or non-immune hydrops, fetal death. 1-5% of women are susceptible to parvovirus infection during pregnancy. Viral infection may be responsible for aplastic anaemia in immuno-compromised patients. Diagnosis ofparvovirus infection B19 is based on the results of general blood analysis; biochemical analysis of blood; serological methods, PCR detection of IgM, immunoblot IgM/IgG. The most common clinicalform of parvovirus B19 infection in children is erythema infectiosum. It is also called “fifth disease”. Erythema infectiosum is characterized by a viral prodrome followed by the “slapped cheek’ facial rash and macula papular lace or mesh rash on the skin of the trunk and extensor surfaces.

- КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕРМАТОЗОВ -

Пашинян А.Г.1, Рунихина Н.К. 2, Мокеева Е.Ю.2

ИНФЕКЦИОННАЯ ЭРИТЕМА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Для цитирования: Пашинян А.Г., Рунихина Н.К., Мокеева Е.Ю. Инфекционная эритема: клинический случай. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2016; 19(4): 206-209. DOI: 10.18821/1560-9588-2016-19-4-206-209

PashinyanA.G.1, RunikhinaN.K.1,2, MokeevaE.Yu.2 ERYTHEMA INFECTIOSUM: CLINICAL CASE

1N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation; 2Russian Scientific Clinical Center of Gerontology, Moscow, 129226, Russian Federation

Human Parvovirus B19 has been recognized as the causative agent of a wide range of diseases. The cellular receptorfor parvovirus B19 is P antigen located on the trophoblast cells, bone marrow, liver, kidney, synovium, etc. has been associated with many clinical situations, erythema infectiosum and erythroblastopenia crisis. In the absence of P-antigen, revealed no susceptibility to parvovirus infection. Infection in pregnant women under 20 weeks gestation can lead to miscarriage or non-immune hydrops, fetal death. 1-5% of women are susceptible to parvovirus infection during pregnancy. Viral infection may be responsible for aplastic anaemia in immuno-compromised patients. Diagnosis ofparvovirus infection B19 is based on the results of general blood analysis; biochemical analysis of blood; serological methods, PCR detection of IgM, immunoblot IgM/ IgG. The most common clinicalform of parvovirus B19 infection in children is erythema infectiosum. It is also called "fifth disease". Erythema infectiosum is characterized by a viral prodrome followed by the "slapped cheek"facial rash and macula papular lace or mesh rash on the skin of the trunk and extensor surfaces.

Keywords: infectious erythema; "fifth disease"; parvovirus B19; diagnosis methods.

For citation: Pashinyan A.G., Runikhina N.K., Mokeeva E.Yu. Erythema Infectiosum: clinical case. Russian Journal of Skin and Venereal Diseases (Rossiyskii Zhurnal Kozhnykh i Venericheskikh Boleznei). 2016; 19(4): 206-209. (in Russian). DOI: 10.18821/1560-9588-2016-19-4-206-209

Funding. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 22 April 2016 Accepted 21 June 2016

Россия. E-mail: stsoagp4@gmail.com._

Pashinyan Albina G., MD, PhD, DSc, prof. of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian

Federation. E-mail: stsoagp@gmail.com._

Information about author:

Парвовирус человека В19 (Human parvovirus B19, PV B19) был выделен в 1975 г. австралийским вирусологом Y. Cossart и соавт. [1] в плазме крови здоровых доноров и получил свое название по номеру лунки с образцом: в 19 образце панели В [2].

Парвовирус относится к семейству Parvoviridae роду Parvovirus, имеет форму 20-гранника, термостабилен, обладает безоболочечным капсидом с заключенной внутри одноцепочечной ДНК, поражает предшественники эритроцитов, патогенен только для человека [3]. Выделено три генетических группы вируса. К первому, широко распространенному генотипу, относят B19V, ко второму, редко встречающемуся в Европе, - штаммы Lali и А6, к генотипу 3, преимущественно регистрируемому в Западной Африке (Гане), - 3а - штамм V9, 3b - штамм D91.1 5.

Клеточным рецептором для парвовируса B19 является Р-антиген, расположенный на клетках трофобласта, костного мозга, печени, почек, синовиальной оболочки и др. При отсутствии Р-антигена выявляется не восприимчивость к парвовирусной инфекции [7].

Более 80% взрослого населения является серопозитив-ным, частота выявления IgG к парвовирусу увеличивается с возрастом, у детей первых 5 лет жизни составляет от 2% до 21%, у подростков - 30-40%, у взрослых старше 20 лет - 40-60%, в пожилом возрасте - 85% 8.

Во время беременности к парвовирусной инфекции (ПВИ) восприимчивы 1-5% женщин [10, 11].

При инфицировании парвовирусом B19V беременной во II триместре риск трансплацентарной передачи возбудителя с неблагоприятными последствиями значительно выше, чем в III триместре. Это связано с высоким содержанием Р-антигена на поверхности клеток трофобласта в I и II триместре беременности (этот рецептор вирус использует для проникновения в ткани плаценты) и его минимальным количеством в III триместре, что определяет трансплацентарную передачу вируса с развитием спонтанных абортов, неиммунной водянки, внутриутробной гибели плода 13. Во II триместре процесс кроветворения у плода переходит от желточного мешка к печеночному гемопоэзу. Из-за повышения потребностей растущего плода происходит увеличение количества эритроцитов и сокращение продолжительности их жизни до 45-70 дней [11, 13, 14].

ПВИ передается воздушно-капельным, гемотранс-фузионным (чаще при переливании гемоконцентратов), трансплацентарным путем, при трансплантации органов. Характерны сезонные колебания с подъемом заболеваемости в зимне-весенний период. После перенесенной инфекции сохраняется длительный иммунитет, однако описаны случаи повторного заражения и персистенции инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом.

Исследователями была установлена связь вируса с гемофагоцитарным синдромом, некоторыми формами острого артрита, острого вирусного гепатита, васкулита, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, болезни Кавасаки, системной красной волчанки, гломеруло-нефрита, миокардита, энцефалита 17.

Диагностика ПВИ В19 основана на результатах 1) общего анализа крови (анемия, ретикулоцитопения или полное отсутствие ретикулоцитов, нейтропения, эозино-филия, моноцитоз, тромбоцитопения); 2) биохимического анализа крови (возможно повышение печеночных транс-аминаз (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотранс-феразы), С-реактивного белка); 3) полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флюоресцентной детекцией (сыворотка, ликвор, пунктат костного мозга, биоптат кожи и др.) для определения ДНК парвовируса; 4) иммуноферментного анализа (ИФА) - IgM в сыворотке

крови пациента обнаруживаются одновременно с появлением симптомов заболевания (на 12-14-й день после заражения), достигая максимума значений на 30-й день, с постепенным снижением в течение 2-3 мес. Через 57 дней от момента клинических проявлений ПВИ появляются IgG, которые сохраняются в течение нескольких лет или пожизненно, реагируя повышением титра на повторное внедрение вируса; 5) иммуноблота IgM/IgG 20.

Учитывая способность парвовируса В19 к изоляции в тропных структурах (костный мозг, трофобласты), отрицательный результат ПЦР крови еще не означает отсутствие инфицирования, а должен рассматриваться как ложноотрицательный. Для большей диагностической информативности следует проводить ПЦР разных материалов в сочетании с иммуноблотом IgM/IgG [22].

При обнаружении у беременной симптомов ПВИ В19 (инфекционной эритемы, артропатии) особенно, если она была в контакте с больным, рекомендовано проведение ПЦР и/или ИФА сыворотки крови. При выявлении 1£М к парвовирусу или положительной ПЦР необходимо ультразвуковое исследование (УЗИ) плода каждые 2 нед. При наличии УЗ-признаков неиммунной водянки плода показано проведение кордоцентеза или амниоцентеза (ПЦР крови плода или амниотической жидкости на пар-вовирус В19). При положительных результатах на парвовирус В19 и УЗ-признаках поражения плода ставится вопрос о прерывании беременности [23, 24].

Приводим наше клиническое наблюдение случая инфекционной эритемы.

На прием обратились родители девочки 5 лет, у которой появились на коже туловища и конечностей розовые очаги причудливых форм. Из анамнеза известно, что после перенесенной ОРВИ, сопровождавшейся общим недомоганием, щеки стали ярко-красными, а на коже туловища и конечностей появились высыпания. Ребенок растет и развивается соответственно возрасту, аллергологический и наследственный анамнез не отягощены, сопутствующих заболеваний нет. Из перенесенных инфекций мама пациентки отмечает ОРВИ 3-4 раза в год.

задней поверхности туловища очаги в стадии регресса.

Пациентку проконсультировал врач-инфекционист: на основании клинических проявлений подтвержден диагноз инфекционной эритемы.

В процессе динамического наблюдения за больной был отмечен регресс высыпаний.

В настоящее время специфической этиотропной терапии инфекционной эритемы не существует.

Данный клинический случай представляет интерес для врачей-дерматологов при проведении дифференциальной диагностики дерматозов, проявляющихся фигурной эритемой, для своевременного установления диагноза инфекционной эритемы.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Cossart Y.E., Field A.M., Cant B., Widdows D. Parvovirus-like particles in human sera. Lancet. 1975; 11(1): 72-3.

2. Norja P., Lassila R., Makris M. Parvovirus transmission by blood products - a cause for concern? Br. J. Haematol. 2012; 159(4): 385-93.

3. Servant-Delmas A., Lefrere J.J., Morinet F., Pillet S. Advances in human B19 erythrovirus biology. J. Virol. 2010; 84(19): 9658-65.

4. Blumel J., Burger R., Drosten C., Groner A., Gurtler L., Heiden M., et al. Parvovirus B19 - Revised. Transfus. Med. Hemother. 2010; 37(6): 339-50.

5. Candotti D., Etiz N., Parsyan A., Allain J.P. Identification and characterization of persistent human erythrovirus infection in blood donor samples. J. Virol. 2004; 78(22): 12169-78.

6. Parsyan A., Szmaragd C., Allain J.P., Candotti D. Identification and genetic diversity of two human parvovirus B19 genotype 3 subtypes. J. Gen. Virol. 2007; 88(2): 428-31.

7. Filippone C., Zhi N., Wong S., Lu J., Kajigaya S., Gallinella G., et al. VP1u phospholipase activity is critical for infectivity of full-length parvovirus B19 genomic clones. Virology. 2010; 374(2): 444-52. doi: 10.1016/j.virol.2008.01.002.

8. Anderson L.J., Tsou C., Parker R.A., Chorba T.L., Wulff H., Tattersall P., Mortimer P.P. Detection of antibodies and antigens of human parvovirus B19 by enzyme-linked immunosorbent assay. J. Clin. Microbiol. 1986; 24(4): 522-6.

9. Marano G., Vaglio S., Pupella S., Facco G., Calizzani G., Candura F., et al. Human Parvovirus B19 and blood product safety: a tale of twenty years of improvements. Blood Transfus. 2015; 13(2): 184-96. doi:10.2450/2014.0174.14.

10. Lamont R.F., Sobel J.D., Vaisbuch E., Kusanovic J.P., Mazaki-Tovi S., Kim S.K., et al. Parvovirus B19 infection in human pregnancy. BJOG. 2011; 118(2): 175-86. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02749.x.

11. Subtil D., Garabedian C., Chauvet A. Parvovirus B19 infection and pregnancy. Presse Med. 2015; 44(6, Pt 1): 647-53. doi: 10.1016/j.lpm.2015.04.013.

12. Enders M., Klingel K., Weidner A., Baisch C., Kandolf R., Schalasta G., Enders G. Risk of fetal hydrops and non-hydropic late intrauterine fetal death after gestational parvovirus B19 infection. J. Clin. Virol. 2010; 49(3): 163-8. doi: 10.1016/ j.jcv.2010.07.014.

13. de Jong E., Walther F., Kroes A., Oepkes D. Parvovirus B19 infection in pregnancy: new insights and management. Prenat. Diagn. 2011; 31(5): 419-25. doi: 10.1002/pd.2714.

14. Shabani Z., Esghaei M., Keyvani H., Shabani F., Sarmadi F., Mollaie H., Monavari S.H. Relation between parvovirus B19 infection and fetal mortality and spontaneous abortion. Med. J. Islam. Repub. Iran. 2015; 7(29): 197.

15. Dingli D., Pfizenmaier D.H., Arromdee E., Wennberg P., Spittell P.C., Chang-Miller A., Clarke B.L. Severe digital arterial occlusive disease and acute parvovirus B19 infection. Lancet. 2000; 356(9226): 312-4. doi: 10.1016/S0140-6736(00)02512-5.

16. Kerr J.R. Pathogenesis of human parvovirus B19 in rheumatic disease. Ann. Rheum. Dis. 2000; 59(9): 672-83. doi: 10.1136/ ard.59.9.672.

17. Bock C.T., Duchting A., Utta F., Brunner E., Sy B.T., Klingel K., et al. Molecular phenotypes of human parvovirus B19 in patients with myocarditis. World J. Cardiol. 2014; 6(4): 183-95. doi: 10.4330/wjc.v6.i4.183.

18. Tesapirat L., Wanlapakorn N., Chieochansin T., Poovorawan Y. Parvovirus b19 infection presenting as acute hepatitis and transient anemia in a previously healthy child. Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 2015; 46(2): 226-30.

19. Peterlana D., Puccetti A., Corrocher R., Lunardi C. Serologic and molecular detection of human parvovirus B19 infection. Clin. Chim. Acta. 2006; 372(1-2): 14-23.

20. Koppelman M.H., van Swieten P., Cuijpers H.T. Real-time polymerase chain reaction detection of parvovirus B19 DNA in blood donations using a commercial and an in-house assay. Transfusion. 2011; 51(6): 1346-54. doi: 10.1111/j.1537-2995.2010.02995.x.

21. Juhl D., Gorg S., Hennig H. Persistence of parvovirus B19 (B19V) DNA and humoral immune response in B19V-infected blood donors. Vox Sang. 2014; 107(3): 226-32. doi: 10.1111/ vox.12162.

22. Bonjoch X., Obispo F., Alemany C., Pacha A., Rodriguez E., Xairo D. Characterization of markers of the progression of human parvovirus B19 infection in virus DNA-positive plasma samples. Transfus. Med. Hemother. 2015; 42(4): 233-8. doi:10.1159/000381979.

23. Nadimpalli S.S., Miller R.S., Kamath V.M., Farkouh C.R., Nhan-Chang C.L., Rathe J.A., et al. Congenital parvovirus B19 infection: persistent viremia and red blood cell aplasia. Open Forum Infect. Dis. 2015; 2(2): ofv049. doi:10.1093/ofid/ofv049.

24. Bonvicini F., Puccetti C., Salfi N.C., Guerra B., Gallinella G., Rizzo N., et al. Gestational and fetal outcomes in B19 maternal infection: a problem of diagnosis. J. Clin. Microbiol. 2011; 49(10): 3514-8. doi: 10.1128/JCM.00854-11.

25. Allmon A., Deane K., Martin K.L. Common skin rashes in children. Am. Fam. Physician. 2015; 92(3): 211-6.

26. Drago F., Ciccarese G., Broccolo F., Javor S., Parodi A. Atypical exanthems associated with Parvovirus B19 (B19V) infection in children and adults. J. Med. Virol. 2015; 87(11): 1981-4. doi: 10.1002/jmv.24246.

Поступила 11.05.16 Принята к печати 21.06.16

Вы можете также оформить подписку на архивные номера или на отдельную заинтересовавшую Вас статью из любого номера журнала, начиная с 2012 года.