Дворецкий л и лихорадка неясного генеза

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дворецкий Леонид Иванович

Лекция посвящена одной из актуальных междисциплинарных проблем клинической медицины диагностике и ведению больных с неясной лихорадкой. Приводятся заболевания, при которых лихорадка на протяжении длительного срока может быть основным или единственным симптомом. Предлагается схема диагностического поиска с целью расшифровки причин длительной лихорадки, а также тактика ведения пациентов. Особое внимание обращено на ведение больных, у которых природу лихорадки расшифровать так и не удается, несмотря на всестороннее комплексное обследование.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Дворецкий Леонид Иванович

FEVER OF UNKNOWN ORIGIN IS INTERDISCIPLINARY PROBLEM

This lecture concerns fever of unknown origin (FUO), one of the topical interdisciplinary problems of clinical medicine. This lecture reviewed some clinical situations when fever is a single manifestation of diseases. Diagnostic algorithm is proposed to find the causes of long-term fever, as well as patient management tactics. Particular attention is paid to the management of FUO when possible causes hasn’t been identified despite a comprehensive examination.

ganizatsii-zdravoohraneniya-napravlennyy-v-pravitel-stvo-rf-1-iyunya-2015-goda. Accessed September 25, 2017. (In Russ.)].

5. Пастернак А. Е., Пастернак И. А. Причины ранней не-онатальной смертности на современном этапе по данным патологоанатомических аутопсий. Медицинская наука и образование Урала. 2015;16(3):l59-161. [Pasternak A. E., Pasternak I. A. The causes of early neonatal mortality at the present stage according to patho-anatomical autopsies data. Medicinskaja nauka i obra-zovanie Urala. - Medical science and education of Ural. 2015;16(3):159-161. (In Russ.)].

6. Халиков А. Д., Александрова З. Д., Трофимова Т. Н. [и др.]. Виртуальная аутопсия мертворожденного с пен-тадой Кантрелла и частичной формой спондилотора-кального дизостоза. Журнал акушерства и женских болезней. 2009;57(1):50-55. [Halikov A. D., Aleksandro-va Z. D., Trofimova T. N., Nazinkina Ju. V., Kaznacheeva A. O., Hmel'nickaja N. M. Virtual autopsy of stillborn pentalogy Kantrella and partial form dizostosis spondilotorakal. Zhur-nal akusherstva i zhenskih boleznej. - Journal of obstetrics and woman disease. 2009;57(1):50-55. (In Russ.)].

7. Abdelmoneim E. M. Kheir, Bakhiet Elghazali A., Elhag Sal-ma M. M., Karrar Mohamed Z. Pentalogy of Cantrell: case report and review of the literature. Sudanese journal of paediatrics. 2014;14(1):85-88.

8. Canterll J. R., Haller J. A., Ravitch M. M. A syndrome of congenital defects involving the abdominal wall, sternum, diaphragm, pericardium, and heart. Surg. Gynecol. Ob-stet.1958;107:602-614.

10. Hakan N., Aydin M., Zenciroglu A., Okumus N., Kara-dag N. N., Ipek M. S. Pentalogy of Cantrell. Cumhuriyet Med. J. 2011;33:224-227.

Сведения об авторах:

Аксельров Михаил Александрович, доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой детской хирургии, зав. детским хирургическим отделением № 1; тел.: 83452287095; е-mail: akselerov@mail.ru; ORCID ID 0000-0001-6814-8894 Емельянова Виктория Александровна, врач-анестезиолог-реаниматолог; тел.: 83452287004; е-mail: oria@yandex.ru; ORCID ID 0000-0002-9857-9174

Сергиенко Татьяна Владимировна, детский хирург; тел.: 83452287095; е-mail: sergienko-tv@mail.ru; ORCID ID 0000-0003-3338-1260 Киселева Наталья Викторовна, врач-анестезиолог-реаниматолог;

тел.: 83452287004; е-mail: natalya.kiseleva1956@gmail.com; ORCID ID 0000-0003-3310-3826

Верхоланцев Олег Александрович, детский хирург; тел.: 83452287095; е-mail: pK1051@mail.ru; ORCID ID 0000-0003-3261-8713 Минаев Сергей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургии с курсом ДПО; тел.: 88652357769; е-mail: sminaev@yandex.ru; ORCID ID 0000-0002-8405-6022 Комарова Ирина Васильевна, врач ультразвуковой диагностики;

тел.: 83452508277; е-mail: irina-komarova60@mail.ru; ORCID ID 0000-0002-2770-5399

ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА - МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА

Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Россия

FEVER OF UNKNOWN ORIGIN IS INTERDISCIPLINARY PROBLEM

I. M. Sechenov First Moscow State Medicine University, Russia

Лекция посвящена одной из актуальных междисциплинарных проблем клинической медицины - диагностике и ведению больных с неясной лихорадкой. Приводятся заболевания, при которых лихорадка на протяжении длительного срока может быть основным или единственным симптомом. Предлагается схема диагностического поиска с целью расшифровки причин длительной лихорадки, а также тактика ведения пациентов. Особое внимание обращено на ведение больных, у которых природу лихорадки расшифровать так и не удается, несмотря на всестороннее комплексное обследование.

Ключевые слова: лихорадка неясного генеза, диагностический алгоритм, нерасшифрованные лихорадки

This lecture concerns fever of unknown origin (FUO), one of the topical interdisciplinary problems of clinical medicine. This lecture reviewed some clinical situations when fever is a single manifestation of diseases. Diagnostic algorithm is proposed to find the causes of long-term fever, as well as patient management tactics. Particular attention is paid to the management of FUO when possible causes hasn't been identified despite a comprehensive examination.

Keywords: fever of unknown origin, diagnostic algorithm, not decoded fever

медицинский вестник северного кавказа

medical news of north caucasus

2018. Vоl. 13. Iss. 2

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

КТ - компьютерная томография СКВ - системная красная волчанка

КФК - креатинфосфокиназа УЗИ - ультразвуковое исследование ЛНГ - лихорадка неясного генеза

Термин лихорадка неясного генеза (ЛНГ) прочно вошел в клинический лексикон в 1961 году, когда R. Petersdorf и C. Beeson после детального обследования 100 пациентов с длительной, неясной лихорадкой расшифровали ее причину у 85 человек [1].

Авторы предложили следующие критерии ЛНГ:

- температура тела 103 F (38,3 °С) или выше;

- продолжительность лихорадки свыше 3 недель;

- неясность диагноза после стационарного обследования в течение недели.

Выбор этих критериев для дефиниции ЛНГ требует определенных комментариев. Величина повышенной температуры тела (38,3 °С) исключает из группы ЛНГ все случаи с субфебрильной температурой, поскольку диагностический поиск при фебрильной температуре и субфебрилитете должен проводиться с учетом различного спектра заболеваний при вышеуказанных состояниях. В соответствии с этим критерием случаи неясных и длительных субфебрилитетов, являющихся в большинстве случаев проявлением вегетативных дисфункций, не должны расцениваться как ЛНГ

Последний критерий (неясность диагноза) оказывается определяющим в трактовке клинической ситуации как ЛНГ Однако не всегда обследование по поводу неясной лихорадки проводится в стационаре, поскольку при стабильном состоянии больного нет необходимости в госпитализации. Поэтому в последующем этот критерий был сформулирован как неясность диагноза после проведения общепринятых (рутинных) методов обследования.

Основные причины ЛНГ

- генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы (40 %);

- злокачественные опухолевые процессы (20 %);

- системные (ревматические) заболевания (20 %);

- прочие заболевания, разнообразные по этиологии, клиническим проявлениям, методам лечения и прогнозу (10 %);

- нерасшифрованные лихорадки (10 %).

Вышеприведенные показатели являются усредненными, поскольку удельный вес каждой из причин ЛНГ колеблется в зависимости от разнообразных факторов (специфика стационаров, в которых концентрируются такие пациенты, качество обследования и т. д.).

Диагностический поиск у больных ЛНГ

При всей сложности выработки универсального диагностического подхода многими авторами предлагаются различные диагностические алгоритмы [3, 4, 5]. Следует иметь в виду, что все эти алгоритмы основаны исключительно на личном опыте и не имеют достаточной доказательной базы. Более того, диагностические мероприятия и их последовательность не всегда могут быть уложены в рамки стандартов, а должны определяться особенностями клинической ситуации.

Алгоритм диагностического поиска при ЛНГ

Высказать предварительную диагностическую гипотезу

Назначить дополнительное целенаправленное обследование

Трактовать полученные данные н сопоставить с клинической ситуацией

Рис. Ориентировочная схема диагностического поиска у больных ЛНГ

1 этап - выявление дополнительного (наряду с лихорадкой)признака(признаков)

На начальном этапе диагностического поиска при расшифровке природы ЛНГ важным представляется выявление у больного дополнительного признака на основании данных анамнеза, клинического и лабораторно-инструментального обследования. Ниже приводятся признаки, которые могут оказаться ключевыми и определить дальнейшее направление диагностического поиска у больных ЛНГ

- характер лихорадки (постоянная или периодическая, время лихорадочных пиков и др.);

- оперативные вмешательства (сроки, вид операции, наличие инородного материала и др.);

- инвазивные процедуры и исследования, предшествующие лихорадке(пункции,катетеризации,ангиографии и др.);

- употребление наркотиков, особенно в/в введение;

- пребывание в пенитенциарных учреждениях (тюремное заключение);

- путешествия (пребывание в местах, эндемичных по различным инфекциям);

- травмы, предшествующие лихорадке;

- указания на имеющиеся (перенесенные) заболевания;

- прием лекарственных препаратов, в том числе по поводу имеющейся лихорадки (антибиотики, НПВП и др.);

- семейный анамнез (случаи лихорадки у кровных родственников).

Недооценка анамнестических сведений или их игнорирование лишает возможности проводить целенаправленный диагностический поиск, что увеличивает сроки обследования больных. Поэтому должна учитываться любая, кажущаяся даже незначимой информация при исключении определенной патологии в соответствующих ситуациях. Так, например, следует исключить внутрибрюшные инфекции после лапароскопических и полостных операций на органах брюшной полости, сепсис у больных после инвазив-ных вмешательств, остеомиелит у лиц, подвергающихся, по их мнению, привычным травмам (танцоры, спортсмены), туберкулез среди лиц, находившихся в пенитенциарных учреждениях и т. д.

2 этап - выдвижение диагностической гипотезы (гипотез)

3 этап - назначение дополнительных методов обследования

Направление дифференциально-диагностического поиска на данном этапе определяется диагностической гипотезой (гипотезами), высказанной на предыдущем этапе, с учетом конкретной клинической ситуации (наличие и характер дополнительных признаков, течение заболевания и др.). При этом следует назначить методы исследования, позволяющие подтвердить или отвергнуть предварительную диагностическую концепцию.

На данном этапе диагностического поиска может быть оправданно использование инвазивных методов исследования (биопсия лимфоузла при неясной лимфаденопатии, лапароскопия при выявлении асцита и т. д.), что сокращает сроки обследования, позволяет избегать лишних процедур и в конечном итоге оказывается более экономичным. Диагностическая лапароскопия может стать ценным методом в распознавании лимфом, внелегочного туберкулеза, поскольку позволяет верифицировать и визуально оценить характер патологии печени, брюшины, провести прицельную биопсию. Кроме того, в случаях выявления воспалительного или опухолевого забо-

медицинский вестник северного кавказа

medical news of north caucasus

2018. Vоl. 13. Iss. 2

левания органов брюшной полости лапароскопия может превращаться из диагностической в лечебную. Вопрос об использовании инвазивных методов исследования(эндоскопии, пункции и биопсии, диагностической лапаротомии и др.) должен обсуждаться с соответствующими специалистами. В последнее время клиническая практика обогатилась методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), которая широко используется с целью расшифровки лихорадки [6, 7], особенно в случаях, когда другие диагностические методы не позволяют выявить изменений.

4 этап - интерпретация результатов дополнительного обследования

На этом этапе необходимо учитывать диагностическую информативность, чувствительность и специфичность методов, риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Обращает на себя внимание относительно высокий процент ложноположительных результатов при проведении УЗИ и КТ органов брюшной полости (31 и 29 % соответственно), что затягивает процесс расшифровки природы лихорадки.

1. Petersdorf R., Beeson Р. Fever of unknown origin. Medicine (Baltimore). 1961;40:1-30.

3. Holder M. A., Ledbetter C. Fever of unknown origin: An evidence based approach. Nurse Pract.

ентами, поскольку в некоторых случаях появляются дополнительные клинические или лабораторные признаки (увеличение лимфоузла, анемия и др.), позволяющие проводить новый целенаправленный виток диагностического поиска. У многих больных с нерасшифрованной лихорадкой происходит нормализация температуры, а в ряде случаев лихорадка персисти-рует, не нарушая состояния больных.

Рекомендации по ведению больных ЛНГ

Эмпирическая терапия больных ЛНГ при неустановленном диагнозе не требуется [10, 11], рекомендуется лишь наблюдение врача. Подобную тактику следует считать оправданной, поскольку у большинства пациентов c нерасшифрованной лихорадкой и стабильным состоянием прогноз является благоприятным. Рекомендуется назначение антипиретических препаратов (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты), хотя следует учитывать риск гепатотоксичности, особенно у взрослых больных с нераспознанной болезнью Стилла. Ниже приводятся рекомендации ведения пациентов с ЛНГ, у которых в процессе диагностического поиска не удалось установить причину лихорадки:

- не назначать глюкокортикоиды при неясном диагнозе (опасность при нераспознанном туберкулезе или нагноительных процессах!);

- пробная терапия глюкокортикоидами может быть оправдана при подозрении на ревматическую полимиалгию, височный артериит, болезнь Стилла у взрослых, поскольку быстрый эффект от глюкокорти-коидов может рассматриваться как дополнительный диагностический критерий этих заболеваний. В случаях отсутствия эффекта в течение нескольких дней глюкокортикоиды следует отменить;

- при стабильном состоянии больных с сохраняющейся лихорадкой необходимо осуществлять клинический и лабораторный мониторинг.

4. Mourad O., Palda V., Detsky A. S. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch. Intern. Med. 2003;163:545-551.

6. Kim Y. J., Kim S. I., Hong K. W., Kang M. W. Diagnostic value of 18F-FDG PET/CT in patients with fever of un-

7. Meller J., Sahlmann C. O., Gurocak O., Liersch T., Mel-ler B. FDG-PET in patients with fever of unknown origin: the importance of diagnosing large vessel vasculitis Q. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2009;53:51-63.

8. Williams J., Bellamy R. Fever of unknown origin. Clin. Med. 2008;8:526-530.

Сведения об авторе

9. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internist. 1994;35:415-423.

11. Castillo J. R., Armstrong W. S. Fever of unknown origin in adults. Infect. Med. 2006;23:6-16.

Дворецкий Леонид Иванович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 2; тел.: 89166764545; е-таИ: dvoretski@mail.ru

ТАБАКОКУРЕНИЕ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И НОРМАТИВНОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ

Ставропольский государственный медицинский университет, Россия

TOBACCO: EPIDEMIOLOGY, CLINIC, TREATMENT, PREVENTION AND NORMATIVE REGULATION

Stavropol State Medical University, Russia

Описывается эпидемиология, история распространения в мире вредной привычки. Освещается клиника табачной зависимости и табачной абстиненции, предлагаются немедикаментозные и медикаментозные методы борьбы с табакокурением, описываются законодательные акты, препятствующие распространению табачной зависимости на территории Российской Федерации.

Ключевые слова: табакокурение, никотинзаместительная терапия, табачная зависимость, никотин, абстинентный синдром

This lecture is devoted to the problem of smoking. It describes epidemiology, the history of this harmful habit in the world. The article describes clinic of tobacco dependence and tobacco abstinence, treatment of non-medicinal and medicinal methods of tobacco control and legislative acts that prevent the spread of tobacco dependence on the territory of the Russian Federation.

Keywords: tobacco smoking, nicotine replacement therapy, tobacco dependence, nicotine, withdrawal syndrome

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота ИБС - ишемическая болезнь сердца

НЗТ - никотинзаместительная терапия

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Ежегодно курение табака является причиной преждевременной смерти 6 миллионов жителей планеты [3]. Курильщики, не прекратившие курение, живут на 10 лет меньше по сравнению с никогда не курившими, при этом болезни, связанные с пожилым возрастом, встречаются у них на 10 лет раньше, чем у некурящих [4].

Наиболее частыми причинами недожития курильщиков являются раковые заболевания (рак легких), респи-

Полный текст:

1. Муравьев Ю.В. Насонов Е.Л. Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых // Научно-практическая ревматология. 2011. No 2. С. 58–65.

2. Akritidis N., Papadopoulos A., Pappas G. Long-term follow-up of patients with adult-onset Still’s disease // Scand. J. Rheumatol. 2006. Vol. 35, No 5. Р. 395–397.

3. Alt H.L., Barker M.H. Fever of unknown origin // JAMA. 1930. Vol. 94, No 19. Р. 1457–1461.

4. Andrès E., Kurtz J.E., Perrin A.E. et al. Retrospective monocentric study of 17 patients with adult Still’s disease, with special focus on liver abnormalities // Hepatogastroenterology. 2003. Vol. 50, No 49. Р. 192–195.

5. Bannatyne G.A., Wohlman A.S., Blaxall F.R. Rheumatoid arthritis: its clinical history, etiology and pathology // Lancet. 1896. Vol. 1. Р. 1120–1125.

6. Baxevanos G., Tzimas T., Pappas G., Akritidis N. A series of 22 patients with adult-onset Still’s disease presenting with fever of unknown origin. A difficult diagnosis? // Clinical Rheumatology. 2012. Vol. 31, No1.Р.49–53.

7. Ben Taarit C., Turki S., Ben Maïz H. Adult Still’s disease: study of a series of 11 cases // J. Mal. Vasc. 2002. Vol. 27, No 1. Р. 31–35.

8. Boldero M.E. Mod. Soc. Trans. London, 1933. Vol. 16. Р. 55.

9. Bujak J.S., Aptaker R.G., Decker J.L. Wolff S.M. Juvenile rheumatoid arthritis presenting in the adult as fever of unknown origin // Medicine (Baltimore). 1973. Vol. 52, No 43. Р. 443–446.

10. Bywaters E.G. Heberden oration, 1966. Categorization in medicine: a survey of Still’s disease // Ann. Rheum. Diseases. 1967. Vol. 26, No 3. Р.185–193.

11. Bywaters E.G. Still’s disease in the adult // Ann. Rheum. Dis. 1971. Vol. 30. Р. 121–133.

12. Cabo R.C. The three long-continued fevers of New England // Boston Med. Surg. J. 1907. Vol. 157. Р. 281–285.

13. Chauffard A., Ramond F. Rev de Med. 1896. Vol. 16. Р. 345.

14. Cunha B.A., Hage J.E., Nouri Y. Recurrent fever of unknown origin (FUO): aseptic meningitis, hepatosplenomegaly, pericarditis and a double quotidian fever due to juvenile rheumatoid arthritis (JRA) // Heart Lung. 2012. Vol. 41, No 2. Р. 177–180.

15. Cush J.J., Medsger T.A., Christy Jr. et al. Adult-onset Still s disease. Clinical course and outcome // Arthritis and Rheumatism. 1987. Vol. 30, No 2. Р. 186–194.

16. De Kleijn E.M. et al. More fever of unknown origin (FUO): A prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using fixed epidemiologic entry criteria // Medicine (Baltimore) 1997. Vol. 76. Р.392–400.

17. 17. Fautrel B., Zing E., Golmard J. et al. Proposal for a New set of classification criteria for adult oncet Still’s disease // Medicine (Baltimore). 2002. Vol. 81. Р. 194–200.

18. Fever of unknown origin in Turkey: evaluation of 87 cases during a nine-year-period of study // J. of Infection. 2004. Vol. 48, No 1. Р.81–85.

19. Hu Y., Lu H., Zhang Y. et al. Fever of unknown origin: revisit of 142 cases in a tertiary Chinese hospital //BioScience Trends. 2008. Vol. 2, No 1. Р.44–46.

20. Isdale I.C., Bywaters E.G. Quarterly Journal of Medicine. 1956. Vol. 23. P. 377–387.

21. Khraishi M., Fam A.G. Treatment of fulminant adult Still’s disease with intravenous pulse methylprednisolone therapy // J. Rheumatol. 1991. Vol. 18. Р. 1088–1090.

22. Kucukardali Y. et al. The spectrum of diseases causing fever of unknown origin in Turkey: a multicenter study // Intern. J. of Infect. Diseases. 2008. Vol. 12. Р. 71–79.

23. Ma X.J., Wang A.X., Deng G.H., Sheng R.Y. A clinical review of 449 cases with fever of unknown origin // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2004. Vol. 43. Р. 682–685.

24. Mert A., Ozaras R., Tabak F. et al. Fever of unknown origin: a review of 20 patients with adult-onset Still’s disease // Clin. Rheumatol. 2003. Vol. 22, No 2. Р. 89–93.

25. Mete B., Vanli E., Yemisen M. et al. The role of invasive and noninvasive procedures in diagnosing fever of unknown origin // Int. J. Med. Sci. 2012. Vol. 9, No 8. Р. 682–689.

26. Moawad M.A., Bassil H., Elsherif M. et al. Fever of unknown origin: 98 cases from Saudi Arabia // Ann. Saudi Med. 2010. Vol. 30, No 4. Р.289–294.

27. Moltke O. Still’s disease in adults. A contribution to the symptomatology of subchronic polyarthritis // Acta. Medica. Scandinavia. 1933. Vol. 80. Р. 427–445.

28. Petersdorf R., Beeson Р. Fever of unknown origin // Medicine (Baltimore) 1961. Vol. 40. Р. 1–30.

29. Rosário C., Zandman-Goddard G., Meyron-Holtz E.G. et al. The hyperferritinemic syndrome: macrophage activation syndrome, Still’s disease, septic shock and catastrophic antiphospholipid syndrome // BMC Med. 2013. Vol. 22, No 11. Р. 185.

30. Sampalis J.S., Esdaile J.M., Medsger T.A. Jr. et al.A controlled study of the long-term prognosis of adult Still’s disease // Am. J. Med. 1995. Vol. 98, No 4. Р. 384–388.

31. Still G. On a form of chronic joint disease in children // MedicoChirurgical Transactions. London. 1897. Vol. 80. Р. 47–59.

32. Tzimas T., Pappas G., Akritidis N. A series of 22 patients with adultonset Still’s disease presenting with fever of unknown origin. A difficult diagnosis? // Clinical Rheumatology. 2012. Vol. 31, No 1. Р.49–53.

33. Vanderschueren S., Knockaert D., Adriaessens T. et al. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues // Arch. Intern. Med. 2003. Vol. 163. Р. 1033–1041.

34. Yamaguchi M., Ohtа A., Tsunomatsu T. et al. Preliminary criteria for classification of adult Still’s disease // J. of Rheumatology. 1992. Vol. 19, No 3. Р. 424–430.

35. Zhu G., Liu G., Liu Y., Xie Q., Shi G. Liver abnormalities in adult onset Still’s disease: a retrospective study of 77 Chinese patients // J. Clin. Rheumatol. 2009. Vol. 15, No 6. Р. 284–288.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) у детей является одной из наиболее частых обращений за медицинской помощью и на протяжении последних десятилетий сохраняет свою актуальность. Однако изучение этой нозологии и разработка стандартизированных подходов к диагностике детей и лечению данной патологии имеет небольшую историю 1. Часто педиатру необходимо самостоятельно установить генез гипертермии и поставить диагноз. Выяснение этиологических факторов должно включать использование не только рутинных алгоритмов, но и высоких профессиональных знаний и индивидуального подхода в каждом конкретном случае [4; 5].

Знания течения периодов лихорадки позволяет врачу провести дифференцированную терапию [6]. В этих случаях врач должен помнить о положительном значении лихорадки, заключающемся в повышении естественной реактивности организма. В основе данного биологического феномена лежит активация интенсивности фагоцитоза [7].

Критерии синдрома лихорадки неясного генеза

вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)-ассоциированная

Госпитализированные без симптомов инфекционных нозологий

Дети с кол-вом нейтрофилов менее 500/мкл или дети, у которых возможно достижение данного уровня в течение 1-2 дней

Все остальные при продолжительности лихорадки более 3 недель

3 дня + (или 4 нед. во время амбулаторного обследования)

3 дня + или 3 амбулаторных визита

Тромбофлебит бактериальный, псевдомембранозный колит, лекарственная лихорадка

Перинатальные инфекции, кандидоз, аспергиллёз

M. intracellulare, M. avium, неходжкинская лимфома, туберкулёз, лекарственная лихорадка

Инфекции, воспалительные заболевания, лекарственная лихорадка, злокачественные новообразования,

В развитии лихорадки выделяют несколько периодов (характерна определенная стадийность течения) [10]:

1) длительность начальной стадия лихорадки (statum incrementi) составляет 2-4 часа при типичной лихорадке средней тяжести;

2) акматическая фаза, стадия стояния температуры (statum fastigii) характеризуется достижением новой установочной точки. Длительность этой стадии составляет от нескольких часов до нескольких недель. Клинически эта стадия проявляется расширением сосудов кожи, подъёмом температуры тела, отсутствием озноба и мышечной дрожи, тахипноэ и олигоурией. По цифровым значениям повышенной температуры тела лихорадку подразделяют на субфебрильную (37,2-37,9 °С), фебрильную (38-38,9 °С), высоко фебрильную (39-40,9 °С) и гипертермическую (выше 41,0 °С);

3) падение температуры, стадия угасания (statum decrementi) наступает вследствие воздействия натуральных антипиретиков, при торможении синтеза эндогенных и истощении запасов экзогенных пирогенов. Патофизиологический механизм - смещение установочной точки вниз. Клинически данный этап проявляется резким усилением теплоотдачи, центр терморегуляции в гипоталамус температуру крови и кожи интерпретирует как повышенные. Падение температуры может быть литическое или критическое и осложниться коллапсом. Следует помнить, что классический цикл, состоящий из 3 фаз, характерен для не купированной гипертермии и отмечается достаточно редко, поскольку в настоящее время жаропонижающие средства широко применяются.

В первую очередь, в диагностическом процессе, у пациентов с ЛНГ необходимо исключить инфекции и инвазии экзотического характера (уточнить при сборе анамнеза наличие контакта с животными, туризм в экзотические страны Африки и Азии). В последнее время, в связи с распространением малярии в северные регионы, рекомендуется проводить диагностический поиск этого заболевания, как рутинный этап.

На II этапе обследования необходимо расширить подходы к диагностике, включая рентгенографию околоносовых пазух и легких, туберкулиновые пробы, по возможности бактериологические посевы крови и мочи, т.к. более 50% случаев лихорадки имеет инфекционный генез.

При получении отрицательных результатов предыдущего этапа исследований диагностический поиск следует направить на выявление онкологических и иммунопатологических состояний. С этой целью назначают пункцию костного мозга (диагностика лейкоза), лабораторно-инструментальные методы исследования, чтобы подтвердить/исключить диффузные заболевания соединительной ткани. Иногда требуется проведение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головы и тела [13].

Далее представляем проблемы, с которыми врач сталкивается в своей практике при контакте с пациентом. К таким проблемам обычно относят увеличение сроков госпитализации из-за длительной фебрильной реакции, отсутствие установленного клинического диагноза в течение длительного времени, назначение большого количества исследований (экономический эффект), отсрочку начала терапии в течение неопределенного срока и утрату доверия пациента к доктору [15].

Поиск причин длительной лихорадки требует поэтапного подхода [16]. Прежде всего необходимо выяснить и проанализировать сведения из анамнеза пациента по принятой в педиатрии стандартной методике. Провести тщательное физикальное обследование с акцентом на вероятность причин ЛНГ. С учетом полученных данных необходимо применить дифференцированный, лабораторно-инструментальный подход для исключения острых инфекций, опухолевых процессов, системных заболеваний и других причин (таблица 2).

Основные причины синдрома лихорадки неясного генеза

абсцессы брюшной полости и малого таза, инфекционный эндокардит, инфекции сосудистых трансплантатов, периодонтит, мастоидит, простатит, синусит, остеомиелит, септический тазовый тромбофлебит, холангит, холецистит

инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция

токсоплазмоз, малярия, пневмоцистная пневмония, стронгилоидоз

Рецидив хронических лейкозов, лимфогранулематоз, лимфомы, острый лейкоз, нефромы, гепатомы и метастазы из первичного очага в кости, печень, ЦНС

сифилис, туберкулез, сальмонеллез, диссеминированная гонококковая инфекция, болезнь Лайма, лептоспироз, орнитоз, бруцеллез

ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты, острая ревматическая лихорадка

Саркоидоз, лекарственная лихорадка, болезнь Крона, язвенный колит, гематома, эндокринные заболевания, гемолиз, инфаркты любых тканей, расстройства терморегуляции, симуляция

По завершении дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети (1 этап) допускается по стандартам интенсивное недельное обследование. Показанием к проведению жаропонижающего лечения во всех случаях является наличие лихорадки, достигающей 39 ºС независимо от возраста пациента.

При лихорадке в пределах 38 ºС антипиретики показаны пациентам с эпилепсией, симптомом повышения артериального или внутричерепного давления, сахарного диабета, онкологической патологии, гидроцефалией, пороками сердца.

Для оценки эффективности антипиретической терапии целесообразно проведение теста с антипиретиком [17]. Проба считается отрицательной в том случае, если температура тела снижается в течение 1 часа и жаропонижающее действие продолжается в течение 24 часов и сочетается с улучшением самочувствия больного. В случаях положительного результата пробы, температура тела снижается менее чем на 0,5 °С и через 60 минут вновь повышается, при этом самочувствие больного остается нарушенным.

Далее по показаниям следует провести оценку уровня тиреотропного гормона, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультации гинеколога, уролога-андролога, стоматолога, оториноларинголога и онколога.

При наличии сформированной диагностической гипотезы с целью дальнейшего уточнения причин проводится обследование в стационаре (2 этап). Оно включает проведение посева крови на стерильность, постановку серологических и полимеразноцепных реакций на инфекции, определение антител к стрептолизину-О, ревматоидного фактора, фиброгастродуоденоскопии. Для исключения паразитарных инфекций выполняются анализы крови на иерсиниоз, токсоплазмоз, боррелиоз, малярию. Затем назначают консультации узких врачей-специалистов (хирурга, онколога, кардиолога, невропатолога, инфекциониста, фтизиатра, эндокринолога, гематолога (этап 3).

По завершении проведенного дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети возможно интенсивное обследование в течение одной недели, в ситуациях, когда диагноз не установлен - показана госпитализация.

На основании личного опыта мы считаем такие этапы оптимальными.

Если применение жаропонижающих препаратов оправданно, критериями выбора лекарственных препаратов следует считать: эффективность, безопасность, наличие удобной для применения формы (для детей) и дробной дозировки, отсутствие нежелательных лекарственных реакций [18]. В качестве одних из эффективных лекарственных препаратов с безопасным профилем в настоящее время назначают ибупрофен, парацетамол и комбинированный препарат (Ибуклин). Указанные средства отвечают критериям эффективности и безопасности, а также официально рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами 20.

Все терапевтические мероприятия по фармакологической коррекции ЛНГ должны базироваться на следующих рекомендациях [22]. При неустановленной причине лихорадки недопустимо длительное курсовое применение антипиретиков, что создает опасность возникновения диагностических ошибок, поскольку маскируются реальные возможности постановки диагноза и начала этиотропного лечения 25. Важно помнить, что с клинических позиций назначение жаропонижающих средств больным, получающим антибактериальную терапию, маскирует эффективность антибактериального препарата и отсрочивает решение о необходимости его замены. Продолжительность применения жаропонижающих средств определяется в педиатрической практике прежде всего клинической ситуацией. Так, длительность непрерывного использования антипиретиков не должна быть более недели. Необходимость превышения указанного срока обусловлена следующими клиническими ситуациями: тяжесть сердечно-сосудистой и психоневрологической патологии пациентов, хорошая переносимость препарата, отсутствие риска развития нежелательных лекарственных реакций.

Заключение

По мнению авторов, изложенное выше поэтапное обследование пациента позволяет провести дифференциальную диагностику ЛНГ, выявить инфекционный и неинфекционный генез ЛНГ и сократить число неустановленных этиологических факторов до минимума и, таким образом, оптимизировать оказание медицинской помощи детям.