Электрод ассоциированный инфекционный эндокардит
Справочник болезней
Инфекционного эндокардита
• Ревматическая болезнь сердца.
• Врожденные (цианотичные) пороки сердца.
• Искусственные клапаны сердца.
• Гемодиализ.
• Венозные катетеры.
• Внутривенное введение препаратов.
• Иммунодепрессанты.
• Пожилой и старческий возраст.
Тромбоэмболий
• Вегетации >10 мм (Mohananey D, et al, 2018).
• Флотирующие вегетации.
• Поражение митрального клапана.
• Инфекция Staph. aureus.
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
1. Положительная культура крови
1.1. Типичные микробы в 2 пробах крови:
• Str. viridans, Str. gallolyticus (bovis), Staph. aureus, HACEK группа.
• Внебольничные Enterococci без первичного очага.
1.2. Повторные культуры крови, характерные для ИЭ:
• ≥2 культур крови с интервалом >12 ч.
• Все 3 культуры крови или большинство из ≥4 проб.
1.3. Культура Coxiella burnetti или IgG в титре >1:800.
2. Визуальные признаки
2.1. Эхокардиографические признаки:
• Вегетация,
• Абсцесс, псевдоаневризма, интракардиальная фистула.
• Перфорация или аневризма клапана.
• Новое частичное раскрытие искусственного клапана.
2.2. Аномальная активность возле искусственного клапана по 18Ф-ФДГ ПЭТ/КТ (имплантация >3 мес) или СПЕКТ/КТ сцинтиграфии с меченными лейкоцитами.
2.3. Паравальвулярное повреждение по КТ сердца.
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
1. Предрасполагающие заболевания сердца, инъекции.
2. Лихорадка >38°С.
3. Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву, повреждения Джейуэя.
4. Иммунные нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. Культура крови, не соответствующая большим критериям, или серологические признаки активной инфекции микробом, способным вызвать ИЭ.
Определенный ИЭ = 2 больших, или 1 большой + 3 малых, или 5 малых.
Вероятный ИЭ = 1 большой + 1 малый или 3 малых.
Лечение острого ИЭ до выявления микроба
• Ампициллин + Оксациллин по 12 г/сут в 4 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м.
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м.
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os при нозокомиальном или раннем эндокардите искусственного клапана.
Стрептококк, чувствительный к пенициллину
• Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 100–200 мг/кг/сут в 4 приема в/в [4 нед].
• Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 100–200 мг/кг/сут в 4 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4 нед].
Стрептококк, относительно нечувствительный к пенициллину
• Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 200 мг/кг/сут в 4 приема в/в [4 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
• Терапия 6 вместо 4 нед при эндокардите искусственного клапана.
Стафилококк, чувствительный к метициллину
• Оксациллин 12 г/сут в 4 приема в/в [4–6 нед].
• Оксациллин 12 г/сут в 4 приема в/в + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os [≥6 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед] при искусственном клапане.
Стафилококк, нечувствительный к метициллину
• Ванкомицин 30–60 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4–6 нед].
• Даптомицин 10 мг/кг однократно в/в [4–6 нед].
• Ванкомицин 30–60 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os [≥6 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед] при искусственном клапане.
Сердечная недостаточность
• Выраженная регургитация или обструкция с симптомами СН или эхокардиографическими признаками нарушенной гемодинамики.
• Отек легких или кардиогенный шок.
Неконтролируемая инфекция
• Локальная: абсцесс, ложная аневризма, фистула, растущие вегетации.
• Инфекция грибами или мультирезистентными микроорганизмами.
• Персистирующая позитивная культура крови, несмотря на адекватную антибиотикотерапию и контроль септических метастатических очагов.
• Эндокардит искусственных клапанов, вызванный стафилококками или не-HACEK грамотрицательными бактериями.
Профилактика эмболий
• Эндокардит аортального или митрального клапанов с персистирующими вегетациями >10 мм после ≥1 эмболического эпизода, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
• Эндокардит аортального или митрального клапанов с изолированными вегетациями >30 мм.
Ю.Л.Шевченко, Ю.И. Гороховатский, В.Г. Гудымович, В.С. Кучеренко, С.В. Королев
Инфекционный эндокардит (ИЭ) ассоциированный с электродами электрокардиостимулятора (ЭКС) правых камер сердца представляет собой особую форму эндокардита. В связи с прогрессом кардиохирургии эта форма ИЭ встречается все чаще. Частота встречаемости его составляет 0.5% - 0.7% среди пациентов с установленным ЭКС [Klug D., 2004].
Годичная заболеваемость ИЭ, связанного с ЭКС, составляет 390 пациентов/миллион носителей ЭКС или 1,83 пациентов/миллион жителей старше 15 лет[Duval X. и др., 2004]. Причиной развития ИЭ чаще всего являются местные факторы: эрозия кожи в месте стояния электрода и инфицирование ложа генератора. ИЭ может развиться в разные сроки после имплантации кардиостимулятора: и через сутки, и спустя много лет, но в среднем через 2 года [Bartoli C]. Основной этиологический фактор ИЭ кардиостимулятора - стафилококки, преимущественно коагулазонегативные, выделяемые в 66,7-93,5%. [Konwousis N. 2003].
Различают ИЭ электродный, когда вегетации находятся на электроде изолированно или в сочетании с поражением клапанов (как правых, так и левых отделов сердца) и ИЭ у лиц с имплантированным кардиостимулятором, при котором поражается только клапан или эндокард, а электрод не вовлечен в инфекционный процесс. Мы представляем клиническую демонстрацию хирургического лечения ИЭ связанным с электродами ЭКС.
Пациент А. 59 лет поступил 11.08.2010 года в отделение с жалобами на ежедневное повышение температуры тела до 39°С с ознобом в дневные часы, кашель с небольшим кол-вом мокроты. Из анамнеза известно, что в 2000 году выполнена имплантация ЭКС по поводу синдрома слабости синусового узла. В 2007 году в связи с истощением батареи выполнена замена ЭКС, которая осложнилась гнойным воспалением его ложа. В дальнейшем проводились оперативные вмешательства в области ложа установленного ЭКС в сочетании с антибактериальной терапией, которые не имели успеха.
В этой связи выполнена переустановка ЭКС слева направо, после чего признаки инфекционного процесса купировались. В феврале 2010 года появилась лихорадка до 39°С с ознобом в связи, с чем госпитализирован в городской стационар. Заподозрен инфекционный эндокардит, в посевах крови выделен эпидермальный стафилококк. Проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия, после нормализации температуры пациент был выписан. Через 3 недели после выписки вернулась прежняя лихорадка. В июле 2010 г. обратился в НМХЦ им. Н.И.Пирогова и был госпитализирован.
При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые нормальной окраски, чистые, нормальной влажности. Температура тела 37.8°С. Локально в левой и правой подключичных областях определяются послеоперационные рубцы, без признаков воспаления. Справа пальпируется ЭКС. Послеоперационный рубец после холецистэктомии (1999 год), без признаков воспаления. Периферических отеков нет. Дыхание ритмичное, ЧДД 17 в мин, без участия вспомогательной мускулатуры. При перкуссии определяется ясный легочный звук, аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Сердечные тоны приглушены, аритмичные пульс 70-76удмин., с дефицитом в 15-20 сокращений в мин., АД 130/70 мм. рт. ст. Пульсация на артериях нижних конечностей удовлетворительная. Язык влажный, у корня обложен белым налетом.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурии нет. Очаговой неврологической симптоматики на момент осмотра не выявлено. Инструментальные данные исследования. ЭКГ фибрилляция предсердий с ЧСС 90-100удмин (рис 1). Рентгенограмма органов грудной клетки: В легких без очаговых и инфильтративных изменений. В полости сердца определяется три электрода ЭКС – два в правом желудочке, один в проекции ушка правого предсердия. Якорная часть четвертого электрода проецируется на верхнюю полую вену (рис 2). ЧП ЭХО-КГ: в проекции ТК лоцируется округлое подвижное изоэхогенное образование размерами до 15 мм, возможно, фиксированное к электродам ЭКС (рис 3).
Компьютерная томография органов грудной клетки: картина полисегментарной двусторонней пневмонии (рис 4., указано стрелками). Выставлен диагноз: Септическая стадия хронического электродного инфекционного эндокардита с массивными вегетациями на электродах. Множественные тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Полисегментарная двухсторонняя пневмония. Полиорганная недостаточность.
Массивная антибактериальная терапия безуспешна! Удаление инфицированных электродов и санация правых камер сердца в условиях искусственного кровообращения ввиду тяжелой ПОЛИОРГАННОЙ недостаточности непереносима!Решено по жизненным показаниям выполнить вмешательство на открытом сердце без искусственного кровообращения. 24 августа 2010 выполнена операция (просмотреть видео).
Удаление эндокардиальных электродов, санация правых камер сердца без искусственного кровообращения на работающем сердце с умеренной гипотермией головного мозга. Последующая имплантация эпикардиального электрода для постоянного ЭКС к правому желудочку.
Интраоперационно: Доступ к сердцу - щадящая правосторонняя переднебоковая торакотомия. После вскрытия перикард, взяты на турникеты полые вены, аорта и легочная артерия вместе. Строчный кисетный шов на стенку правого предсердия. После окклюзии перечисленных сосудов открыто правое предсердие. Удалены 3 электрода с массивными на них вегетациями (рис. 5,6,7).
Трикуспидальный клапан состоятелен. Срочная санация правых камер сердца раствором этилового спирта. Затянут кисетный шов на правом предсердии. Последовательно освобождены от турникетов аорта и легочный ствол, полые вены. Время остановки кровообращения составило 2 минуты.
Эпикардиальный электрод для постоянной ЭКС подшит к передней поверхности правого желудочка. Порог стимуляции 0,5 Вольта. Ложе для аппарата ЭКС сформировано в апоневрозе прямой мышце живота. Аппарат ЭКС подключен к эпикардиальному электроду и уложен в ложе.
Послойное ушивание раны. Тотчас после операции восстановилась нормотермия. В течение трех дней наступил регресс инфекционного процесса и нормализация лабораторных показателей. Пациент выписался в удовлетворительном состоянии.
В данном сообщении представлено, впервые в мире успешное оперативное вмешательство на открытом сердце без применения искусственного кровообращения на работающем сердце по поводу инфекционного эндокардита ассоциированного с электродами ЭКС.
Профилактика, диагностика и лечение инфекционного эндокардита
2. По этиологическому фактору:
энтерококковый и т.д.
3. По течению заболевания:
острое (длительностью менее 2 месяцев),
подострое (длительностью более 2 месяцев),
затяжной ИЭ (употребляется крайне редко, в значении маломанифестного подострого течения ИЭ).
В особые формы ИЭ выделяют:
ИЭ протезированного клапана;
ИЭ у лиц с имплантированными внутрисердечными устройствами - электрокардиостимулятором (ЭКС) и кардиовертером-дефибриллято- ром (КД);
ИЭ у лиц с трансплантированными органами;
ИЭ у наркоманов;
ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста (марантический). Европейским обществом кардиологов предложена новая классифика-
ция инфекционного эндокардита, которая выглядит следующим образом (табл. 3):
Классификация ИЭ (ЕОК, 2009 г.)
1. ИЭ левых отделов сердца:
а) ИЭ нативных клапанов; в) ИЭ протезированных клапанов:
ранний протезный ИЭ – до 1 года после операции на клапанах;
поздний протезный ИЭ – более 1 года после операции на клапанах.
2. ИЭ правых отделов сердца.
3. Электродный ИЭ – ИЭ, ассоциированный с имплантацией внутрисердечных устройств (ЭКС и/или КД).
1. ИЭ, связанный с медицинскими манипуляциями:
а) нозокомиальный – признаки /симптомы ИЭ, развившиеся позднее 48 часов с момента госпитализации больного.
в) ненозокомиальный – признаки /симптомы ИЭ, развившиеся менее чем через 48 часов после выполнения таких медицинских процедур как:
выполнение в домашних условиях внутривенных инъекций, гемодиализа, или внутривенной химиотерапии
госпитализация в стационар
постоянное пребывание в хосписе или длительное лечение на дому.
2. Общий приобретенный ИЭ - симптомы ИЭ, развившиеся менее чем через 48 часов с момента поступления больного в стационар и не соответствующие критериям ненозокомиального ИЭ.
3. ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотиков - ИЭ при регулярном внутривенном введении лекарственных средств без альтернативного источника инфекции.
ИЭ с устойчивой лихорадкой и положительной гемокультурой; или наличие морфологических признаков активного ИЭ, подтвержден-
ных интраоперационно; или пациент нуждается в антибактериальной терапии; или
гистологическое подтверждение активности ИЭ.
Рецидив ИЭ – повторные эпизоды ИЭ в течение 6 месяцев после 1-го эпизода, вызванные тем же возбудителем, что и 1-й эпизод.
Повторный ИЭ (реинфекция) - повторные эпизоды ИЭ позднее 6 месяцев после 1-го эпизода, либо вызванные другим возбудителем.
Вышеуказанные классификации дополняют друг друга и позволяют полнее отразить клинические особенности течения заболевания и стратегию лечения. При формулировке диагноза инфекционного эндокардита важно указать клиническую форму (первичный, вторичный, рецидивирующий, повторный), этиологический фактор (стафилококковый, стрептококковый, энтерококковый и т.д.), локализацию (ИЭ нативных клапанов левых или правых отделов сердца), течение заболевания (острое, подострое), активность процесса (1,2,3 степень) и осложнения.
Профилактика, диагностика и лечение инфекционного эндокардита
Примеры формулировки диагнозов
1. Первичный инфекционный (стафилококковый) эндокардит левых отделов сердца (перианнулярный абсцесс аортального клапана), острое течение. Активность 3 ст. Недостаточность аортального и митрального клапанов с регургитацией III-IV степени. Н III (NYHA IV).
Осложнение: Левосторонняя септическая полисегментарная пневмония. ДН 2 ст.
2. Вторичный инфекционный (стрептококковый) эндокардит левых отделов сердца (микробные вегетации на митральном клапане), подострое течение. Активность 2 ст.
ХРБС. Комбинированный митро-аортальный порок сердца. Недостаточность аортального клапана с регургитацей III степени. Сочетанный порок митрального клапана с преобладанием недостаточности. Н2Б (NYHA III).
Осложнение: Инфаркт мозга в левом каротидном бассейне с выраженным правосторонним гемипарезом, эмболического генеза (дата).
3. Ранний протезный (энтерококковый) эндокардит левых и правых отделов сердца (абсцесс и парапротезная фистула трикуспидального и митрального клапанов), острое течение. Активность 3 ст. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов с регургитацией III-IV степени. Н2Б (NYHA III).
Осложнение: Тромбоэмболический синдром: рецидивирующая ТЭЛА. Двухсторонняя нижнедолевая пневмония (эмболического и септического генеза). Правосторонний плеврит. ДН 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст.
4. Правосторонний инфекционный эндокардит (грибковой этиологии), ассоциированный с внутривенным введением наркотиков (абсцесс на клапане легочной артерии), острое течение. Активность 2 ст. Относительная недостаточность трикуспидального клапана с регургитацией III ст. Н2А (NYHA II).
Осложнение: Абсцедирующая инфарктная пневмония в нижней доле правого легкого. ДВС-синдром.
5. Правосторонний инфекционный эндокардит (неуточненной этиологии), ассоциированный с имплантированным электрокардиостимулятором (микробные вегетации, прикрепленные к зонду-электроду), подострое течение. Активность 2 ст.
Соп.: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, ве-
нечных, церебральных артерий. СССУ. Имплантация ЭКС (2009 г.). Н2А (NYHA II).
Предикторы неблагоприятного исхода
1. Пожилой возраст.
3. Инсулин-зависимый диабет.
4. Наличие сопутствующей патологии.
Наличие осложнений ИЭ:
1. Сердечная недостаточность.
2. Почечная недостаточность.
3. Септический шок.
4. Острое нарушение мозгового кровообращения.
5. Перианнулярные осложнения.
1. Золотистый стафилококк.
1. Перианнулярные осложнения.
2. Выраженная недостаточность аортального и/или митрального клапана (ов).
3. Левожелудочковая недостаточность.
4. Легочная гипертензия.
5. Большие вегетации.
6. Выраженная дисфункция протеза.
7. Признаки повышения диастолического давления в левом желудочке.
ФАКТОРЫ РИСКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Экспертами Европейского Общества кардиологов и Американской ассоциации сердца предложено выделять три категории риска, связанные с интракардиальными причинами.
Категория высокого риска:
1. протезированные клапаны сердца;
2. предшествующий ИЭ;
4. хирургически установленный пульмональный шунт;
5. приобретенные пороки сердца (в том числе ревматические).
Профилактика, диагностика и лечение инфекционного эндокардита
Категория умеренного (промежуточного) риска:
1. другие врожденные пороки сердца;
2. гипертрофическая кардиомиопатия;
3. пролапс митрального клапана с регургитацией и (или) утолщением его створок (миксоматозная дегенерация створок митрального клапана).
Категория минимального риска:
1. изолированный дефект межпредсердной перегородки;
2. хирургически корригированный дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки;
3. предшествующее аортокоронарное шунтирование;
4. пролапс митрального клапана без регургитации;
5. предшествующая ревматическая лихорадка без клапанной дисфункции;
6. имплантированный ЭКС и/или КД.
В случае бактериемии, повреждении эндокарда и имеющихся нарушений в иммунной защите организма ИЭ также может развиваться при следующих состояниях:
интоксикация; пожилой и старческий возраст; наркомания; алкоголизм;
прием иммунодепрессантов (глюкокортикостероиды, цитостатики); длительно стоящие катетеры центральных вен; сахарный диабет; ВИЧ-инфекция; солидные опухоли;
синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС); трансплантация органов; инфицированные кожные заболевания; программный гемодиализ;
медицинские манипуляции на мочевыводящих путях и толстом кишечнике.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Несмотря на то, что контролируемые исследования, посвященные изучению эффективности антибиотикопрофилактики ИЭ у лиц со структурными дефектами сердца, не проводились, в многочисленных работах показана возможность успешного подавления бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях. В то же время при выполне-
нии многих процедур у лиц со структурно измененным сердцем частота развития ИЭ не отличается от таковой в общей популяции. Поэтому при рациональном подходе к профилактике ИЭ подразумевается учет следующих факторов:
степень риска развития ИЭ для больного с той или иной фоновой сердечной патологией;
степень риска бактериемии при определенных медицинских вмешательствах;
возможные нежелательные эффекты антимикробного средства;
экономические аспекты рекомендуемой профилактической схемы.
В соответствии с рекомендациями ЕОК 2009 г. антибиотикопрофилактика ИЭ показана в наибольшей степени лицам с высоким риском развития ИЭ, которые подвергаются медицинским вмешательствам с высокой степенью риска бактериемии (таблицы 4, 5).
Обоснованность подобного подхода к профилактике ИЭ продиктована следующими причинами:
1. ИЭ со значительно большей вероятностью является результатом бактериемии, связанной с повседневной жизнедеятельностью, чем бактериемии, вызванной стоматологическими манипуляциями, диагностическими вмешательствами на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах.
2. Профилактика может предупреждать крайне небольшое число случаев ИЭ у лиц, которые подвергаются стоматологическими манипуляциями, а также диагностическим вмешательствами на желудочно-кишеч- ном и урогенитальном трактах.
3. Риск антибиотикассоциированных побочных эффектов превышает пользу (если таковая имеется) от профилактического назначения антибиотиков.
4. Тщательный уход и гигиена полости рта могут снизить частоту бактериемии, возникающей при ежедневной жизнедеятельности, что более важно, чем профилактическое назначение антибиотиков с целью уменьшения риска ИЭ при стоматологических процедурах.
Профилактика, диагностика и лечение инфекционного эндокардита
Таблица 4 Состояния пациентов, связанные с высоким риском развития ИЭ, для
которых рекомендована антибиотикопрофилактика при выполнении медицинских вмешательств
Рекомендации по профилактике
Профилактика антибиотиками показа-
на только пациентам с высоким риском ИЭ:
1. Пациенты с клапанными протезами или
протезными материалами, используе-
мыми для клапанной коррекции
Пациенты, перенесшие ИЭ
Пациенты с врожденными пороками
цианотические пороки без хирур-
гической коррекции, или с остаточ-
ными дефектами, паллиативными
шунтами или кондуитами;
*цианотические пороки с полной
хирургической коррекцией с ис-
пользованием искусственных мате-
риалов в течение 6 месяцев после
цианотические пороки с наличием
резидуальных дефектов в месте им-
плантации протезов или внутрисер-
дечных устройств после выполне-
ния хирургических или подкожных
4. Пациенты с приобретенными пороками
сердца (в том числе ревматическими).
Профилактика антибиотиками не реко-
мендуется при всех других формах клапан-
ной или врожденной патологии сердца
* – после хирургического вмешательства без остаточных дефектов, экспертная комиссия рекомендует профилактику в течение первых 6 месяцев после процедуры, пока не произойдет эндотелизация протезного материала
Таблица 5 Рекомендации по профилактике ИЭ у пациентов высокого риска в
соответствии с видом медицинских вмешательств
Рекомендации по профилактике
1. Стоматологические процедуры:
Антибиотикопрофилактика рекомендуется при прове-
дении манипуляций на десне или периапикальной обла-
сти зубов с повреждением слизистой полости рта.
Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при мест-
ной анестезии неинфицированных тканей, удалении
швов, зубной рентгенодиагностике, установке и коррек-
ции съемных протезов или брэкетов, выпадении (удале-
нии) молочных зубов, травме губ и слизистой рта.
2. Процедуры на дыхательном тракте:
проведении медицинских вмешательств на дыхатель-
ном тракте, включая бронхоскопию или ларингоско-
пию (без биопсии), трансназальную или эндотрахеаль-
3. Процедуры на желудочно-кишечном и мочеполовом
проведении гастроскопии, колоноскопии, цистоско-
пии или чрезпищеводной эхокардиографии.
4. Кожа и мягкие ткани:
Анибиотикопрофилактика не рекомендуется ни при III С каких процедурах.
Процедуры с высоким риском инфекционного эндокардита
1. Стоматологические процедуры
К стоматологическим процедурам высокого риска относятся манипуляции на десне или периапикальной области зубов с повреждением слизистой полости рта (включая удаление камней и процедуры с корневым каналом).
Поскольку наиболее вероятным микроорганизмом полости рта является оральный стрептококк, для антибиотикопрофилактики ИЭ при проведении стоматологических процедур рекомендуется использование антибиотиков, эффективных в отношении данного возбудителя.
Основные антибактериальные режимы профилактики, рекомендованной перед стоматологическими процедурами, представлены в таблице 6.
Профилактика, диагностика и лечение инфекционного эндокардита
Таблица 6 Рекомендации по антибиотикопрофилактике ИЭ при проведении
Однократно, за 30-60 минут до процедуры
Нет аллергии на
600 мг внутрь или
*– альтернатива амоксициллину или ампициллину - цефалексин 2 г (50 мг/кг для детей) внутривенно, цефазолин или цефтриаксон 1 г (50 мг/кг для детей) внутривенно
Цефалоспорины не должны использоваться у пациентов с анафилаксией, ангионевротическим отеком, или крапивницей после применения пенициллина и ампициллина.
Рекомендуемая стандартная схема профилактики стрептококкового ИЭ – однократный прием амоксициллина (2 г внутрь), который превосходит по биодоступности ампициллин и феноксиметипенициллин. При этом сывороточная концентрация амоксициллина, в несколько раз превышающая МПК для большинства стрептококков, поддерживается, по меньшей мере, в течение 6 часов, и повторное применение препарата не требуется. У больных с аллергией к пенициллинам используют клиндамицин (600 мг внутрь). Фторхинолоны и гликопептиды не рекомендуются, т.к. эффективность их пока невыяснена.
Эти же схемы приемлемы для указанной выше категории больных (с высоким риском) при выполнении инвазивных манипуляций с иссечением или биопсией слизистой оболочки верхних дыхательных путей (тонзилэктомия, аденотомия). На сегодняшний день не существует убедительных доказательств того, что бактериемия, вызванная процедурами на дыхательном, желудочно-кишечном и мочеполовом трактах, а также при дерматологических процедурах может способствовать развитию ИЭ. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при проведении данных процедур.
2. Другие процедуры, связанные с высоким риском инфекционного эндокардита
Пациентам с высоким риском развития ИЭ, подвергшимся инвазивным процедурам на дыхательном тракте для лечения выявленного очага ин-
фекции (например, дренирование абсцесса), рекомендуется назначение антибиотиков, эффективных в отношении стафилококков (пенициллины или цефалоспорины (ЦС)), при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или подозрении на то, что инфекция вызвана метициллин-устойчивым
S. aureus – ванкомицина.
В случае верифицированной инфекции желудочно-кишечного или урогенитального трактов у больных с высоким риском развития ИЭ перед выполнением манипуляций рекомендуется провести курс антимикробной терапии, эффективной против энтерококков (например ампициллин, амоксициллин, ванкомицин).
При вмешательствах на инфицированных мягких тканях (кожа, мышцы) и опорнодвигательном аппарате больным высокого риска ИЭ целесообразно назначение антибиотиков, эффективных в отношении стафилококков и ß-гемолитических стрептококков (оксацилина или ЦС 1-го и 2-го поколений, при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или подозрении на то, что инфекция вызвана метициллин-устойчивым S. aureus
Пирсинг тела и татуировки. В настоящее время нет сведений о заболеваемости ИЭ после таких процедур и об эффективности антибиотикопрофилактики.
Хирургическое вмешательство на сердце или на сосудах . Пациентам, которым выполняется протезирование клапана или имплантация внутрисосудистого искусственного или другого инородного материала, должна проводиться антибиотикопрофилактика из-за повышенного риска развития ИЭ. Наиболее частыми возбудителями раннего протезного эндокардита (менее 1 года после операции) являются коагулазонегативные и золотистый стафилококки. Профилактика должна начинаться непосредственно перед операцией, повторяться во время операции, если процедура продлевается, и заканчиваться через 48 часов после операции. При выборе антибиотика следует ориентироваться на данные по антибиотикорезистентности в конкретном стационаре. При высокой распространенности метициллин-резистентных стафилококков для периоперационной антибиотикопрофилактики рекомендуется использовать ванкомицин. Рекомендуется выполнение санации полости рта не позднее, чем за 2 недели до операции.
Процедуры, вызывающие госпитальный ИЭ. Несмотря на то что антимикробная профилактика перед большинством инвазивных процедур не рекомендуется, меры стерильности во время манипуляции с венозными катетерами во время инвазивных процедур обязательны, что снижает риск заражения.
Читайте также:
