Эффективен ли супракс при инфекции мочевыводящих путей
Л.С. Страчунский, А.Н. Шевелев
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных бактериальных инфекций у детей. Они развиваются у 1-5% детей и нередко протекают бессимптомно. В возрасте до 1 года ИМП чаще развиваются у мальчиков, что связано с наличием врожденных аномалий мочевыводящей системы. В возрасте от 2 до 15 лет преобладают девочки в соотношении 6:1.
| Неосложненные ИМП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriaceae. Основным возбудителем является E.coli 80-90%, гораздо реже S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. | При осложненных ИМП частота выделения Е.сoli снижается (35-40%), чаще встречаются другие возбудители Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно С.albicans). |
Чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России отмечается высокая частота резистентности внебольничных штаммов Е.coli, выделенных у взрослых, к ампициллину (33%) и ко-тримоксазолу (18%). Резистентность к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 3-6%. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3%.
Данные по чувствительности возбудителей ИМП у детей в России носят противоречивый и неполный характер, что связано с проблемами определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. В конце 2000 г. будут подведены результаты первого в России многоцентрового исследования возбудителей ИМП у детей АРМИД-2000, которое проводится в соответствие с международными стандартами.
Антибиотики назначают в подавляющем большинстве случаев эмпирически, основываясь на локальных данных по чувствительности уропатогенов.
| ||||||||
При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита у детей рекомендуется госпитализация. Детям противопоказано назначение фторхинолонов, ко-тримоксазола в первые 2 мес. жизни. В избранных случаях при осложненных пиелонефритах, обусловленных Р.aeruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями допускается назначение фторхинолонов у детей.
Учитывая, что пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, развивается на фоне аномалий развития, решающим фактором, определяющим эффективность терапии, является хирургическое вмешательство.
При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами.
При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального введения и затем, по мере улучшения состояния переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).
При остром цистите 7 дней. Терапия одной дозой у детей не рекомендуется ввиду частого развития рецидивов.
При остром пиелонефрите не менее 14 дней.
Пациентам с рецидивами ИМП (>3 мес в течение года) назначается нитрофурантоин в дозе 1-2 мг/кг/сут в течение 6-12 месяцев. Если в течение периода профилактики эпизоды инфекции не возникают, то лечение прекращается. В противном случае, оно возобновляется вновь.
- Выбор препарата без учета спектра активности антибиотика, особенностей его фармакокинетики, нежелательных лекарственных реакций (НЛР).
При острой ИМП у детей не следует назначать цефалоспорины I поколения, так как они имеют недостаточно высокую активность в отношении грамотрицательной флоры.
Назначение при пиелонефрите нитрофурантоина, нитроксолина, пипемидовой кислоты нецелесообразно в связи с тем, что препараты не создают терапевтических концентраций в паренхиме почек.
Ко-тримоксазол и ампициллин не могут быть рекомендованы для лечения инфекций МВП из-за высокой резистентности к ним E.coli, а ко-тримоксазол ещё из-за высокого риска развития тяжелых НЛР (синдромы Стивенсона-Джонсона и Лайелла).
Фторхинолоны вследствие риска развития хондропатии у детей как правило не применяются. Исключением является выделение из мочи уропатогенов, устойчивых к другим антибиотикам.
Использование фитопрепаратов с лечебной и профилактической целью при ИМП у детей в контролируемых клинических исследованиях не доказано.
- Неверный путь и кратность введения препарата
В/м введение гентамицина при остром цистите или нетяжелом пиелонефрите при наличии эффективных пероральных антибиотиков (амоксициллин/клавуланат); парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях; назначение аминогликозидов 3 раза в сутки при равной эффективности и безопасности однократного введения.
Увеличение продолжительности терапии при остром цистите существенно не влияет на эффективность, но увеличивает риск НЛР.
С другой стороны антибиотикотерапия должна продолжаться минимум 7 дней. Недопустимо использование у детей терапии одной дозой.
Показания
Каждый, кто хоть раз сталкивался с приемом антибиотиков, знает, что это мощные препараты, просто так не назначаются, а самолечение ими может закончиться печально. А еще антибиотики бываю разные. Мы поговорим о препарате на основе цефалоспоринов 3 поколения. Итак, цефалоспорины – антибиотики, которые характеризуются широким спектром воздействия, они отличаются высокой бактерицидностью и невосприимчивостью к бета-лактамазам (ферментам бактерий, которые разрушают антибиотик, в результате чего его действие становится неэффективным). В общем, в каком-то смысле, цефалоспорины эффективнее пенициллинов. И вот в основе Супракса как раз цефалоспорины третьего поколения. И это первый такой антибиотик, который можно принимать внутрь. В основе Супракса – цефиксим. Как он работает с бактериями-возбудителями патологического процесса? Цефиксим влияет на клеточную стенку патогена, угнетая ее образование.
Рисунок 1 - Одним из основных очагов инфекции с которыми справляется Супракс - это пазухи носа
Супракс угнетает жизнедеятельность стрептококков, гемофильной, кишечной палочки, протей, сальмонеллы, цитробактера и гонококков. Однако Супракс бессилен перед синегнойной палочкой, большинством стафилококков, энтеробактеров и листерий. Что касается приема препарата, то еда никак не влияет на его биодоступность. Да, удлиняет период достижения максимального содержания в крови и только. Супракс еще хорош тем, что принимать его нужно один раз за день. Это связано с временем полувыведения препарата из организма. Он выводится долго. С мочой выходит около 50% лекарства. И это здорово, потому что это эффективно помогает при лечении инфекций мочевыводящих путей. Однако с диуретиками его лучше не принимать, так как вывод лекарства замедляется. Вообще Супракс отлично проникает к месту инфекции. Основными очагами инфекции, с которыми взаимодействует Супракс, являются полость среднего уха, придаточные пазухи носа, миндалины, легкие, желчные пути. Если ориентироваться на отзывы пациентов о приеме Супракса, то они отмечают незначительное угнетение миклофлоры кишечника. Вы можете найти Супракс в двух лекарственных формах, которые ориентированы на разные возрастные группы: капсулы по 400 мг для взрослых пациентов и гранулы для приготовления суспензии с клубничным вкусом 100 мг/5 мл – 60 мл для детей.
Показания
В инструкции по применению Супракса сказано, что данный антибиотик предназначен для лечения инфекционно-воспалительных процессов, вызванных бактериями, которые чувствительны к цефиксиму. Поэтому перед началом приема необходимо сдать анализы на определение возбудителя инфекции.
Таким образом, Супракс применяют при следующих заболеваниях:
- инфекции носоглотки и верхних отделов дыхательных путей (синусит, острый фарингит, ангина агранулоцитарная, хронический фарингит, синусит, тонзиллит);
- инфекции нижних отделов дыхательных путей (острый и хронический бронхит бактериального происхождения, пневмония);
- средний отит;
- неосложненные инфекции мочевыводящих путей (цистит, уретрит, пиелонефрит);
- неосложненная гонорея (шейки матки, мочеиспускательного канала);
- шигеллез.
Антибиотик имеет ряд противопоказаний, среди них:
- индивидуальная непереносимость или повышенная чувствительность к компонентам препарата;
- хроническая почечная недостаточность;
- наличие в анамнезе тяжелых аллергических реакций на препараты из группы цефалоспоринов и пенициллинов;
- период лактации;
- псевдомембранозный колит;
- детский возраст до 12 лет (для капсул);
- детский возраст до 6 мес (для суспензии);
- с осторожностью: пожилой возраст.
Во время терапевтического лечения Супракс может вызвать следующие побочные эффекты:
- Аллергические реакции: кожный зуд, гиперемия кожи, эозинофилия, лихорадка, крапивница, многоформная экссудативная эритема, анафилактический шок, токсический эпидермальный некролиз, реакции, напоминающие сывороточную болезнь.
- Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, анорексия, диарея, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, транзиторное увеличение активности печеночных трансаминаз и ЩФ, гипербилирубинемия, желтуха, кандидоз ЖКТ, дисбактериоз; редко – стоматит, глоссит, псевдомембранозный энтероколит.
Рисунок 2 - Одним из побочных эффектов препарата - боли в животе
- Со стороны системы кроветворения: агранулоцитоз, нейтропения, тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения, кровотечение, гемолитическая и апластическая анемия.
- Со стороны половой системы: зуд половых органов, вагинит.
- Со стороны мочевыделительной системы: интерстициальный нефрит.
- Со стороны нервной системы: шум в ушах, головная боль, головокружение, судороги.
- Прочие: одышка, кандидомикоз;
Обычно данные побочные реакции не проявляются достаточно ярко и слабо выражены. Поэтому в большинстве случаев не требуют прекращения лечения.
Согласно инструкции по применению, Супракс принимают 1 раз в день внутрь вне зависимости от приема пищи.
Рисунок 3 - Как правильно пить Супракс
Капсулы для приема внутрь
- детям от 6 мес до 12 лет: 8 мг/кг массы тела 1 раз/сут. или по 4 мг/кг каждые 12 ч;
- детям старше 12 лет с массой тела более 50 кг и взрослым: 400 мг 1 раз/сут.
Суспензия для приема внутрь
- детям от 6 мес до 1 года: 2.5-4 мл/сут.;
- детям 2-4 лет: 5 мл/сут.;
- детям 5-11 лет: 6-10 мл/сут.
Чтобы правильно приготовить суспензию, встряхните гранулы во флаконе, постепенно влейте в него 40 мл прохладной воды, каждый раз тщательно взбалтывая до образования однородной суспензии. Если приготовление во флаконе невозможно, то стоит использовать стеклянную либо эмалированную посуду. Для полного растворения гранул, стоит дать постоять получившемуся раствору около пяти минут. Суспензию Супракс можно не хранить в холодильнике.
Продолжительность курса терапии зависит от диагноза, тяжести течения заболевания, наличия осложнений и особенностей организма пациента. Ее определяет лечащий врач. В среднем лечение длится 7-10 дней.
- при гонорее – 1 день;
- при легких формах инфекции мочеполовой сферы – от 3 до 7 дней;
- при ангине Супракс назначают курсом на 7-14 дней (при ангине у детей снижается суточная доза).
Стоит отметить, что при продолжительном приеме Супракса у пациента может возникнуть хроническая диарея и последующее развитие тяжелого колита.
Также, на фоне приема лекарственного средства могут наблюдаться головокружения или приступы сильной головной боли. Лучше воздерживаться от управления автомобилем, сложной техникой, требующей немедленного реагирования или концентрации.
Прием Супракса во время беременности назначается только при наличии угрозы жизни матери. Причем это возможно только во втором и третьем триместрах. В первом триместре прием Супракса может вызвать аномалии или врожденные уродства у плода.
Рисунок 4 - Супракс при беременности
В период лактации Супракс противопоказан. Если препарат все-таки назначен, необходимо перевести ребенка на искусственное вскармливание.
Знаете, чем именно Супракс лучше аналогов? Он применяется для лечения агрессивных возбудителей, и достаточно эффективно. И все это амбулаторно! Также препарат может применяться постепенно, то есть у врача есть возможность назначить ступенчатую терапию. Это необходимо при довольно серьезных случаях. Лечение начинают с парентеральных форм цефалоспоринов 3 поколения, а через 2-3 дня, когда состояние пациента улучшилось, переходят на пероральный прием Супракса.
Рисунок 5 - Аналоги Супракса
Аналогичным терапевтическим эффектом с капсулами Супракс обладают следующие препараты:
Синонимами (препаратам, имеющими в составе то же действующее вещество) являются:
Помните, что заменять один препарат другим может только лечащий врач, который учитывает не только тяжесть состояния пациента, характер течения болезни, но и противопоказания и возможные побочные эффекты.
В основе данных антибиотиков одно и то же активное вещество. Если ориентироваться на отзывы пациентов, то при приеме Панцефа организм реже проявляет негативные реакции в виде побочных эффектов.
Сумамед в своей основе содержит азитромицин, который обладает более широким антимикробным действием. Сумамед назначают детям, он вызывает меньше побочных эффектов и продолжительность курса меньше.
В отличие от Амоксиклава Супракс лучше переносится и реже вызывает дисбактериоз и другие расстройства ЖКТ.
Сложно представить жизнь современного человека без антибиотиков. Они лечат бактериальные инфекции, предупреждают развитие осложнений и спасают жизни. Правильный выбор антибактериального препарата определяет успех лечения и сроки выздоровления.
Неподготовленному человеку сложно разобраться во всем многообразии антибиотиков. Вот и герои нашей сегодняшней статьи – Сумамед и Супракс – очень похожи. Они используются при инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей. Однако сфера применения средств отличается – выбранные антибиотики воздействуют на разные бактерии. Подробнее о каждом препарате читайте в статье.
Сравним состав антибактериальных средств
На первый взгляд общее у препаратов только одно – Сумамед и Супракс относятся к антибиотикам. Это значит, что они воздействуют исключительно на бактерии, но не работают против грибов и вирусов. Подробная характеристика антибактериальных средств представлена в таблице.
Антибиотик, цефалоспорин III поколения
Капсулы, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь
Таблетки в оболочке, таблетки диспергируемые, капсулы, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь
Отпуск в аптеке
Спектр действия антибиотиков
Сфера применения антибактериальных препаратов зависит от спектра их действия. Мы должны точно знать, против каких бактерий работает лекарство, чтобы выбрать нужную схему терапии. Рассмотрим подробнее каждый антибиотик.
Цефиксим – полусинтетический антибиотик из группы цефалоспоринов. Он относится к препаратам III поколения и имеет отличия от других средств:
обладает более широким спектром действия;
реже вызывает лекарственную устойчивость;
наиболее активен в отношении грамотрицательных бактерий.
Цекиксим действует бактерицидно – не просто подавляет рост бактерий, но полностью уничтожает их. Он угнетает синтез клеточной мембраны возбудителя и прерывает его жизненный цикл. Устойчивость к действию патогенных бактерий – отличительная черта этого антибиотика. Он не разрушается под действием бактериальных ферментов (b-лактамаз) и сохраняет свою активность в их присутствии.
В пробирке (in vitro) Цефиксим работает против таких бактерий:
Грамположительные: Streptococcus agalactiae.
Грамотрицательные: Haemophilus parainfluenzae, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Pasteurella multocida, Providencia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter amalonaticus, Citrobacter diversus, Serratia marcescens.
In vitro и в условиях клинической практики препарат эффективен в отношении таких бактерий:
Грамположительные: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes;
Грамотрицательные: Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Neisseria gonorrhoeae.
К цефиксиму устойчивы Pseudomonas spp., Enterococcus (Streptococcus) серогруппы D, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp., Bacteroides fragilis, Clostridium spp. и большинство Staphylococcus spp.
На практике это означает: врач назначает Супракс тогда, когда предполагает инфекцию, вызванную чувствительными к нему бактериями. Если причиной болезни стали иные микроорганизмы, применять цефиксим нет смысла.
Азитромицин – это бактериостатический антибиотик из группы макролидов. Он связывается с 50S-субъединицей рибосомы и подавляет синтез белка, необходимого для функционирования клеточной стенки бактерий. Так препарат замедляет рост и размножение микроорганизмов, но не убивает их. И только в высоких концентрациях азитромицин обладает бактерицидным действием – уничтожает бактерии.
Сумамед активен в отношении таких микроорганизмов:
Аэробные грамположительные: Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительные штаммы), Streptococcus pneumoniae (пенициллин-чувствительные штаммы), Streptococcus pyogenes.
Аэробные грамотрицательные: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida, Neisseria gonorrhoeae.
Анаэробные: Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp.
Другие: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Borrelia burgdorferi.
Устойчивость к азитромицину могут приобрести любые бактерии, но чаще это случается со стрептококками.
Сумамед не действует на Enterococcus faecalis, Staphylococci, Bacteroides fragilis и грамположительные бактерии, устойчивые к другому макролиду – эритромицину.
Оценка эффективности препаратов
Специалисты Смоленской медицинской академии провели сравнительный анализ препаратов при острой кишечной инфекции у детей. В большинстве случаев инфекция была представлена сальмонеллезом (85,4%), протекающим с высокой температурой тела. Клиническая эффективность выбранных препаратов оказалась схожей – 86,2% для Сумамеда и 87,2% для Супракса. Это значит, что у большинства испытуемых наблюдалось улучшение состояние на фоне терапии. Но микробиологическая эффективность (то есть исчезновение возбудителя болезни по данным анализов) оказалась выше у Сумамеда – 81,8% (и только 52,6% у Супракса). Проведенное исследование также показало высокую безопасность терапии – побочные реакции развивались редко.
Каждому антибиотику в научной литературе посвящено множество статей. Цефиксим (Супракс) позиционируется как хорошее средство в лечении инфекции мочевыводящих путей. Многие авторы рекомендуют препарат в терапии респираторной инфекции – при фарингите, синусите, бронхите. В некоторых исследованиях подчеркивается, что с увеличением дозировки препарата растет число побочных эффектов, поэтому многие специалисты советуют делить суточную дозу лекарства на два приема. Допускается применение антибиотика в детской и взрослой практике.
В обзорных статьях, посвященных азитромицину (Сумамед), говорится о высокой эффективности препарата в терапии урогенитальной и респираторной инфекции. Антибиотик особенно рекомендован в тех случаях, когда выявлена лекарственная устойчивость к другим макролидам. Многие авторы подчеркивают удобство применения: в некоторых клинических ситуациях достаточно принять препарат однократно, чтобы избавиться от болезни.
Как и когда назначаются антибиотики
Для всех антибиотиков разработаны общие правила приема, которые нужно соблюдать:
Антибактериальные препараты назначает только врач. Он учитывает возможных возбудителей инфекции, тяжесть состояния и возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний и противопоказаний.
Антибиотики не назначаются при грибковой и вирусной инфекции – здесь они неэффективны.
Принимать антибиотики нужно строго по схеме, назначенной врачом. Нельзя самостоятельно изменять дозировку или кратность приема.
Эффект от лечения оценивается на третьи сутки. Если лучше не стало, антибиотик нужно заменить.
Нельзя прерывать курс терапии, даже если болезнь отступила, и симптомов нет. Нужно допить антибиотик до конца, иначе бактерии приобретут устойчивость, и случится рецидив.
Побочные эффекты не всегда требуют срочной отмены антибиотика. Легкая тошнота, головокружение или дискомфорт в животе обычно проходят после привыкания к препарату. Но если на фоне лечения состояние резко ухудшается – нужно прекратить терапию и обратиться к врачу.
Показания для назначения препаратов схожи. Супракс и Сумамед применяются при инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей, вызванных чувствительными бактериями. Они применяются при таких состояниях:
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции мочевыводящих путей, макролиды, хронический бактериальный простатит, Супракс Солютаб, Уро-Ваксом
Одна из главных проблем в лечении инфекций мочевых путей (ИМП) на современном этапе связана с высоким уровнем резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. Профессор кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО, д.м.н. Любовь Александровна СИНЯКОВА подчеркнула, что неправильное назначение антибиотиков, их бесконтрольное применение способствуют росту резистентности возбудителей и ведут к развитию рецидивов ИМП.
По данным Европейской системы наблюдения за резистентностью к антимикробным препаратам, в странах Европы с 2001 по 2009 г. зафиксирован резкий рост устойчивости главного возбудителя ИМП – Escherichia coli к препаратам пенициллинового ряда и цефалоспоринам третьего поколения, достигнуты критические значения в 15–25% 1 . Согласно российским данным, чувствительность к цефалоспоринам третьего-четвертого поколений снизилась и у энтеробактерий, выделенных от пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Так, резистентность энтеробактерий к цефепиму достигла 67%, к цефтазидиму – 68,4%, цефотаксиму – 82,7% 2 . Следовательно, применение этих препаратов в отделениях интенсивной терапии и реанимации и тем более в качестве средств эмпирической терапии становится нецелесообразным.
Исследование GPIU, охватившее около 20 тыс. пациентов в 56 странах мира, также подтвердило очень высокий уровень резистентности кишечной палочки к фторхинолонам и ко-тримоксазолу 3 .
Какие же антимикробные препараты можно с успехом использовать для лечения эпизодов острой ИМП? По данным исследования ARESC, наиболее эффективными препаратами по отношению к неосложненным ИМП во всех десяти странах, в которых проводилось исследование, были фосфомицин, макрокристаллический нитрофурантоин и мециллинам (последние два препарата в России не зарегистрированы) 6 . Эти же препараты рекомендуют для лечения острого неосложненного цистита Американская и Европейская ассоциации урологов. Фторхинолоны отнесены к альтернативным препаратам.
Основанные на результатах отечественных и международных исследований российские рекомендации 2014 г. в качестве препаратов выбора при неосложненных ИМП указывают фосфомицина трометамол и нитрофурантоин 7 . Это обусловлено сохранением чувствительности Escherichia coli к этим антибиотикам на протяжении многих лет применения.
Что касается лечения рецидивирующих ИМП, то оно должно быть комбинированным и персонализированным. Прежде всего необходимо устранить факторы риска или причины развития ИМП, в том числе анатомические особенности (эктопия наружного отверстия уретры или пролапс тазовых органов). У пациенток старшей возрастной группы надо учесть фактор гипоэстрогенемии. По имеющимся данным, эстрогены для местного применения снижают частоту ИМП (с 23,7 до 6%), а также частоту симптомов нарушений чувствительности мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, никтурия) с 47,4 до 9,4%, уменьшают болезненность при мочеиспускании с 42,2 до 10,7% 8–10 .
Еще одно важное направление терапии – восстановление гликозаминогликанового слоя. При длительном течении инфекции разрушается интактный гликозаминогликановый слой, который защищает эпителиальные клетки мочевого пузыря от патогенного воздействия мочи. Деструкция гликозаминогликанового слоя способствует адгезии возбудителей и запускает механизм развития воспаления. Таким образом, при рецидивирующей ИМП показано введение в мочевой пузырь препаратов гиалуроновой кислоты или гепарина.
Выбор антибактериальной терапии должен базироваться на результатах бактериологического исследования, результатах предшествующей антибактериальной терапии и аллергологического анамнеза. В российских рекомендациях для лечения обострений ИМП рекомендуется прием полными курсовыми дозами следующих антимикробных препаратов (2014)7:
- фосфомицина трометамол 3 г одна доза каждые десять дней в течение трех месяцев;
- фуразидина калиевая соль
в сочетании с магния карбонатом основным по 100 мг два раза в течение семи дней; - норфлоксацин по 400 мг два раза в течение пяти дней;
- левофлоксацин по 500 мг один раз в течение пяти дней;
- ципрофлоксацин по 500 мг два раза в течение пяти дней;
- цефиксим по 400 мг один раз
в течение семи дней.
Почему помимо упомянутых выше фосфомицина и фторхинолонов в перечень рекомендованных препаратов включены также цефалоспорины третьего поколения? Прежде всего по причине высокой природной активности этих препаратов в отношении возбудителей ИМП – внебольничных штаммов Escherichia coli и низкого потенциала селекции резистентных штаммов. В отечественном многоцентровом сравнительном исследовании сравнивались эффективность и безопасность цефиксима и ципрофлоксацина у пациенток с циститом. Были выявлены достоверные преимущества цефиксима в отношении эрадикации возбудителя и клинического улучшения 11 . Кроме того, цефалоспорины третьей генерации, в частности цефиксим, создают высокую концентрацию не только в моче, но и в паренхиме почек 12 , что делает возможным их применение в тех случаях, когда требуется профилактика восходящего пиелонефрита. Следует отметить также пролонгированный эффект цефиксима (Супракс Солютаб принимается один раз в сутки) и возможность его применения со второго триместра беременности.
Немаловажно, что в определенных случаях цефалоспорины третьего поколения могут быть препаратами выбора (при выявлении чувствительных возбудителей, наличии в анамнезе таких факторов риска, как рецидивирующие ИМП, хронический пиелонефрит или пузырно-мочеточниковый рефлюкс с угрозой возникновения восходящего пиелонефрита).
В заключение профессор Л.А. Си- някова еще раз подчеркнула, что снижение резистентности невозможно без рационального применения антимикробных препаратов, в том числе циклического применения антибиотиков, исключения препаратов, резистентность к которым достигает 15% и более, а также соблюдения больничных протоколов и формуляров по клиническому использованию антибиотиков.
Проблема лечения и профилактики рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей. Роль иммунопрофилактики
Согласно современным представлениям, в основе патогенеза ИМП лежит взаимодействие врожденного иммунитета слизистой, адаптивного иммунитета с вирулентными уропатогенами. Как отметила заведующая отделом инфекционно-воспалительных заболеваний с группами клинической фармакологии и эфферентных методов лечения НИИ урологии, д.м.н., профессор Тамара Сергеевна ПЕРЕПАНОВА, первой линией защиты от патогенных микроорганизмов, для которых слизистые оболочки являются входными воротами инфекции, служат врожденные факторы местного иммунитета. Чувствительность пациента к ИМП управляется генетическими механизмами, которые контролируют врожденный иммунный ответ.
Известно, что не все виды микробов в мочевых путях одинаково вирулентны. Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов Escherichia coli, 98% которых присутствует в кале, и других микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae считается их способность к адгезии к уротелию.
Воспалительная реакция запускается уропатогенной Escherichia coli через факторы вирулентности, включая фимбрии Р и 1-го типа, которые служат посредниками адгезии к уротелию. Хемокиновые рецепторы вовлекаются для распознавания бактериальных факторов вирулентности, TLR-рецепторы – для сигнализирования. Нейтрофилы, борющиеся с инфекцией Escherichia coli, привлекаются и активируются хемокинами и их рецепторами. Именно дисфункция хемокиновых рецепторов оказывает большое влияние на индивидуальную чувствительность к мочевой инфекции. Следует отметить, что TLR-рецепторы (TLR-2, TLR-4) также контролируют выраженность и активность воспалительной реакции 13 .
При персистирующей инфекции активизируется комплексная защита организма хозяина с постепенным переходом от неспецифического иммунитета к специфическому. Ведущая роль в активации врожденного и адаптивного иммунного ответа принадлежит антимикробным пептидам, которые вырабатываются лейкоцитами, эпителиальными клетками урогенитальных, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта.
При рецидивирующих ИМП для распознавания структур, присутствующих на поверхности бактерий, и для инициации соответствующей иммунной реакции важны оба вида иммунного ответа, однако зачастую при рецидивирующих ИМП иммунная реакция бывает недостаточной. В проведенном в 2013 г. исследовании специалистами НИИ урологии по оценке состояния врожденного иммунитета слизистой оболочки при рецидивирующих ИМП приняли участие 38 женщин – 28 больных рецидивирующими ИМП и 10 здоровых женщин. Данные обследования показали наличие у пациенток с рецидивирующими ИМП повышенной экспрессии TLR-2-рецепторов (в 1,85 раза) и TLR-4-рецепторов (в 22 раза), а также снижение концентрации антимикробного пептида в 9,78 раза. Таким образом, у пациенток с рецидивирующими ИМП была выявлена несостоятельность врожденного иммунного ответа.
По мнению профессора Т.С. Перепановой, трудности лечения рецидивирующих ИМП также связаны с ростом резистентности уропатогенов, которые постоянно меняют свои свойства, вирулентность, активно защищаясь от антибиотиков, антисептиков. Одной из причин антимикробной устойчивости является бесконтрольное применение антибиотиков не только в медицине, но и в сельском хозяйстве, в животноводстве. В этой связи необходимо строго соблюдать рекомендуемые схемы введения и избегать избыточного применения антимикробных препаратов, не применять антибиотики без показаний (при бессимптомной бактериурии, бактериурии на фоне катетеров и дренажей). Кроме того, необходимо понимать, что цель лечения рецидивирующих ИМП – это не эрадикация возбудителя, а улучшение качества жизни пациентов путем удлинения безрецидивного периода. По этой причине стратегия ведения пациентов с рецидивирующими ИМП предусматривает не столько применение антимикробных препаратов, сколько изменение образа жизни и проведение неантимикробной профилактики. Среди альтернативных методов лечения – использование фитопрепаратов, пробиотиков, препаратов клюквы, местное применение эстрогенов, иммунотерапия.
Наиболее доказанным эффектом в отношении иммунопрофилактики рецидивирующих ИМП обладает Уро-Ваксом – лиофилизат 18 штаммов Escherichia coli. Препарат принимают по схеме: одна капсула утром натощак в течение трех месяцев, затем – перерыв в течение трех месяцев, после чего повторный прием по десять дней на протяжении не менее трех месяцев.
Уро-Ваксом стимулирует врожденный и приобретенный иммунитет как клеточного, так и гуморального звена. Препарат запускает процессы, которые приводят к активации TLR-2- и TLR-4-рецепторов в тонкой кишке, распознающих РАМР (сигнал опасности), стимуляции антигенпрезентирующих клеток в пейеровых бляшках, повышенному созреванию дендритных клеток, повышению фагоцитоза макрофагов, нейтрофилов и повышенной выработке уже противовоспалительных цитокинов и секреторного иммуноглобулина в органе-мишени – в мочевом пузыре. Так происходит активация врожденного иммунитета.
В эпителии кишечника РАМР в составе Уро-Ваксома распознаются дендритными клетками и инициируют различные реакции специфического иммунного ответа. Благодаря одной из таких реакций активированные дендритные клетки взаимодействуют с нативными Т-лимфоцитами, что приводит к активации Т- и В-лимфоцитов. Миграция последних в мочевые пути стимулирует продукцию секреторного иммуноглобулина в слизистой оболочке мочевого пузыря. Так активизируется приобретенный иммунитет. В результате в эпителии мочевыводящих путей накапливается большое количество секреторного иммуноглобулина A, что является важным фактором защиты от внедрения возбудителя и, соответственно, профилактики ИМП и их рецидивов.
Уро-Ваксом имеет солидную доказательную базу и является единственным препаратом, рекомендуемым в руководстве Европейской урологической ассоциации для иммунопрофилактики у женщин с неосложненными рецидивирующими ИМП.
Все основные рандомизированные плацебоконтролируемые клинические исследования, проводимые с участием больных рецидивирующей ИМП, продемонстрировали статистически значимое превосходство препарата Уро-Ваксом и достоверное снижение частоты рецидивов в течение шести месяцев или одного года по сравнению с плацебо. По данным метаанализа, на фоне приема препарата частота рецидивов ИМП снижается в среднем на 40% 15 . Кроме того, Уро-Ваксом уже через шесть месяцев способствовал существенному снижению дизурии на 52%, лейкоцитурии на 47%, бактериурии на 33% и хорошо переносился – все побочные эффекты на фоне препарата были сопоставимы с плацебо.
В многоцентровом исследовании PIREUS изучались преимущества применения Уро-Ваксома при рецидивирующих ИМП по сравнению с плацебо на протяжении 12 месяцев 16 . 231 пациентка получала Уро-Ваксом по так называемой бустерной схеме: по одной капсуле в день в течение трех месяцев, затем перерыв в течение трех месяцев, после чего повторный прием по одной капсуле в сутки на протяжении десяти дней в седьмой, восьмой, девятый месяц, затем следовали три месяца наблюдения. 220 пациенток вошли в группу плацебо. Было отмечено достоверное снижение средней частоты ИМП на 34% в группе Уро-Ваксома по сравнению с группой плацебо. Кроме того, в группе Уро-Ваксома отмечено достоверное снижение количества потребляемых антибиотиков (2,4 препарата по сравнению с 2,8 препарата на одного пациента в год, р 17 . Уро-Ваксом снижал частоту рецидивов ИМП (с 53 до 19%) и потребление антибиотиков во время беременности (с 56 до 13%), хорошо переносился с незначительными побочными эффектами (в 3,2% случаев отмечались тошнота и изжога) и был безопасен как для матери, так и для плода (все дети родились здоровыми с нормальным баллом по шкале Апгар).
Таким образом, согласно проведенным клиническим исследованиям, иммуностимулирующая терапия с использованием препарата Уро-Ваксом позволяет предотвратить развитие рецидивов цистита на срок до 12 месяцев благодаря активизации собственных защитных сил организма. Кроме того, Уро-Ваксом хорошо переносится и имеет положительный опыт применения у беременных.
Макролиды и тетрациклины в лечении хронического простатита в рутинной клинической практике в России: предварительные итоги наблюдательной программы TAURUS
Как известно, наиболее частым урологическим заболеванием у мужчин молодого возраста является хронический простатит. Существует группа антибактериальных препаратов, которые, по словам профессора кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. Андрея Зиновьевича ВИНАРОВА, хорошо проникают в предстательную железу – это фторхинолоны, триметоприм, макролиды и тетрациклины. Традиционно фторхинолоны считаются препаратами выбора в терапии бактериальных простатитов. Однако их широкое применение привело к росту устойчивости признанного патогена хронического бактериального простатита Escherichia coli и других представителей Enterobacteriaceae spp. Кроме того, все чаще у пациентов с хроническим простатитом обнаруживается атипичная флора, внутриклеточные бактерии. Согласно данным некоторых исследований, хламидии, уреаплазмы и микоплазмы вследствие трудностей их выявления в рутинной клинической практике могут быть истинной причиной развития так называемого абактериального простатита (синдрома хронической тазовой боли) 18 . Высокой эффективностью против данных возбудителей отличаются макролиды и тетрациклины, что подтверждается рекомендациями Европейской ассоциации урологов.
Для того чтобы оценить эффективность макролидов и тетрациклинов у мужчин с хроническим простатитом в повседневной клинической практике в России, была проведена наблюдательная программа TAURUS (2013–2014), первые эпидемиологические результаты которой были представлены участникам симпозиума.
Первичная цель данной программы заключалась в оценке эффективности макролидов и тетрациклинов у мужчин с хроническим простатитом в повседневной клинической практике, вторичная – в оценке их безопасности. Во время первого визита после получения согласия пациентов на исследование проводился сбор анамнеза, обследование и назначалось лечение. Обследование включало оценку состояния в соответствии со шкалой оценки симптомов хронического простатита (Chronic Prostatitis Symptom Index – CPSI), пальцевое ректальное исследование, ультразвуковое исследование, анализ мочи перед массажем предстательной железы и после него, анализ секрета предстательной железы. Во время второго визита проводилось контрольное обследование с оценкой эффективности и безопасности терапии.
Программа TAURUS охватила 23 центра РФ из Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Челябинска, Омска, Нижнего Новгорода, Самары, Пензы, Саратова, Перми, Барнаула, Краснодара, Ростова, Воронежа. Всего приняли участие более 30 врачей-исследователей. Набор пациентов осуществлялся с декабря 2013 г. по май 2014 г., в результате чего в программу были включены 1268 больных хроническим простатитом, получающих терапию в амбулаторных условиях, из них в анализ вошли данные 1218 пациентов. Средний возраст участников составил 39,7 ± 12,7 лет, длительность хронического простатита в общей популяции – порядка 46 месяцев. В течение предшествующих трех месяцев терапию хронического простатита получали 14,6% больных, соматические заболевания имели место у 28,2% пациентов.
Распределение терапии среди 1218 больных сложилось следующим образом: 304 (24,9%) пациента получали лечение макролидами, 393 (32,3%) – тетрациклинами, 521 (42,8%) больной находился на комбинированной терапии. Всего около 51% участников программы получали доксициклина моногидрат в дозе 100 мг два раза в сутки, 64,9% пациентов – джозамицин в дозе 500 мг три раза в сутки.
Эффективность оценивалась по клиническому заключению врачей, позиционирующих исход лечения как выздоровление, улучшение, неэффективность терапии. На этапе предварительного анализа данных до финализации итогового отчета результаты терапии не были озвучены, однако ожидаемые окончательные цифры эффективности, по утверждению А.З. Винарова, обещают быть высокими. Финальные результаты исследования будут доступны медицинскому сообществу в начале 2015 г.
То же касалось безопасности терапии хронического простатита макролидами и тетрациклинами. До получения точных цифр безопасности, оцениваемых по клиническому заключению врачей о переносимости препаратов и по количеству зарегистрированных побочных эффектов, А.З. Винаров упомянул о том, что общее число нежелательных явлений среди пациентов было незначительным и в целом соответствовало профилям безопасности обеих групп препаратов.
Таким образом, в РФ было впервые проведено широкомасштабное неинтервенционное исследование эффективности и безопасности макролидов и тетрациклинов в терапии хронического простатита в рутинной клинической практике (TAURUS) с участием 1268 пациентов. Предварительные итоги исследования позволили обозначить популяцию пациентов, которым может быть показана данная терапия, а также структуру монотерапии и комбинированной терапии макролидами и тетрациклинами. Ожидаемые в ближайшем времени результаты эффективности и безопасности позволят дать заключение о практической целесообразности использования этих антибиотиков в лечении хронического простатита и впоследствии оптимизировать современные рекомендации по лечению такой значимой патологии, как хронический простатит.
Читайте также:
