Для инфекционного эндокардита несправедливо утверждение

D . Амфотерицин В

81. При инфекционном эндокардите анемия развивается вследствие:

A. Геморрагического синдрома

B. Дефицита железа

C. Дефицита витамина В12

E. Интоксикационного синдрома

82. При стрептококковой природе инфекционного эндокардита показано назначение:

A. Пенициллинов в сочетании с гентамицином

B. Фторхинолонов в сочетании с гентамицином

C. Аминогликозидов в сочетании с гентамицином

D. Макролидов в сочетании с гентамицином

E. Карбенициллинов в сочетании с гентамицином

83. Эмпирическая схема лечения инфекционного эндокардита нативного клапана включает комбинацию:

A. Ванкомицина с гентамицином

B. Левофлоксацина с гентамицином

C. Амоксициллина с клавулановой кислотой

D. Амоксициллина с кларитромицином E.

Кларитромицина с ципрофлоксацином

85. Эмпирическая схема лечения позднего инфекционного эндокардита протезированного клапана включает комбинацию:

A. Ванкомицина с гентамицином и рифампицином

B. Левофлоксацина с гентамицином

C. Амоксициллина с клавулановой кислотой

D. Амоксициллина с кларитромицином

E. Кларитромицина с

ципрофлоксацином Ответ: A

86. Из названных ниже микробов наиболее частым возбудителем инфекционного эндокардита является:

87. При эмпирическом лечении первичного инфекционного эндокардита целесообразно применение следующих комбинаций антибиотиков:

Ципрофлоксацин с меропенемом.

Ванкомицин с метронидазолом.

Ампициллин с гентамицином.

В большинстве случаев подлежит оперативному лечению следующий вариант инфекционного эндокардита:

Эндокардит протезированных клапанов.

Для инфекционного эндокардита несправедливо следующее утверждение:

Быстро развивается почечная недостаточность

Для инфекционного эндокардита несправедливо следующее утверждение:

Одним из основных проявлений является сопутствующий перикардит.

В отношении лечения инфекционного эндокардита справедливо следующее утверждение:

Антибактериальная терапия должна проводиться парентерально.

Больная 34 лет, страдающая ревматическим пороком сердца (митральный

стеноз), перенесла гистероскопию; в течение последних 2-х недель отметила

заметное нарастание одышки, появление лихорадки до 38 град. с ознобом, выраженной общей слабости, сердцебиения. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен предположительный диагноз

При ЭХО-КГ наиболее достоверным признаком инфекционного эндокардита является:

Вегетации на клапане.

Для инфекционного эндокардита справедливо следующее утверждение:

Фактором риска инфекционного эндокардита является катетеризация

При инфекционном эндокардите с поражением трикуспидального клапана встречается тромбоэмболия в:

Наиболее частыми возбудителями инфекционного эндокардита являются:

Оседанию и размножению микроба на клапанах при инфекционном эндокардите способствуют:

Предшествующие изменения клапанов сердца.

Высокоспецифичным для инфекционного эндокардита является следующий лабораторный показатель:

Ни один из вышеперечисленных.

Инфаркт почки при инфекционном эндокардите относятся к синдрому:

Развитию небактериального тромбоэндокардита способствуют:

Повреждение желудочковой поверхности аортального клапана, связанное с особенностями гемодинамики.

К заболеваниям сердца, при которых высок риск развития инфекционного эндокардита, относят:

Искусственные клапаны сердца. Дефект межжелудочковой перегородки.

Для инфекционного эндокардита наркоманов характерны:

Прогрессирующая правожелудочковая недостаточность.

Инфекционно-токсическим воздействием возбудителя обусловлены следующие симптомы инфекционного эндокардита:

Головные боли, миалгии. Спленомегалия.

Причинами развития сердечной недостаточности при инфекционном эндокардите могут явиться:

Прогрессирующая деструкция пораженного клапана.

При инфекционном эндокардите возможны следующие варианты поражения почек:

Хронический гематурический гломерулонефрит

Причинами развития анемии при инфекционном эндокардите могут явиться:

Затяжное септическое состояние.

При инфекционном эндокардите у больных с предшествующим ревматическим пороком сердца, в отличие от возвратного ревматизма, встречаются следующие симптомы:

К основным принципам антибактериальной терапии при инфекционном эндокардите относятся:

Преимущественно комбинированная терапия бактерицидными антибиотиками

Предпочтительность использования парентерального пути введения .

При лечении инфекционного эндокардита могут быть использованы следующие антибиотики:

К заболеваниям и состояниям сердца, при которых высок риск развития инфекционного эндокардита, относят:

Дефект межжелудочковой перегородки.

Искусственные клапаны сердца.

Гломерулонефрит при инфекционном эндокардите относятся к синдрому:

К большим клиническим критериям инфекционного эндокардита относится:

При инфекционном эндокардите наблюдаются осложнения:

Тромбоэмболия в сосуды головного мозга.

Перед экстракцией зуба или удалением полипов из полости носа следует проводить профилактику инфекционного эндокардита при наличии у пациента:

Приобретенного порока сердца.

Пролапса митрального клапана

Ошибками при проведении антибактериальной терапии инфекционного эндокардита следует считать.

Продолжение подбора антибактериальной терапии при неэффективности препаратов разных групп в течение 4 недель.

Перевод больного с парентерального на пероральный путь введения антибиотика при стойкой нормализации температуры тела.

Прогрессирующее падение диастолического артериального давления при инфекционном эндокардите относятся к синдрому:

Синдром клапанных поражений.

Критериями диагноза инфекционного эндокардита являются:

Тромбоэмболии в сосуды большого круга кровообращения

Узелки Ослера при инфекционном эндокардите относятся к синдрому:

Фактором, положительно влияющим на прогноз инфекционного эндокардита, является:

Преимущественное поражение аортального клапана характерно для следующего варианта инфекционного эндокардита:

Первичный инфекционный эндокардит (болезнь Черногубова).

инфекционного эндокардита в пожилом возрасте является все нижеперечисленное, кроме:

Преимущественное поражение трикуспидального клапана.

Тромбоэмболии в ветви легочных артерий характерна для следующего варианта инфекционного эндокардита:

Инфекционный эндокардит наркоманов.

При инфекционном эндокардите у больных с предшествующим ревматическим пороком сердца, в отличие от возвратного ревматизма, встречаются следующие симптомы:

Положительный посев крови в 95% случаев характерен для следующего варианта инфекционного эндокардита:

Ни один из вариантов инфекционного эндокардита.

Показаниями к хирургическому лечению инфекционного эндокардита являются:

Рыхлые подвижные вегетации размером более 10 мм.

Обнаружение вегетаций на клапане при ЭХО-КГ характерно для следующего варианта инфекционного эндокардита:

Все варианты инфекционного эндокардита.

1. Какие симптомы характерны для гипертонической болезни? A. Акцент II тона над аортой

B. Акроцианоз губ C. Тахикардия

D. Дефицит пульса.

2. Выберите факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

C. Семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний

D. Тяжелые физические нагрузки.

3. Выберите инструментальные признаки гипертрофии левого желудочка.

A. SV1 + RV6 > 35 мм (по ЭКГ)

B. Отклонение электрической оси сердца вправо (по ЭКГ)

C. Индекс массы миокарда левого желудочка ≥ 115 г/м 2 у мужчин и ≥ 95 г/м 2 у женщин (по эхоКГ)

D. Толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка

4. Какие состояния используются для стратификации риска

развития сердечно-сосудистых заболеваний? A. Хроническая сердечная недостаточность B. Тромбоэмболия легочной артерии

C. Инсульт головного мозга D. Гепатомегалия.

5. Целевым АД для больных гипертонической болезнью является:

6. Выберите факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

C. Семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний D. Возраст старше 50 лет у женщин

7. Какие состояния используются для стратификации риска развития сердечно-сосудистых заболеваний?

A. Дыхательная недостаточность

B. Наличие бляшки в магистральных артериях

C. Интерстициальный нефрит D. Курение.

8. Какие жалобы характерны для больных гипертонической болезнью?

A. Периферические отеки

C. Одышка при физической нагрузке

D. Головные боли

F. Диагноз артериальной гипертензии 2 степени может быть поставлен при уровне:

A. Систолического АД 150-179 и/или диастолического АД 100-109 мм рт.ст.

B. Систолического АД 165-185 и/или диастолического АД 100-105 мм рт.ст.

C.Систолического АД 160-179 и/или диастолического АД 95-105 мм рт.ст.

D. Систолического АД 160-179 и/или диастолического АД 100-109 мм рт.ст.

E. Систолического АД 150-169 и/или диастолического АД 100-105 мм рт.ст.

10. Выберите проявление субклинического поражения почек. A. Протеинурия 30-300мг/сут

C. Протеинурия >300 мг/сут

D. Снижение почечного кровотока.

E. Стеноз почечной артерии.

11. Целевым АД для больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом является:

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – грозное заболевание, характеризующееся крайне неблагоприятным прогнозом при естественном его течении. Анализируя литературные данные, можно отметить, что частота ИЭ в Российской Федерации имеет сравнительно высокие показатели распространенности по отношению к другим странам; так, в расчете на 1 млн населения заболеваемость ИЭ составляет: в США 38-92,9 человека, в Канаде – 20-25, в Швеции – 59, Англии – 23-25, Франции – 18-23, Германии и Италии – 16. В России заболеваемость ИЭ достигает 46,3 человека на 1 млн населения [1]. Особую активность проблема данного заболевания приобретает в связи с неуклонным ростом ИЭ интактных клапанов в течение последних десятилетий на фоне общего роста заболеваемости инфекционным эндокардитом в 3-4 раза 2.

Диагностика ИЭ представляет значительные затруднения в связи с ярко выраженным полиморфизмом клиники, широким спектром возбудителей и ростом доли полимикробной инфекции в генезе ИЭ [5]. На ранних этапах заболевание не имеет специфических диагностических признаков. Так, клиническая картина подострого ИЭ характеризуется преобладанием и нарастанием общей астеновегетативной симптоматики на фоне лихорадки и в некоторых случаях миалгии, а острая форма инфекционного эндокардита может манифестировать уже с осложнений в виде отрыва вегетаций и эмболии органов. Результаты лабораторной диагностики также не позволяют врачу-клиницисту заподозрить данное заболевание, так как у пациента будут отмечаться анемия, лейкоцитоз и ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), в общем анализе мочи может быть микрогематурия и протеинурия [6; 7]. Доказана чувствительность С-реактивного белка (СРБ) при диагностике ИЭ, но данный воспалительный маркер специфичен для целого ряда воспалительных заболеваний [8].

Даже несмотря на технические достижения современной медицины, постановка диагноза ИЭ во многих случаях значительно растягивается во времени, что, вероятно, связано с небольшим числом работ, описывающих клинико-эпидемиологические характеристики инфекционного эндокардита на современном этапе [9].

Целью нашей работы явилось изучение структуры заболеваемости, основных особенностей клинической и лабораторно-инструментальной картины, вариантов поражения клапанного аппарата, а также осложнений ИЭ.

Результаты и их обсуждение. За исследуемый период времени наблюдается увеличение числа пациентов с ИЭ (рис. 1), что хорошо согласуется с данными общемировой статистики [1].

Рис. 1. Случаи выявления ИЭ в период за 2012-2016 гг.

Анализ половой структуры заболеваемости показывает, что мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины (Z=2,137880, p-level=0,032527), составляя при этом 64% от общего числа.

Результаты анализа возрастной структуры ИЭ позволяют утверждать, что большинство страдающих инфекционным эндокардитом пациентов - это больные молодого и среднего возраста, при этом отмечается отчетливая тенденция к увеличению абсолютного числа пациентов молодого и среднего возраста среди всех пациентов с ИЭ (рис. 2, 3).

Далее нами были проанализированы особенности течения ИЭ по клиническим вариантам: острая форма наблюдалась лишь в 7 клинических случаях (8,14%), подострая – у 91,86% пациентов с ИЭ.

Рис. 2. Динамика заболеваемости ИЭ пациентов молодого и среднего возраста

в период с 2012 по 2016 г.

Рис. 3. Возрастная структура пациентов с ИЭ

Анализ поражений клапанного аппарата выявил следующие морфологические варианты инфекционного эндокардита: первичный ИЭ естественных клапанов – 66,27%, вторичный ИЭ естественных клапанов – 15,12%, ранний ИЭ протеза клапанов – 11,63% и поздний ИЭ протеза клапанов в 6,98% случаев.

Среди случаев ИЭ естественных клапанов преобладает эндокардит левых отделов – 65,11%. Сочетанное поражение трикуспидального клапана (ТК) и митрального клапана (МК) наблюдалось в 4,65% случаев в результате сообщения правой и левой полостей сердца вследствие образования абсцессов. Эндокардит правых отделов сердца был выявлен у 33,24% пациентов.

Анализируя случаи эндокардита правых отделов сердца, можно отметить неуклонный рост числа больных с данным видом поражения клапанного аппарата в период с 2013 по 2016 год (рис. 4).

Рис. 4. Рост абсолютного числа больных с эндокардитом правых отделов сердца

Среди наиболее распространенных осложнений ИЭ у пациентов с эндокардитом правых отделов сердца можно отметить: пневмонию, экссудативный перикардит, абсцесс легкого, асцит, гидроторакс, нефритический синдром с явлениями почечной недостаточности.

При этом тяжелая почечная недостаточность с максимальным повышением креатинина до 671 мкмоль/л отмечалась лишь у пациентов с поражением митрального и аортального клапанов.

Среди эндокардита левых отделов характерны осложнения в виде левожелудочковой сердечной недостаточности, нефритического синдрома с развитием почечной недостаточности, экссудативного перикардита, гидроторакса.

Анемия была типичным осложнением как при поражении правых, так и левых отделов, встречаясь в 16,3% случаев.

Эмболические осложнения наблюдались у 8 пациентов, что составило 9% от общего числа. При ИЭ левых отделов сердца у больных развился эмболический инфаркт селезенки в одном случае, а в другом – эмболизация сосудов головного мозга, почек и сердца. При поражении трикуспидального и легочного клапанов в 6 случаях (7% от общего количества больных ИЭ) закономерно развилась тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Проанализировав клиническую симптоматику, можно выявить следующие ведущие симптомы инфекционного эндокардита: одышка в 73% случаев, лихорадка – 72%, астения – 64%, отеки нижних конечностей – 31%, кардиалгия – 30%, миалгия – 10%.

Изучив результаты диагностических методов выявления ИЭ, можно отметить низкую выявляемость положительной гемокультуры среди всех пациентов вне зависимости от формы, сроков возникновения, половозрастной группы (таблица). Положительная гемокультура встречалась только у 23% больных от общего числа, что, вероятно, свидетельствует как о необходимости совершенствования лабораторной диагностики сепсиса, так и о высокой распространенности назначения антибактериальной терапии до проведения бактериологического посева крови.

Структура бактериологически подтвержденных возбудителей ИЭ

*Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia

Варианты положительной гемокультуры

Анализируя данные лабораторной диагностики, отмечаем повышение СОЭ свыше 20 мм/ч у 57 больных – 67% от общего количества больных, и свыше 40 мм/ч в 27% случаев. Вместе с тем 21% больных имели уровень СОЭ в пределах нормальных значений. В работе [5] Тюрина В.П. и Гогина Е.Е. в качестве одного из патогномоничных симптомов отмечено ускорение СОЭ в 97% случаев у пациентов с ИЭ, что противоречит полученным нами данным. Таким образом, ИЭ не всегда сопровождается увеличением СОЭ (рис. 5).

Рис. 5. Показатели СОЭ у пациентов с ИЭ

Примечание к рисунку: СОЭ – скорость оседания эритроцитов, ИЭ – инфекционный эндокардит, ВГС – вирус гепатита С, ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

Среднее значение СРБ среди всех пациентов составило 47,99 ±10,49 мг/л. СРБ оставался в пределах нормальных значений (за норму принимали диапазон от 0 до 5 мг/л) у 17,65% пациентов, для большинства пациентов характерно повышение СРБ свыше 10 и более мг/л (76,47%). Подавляющее большинство больных имели значение СРБ свыше 30 мг/л.

Наличие нормальных значений СРБ при ИЭ, очевидно, свидетельствует о крайне низкой реактивности организма. Среди всех пациентов с нормальными значениями СРБ нам встретился лишь 1 пациент в возрасте 46 лет с ИЭ левых отделов сердца. При этом нормальные значения СРБ наблюдались у двух пациентов старческого возраста и 3 больных с ИЭ правых отделов сердца. В первом случае низкая реактивность обусловлена снижением иммунного ответа, связанным с возрастом. Во втором случае – нормальные значения СРБ обусловлены угнетением иммунитета, вероятнее всего, вследствие внутривенной наркомании, определенный вклад в снижение реактивности иммунитета, несомненно, вносит вирусный гепатит С (ВГС). Два из трех пациентов с эндокардитом правых отделов сердца, имевших нормальный уровень СРБ, страдали вирусным гепатитом С.

В целом проанализировать вклад вирусного гепатита С и ВИЧ в ареактивность пациентов с ИЭ практически невозможно, так как значения СРБ у таких больных варьируют в крайне широком диапазоне: от нормальных до крайне экстремальных значений (166, 177 и даже 298 мг/л). Однако при анализе значения СОЭ у пациентов с ИЭ выявляется отчетливая тенденция к более низким значениям СОЭ (рис. 5) у пациентов, страдающих ВГС/ВИЧ, приближающаяся к статистической достоверности (Z=1,676; P=0,09). Вышеописанные изменения СОЭ, вероятно, подтверждают мысль о роли ВГС и ВИЧ в снижении иммунной реактивности организма пациентов с ИЭ.

Необходимо отметить, что в исследовании ряда авторов под руководством Hogevik H., Olaison L. было также установлено, что СОЭ является менее чувствительным показателем по отношению к СРБ, так как нормальные значения СОЭ наблюдались в 28% случаев, в то время когда уровень СРБ был в норме лишь у 4%. В работе также отмечено, что ИЭ стафилококкового происхождения с коротким периодом клинической симптоматики коррелируют с более высокими уровнями СРБ [8].

Таким образом, полученные результаты позволяют отметить, что наблюдающийся рост заболеваемости ИЭ в период за 2012-2016 годы связан с увеличением поражения числа лиц молодого и среднего возраста.

Значительная доля и увеличение числа больных с поражением правых отделов сердца свидетельствуют о том, что вышеуказанные изменения заболеваемости связаны с вероятным распространением внутривенной наркомании.

Таким образом, к 2015-2016 году сформировалось характерное клиническое лицо пациента с ИЭ: молодой больной, чаще мужского пола, с длительным лихорадочным синдромом, проявлениями общей интоксикации, симптомами правожелудочковой сердечной недостаточности в сочетании с инфаркт-пневмонией легкого или деструктивными поражениями легочной ткани.

Согласно анамнестическим данным, проведение посевов крови в большинстве случаев предшествовало проведению антибиотикотерапии, что закономерно привело к значительному снижению лиц с положительной гемокультурой. Выявлен крайне низкий процент высевания микроорганизмов возбудителей ИЭ. Полученные данные убедительно свидетельствуют о первостепенности клинической и инструментальной диагностики (ЭхоКГ, ЧПЭхоКГ). Методы бактериальной диагностики в большинстве случаев имеют вторичное значение в подтверждении диагноза, но играют определяющую роль при выборе антибиотикотерапии в случае выявления положительной гемокультуры у пациента. Отсутствие воспалительной активности в анализах крови при яркой клинической картине ИЭ и положительного результата посева гемокультуры не должно вводить в заблуждение лечащего врача.