Экспресс диагностика сифилитической инфекции

Существует несколько стадий течения сифилиса, каждая из которых имеет свои симптомы и требует соответствующего лечения.

Чем проявляется болезнь?

Первичный период патологии - это общая интоксикация, высокая температура, головная боль, лимфаденопатия.

При сифилисе происходит формирование шанкра - специфического симптома болезни. Это безболезненное повреждение кожи, плотное на ощупь с ровным, опущенным дном. Он находится в том месте, где произошел контакт с носителем бактерии и заболевание проникло в организм. Повреждение проходит самостоятельно, через 1-1,5 месяца. После того, как шанкр появился и самостоятельно прошел, наступает вторичная стадия.Она сопровождается головной болью, высыпанием, гипертермией и недомоганием. Периоды обострений сменяются ремиссиями. Далее следует третья стадия, при которой поражения достигают внутренних органов и нервной системы.

Когда показан анализ на сифилис?

Необходимо подтвердить или исключить наличие патологии в таких случаях:

• случайные половые контакты;
• этап подготовки к оперативному лечению;
• планирование зачатия ребенка;
• появление симптомов сифилиса - для дифференциальной диагностики;
• профилактический осмотр;
• получение медицинской документации перед выходом на работу.

Виды диагностики сифилиса

Ниже представлены различные методы определения заболевания и их описание.

Данный вид диагностики основан на определении антител, которые организм пациента вырабатывает в ответ на липиды, которые являются участками оболочки трепонемы. Эти антитела могут появиться в организме через 1-2 недели после того, как на коже образовался шанкр, что соответствует 4-5 неделям после поступления микроорганизма во внутреннюю среду.

Метод является скрининговым, то есть экспресс-диагностикой, которая не требует особых затрат времени и денег. Это как первичное определение необходимости дальнейшей диагностики, а не подтверждение сифилиса.

Также, данные тесты используют для динамической диагностики в процессе лечения - чтобы подтвердить факт успешного лечения.

Нетрепонемные тесты часто дают ложноотрицательный результат. Метод не имеет высокую чувствительность на некоторых стадиях процесса. Также, могут наблюдаться ложноположительные реакции, поэтому такая диагностика в любом случае требует дообследования.

Методика основана на том же принципе, что и предыдущая. Отличие заключается в том, антиген в данном случае - трепонема. Для анализа берется инактивированный возбудитель, очищенный или ультраозвученный. Методика более затратная и длительная в применении. Есть модификации: иммунофлюоресценция, агглютинация, иммуноферментная реакция, иммуноблоттинг.

Данный вид исследований более точный, чем предыдущая группа тестов. Они используются для подтверждения диагноза, но среди них также есть те, которые дают ложный результат.

Иммуноферментные анализы основаны на создании комплекса из антигенов и антител. Носитель сифилиса при этом находится на специфическом носителе, а на них наносится сыворотка крови. Если антитела в сыворотке есть - формируется комплекс. Используется методика специальной маркировки, благодаря которой количество антител определяется по цвету реактива.

Метод иммунофлюоресценции основан на свойстве возбудителя светиться при наличии антител в препарате крови.

Метод иммуноблоттинга имеет высокую точность диагностики, это один из наиболее современных трепонемных тестов. Его используют для исключения или подтверждения диагноза. Можно определить не только сам факт наличия, но и вид антител, что важно для определения стадии процесса. Методику применяют при бессимптомном течении и она показывает реальные результаты. Для контроля состояния в динамике методика не применяется - её используют для подтверждения диагноза.

Данный вид диагностики применяется в широких целях. С его помощью можно проводить профилактические обследования, постановка диагноза на разных стадиях, определение факта выздоровления, динамическое наблюдение и контроль терапии. Особенность серологических методик - изучение иммунных изменений и характера антител.

Метод основан на антигенном строении возбудителя.

Есть антигены протеиновой природы, они общие для нескольких видов трепонем. Соответственно, против них формируются групповые антитела, а также отдельные - специфические. Антитела против протеиновых антигенов появляются на ранних стадиях: в конце инкубационного периода и в течении 6-7 дней после образования шанкра.

Антитела к полисахаридным антигенам не так информативны и важны в диагностике, поэтому мало учитываются при постановке диагноза.

Есть и третья группа антигенов - липидная. Их можно определить на 5-6 неделе болезни. Как видим, разные антитела позволяют примерно определить стадию процесса и подходят для диагностики на разных сроках.

Первыми вырабатываются антитела группы M, они соответствуют острой стадии процесса. В разгар инфекционного процесса меняется тип антител с М на G. Есть также антитела А, которых вырабатывается не так много. В зависимости от стадии процесса вырабатываются те или иные антитела, которые важны в проностическом плане.

Есть специфические и неспецифические антитела - их называют реагины и противотрепонемные, соответственно. Именно по причине наличия реагинов случается ложная реакция на сифилис. Также различают антитела, специфичные для отдельных видов и групп возбудителя. Есть реакции, разные по специфичности и чувствительности. Их используют комплексно и несколько раз. Есть реакции липидные, связывания комплемента и осадочные.

Есть экспресс-реакции для массового определения сифилиса. Их проводят в стационарах и амбулаториях, однако не используют для контроля процесса и перед беременностью. Есть микрореакции, которые проводят на стекле - тест высокочувствительный и быстрый. Метод быстрый, эффективный, требуется небольшой объем крови - несколько капель. Также применяется гемагглютинация, которая имеет высокую чувствительность на разных стадиях, при леченных и нелеченных случаях.

Стандартная серологическая реакция, разработанная еще в 1906 году. Первая реакция в истории диагностики сифилиса, которая используется и в наше время. Представляет собой определение связывания комплемента. Есть модификации с противолипидными и трепонемнымианитгенами.

Реакция нечувствительна в самом начале заболевания, а также в третичной стадии. Есть остальные сомнительные моменты насчет ее достоверности в зависимости от стадии и наличия лечения. Осадочные реакции проводятся по тому же методу, но при других концентрациях.

Что такое ложноположительные реакции? Это позитивная реакция у тех, кто не болел и не болеет в момент обследования. Определить, что реакция ложная можно по тому, что в крови обнаруживаются реагины, но при этом отсутствуют иммобилизины. Ложной реакция может быть при инфекционной патологии, воспалениях разной природы, обменных нарушениях, отравлениях, беременности, онкопатологии. Проблема также может крыться в технических недостатках проведения реакций.

Данный анализ построен на принципе использования флюоресцирующих маркеров, которые проявляются при формировании комплексов антиген-антитело. К лабораторному материалу добавляют среду с содержанием антигенных штаммов. Если в организме есть инфекция, сыворотка содержит антитела. Они формируют иммунные комплексы и это проявляется в виде реакции.

Подготовка к анализу стандартная - ограничение еды и употребления жидкости за 12 часов до сдачи. Реакция проводится в 2 фазы. Положительной считается при наличии флуоресцирующих комплексов.

Реакция иммунного прилипания

Методика основана на реакции между возбудителем заболевания и сывороткой крови пациента. Если у человека есть сифилис, тканевые рецепторы трепонем адсорбируются на поверхности эритроцитов. Образуется характерная взвесь, которую легко определить при постановке реакции. Метод умеренно сложный, так как необходимо придерживаться количественных расчетов и временных рамок постановки анализа. При некачественном осуществлении анализа, могут формироваться недостоверные результаты.

Реакция иммобилизации бледных трепонем

Реакция относится к серологическим методам. Основана на свойстве сыворотки пациента с патологией тормозить движение возбудителя сифилиса. У здорового человека сыворотка не обладает такими свойствами. Можно применять для различия результатов у тех, кто сдал анализы и получил ложноположительные результаты. Открывает возможность диагностики скрытой формы заболевания. Имеет широкое применение в современном мире. Положительным тест считается при обездвиживании трепонем.

Реакция иммунофлюоресценцией адсорбцией бледных трепонем

Это модификация реакции иммунофлюоресценции, при которой используется сыворотка и капиллярная кровь. Сопровождается прикреплением трепонем к поверхности клеток, что подтверждает положительный результат и говорит о наличии заболевания.

Основа метода заключается в свойстве скопления конгломератов из эритроцитов, на поверхности которых накапливаются антитела к трепонеме. Постановка происходит только в присутствии выработанных антител, то есть, у тех пациентов, кто является носителем возбудителя и в чьем организме произошла иммунная реакция на него. Анализ довольно чувствителен и обладает высокой точностью. Широко применяется в современной диагностике сифилиса, а также для контроля течения болезни. Подготовка - ограничение приема пищи за 12 часов до процедуры, отказ от курения и алкоголя, крепкого чая и кофе. Если наблюдается агглютинация, результат считается положительным.

Наиболее часто используется при диагностике заболевания. Задача анализа - определить наличие иммунных комплексов, которые состоят из антител и антигенов. Применяется твердый носитель, на котором в лабораторных условиях собраны антигены сифилиса. Эти реактивы стандартные и используются при данной методике. Если в сыворотке есть антитела, которые образуются при болезни, реакция образуется и ее можно определить под микроскопом. Модификация реакции использование специфических ферментов, которые ускоряют реакцию и делают результаты более явными.

Полимеразная цепная реакция

Современная методика, которая построена на обнаружении элементов нуклеиновой кислоты микобактерии. Отдельные цепи генетического материала возбудителя можно программировать и создавать проекцию ДНК возбудителя. Относится к генетико-молекулярным исследованиям. Особой подготовки не требуется. Для анализа берется кровь из вены, которая транспортируется в лабораторию с соблюдением соответствующих правил. Процедура проходит в условиях асептики и антисептики.

Разнообразие лабораторных методов диагностики сифилиса позволяет выбрать вариант, наиболее соответствующий особенностям конкретного пациента, а также целям диагностики. Единственное, что объединяет эти методы - необходимость качественных реактивов, современных условий лаборатории и хорошей подготовки сотрудников учреждения.

Лаборатория АО "СЗЦДМ" предлагает услуги, обеспечивающие комплексное и преемственное лабораторное обследование пациента

Диагностика В медицинских центрах АО "СЗЦДМ" проводят качественные диагностические исследования всего организма

Лечение Наши медицинские центры ориентированы на обслуживание пациентов в амбулаторном режиме и объединены единым подходом к обследованию и лечению пациентов.

Реабилитация Реабилитация - это действия, направленные на всестороннюю помощь больному человеку или инвалиду для достижения им максимально возможной полноценности, в том числе и социальной или экономической.

Выезд на дом Внимание! Действует акция "Выезд на дом - 0 рублей"

Профосмотры АО "СЗЦДМ" проводит профилактические осмотры работников, которые включают в себя - комплексы лечебных и профилактических мероприятий, проводимых для выявления отклонений в состоянии здоровья, профилактики развития и распространения заболеваний.

Всем пациентам, которым предстоит плановая госпитализация в терапевтический или хирургический стационар, назначается среди прочих анализов крови и мочи и исследование на ЭДС.

Все остальные виды исследований имеют общепринятые и часто встречающиеся сокращения: ОАК - общий анализ крови , ОАМ-общий анализ мочи, исследование крови на ВИЧ тоже не вызывает никаких вопросов, а вот анализ крови на ЭДС - что это?

Анализ крови на ЭДС: что это такое?

ЭДС: трепонемные и нетрепонемные методы

Для диагностики сифилиса с определением антител в сыворотке крови могут использоваться как трепонемные, так и нетрепонемные тесты (от названия возбудителя сифилиса - бледной спирохеты, или treponema pallidum). К специфическим или трепонемным тестам относят те из них, когда в качестве реагентов используются настоящие сифилитические антигены. К таким исследованиям относится, например, реакция пассивной агглютинации (РПГА) .

А к нетрепонемным методам, когда в качестве провокационных антигенов для реакции с кровью пациента используется более дешевые и похожие на сифилис антигены, но источником которых не является возбудитель, принадлежит способ экспресс-диагностики сифилиса. Все знают это исследование под старинным названием - реакция Вассермана или RW. В современной лабораторной практике существуют и более совершенный его метод, который называется неспецифическим антифосфолипидным реагиновым тестом.

При проведении трепонемных тестов выявляются высокоспецифичные антитела, которые вырабатываются только при наличии сифилитической инфекции в организме человека. При нетрепонемных же тестах (ЭДС) в организме пациента определяются антитела к кардиолипину, который входит в состав диагностикума.

Когда появляются кардиолипиновые антитела в крови?

Антитела к кардиолипину, наличие которых позволяет диагностировать метод ЭДС, появляются уже на стадии раннего заражения, или в период первичного сифилиса. Этот время примерно соответствует 7 или 10 дню после возникновения первичного аффекта или твердого шанкра. Все нетрепонемные методы, в том числе и реакция Вассермана, неспособны различить отдельные типы антител и выдают только лишь суммарную реакцию иммунного ответа и в этом их несовершенство. Известно, что вначале появляются иммуноглобулины класса М , которые классически говорят о быстром ответе защитной системы на внедрение возбудителя, а затем уже, спустя несколько недель, нарабатываются и иммуноглобулины класса G , которые в случае сифилиса сохраняются в крови пациента пожизненно.

Достоинство ЭДС в том, что этот метод диагностики обладает высокой чувствительностью при свежих формах болезни: при первичном и вторичном сифилисе. Но даже в ряду нетрепонемных методов исследования существуют и более чувствительные и современные методы, чем реакция Вассермана. Это тот же самый реагиновый тест или, например, реакция преципитации .

Из всех групп нетрепонемных тестов именно реакция Вассермана обладает наибольшей количеством ложноположительных результатов, поскольку она является довольно старой. Иными словами, антитела выявляются, а человек сифилисом не болен. В данном случае у такого пациента проводятся дополнительные методы диагностики сифилиса и на время его плановая госпитализация или выдача санитарной книжки приостанавливается. Для подтверждения или опровержения диагноза с помощью специфических трепонемных тестов пациенту необходимо дополнительное обследование в кожно-венерическом диспансере.

Показания и правила забора крови

Кровь для проведения этого исследования берется из периферической вены, и ограничений, или особенных мер перед сдачей принимать не нужно. Только курящим людям нужно сделать над собой усилие, и не курить, по меньшей мере, в течение получаса перед сдачей анализа.

Используется этот тест как скрининговый для первичной диагностики сифилитической инфекции, или для оценки эффективности лечения. Скрининговому исследованию подлежат декретированные группы населения. К ним относятся:

• доноры, в том числе органов перед их изъятием (например, почки, красного костного мозга или части печени у родственников);
• беременные;
• работающие в сфере питания или торгующие пищевыми продуктами;
• работники детских образовательных и медицинских учреждений;
• все пациенты, поступающие на плановое лечение в медицинские учреждения.

Также экспресс-диагностику сифилиса вначале проводят при первичном подозрении на эту инфекцию. Чаще всего, это неблагоприятный половой анамнез, различные жалобы, связанные с увеличением паховых лимфоузлов, при появлении различных язв на половых органах, в случае наличия других заболеваний, передающихся половым путем, а также, если выяснится, что у полового партнера есть сифилис. Также в число показаний входит исследования крови новорождённого ребёнка, если у матери ранее был диагностирован сифилис.

Как интерпретировать результат ЭДС?

Результат анализа на ЭДС выдаётся качественный: отрицательный или положительный. В случае отрицательного результата естественно предполагать, что человек свободен от сифилиса. Но, к сожалению, так бывает не всегда. Сифилис может быть слишком ранним, особенно если после заражения не прошло еще и месяца. В таком случае исследования нужно повторить через пару недель.

Также отрицательным может быть результат и при позднем сифилисе, когда кардиолипиновые антитела уже исчезли из периферической крови. Чем позже стадия, тем достоверность этого нетрепонемного метода меньше, и, например, при третичном позднем сифилисе его достоверность может составлять менее 70%.

Редко, но может быть и ложноотрицательный результат. Обычно это бывает тогда, когда он должен быть положительным, то есть антител в крови слишком много. Находясь в очень высоком титре, они препятствуют правильному проведению реакции. Когда у пациента возникает такой ложноотрицательный результат, то врачи обязательно перепроверяют его. Следует помнить, что только результаты трепонемных тестов дают окончательный диагноз, да и их иногда следует повторять.

Если ЭДС положительна

Если же ЭДС в крови пациента положительна, то это может говорить или о сифилисе, или о ложноположительным результате. Если результат этой реакции положительный, то пациента, как было сказано выше, направляют на консультацию к дерматовенерологу для подтверждения диагноза со специфическими трепонемными тестами, или для его опровержения.

Ложноположительная реакция с кардиолипиновым антигеном может быть при различных аутоиммунных заболеваниях, например, при аутоиммунном тиреоидите и системной склеродермии. У лиц среднего возраста положительным может быть результат при внутривенной наркомании, при заболеваниях, вызванных микроорганизмами, похожими по своей антигенной структуре на возбудитель сифилиса. К таким болезням относится лепра, клещевой боррелиоз, и другие инфекции. Не исключается ложноположительная реакция при ВИЧ-инфекции, при наличии атипичной пневмонии, и даже у пожилых здоровых людей.

Поэтому, если экспресс-диагностика сифилиса внезапно, среди полного здоровья, оказалась положительной, то не стоит переживать. Просто нужно обследоваться более углублённо, и врач общей практики, или инфекционист, или венеролог всегда отнесутся к такому результату с пониманием, поскольку в их практике такое случается довольно часто даже у людей, не имеющих никакого отношения к этой неприятной болезни

Приводятся данные структурного анализа диагностических ошибок на основании наблюдения больных ранним манифестным сифилисом и пациентов со скрытой формой заболевания. Рассматриваются случаи сифилиса со значительными отклонениями от стандартного течения заб

The data of structural analysis of misdiagnosis based on observations of patients with early syphilis and the manifest patients with latent form of the disease are presented. The cases of syphilis patients with significant deviations from the standard of the disease are reviewed.

Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем, и характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам. Наблюдаемый в последние годы высокий уровень заболеваемости и клиническое многообразие проявлений свидетельствуют о несомненной актуальности проблемы и определяют контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении [1–4].

Одним из серьезных вопросов сифилидологии, требующим особого внимания, изучения и отношения, были и остаются диагностические ошибки. Они способствуют распространению инфекции, развитию тяжелых, нередко инвалидизирующих больного поражений внутренних органов и нервной системы, затрудняют возможность контроля эпидемиологической ситуации [2–7]. По данным российских авторов частота диагностических ошибок при сифилисе составляет около 30% по отношению к числу зарегистрированных больных, причем большая часть (84,5–99,7%) приходится на ранние формы заболевания [8–11]. Наиболее часто ошибки совершают акушеры-гинекологи (22,5–35,3%), терапевты (20–35,3%), дерматовенерологи (14–24%), что объясняется более частой обращаемостью больных к этим специалистам. Особенно много ошибок допускается в отношении больных с экстрагенитальным расположением сифилидов, специфическими поражениями внутренних органов и центральной нервной системы (ЦНС), наличием других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [3, 7, 12–15].

Структурный анализ диагностических ошибок проводился на основании наблюдения 387 больных ранним манифестным сифилисом и 108 пациентов со скрытой формой заболевания. В комплексе обследования использовались прямая детекция бледной трепонемы методом темнопольной микроскопии; микрореакция преципитации (МРП); реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в модификациях: РИФ-абс (РИФ с абсорбцией) и РИФ-200 (тестируемую сыворотку перед реакцией разводят в 200 раз); иммуноферментный анализ (ИФА); реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Для диагностики ИППП применялись микроскопия, посев, метод пассивной иммуно­флюоресценции (ПИФ), полимеразно-цепная реакция (ПЦР), аминная проба. Статистическая, математическая и графическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета статистических программ Statistica 6.0, Биостат, программ Microsoft Office Exсel 2007 и Microsoft Office Word 2007.

По нашим данным ошибки диагностики были допущены в отношении 39 (10,8%) из 387 больных ранним манифестным сифилисом. Причем в отношении названных 39 пациентов было допущено 47 диагностических ошибок: 12 — дерматовенерологами, 9 — акушерами-гинекологами, по 8 — хирургами и терапевтами, 3 — отоларингологами, 2 — урологами, по 1 — онкологом, фтизиатром, педиатром, проктологом, офтальмологом. После ошибочных диагнозов 24 пациента получали различные виды местной и системной терапии. Неадекватное лечение удлинило диагностический маршрут и в 3 случаях ухудшило состояние пациентов в виде осложнения контактным дерматитом. 2 пациента подверглись необоснованному хирургическому вмешательству (обрезание крайней плоти и лапароскопия).

Из 12 больных сифилисом, обратившихся к дерматовенерологам, в 3 случаях установлен диагноз: пиодермия, по 2 — чесотка и алопеция, по 1 — микоз стоп, трещина прямой кишки, аллергический дерматит, герпес, красный плоский лишай.

При обращении к врачам других специальностей (27 больных) в качестве ошибочных выдвигались следующие диагнозы: подчелюстной лимфаденит, острые респираторные заболевания, пиодермия, герпес, геморрой, кольпит, трещина прямой кишки, аднексит, грипп, фимоз, трихомониаз, внематочная беременность, крапивница, паховый дерматит, ангина, серная пробка, увеит, цистит, кандидоз, хронический бронхит.

Надо отметить, что довольно часто проявления болезни были пропущены вследствие небрежности специалистов: не полного осмотра (25,7%) и не проведенной лабораторной экспресс-диагностики сифилиса (18,3%). Однако у большей части больных (56,0%) ошибки явились следствием недостаточного знания клиники сифилиса. Причем в 72,5% случаев специалисты неверно трактовали его клинические проявления. Экстрагенитальные твердые шанкры расценивались как пиодермия, трещина прямой кишки или герпес. Паховый лимфаденит определялся гинекологами как аднексит и даже внематочная беременность. У пациентов с продромальными явлениями диагностировались ОРЗ, грипп. Эрозивные папулы принимались за герпес, паховый дерматит, розеолезная сыпь — за крапивницу. В 27,5% случаев сифилиды позиционировались как симптомы банального воспаления: подчелюстной лимфаденит, ангина, фимоз, увеит.

Сравнительный анализ частоты регистрации диагностических ошибок в различных группах выявил достоверное преобладание (р

Г. И. Мавлютова 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Н.К. Никулин, Т.А. Главинская, Н.В. Фриго, В.Д. Комарова, С.И. Новикова

Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава РФ

Изучено 247 образцов сывороток крови больных манифестным и ранним скрытым сифилисом пациентов, находившихся на клинико-серологическом контроле, и лиц без проявлений инфекции с отрицательным КСР (контроль) в трех современных нетрепонемных (RPR) и трепонемных (TPHA, ИФА Lues Screen-IgM, IgG) тестах. Параллельно ставились стандартные серологические реакции ( КСР , РИТ , РИФ ). Выявлена высокая чувствительность и специфичность опробованных тестов. Рекомендовано для скрининга сифилитической инфекции применять МР или RPR, TPHA и Lues Screen (IgM, IgG); в экспресс-варианте - МР или RPR, TPHA; для подтверждения диагноза - одну из трепонемных реакций-TPHA, РИФ или Lues Screen (IgG); в период клинико-серологического контроля - МР и РИФ; при снятии с учета - Lues Screen (IgM) или РИТ.

В последние годы в нашей стране отмечается резкий подъем заболеваемости сифилисом [5]. Наряду с манифестными значительно возросло число его малосимптомных и скрытых форм [3, 11, 14, 20]. Внедрение и использование в амбулаторных условиях зарубежных дюрантных препаратов пенициллина меняют условия работы венерологов. Учащаются случаи самолечения пациентов [5]. В связи с этим значительно повышаются требования к серодиагностике и ее значимость в сифилидологии.

Применяемые в настоящее время в нашей стране тесты, включающие комплекс стандартных серологических реакций (КСР), реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИТ), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА), давно и успешно используются отечественными сифилидологами [2]. Однако в последние годы все чаще обсуждается вопрос о необходимости сужения этого комплекса исследований с возможной заменой всех или отдельных (в частности, липидных) реакций высокоспецифичными трепонемными и быстро выполняемыми нетрепонемными отечественными и зарубежными тестами [4, 7, 18]. Необходимость и своевременность такой замены диктуется соображениями как методического (высокая частота ложноположительных результатов реакций при использовании тестов с липидными антигенами), так и рыночно-экономического характера (быстрое получение результатов в условиях анонимного обследования, простота и удобство предлагаемых тестов, отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании).

Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительной оценки диагностической эффективности трех современных нетрепонемных (RPR, или rapid plasma reagin-тест) и трепонемных (TPHA, или treponema pallidum haemagglutination-тест; ИФА Lues Screen) реакций со стандартными тестами и на этом основании разработка рекомендаций по их использованию в современной серодиагностике сифилиса. В связи с этим в задачи исследования входило изучение в сравнительном аспекте чувствительности и специфичности опробованных тестов у больных манифестным сифилисом, частоты положительных результатов реакций при раннем скрытом сифилисе и в период клинико-серологического контроля (КСК) пациентов; оценка возможности их использования при скрининге и мониторинге сифилитической инфекции.

Исследовано 247 образцов сывороток крови, в том числе 82 - от больных манифестным сифилисом (23 - от больных первичным серопозитивным, 37 - вторичным свежим, 22 - вторичным рецидивным), 42 - от больных ранним скрытым сифилисом; 83 - от пациентов, состоявших на клинико-серологическом контроле после лечения сифилиса в период от 1 мес после окончания лечения до снятия с учета; 40 - от лиц, свободных от сифилитической инфекции (доноры, дерматологические больные, лица с отрицательными результатами КСР).

В качестве стандартных тестов в работе использованы: реакция связывания комплемента с кардиолипиновым (РСКк) и трепонемным (РСКт) антигенами, микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (МР), РИТ, РИФ (РИФ-абс, РИФ-200). Из числа новых реакций применены RPR и TPHA (АО "Биохиммак", фирма "Human GmbH", Германия); тест-система для ИФА Lues Screen с раздельным определением трепонемоспецифических антител классов M и G (СП "Ниармедик", Москва).

Как показал сравнительный анализ результатов обследования пациентов с манифестными формами сифилиса (рис.1), наиболее чувствительными из классических серореакций были РСКк , РСКт и МР, давшие соответственно по 97,6 и 98,8% положительных результатов. Титр РСК колебался от 1:5 до 1:320, МР - от 1:2 до 1:64. При раннем скрытом сифилисе у всех пациентов регистрировались положительные значения МР и РСКт (титр соответственно от неопределяемого до 1:64 и от 1:5 до 1:80). РСКк дала положительный ответ у 95,2% пациентов.

RPR несколько уступал в чувствительности КСР (позитивный результат у 81,6% пациентов манифестным и 76,2% скрытым сифилисом) и у 2 больных первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом дал слабоположительный и сомнительный результат при резкоположительной МР (1:32 - 1:64), что, возможно, объяснялось избытком антикардиолипиновых антител на ранних стадиях сифилиса и установленным при этом блокированием реакции антиген-антитело [6]. Результаты RPR совпали с данными МР в 81,6%, с данными РСКк - в 79% случаев. Учитывая достаточно высокую специфичность данной реакции, выявленную при обследовании не болеющих сифилисом лиц с отрицательным КСР (96%), простоту и быстроту ее выполнения, удобство применения в амбулаторных условиях, полученные другими авторами отзывы о ее высокой чувствительности [8; фирма-изготовитель RPR-теста - "Органон Текника", Голландия], мы считаем возможным рекомендовать ее как скрининговый тест при стационарном и анонимном обследовании на сифилис.

Вместе с тем не следует отказываться и от использования с этой целью отечественного аналога - МР, обладающей, по нашим данным, наиболее высокой чувствительностью из всех нетрепонемных тестов. Она проста в постановке и не требует дорогостоящих реактивов и оборудования.

РСК, длительно и успешно применявшаяся в нашей стране, несмотря на ее высокую чувствительность (еще раз подтвержденную настоящим исследованием), исчерпала свои возможности, постепенно уходит в прошлое и за рубежом сейчас практически не применяется. По данным [12], именно РСК (в особенности с липидным антигеном) дает наибольшее число неспецифических положительных результатов. Все это предполагает замену РСК в ближайшем будущем на один из вариантов ИФА или TPHA.

Наиболее чувствительным из новых трепонемных тестов оказался Lues Screen при одновременном учете по IgM- и IgG-антителам (100%). Далее следовала реакция TPHA (96,3%). Порядок убывания их специфичности распределялся аналогичным образом - 100% для совместного теста Lues Screen, 98% - для TPHA. При раннем скрытом сифилисе совмещенный (IgM, IgG) Lues Screen-тест также давал наибольший процент (100) положительных результатов, превосходя в этом отношении данные TPHA (90,5% положительных ответов). Однако раздельный учет результатов Lues Screen-теста (92,9% положительных значений у больных манифестным сифилисом по IgG-антителам и 81,4% по IgM-антителам; небольшое число - 47,4% положительных ответов по IgM при раннем скрытом сифилисе; специфичность по IgG - 95,1%, по IgM - 90%) существенно снижал его диагностическую значимость. Результаты Lues Screen при раздельном подсчете IgM- и IgG-антител более часто (83-92%) совпадали с данными КСР, чем со стандартными специфическими (РИТ, РИФ) тестами (71-83%).

Высокая чувствительность и специфичность данной реакции при ее одновременном учете по двум классам иммуноглобулинов, больший процент совпадений с результатами КСР дают возможность рекомендовать ее в этом варианте как вероятную замену КСР при скрининге сифилитической инфекции. Более удобным в этом отношении может оказаться компактный стриповый вариант набора, дающий возможность одномоментно проводить меньшее, чем 96 (как это предусмотрено в Lues Screen-тесте), число исследований.

Наиболее адекватным для серодиагностики сифилиса тестом, лишенным недостатков Lues Screen, явилась, по нашим наблюдениям, реакция TPHA. Обладая высокой чувствительностью и специфичностью, она полностью совпадала с результатами РИФ-абс как при манифестном, так и при скрытом сифилисе, что согласуется с ранее полученными данными [1, 15, 17]. В отличие от результатов ряда авторов [16, 19, 21], наблюдавших меньшую в сравнении с РИФ-абс чувствительность РПГА при первичном сифилисе, нами выявлена 100% позитивность этой реакции на данной стадии заболевания.

Учитывая простоту и быстроту постановки реакции, отсутствие надобности в дорогостоящем оборудовании, можно рекомендовать ее широкое использование в стационарных и амбулаторных условиях в качестве как скринингового, так и подтверждающего сифилис теста.

Из числа стандартных специфических реакций наиболее чувствительной оказалась РИФ-абс, показавшая от 84,2% положительных результатов при первичном сифилисе до 100% при вторичном. Это совпало с рядом данных [2, 6] и подтверждает мнение о РИФ-абс как о "золотом стандарте" при испытании новых методов диагностики [6]. РИФ-200 несколько уступала ей в чувствительности (80,8% положительных ответов у больных манифестным сифилисом), давая более высокий процент (95,5) позитивных результатов при вторичном сифилисе.

Наименее чувствительной из рутинных трепонемных тестов оказалась, по нашим данным, РИТ (44,4% положительных результатов у больных манифестным сифилисом), что согласуется с результатами ранее проведенных наблюдений [2]. Трудоемкость, сложность и дороговизна РИТ, вероятность неспецифической позитивности, низкая чувствительность при раннем манифестном сифилисе снижают ее диагностическую значимость и возможность частого и широкого использования. Роль РИТ как арбитра в сложных случаях по-прежнему сохраняется, однако применение ее в диагностических целях должно быть резко ограничено.

Общими реакциями, наиболее часто (более 90%) дававшими положительный ответ при всех формах сифилиса, являлись МР, РСК, TPHA и Lues Screen с одновременным учетом по IgM- и IgG-антителам. Это позволяет рекомендовать использование данного комплекса тестов при скрининге на сифилис в хорошо оснащенных лабораториях. При невозможности ставить РСК и ИФА или отказе от первой реакции в качестве отборочных могут применяться только МР и TPHA как наиболее чувствительные и технически простые тесты. RPR также можно использовать как скрининговую реакцию.

В качестве подтверждающих оправдано применение одного из трепонемных тестов: TPHA, РИФ или Lues Screen-IgG, обладающих высокой чувствительностью при всех формах сифилиса.

Одним из показателей эффективности проводимой терапии и диагностической значимости серологических тестов является быстрота негативации серологических реакций после полноценного лечения сифилиса. У 83 больных сифилисом, состоявших на клинико-серологическом контроле от 1 мес до полугода ( 2/3 пациентов) и более ( 1/3 пациентов), после лечения по схемам 1993 г. [9] проанализирована частота регистрации отрицательных результатов использованных в работе реакций (рис.2).

Наибольшее число отрицательных ответов в период контроля установлено в РСКк, РСКт и МР (соответственно по 93 и 69-48% после перенесенного первичного и вторичного сифилиса); из специфических реакций - РИФ (100 и 74-63% после первичного и вторичного сифилиса), что несколько расходится с данными других исследователей [2], отмечавших длительное сохранение позитивности РИФ после перенесенного заболевания.

Число отрицательных результатов в тестах Lues Screen-IgM и РИТ было меньшим (60-50% после первичного и 79-43% после вторичного сифилиса), что свидетельствовало об их более медленной негативации.

Наиболее длительно, в особенности после вторичного сифилиса, регистрировались положительные результаты RPR, TPHA и Lues Screen-IgG. Это согласуется с наблюдениями [10, 16, 19, 21], установившими долгое сохранение положительных результатов TPHA и возможность длительной следовой продукции IgG-антител после перенесенного сифилиса.

В связи с вышеизложенным в период контроля представляется целесообразным применять РСК и/или МР и РИФ как динамичные реакции, негативирующиеся наиболее быстро и являющиеся показателем качества терапии; при снятии с учета использовать одну из трепонемных реакций - РИФ, РИТ, либо вариант Lues Screen-IgM, в большей степени свидетельствующих об элиминации из организма возбудителя сифилиса [13]. RPR, TPHA и вариант Lues Screen-IgG с этой целью применять не рекомендуется ввиду длительного сохранения их следовых позитивных значений.

Таким образом, проведенный анализ показал, что опробованные тесты - RPR, TPHA, Lues Screen (IgM, IgG) - являются высокочувствительными и специфичными и могут широко использоваться в отечественной серодиагностике сифилиса. Общим ее принципом по-прежнему остаeтся комплексный подход и поиск наиболее адекватных современным условиям методов диагностики.

На основании проведенных исследований нами рекомендуются следующие комбинации тестов: 1) для скрининга сифилитической инфекции - МР или RPR; TPHA и Lues Screen (IgM, IgG); для экспресс-диагностики - МР или RPR и TPHA; 2) для подтверждения диагноза - одна из трепонемных реакций: TPHA, РИФ, или Lues Screen-IgG; 3) в период контрольного наблюдения за больными сифилисом - МР и РИФ, при снятии с учета - Lues Screen (IgM) или РИТ.

Авторы отдают себе отчет в том, что исключение из арсенала серодиагностики КСР и их количественного варианта является шокирующим психологически и экономически.

КСР выполнил свою историческую миссию по диагностике сифилиса, однако бесспорным является и то, что РСК морально устарела и не имеет перспектив развития. Становится очевидным, что не испытывая и не внедряя методы серодиагностики сифилиса, основанные на новых, экономически обоснованных технологиях (особенно отечественных), мы рискуем остаться на обочине мирового прогресса в этой области.

Вестник дерматологии и венерологии, N 3-1999, стр. 48-51.

1. Беднова В.Н. и др. Вестн дерматол 1984;11:35-37.

2. Беднова В.Н., Каримов К.С., Тимченко Г.Ф. и др. Вестн дерматол 1990;9:17-19.

3. Борисенко К.К., Винокуров И.Н., Потекаев Н.И. Современные особенности клиники и течения сифилиса, ошибки его диагностики: Метод. рекомендации. М 1981;3-17.

4. Борисенко К.К., Тимченко Г.Ф., Дмитриев Г.А. и др. Информационно-аналитический бюллетень "Заболевания, передаваемые половым путем". САНАМ 1995;1:33-35.

5. Борисенко К.К., Лосева О.К., Зудин Б.И. Информационно-аналитический бюллетень "Заболевания, передаваемые половым путем". САНАМ 1995;4:26-29.

6. Дмитриев Г.А., Брагина Е.Е. Вестн дерматол 1996;2:29-33.

7. Дмитриев Г.А. Российский съезд дерматологов и венерологов, 7-й: Тезисы докладов. Казань 1996;3:166.

8. Исаков С.А., Ивлева Е.А. Вопросы диагностики, профилактики ИППП и дерматозов: Сборник научных трудов. Рязань 1995;30.

9. Лечение и профилактика сифилиса: Метод. рекомендации. М 1993;31.

10. Ляхов В.Ф., Борисенко К.К., Потекаев Н.С. и др. Вестн дерматол 1990;8:39-42.

11. Милич М.В. Эволюция сифилиса. М 1987;160.

12. Неспецифические положительные результаты серологических реакций на сифилис. Количественные модификации современных серологических реакций: Метод. рекомендации. М 1990;20.

13. Сидорова У.В., Ляхов В.Ф. Информационно-аналитический бюллетень "Заболевания, передаваемые половым путем". САНАМ 1995;4:11-14.

14. Скрипкин Ю.К., Борисенко К.К., Глозман В.Н. Вестн дерматол 1975;9:40-45.

15. Тимченко Г.Ф. и др. Вестн дерматол 1985;3:21-25.

16. Garner M.F., Backhouse J.L., Daskalopoulos Q. Clin Path 1973;26:253.

17. Gibowski M., Machoko T., Bowszyc J. Przegl Derm 1985;72:2:158-163.

18. Larsen S.A., Steiner B.M., Rudolph A.H. Clin Microbiol Rev 1995;8:1-21.

19. Luger A., Schmidt W., Spendlingwimmer I. et al. Br J Venerol Dis 1980;56:12-16.

20. Paris-Hamelin F., Catalan F., Vaisman V. Bull Soc Franc Dermatol Syph 1970;77:474-482.