Для эрадикации хеликобактериальной инфекции пациенту назначается



Схемы лечения инфекции хеликобактер пилори

  • Требования к антихеликобактерной терапии
    • Терапия должна приводить к уничтожению бактерии как минимум в 80% случаев.
    • Иметь не более 5% случаев побочных эффектов.
    • Схема должна быть эффективной при длительности курса не более 7-14 дней.
  • Правила антихеликобактерной терапии
    • Если использование схемы не приводит к эрадикации, повторять данную схему не следует.
    • Если использование схемы не приводит к эрадикации, то это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы терапии.
    • Если использование одной, а затем другой схемы не привело к эрадикации, то следует определить чувствительность штамма ко всему спектру антибиотиков.
    • При появлении бактерии в организме больного через год после проведения лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
    • При рецидиве инфекции следует применять более эффективную схему лечения.

  • Стандартные схемы для эрадикации хеликобактериоза (используется одна из схем)
    • Семидневные схемы (первая линия терапии)
      Все перечисленные средства назначаются одновременно, курсом на 7 дней, принимаются 2 раза в день.
      Ингибитор протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозе.
      Кларитромицин 500 мг ( Клацид , Фромилид ).
      Амоксициллин 1000 мг ( Флемоксин солютаб , Амоксиклав ).

    • Десяти -и четырнадцатидневные схемы (вторая линия терапии)
      Длительность курса 10-14 дней.
      Ингибитор протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) - 2 раза в день;
      Висмута субцитрат 120 мг ( Де-нол ) 4 раза в день;
      Метронидазол 500 мг ( Трихопол ) 3 раза в день;
      Тетрациклин 500 мг ( Тетрациклина гидрохлорида ) 4 раза в день.
  • Продолжение лечения после завершения одной из схем

    После окончания эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язвенного дефекта. Терапия проводится с использованием одного из ингибиторов протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) - 1-2 раза в день или блокаторов Н2-рецепторов гистамина ( Ранитидин 150 мг ( Ранитидин , Ранисан ) или Фамотидин 20 мг ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )) - 2 раза в день.

    Главные побочные проявления основных лекарственных препаратов, используемых в схемах антихеликобактерной терапии

    Висмут

    Тетрациклин

    Тёмный стул

    Головокружение Головокружение (vertigo; синоним — вертиго) – термин, которым принято обозначать искаженное восприятие положения своего тела в пространстве, ощущение мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Подробнее смотрите статью Головокружение .

    Нарастание почечной недостаточности

    Метронидазол
    Псевдомембранозный колит

    Анорексия Анорексия (anorexia; ан- + греч. orexis желание есть, аппетит) – отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании, обусловленное нарушениями деятельности пищевого центра. Различают несколько типов анорексии. Анорексия невротическая возникает при чрезмерном возбуждении коры большого мозга, особенно при отрицательных эмоциях. Анорексия нейродинамическая обусловлена торможением центра аппетита при воздействии чрезвычайных, например болевых раздражителей. Анорексия нервно-психическая (А. нервная, кахексия нервная) – упорный, обусловленный психическим заболеванием отказ от приема пищи, сопровождающийся исхуданием и другими симптомами голодания. Анорексия может быть первичной – при гипоталамической недостаточности у детей раннего возраста, синдроме Каннера, депрессивных состояниях, шизофрении и вторичной – при невротических состояниях, а также вследствие длительного ограничения в еде с целью похудания. Наряду с анорексией выделяют гипорексию (снижение, аппетита), булимию (см.), а также избирательный и извращенный аппетит (пикацизм).

    Тетурамоподобная реакция при приёме алкоголя

    Амоксициллин
    Диарея, кандидоз

    Псевдомембранозный колит

    Кларитромицин
    Диарея

    Псевдомембранозный колит

    Эффективность лечения язвенной болезни оценивается по исчезновению болевого и диспепсического синдромов, а также по динамике эндоскопической картины - рубцеванию язвы (при дуоденальной локализации язвенного дефекта эндоскопический осмотр производят через 4 недели, а при желудочной локализации через 8 недель).

    *Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    Представлены данные о хеликобактериозе, побочных эффектах эрадикационной терапии Нelicobacter (Н.) pylori, адъювантном варианте эрадикации.

    Эрадикационная терапия не всегда является успешной, что сопряжено с растущей резистентностью штаммов Н. pylori к антибактериальным препаратам, а также с низкой комплаентностью пациентов, прекращением терапии из-за развития побочных эффектов. Использование пробиотических препаратов, в частности Lactobacillus (L.) reuteri, позволяет улучшить переносимость эрадикационной терапии, а также снизить количество и активность Н. pylori.

    Применение штамма L. reuteri, обладающего выраженной антихеликобактерной активностью, в качестве адъюванта антихеликобактерной терапии представляется перспективным.

    Н. pylori – неинвазивный микроб, колонизирующий преимущественно поверхностные слои слизистой оболочки (CO) желудка. Представляет собой грамотрицательную спиралевидную бактерию, имеющую на одном своем конце 4–5 жгутиков. Н. pylori сумел адаптироваться к резко кислой среде желудка благодаря небольшому размеру генома и способности к быстрым мутациям в неблагоприятных условиях для его жизнедеятельности. С помощью униполярно расположенных жгутиков Н. pylori перемещается в слое желудочной слизи в поисках оптимальных условий для колонизации CO желудка. При возникновении угрозы для существования спиралевидные формы Н. pylori трансформируются в кокковые, у которых резко снижен обмен веществ и редуцирована репродуктивная способность, но повышена устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям. Это позволяет им выжить при транзите через кишечник и сохраняться во внешней среде (в фекалиях, возможно, в почве и/или воде). Главным источником Н. pylori-инфекции является сам человек, а основным путем инфицирования – фекально-оральный; орально-оральный путь имеет вспомогательное значение [10, 23].

    Попадая в желудок, бактерия продуцирует уреазу, которая расщепляет мочевину желудочного содержимого, вследствие чего образуются аммиак и СО2. Аммиак способствует защите микроба от соляной кислоты и вызывает повреждение СО желудка. Выделяя фермент муциназу, Н. pylori разрушает белок муцин, содержащийся в желудочной слизи, в результате чего создаются условия для проникновения бактерии через слой слизи и адгезии ее на эпителий СО желудка [4, 7].

    Примерно 60% населения земного шара инфицировано H. рylori; распространена инфекция преимущественно в развивающихся странах, а также у пожилых. Длительное время остается асимптомной. Эффективной вакцины для предотвращения инфекции в настоящее время не существует [13, 28].

    Н. pylori-инфекция является наиболее частой причиной (60–75%) развития неатрофического антрального гастрита, который постепенно (в течение 15–18 лет) может эволюционировать в антральный атрофический хронический гастрит, распространяться в антрокардиальном направлении, поражая фундальный отдел желудка, а в части случаев вызывать развитие мультифокального атрофического хронического гастрита, появление в СО желудка очагов кишечной метаплазии, эпителиальной дисплазии, неоплазии (предрака). С Н. рylori ассоциированы язвенная болезнь, реже – рак желудка и МАLТ-лимфома желудка [10, 23].

    Основой лечения заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, является эрадикация этой инфекции. Известно, что риск возникновения пептической язвы и рака желудка возрастает с повышением уровня инфицирования Н. pylori, следовательно, подавление Н. pylori-инфекции снижает риск этих заболеваний [20]. Кроме того, эрадикация Н. рylori признана наиболее перспективной стратегией снижения заболеваемости раком желудка [1, 21].

    – стандартная 3-компонентная терапия (ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 р./сут + амоксициллин по 1000 мг 2 р./сут + кларитромицин 500 мг 2 р./сут в течение 7–14 дней;

    – 4-компонентная терапия с препаратами висмута (ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + тетрациклин 500 мг 4 р./сут + метронидазол 500 мг 3 р./сут + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р./сут) в течение 10–14 дней;

    – последовательная терапия (в течение первых 5 дней – ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + амоксициллин по 1000 мг 2 р./сут, следующие 5 дней – ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + кларитромицин 500 мг 2 р./сут + метронидазол 500 мг 3 р./сут;

    – 4-компонентная терапия без препаратов висмута (ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + амоксициллин 1000 мг 2 р./сут + кларитромицин 500 мг 2 р./сут + еще один антибактериальный препарат, например метронидазол 500 мг 3 р./сут) в течение 10–14 дней;

    – 3-компонентная терапия с левофлоксацином (ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + амоксициллин 1000 мг 2 р./сут + левофлоксацин 500 мг 2 р./сут) в течение 10–14 дней.

    В зонах с низкой ( Литература

    Только для зарегистрированных пользователей

    Т. Лапина, кандидат медицинских наук,
    ММА им. И. М. Сеченова

    Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).

    Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.

    Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) [12]. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств [17].

    Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

    1-й компонент 2-й компонент 3-й компонент
    Ингибитор протонной помпы:
    лансопразол – 30 мг 2 раза в день
    или
    омепразол – 20 мг 2 раза в день
    или
    пантопразол – 40 мг 2 раза в день
    или
    рабепразол – 20 мг 2 раза в день
    или
    эзомепразол – 20 мг 2 раза в день
    Кларитромицин –
    500 мг 2 раза
    в день
    Амоксициллин –
    1000 мг 2 раза
    в день
    или
    Метронидазол –
    400 или 500 мг
    2 раза в день

    Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии [16]. Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) [17].

    Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр

    1-й компонент 2-й компонент 3-й компонент 4-й компонент
    Ингибитор
    протонной помпы:
    лансопразол –
    30 мг 2 раза в день
    или
    омепразол –
    20 мг 2 раза в день
    или
    пантопразол –
    40 мг 2 раза в день
    или
    рабепразол –
    20 мг 2 раза в день
    или
    эзомепразол –
    20 мг 2 раза в день
    Висмута
    субсалицилат/
    субцитрат –
    120 мг 4 раза
    в день
    Метронидазол –
    500 мг 3 раза
    в день
    Тетрациклин –
    500 мг 4 раза
    в день

    Остановимся подробнее на проблеме резистентности Hp к антибиотикам. Согласно международным данным, резистентность Нр к амоксициллину либо равна 0, либо она менее 1%. Имеются крайне редкие сообщения о формировании резистентности из-за мутации pbp-1A-гена. Таким образом, резистентность к амоксициллину – крайне редкое явление, не имеющее клинического значения. Такую же редкость представляет собой резистентность к тетрациклину, которая во многих странах вообще не описана. Она обусловлена мутацией 3 смежных нуклеотидов в гене 16S rRNA (AGA 926–928→TTC). По экспериментальным данным, если мутация возникает лишь в 1 или 2 из этих нуклеотидов, резистентность клинически незначима; лишь тройственная мутация приводит к стабильной резистентности, которая способна оказать влияние на исходы лечения [18].

    Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) [13]. Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.

    Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)

    Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.

    Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов [18].

    Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны [18].

    Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось [2].

    Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)

    В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).

    В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными [2].

    Последние доступные данные о чувствительности Hp к антибиотикам в Москве относятся к 2005 г. : у взрослых количество резистентных к метронидазолу штаммов составило 54,8%, к кларитромицину – 19,3%; у детей – соответственно 23,8 и 28,5% (Кудрявцева Л., 2006: персональное сообщение).

    Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)

    % резистентных штаммов

    Резистентность штаммов Hp Города
    Москва Санкт-Петербург Абакан
    К метронидазолу 55,5 40 79,4
    К кларитромицину 13,8 13,3 0
    К амоксициллину 0 0 0

    Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней [7, 11, 12].

    Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование [7]. С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута [17]. К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp [7]. При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) [15]. Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления [7].

    В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии: ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол [17]. В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол [1].

    Как терапию третьей линии Маастрихтские рекомендации III позиционируют тройную терапию с представителем рифамицинов – рифабутином – и хинолонов – левофлоксацином.

    В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате [5]. Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена [18]. Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.

    Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат [8]. Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них [6]. В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности [19].

    В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии [7, 10, 11, 14]. Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании [21] при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.

    Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.

    Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лазебник Л. Б., Бордин Д. С.

    Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лазебник Л. Б., Бордин Д. С.

    MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HELICOBACTER PYLORI-RELATED ILLNESS IN THE ORDINARY CLINICAL PRACTICE. INTERMEDIATE RESULTS OF MONITORING PROGRAM

    Objective. In publication presented the interim results of the observation program with aim to evaluate key aspects of use of anti-helicobacter therapy, including proton pump inhibitors, bismuth, josamycin and amoxicillin in the treatment of H. pylori-associated diseases in routine clinical practice. Patients and methods. The program included patients with H. pylori-associated diseases whom quadruple anti-helicobacter therapy was prescribed. Survey plan, instrumental and laboratory tests and monitoring the of treatment determined by physician within the frame of his daily practice. Intervals of three visits were not fixed. Results and conclusions. In interim results analysis were included 417 patients, mean age was 44 years. For detection of H. pylori invasive methods were used in 65% patients and non-invasive methods were used 47% patients. For confirmation of eradication non-invasive tests were applied more commonly (74%) than invasive (30%). Deviations from the current clinical recommendations in eradication monitoring have been identified in 71%. Overall eradication rate was 89%. Scheme tolerability was evaluated by physicians as good in 84% of patients. Further monitoring the routine management of patients with H. pylori infection is needed.

    ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С HELICOBACTER PYLORI-АССОЦИИРОВАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В УСЛОВИЯХ РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ. ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

    1 Научное общество гастроэнтерологов России

    2 Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

    3 Список соисследователей приведен в конце публикации.

    Результаты и выводы. В промежуточный анализ результатов были включены ИРК 417 пациентов, средний возраст которых составил 44 года. Наиболее часто антихеликобактерная терапия назначалась при язвенной болезни и хроническом гастродуодените. Для диагностики инфекции H. pylori чаще применялись инвазивные методы (65%), неинвазивные тесты назначались в 47% случаев. Для контроля эффективности антихеликобактерной терапии неинвазивные методы применялись чаще (74%) чем инвазивные (30%). Отступления от существующих рекомендаций при проведении контроля эрадика-ции регистрировались в 71% случаев. При использовании схемы терапии, включающей ИПП, висмута трикалия дицитрат, амоксициллин и джозамицин, эрадикация H. pylori была достигнута у 89% пациентов. Переносимость исследуемой схемы терапии оценивалась врачами как хорошая в 84% случаев.

    Objective. In publication presented the interim results of the observation program with aim to evaluate key aspects of use of anti-helicobacter therapy, including proton pump inhibitors, bismuth, josamycin and amoxicillin in the treatment of H. pylori-associated diseases in routine clinical practice. Patients and methods. The program included patients with H. pylori-associated diseases whom quadruple anti-helicobacter therapy was prescribed. Survey plan, instrumental and laboratory tests and monitoring the of treatment determined by physician within the frame of his daily practice. Intervals of three visits were not fixed.

    Results and conclusions. In interim results analysis were included 417 patients, mean age was 44 years. For detection of H. pylori invasive methods were used in 65% patients and non-invasive methods were used 47% patients. For confirmation of eradication non-invasive tests were applied more commonly (74%) than invasive (30%). Deviations from the current clinical recommendations in eradication monitoring have been identified in 71%. Overall eradication rate was 89%. Scheme tolerability was evaluated by physicians as good in 84% of patients.

    Further monitoring the routine management of patients with H. pylori infection is needed.

    Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) является важнейшим этиопатогенетическим фактором таких широко распространенных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, как хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. От 60 до 80% случаев некардиального рака желудка возникают на фоне длительного течении хронического гастрита, вызванного H. pylori. Поэтому эрадикация H. pylori является необходимым условием успешного лечения обусловленных им заболеваний и важнейшей составляющей системы мероприятий по профилактике рака желудка [1,2].

    Современные рекомендации по диагностике и лечению инфекции H. pylori предусматривают использование 3-х или 4-х компонентных схем, в состав которых входят ингибиторы протонной помпы (ИПП), антибиотики и висмута трикалия дицитрат [1,3]. Адекватность использования рекомендаций в реальной клинической практике требует изучения. Одним из наиболее эффективных инструментов решения этой задачи являются неинтервенционные наблюдательные программы (регистры). Наблюдательные программы дают возможность получить дополнительные сведения о течении различных заболеваний, особенностях применения тех или иных методов диагностики и лечения, нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов. Данные, полученные в ходе таких программ, могут служить ценным источником информации о реальной практике ведения пациентов, которая может быть использована для дальнейшего совершенствования клинических рекомендаций и алгоритмов, а также создания образовательных материалов [4].

    Традиционно в составе эрадикационной терапии из группы макролидов используется 14-член-ный макролид кларитромицин. В качестве альтернативы данному препарату может рассматриваться 16-членный макролид джозамицин. Опубликованы данные по применению джозамицина в схемах стандартной тройной терапии, квадротерапии и модифицированной последовательной терапии [5,6,7,8].

    Перспективным способом увеличения эффективности схем эрадикации первой линии является включение в их состав висмута трикалия дицитра-та. Он обладает антибактериальным действием в отношении H. pylori, а также потенцирует эффект других антибактериальных средств [9,10,11,12]. Четырехкомпонентная схема с включением ИПП, висмута трикалия дицитрата, макролидов клари-тромицина или джозамицина и амоксициллина рекомендована экспертами Четвертого Московского соглашения [3].

    Таким образом, актуальность проведения мониторинга основных аспектов диагностики и лечения H. pylori-ассоциированных заболеваний

    • Оценить методы, используемые для первичной диагностики и оценки эффективности эрадика-ции инфекции H. pylori в реальной клинической практике;

    • оценить частоту эрадикации инфекции H. pylori;

    • проанализировать динамику симптомов

    H. pylori-ассоциированных заболеваний на фоне эрадикационной терапии;

    • уточнить частоту возникновения нежелательных явлений.

    Дизайн — мультицентровая проспективная несравнительная программа по наблюдению пациентов с H. pylori-ассоциированными заболеваниями, получающими антихеликобактерную терапию.

    КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ И ИСКЛЮЧЕНИЯ

    I. Мужчины и женщины в возрасте от 18 лет и старше.

    2. Наличие заболеваний, ассоциированных с H. pylori (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, функциональная диспепсия и др.), при которых показана эрадикация.

    3. Предшествующее включению в программу решение врача назначить четырехкомпонентную схему антихеликобактерной терапии, включающую джозамицин Солютаб, амоксициллин Солютаб, висмута трикалия дицитрат в комбинации с одним из ИПП.

    4. Пациенты, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании, одобренное Независимым Этическим Комитетом.

    1. Хроническая диарея или другие заболевания кишечника, которые могут повлиять на абсорбцию препаратов.

    2. Ранее отмеченная непереносимость любого из препаратов, назначаемого в данном исследовании.

    В качестве исследователей приглашались практикующие врачи гастроэнтерологи и терапевты во всех Федеральных округах России, оказывающие амбулаторную медицинскую помощь пациентам с заболеваниями системы органов пищеварения.

    План обследования, инструментальные и лабораторные методы диагностики и контроля эффективности лечения определялся лечащим врачом в рамках его повседневной практики. Назначение лекарственной терапии осуществлялось в соответствии с одобренной инструкцией по медицинскому применению используемых препаратов и согласно принятой клинической практике. Интервалы визитов пациента к врачу не являлись фиксированными и соответствовали повседневной практике.

    Во время первого визита врач заносит в индивидуальную регистрационную карту (ИРК) данные о жалобах пациента, результатах проводимых исследований, диагнозе заболевания, кратности назначения лекарственных препаратов. Второй визит проводился ориентировочно через две недели с момента первого визита и включал оценку динамики жалоб и частоты развития нежелательных явлений. Третий визит проводился ориентировочно через 4 недели или более с момента окончания антихелико-бактерной терапии и включал оценку клинической эффективности и безопасности лечения, а также контроль эрадикации H. pylori.

    Дизайн наблюдательной программы предполагает использование методов описательной статистики. Количественные данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения, качественные данные в виде% с 95% доверительным интервалом (ДИ).

    В представленный анализ результатов программы были включены ИРК 417 пациентов, среди которых 158 мужчин (37,9%) и 239 женщин (57,3%). В 20 ИРК (4,8%) пол пациентов указан не был. Средний возраст пациентов составил 44±14,5 года.

    У большинства больных показанием к эрадикации были хронический гастрит и/или дуоденит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (таблица 1). Кроме того, эрадикация проводилась у 2 больных с синдромом диспепсии, у 1 с НПВП-гастропатией и 1 пациента с болезнью оперированного желудка. Гастроэзофагеальная

    рефлюксная болезнь (ГЭРБ) стала показанием для проведения эрадикации у 16 пациентов (3,8%). По-видимому, в данном случае эрадикация проводилась перед назначением длительной терапии ИПП. Эти показания к антихеликобактерной терапии соответствуют рекомендациям.

    Лечение при отсутствии прямых показаний для проведения эрадикации было назначено в 3 (0,7%) случаях: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дискинезия желчевыводящих путей и синдром раздраженного кишечника (СРК) с диареей.

    Для диагностики инфекции H. pylori перед началом терапии у 65,7% больных применялись инвазивные методы: быстрый уреазный тест — 30%, гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка — 14,6% и цитологическое исследование мазков-отпечатков — 21,1%. Неинвазивные тесты были использованы у 47,7% пациентов: уреазный дыхательный тест — 18%, определение антител к H. pylori методом ИФА — 26,1%, определение антигена в кале H. pylori методом ИФА — 3,6% (таблица 2). Следует отметить, что лишь в 55 (13,2%) случаях было использовано 2 и более методов диагностики.

    До назначения лечения жалобы предъявляли 95,2% пациентов. Ведущими жалобами были боль в эпигастральной области и симптомы диспепсии (тяжесть после приема пищи, быстрое насыщение и др.), соответственно, у 89,2% и 78% пациентов (рис. 1). На фоне проводимой терапии на момент 2 визита боль продолжала беспокоить 17% больных, а явления диспепсии 15,6%. К 3 визиту боль в эпигастрии и диспепсия регистрировались лишь у 1,8% и 1,9% пациентов, соответственно. В среднем, симптомы были купированы к 8,02 ± 4,49 дню лечения.

    После окончания лечения контроль эффективности антихеликобактерной терапии был проведен у 387 (92,8%) пациентов. Методы, требующие выполнения ЭГДС, использовались в 29,7% случаев: быстрый уреазный тест — 15,3% пациентов, гистологическое исследование биоптатов — 4,9% пациентов, цитологическое исследование — 9,5% пациентов.

    Неинвазивная диагностика была проведена в 74,1% случаев: уреазный дыхательный тест — 37,2%, определение антител к H. pylori методом ИФА — 17,8% и определение антигена в кале H. pylori методом ИФА — 19,1% пациентов. Два метода диагностики применялись лишь у 3,9% обследованных (таблица 3).

    При проведении контроля эрадикации H. pylori был допущен ряд отступлений от международных и отечественных рекомендаций. В целом, одна или более ошибок регистрировались в 71,1% случаев:

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции