Длительная лихорадка неясного генеза у детей клинические рекомендации

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) у детей является одной из наиболее частых обращений за медицинской помощью и на протяжении последних десятилетий сохраняет свою актуальность. Однако изучение этой нозологии и разработка стандартизированных подходов к диагностике детей и лечению данной патологии имеет небольшую историю 1. Часто педиатру необходимо самостоятельно установить генез гипертермии и поставить диагноз. Выяснение этиологических факторов должно включать использование не только рутинных алгоритмов, но и высоких профессиональных знаний и индивидуального подхода в каждом конкретном случае [4; 5].

Знания течения периодов лихорадки позволяет врачу провести дифференцированную терапию [6]. В этих случаях врач должен помнить о положительном значении лихорадки, заключающемся в повышении естественной реактивности организма. В основе данного биологического феномена лежит активация интенсивности фагоцитоза [7].

Критерии синдрома лихорадки неясного генеза

вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)-ассоциированная

Госпитализированные без симптомов инфекционных нозологий

Дети с кол-вом нейтрофилов менее 500/мкл или дети, у которых возможно достижение данного уровня в течение 1-2 дней

Все остальные при продолжительности лихорадки более 3 недель

3 дня + (или 4 нед. во время амбулаторного обследования)

3 дня + или 3 амбулаторных визита

Тромбофлебит бактериальный, псевдомембранозный колит, лекарственная лихорадка

Перинатальные инфекции, кандидоз, аспергиллёз

M. intracellulare, M. avium, неходжкинская лимфома, туберкулёз, лекарственная лихорадка

Инфекции, воспалительные заболевания, лекарственная лихорадка, злокачественные новообразования,

В развитии лихорадки выделяют несколько периодов (характерна определенная стадийность течения) [10]:

1) длительность начальной стадия лихорадки (statum incrementi) составляет 2-4 часа при типичной лихорадке средней тяжести;

2) акматическая фаза, стадия стояния температуры (statum fastigii) характеризуется достижением новой установочной точки. Длительность этой стадии составляет от нескольких часов до нескольких недель. Клинически эта стадия проявляется расширением сосудов кожи, подъёмом температуры тела, отсутствием озноба и мышечной дрожи, тахипноэ и олигоурией. По цифровым значениям повышенной температуры тела лихорадку подразделяют на субфебрильную (37,2-37,9 °С), фебрильную (38-38,9 °С), высоко фебрильную (39-40,9 °С) и гипертермическую (выше 41,0 °С);

3) падение температуры, стадия угасания (statum decrementi) наступает вследствие воздействия натуральных антипиретиков, при торможении синтеза эндогенных и истощении запасов экзогенных пирогенов. Патофизиологический механизм - смещение установочной точки вниз. Клинически данный этап проявляется резким усилением теплоотдачи, центр терморегуляции в гипоталамус температуру крови и кожи интерпретирует как повышенные. Падение температуры может быть литическое или критическое и осложниться коллапсом. Следует помнить, что классический цикл, состоящий из 3 фаз, характерен для не купированной гипертермии и отмечается достаточно редко, поскольку в настоящее время жаропонижающие средства широко применяются.

В первую очередь, в диагностическом процессе, у пациентов с ЛНГ необходимо исключить инфекции и инвазии экзотического характера (уточнить при сборе анамнеза наличие контакта с животными, туризм в экзотические страны Африки и Азии). В последнее время, в связи с распространением малярии в северные регионы, рекомендуется проводить диагностический поиск этого заболевания, как рутинный этап.

На II этапе обследования необходимо расширить подходы к диагностике, включая рентгенографию околоносовых пазух и легких, туберкулиновые пробы, по возможности бактериологические посевы крови и мочи, т.к. более 50% случаев лихорадки имеет инфекционный генез.

При получении отрицательных результатов предыдущего этапа исследований диагностический поиск следует направить на выявление онкологических и иммунопатологических состояний. С этой целью назначают пункцию костного мозга (диагностика лейкоза), лабораторно-инструментальные методы исследования, чтобы подтвердить/исключить диффузные заболевания соединительной ткани. Иногда требуется проведение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головы и тела [13].

Далее представляем проблемы, с которыми врач сталкивается в своей практике при контакте с пациентом. К таким проблемам обычно относят увеличение сроков госпитализации из-за длительной фебрильной реакции, отсутствие установленного клинического диагноза в течение длительного времени, назначение большого количества исследований (экономический эффект), отсрочку начала терапии в течение неопределенного срока и утрату доверия пациента к доктору [15].

Поиск причин длительной лихорадки требует поэтапного подхода [16]. Прежде всего необходимо выяснить и проанализировать сведения из анамнеза пациента по принятой в педиатрии стандартной методике. Провести тщательное физикальное обследование с акцентом на вероятность причин ЛНГ. С учетом полученных данных необходимо применить дифференцированный, лабораторно-инструментальный подход для исключения острых инфекций, опухолевых процессов, системных заболеваний и других причин (таблица 2).

Основные причины синдрома лихорадки неясного генеза

абсцессы брюшной полости и малого таза, инфекционный эндокардит, инфекции сосудистых трансплантатов, периодонтит, мастоидит, простатит, синусит, остеомиелит, септический тазовый тромбофлебит, холангит, холецистит

инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция

токсоплазмоз, малярия, пневмоцистная пневмония, стронгилоидоз

Рецидив хронических лейкозов, лимфогранулематоз, лимфомы, острый лейкоз, нефромы, гепатомы и метастазы из первичного очага в кости, печень, ЦНС

сифилис, туберкулез, сальмонеллез, диссеминированная гонококковая инфекция, болезнь Лайма, лептоспироз, орнитоз, бруцеллез

ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты, острая ревматическая лихорадка

Саркоидоз, лекарственная лихорадка, болезнь Крона, язвенный колит, гематома, эндокринные заболевания, гемолиз, инфаркты любых тканей, расстройства терморегуляции, симуляция

По завершении дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети (1 этап) допускается по стандартам интенсивное недельное обследование. Показанием к проведению жаропонижающего лечения во всех случаях является наличие лихорадки, достигающей 39 ºС независимо от возраста пациента.

При лихорадке в пределах 38 ºС антипиретики показаны пациентам с эпилепсией, симптомом повышения артериального или внутричерепного давления, сахарного диабета, онкологической патологии, гидроцефалией, пороками сердца.

Для оценки эффективности антипиретической терапии целесообразно проведение теста с антипиретиком [17]. Проба считается отрицательной в том случае, если температура тела снижается в течение 1 часа и жаропонижающее действие продолжается в течение 24 часов и сочетается с улучшением самочувствия больного. В случаях положительного результата пробы, температура тела снижается менее чем на 0,5 °С и через 60 минут вновь повышается, при этом самочувствие больного остается нарушенным.

Далее по показаниям следует провести оценку уровня тиреотропного гормона, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультации гинеколога, уролога-андролога, стоматолога, оториноларинголога и онколога.

При наличии сформированной диагностической гипотезы с целью дальнейшего уточнения причин проводится обследование в стационаре (2 этап). Оно включает проведение посева крови на стерильность, постановку серологических и полимеразноцепных реакций на инфекции, определение антител к стрептолизину-О, ревматоидного фактора, фиброгастродуоденоскопии. Для исключения паразитарных инфекций выполняются анализы крови на иерсиниоз, токсоплазмоз, боррелиоз, малярию. Затем назначают консультации узких врачей-специалистов (хирурга, онколога, кардиолога, невропатолога, инфекциониста, фтизиатра, эндокринолога, гематолога (этап 3).

По завершении проведенного дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети возможно интенсивное обследование в течение одной недели, в ситуациях, когда диагноз не установлен - показана госпитализация.

На основании личного опыта мы считаем такие этапы оптимальными.

Если применение жаропонижающих препаратов оправданно, критериями выбора лекарственных препаратов следует считать: эффективность, безопасность, наличие удобной для применения формы (для детей) и дробной дозировки, отсутствие нежелательных лекарственных реакций [18]. В качестве одних из эффективных лекарственных препаратов с безопасным профилем в настоящее время назначают ибупрофен, парацетамол и комбинированный препарат (Ибуклин). Указанные средства отвечают критериям эффективности и безопасности, а также официально рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами 20.

Все терапевтические мероприятия по фармакологической коррекции ЛНГ должны базироваться на следующих рекомендациях [22]. При неустановленной причине лихорадки недопустимо длительное курсовое применение антипиретиков, что создает опасность возникновения диагностических ошибок, поскольку маскируются реальные возможности постановки диагноза и начала этиотропного лечения 24. Важно помнить, что с клинических позиций назначение жаропонижающих средств больным, получающим антибактериальную терапию, маскирует эффективность антибактериального препарата и отсрочивает решение о необходимости его замены. Продолжительность применения жаропонижающих средств определяется в педиатрической практике прежде всего клинической ситуацией. Так, длительность непрерывного использования антипиретиков не должна быть более недели. Необходимость превышения указанного срока обусловлена следующими клиническими ситуациями: тяжесть сердечно-сосудистой и психоневрологической патологии пациентов, хорошая переносимость препарата, отсутствие риска развития нежелательных лекарственных реакций.

Заключение

По мнению авторов, изложенное выше поэтапное обследование пациента позволяет провести дифференциальную диагностику ЛНГ, выявить инфекционный и неинфекционный генез ЛНГ и сократить число неустановленных этиологических факторов до минимума и, таким образом, оптимизировать оказание медицинской помощи детям.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Пикуза О.И., Закирова А.М., Сулейманова З.Я., Самороднова Е.А.

Лихорадка является одним из распространенных симптомов как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний у детей и наиболее частой причиной обращения к педиатру. Алгоритм диагностических и терапевтических действий врача в такой ситуации достаточно хорошо разработан, однако в ряде случаев он не позволяет верифицировать причину состояния, а посиндромная и/или симптоматическая терапия не дают желаемого эффекта, то есть речь идет о лихорадке неясного генеза . В статье освещена эта проблема, представлены данные литературы о возможных инфекционных и неинфекционных причинах ее развития, отражена важность индивидуального подхода при обследовании пациентов. Представлен алгоритм диагностического поиска врача-педиатра согласно современным стандартизированным рекомендациям.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Пикуза О.И., Закирова А.М., Сулейманова З.Я., Самороднова Е.А.

Inflammatory and non-inflammatory causes of fever of unknown origin in children

Fever is one of the most widely spread symptoms of both infectious and non-infectious diseases in children , and the most frequent causes of a visit to a pediatrician. The algorithm of diagnostic and therapeutic actions of the doctor in such situations is well-developed, but in some cases it does not enable to verify the cause of the state, while the syndrome and/or symptom therapy does not give the desire effect. In this case, the doctor deals with the fever of unknown origin . The article illuminates this problem, presents the literature data on the probable infectious and non-infectious causes of its development, shows the importance of individual approach to the patient's examination. The algorithm of diagnostic search is presented according to the modern standardized recommendations.

О.и. пиКУзА, А.М. зАКирОВА, з.я. СУЛЕйМАНОВА, Е.А. САМОрОдНОВА

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Воспалительные и невоспалительные причины лихорадки неясного генеза у детей

пикуза Ольга ивановна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, e-mail: azakirova@gmail.com

Лихорадка является одним из распространенных симптомов как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний у детей и наиболее частой причиной обращения к педиатру. Алгоритм диагностических и терапевтических действий врача в такой ситуации достаточно хорошо разработан, однако в ряде случаев он не позволяет верифицировать причину состояния, а посиндромная и/или симптоматическая терапия не дают желаемого эффекта, то есть речь идет о лихорадке неясного генеза. В статье освещена эта проблема, представлены данные литературы о возможных инфекционных и неинфекционных причинах ее развития, отражена важность индивидуального подхода при обследовании пациентов. Представлен алгоритм диагностического поиска врача-педиатра согласно современным стандартизированным рекомендациям.

Ключевые слова: лихорадка неясного генеза, дети, алгоритм диагностики.

O.I. PIKUZA, A.M. ZAKIROVA, Z.Ya. SULEIMANOVA, E.A. SAMORODNOVA

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Inflammatory and non-inflammatory causes of fever of unknown origin in children

Pikuza O.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Children's Diseases and Faculty Pediatrics with a course of Children's Diseases of Therapy Faculty, e-mail: azakirova@gmail.com

Fever is one of the most widely spread symptoms of both infectious and non-infectious diseases in children, and the most frequent causes of a visit to a pediatrician. The algorithm of diagnostic and therapeutic actions of the doctor in such situations is well-developed, but in some cases it does not enable to verify the cause of the state, while the syndrome and/or symptom therapy does not give the desire effect. In this case, the doctor deals with the fever of unknown origin. The article illuminates this problem, presents the literature data on the probable infectious and non-infectious causes of its development, shows the importance of individual approach to the patient's examination. The algorithm of diagnostic search is presented according to the modern standardized recommendations.

Key words: fever of unknown origin, children, diagnostics algorithm.

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) у детей остается актуальной и сложной проблемой уже на протяжении многих лет 1. Несмотря на это, только в последние годы начата разработка стандартизированных подходов к обследованию и лечению данного состояния. Трудности стандартизации обусловлены тем, что ЛНГ — индивидуальный ответ ребенка на ряд внешних и внутренних факторов, сочетающий реакции иммунной, нервной и эндокринной систем [1, 2, 4].

повышение температуры тела при инфекционной и некоторых вариантах (травмы, иммунопатологические и онкологические процессы) неинфекционной патологии в связи с перестройкой центра терморегуляции гипоталамуса под влиянием цитокинов (ин-терлейкинов 1 и 6) [1]. В свою очередь гипертермией называют повышение температуры тела вследствие перегревания и некоторых метаболических сдвигов, не обусловленное терморегуляторными процессами. Клиническим критерием лихорадки является повышение температуры, измеренной ректально выше 38°С, орально или в наружном слуховом проходе >37,6°С, в аксиллярной впадине — более 37,4°С.

В подавляющем числе случаев умеренная лихорадка имеет защитное значение, заключая в себе ряд положительных эффектов, играя, в частности,

существенную роль в поддержании гомеостаза у пациентов и, в отличие от гипертермии, температура тела не превышает уровень переносимости организмом. С этой точки зрения, ее биологическое значение заключается в ускорении элиминации инфекционного агента из организма. Под действием умеренной лихорадки увеличивается бактерицид-ность макрофагов, повышается продукция интерфе-ронов, скорость синтеза антител и провоспалитель-ных цитокинов, которые усиливают образование острофазных воспалительных белков и лейкоцитоз. Все это способствует переключению иммунного ответа с Т-хелпер-2 типа (особенно в грудном возрасте) на более совершенный противоинфекционный Т-хелпер-1 тип, подавляя размножение большинства инфекционных патогенов 9. Во многих исследованиях доказана обратная зависимость между высотой лихорадки и длительностью выделения микроорганизмов у пациентов и, в свою очередь, нерациональная жаропонижающая терапия, подавляя лихорадку, может приводить к снижению интенсивности иммунных реакций [2, 11]. Патологические биологические эффекты лихорадки проявляются в основном при температуре около 41°С, преимущественно у детей группы риска (с поражением центральной нервной системы, врожденными пороками развития, наследственными и обменными заболеваниями и др.).

В клинической картине лихорадки традиционно выделяют следующие стадии или периоды течения [2, 3]:

Начальная фаза или повышение температуры ^аШт тсгетепй) в типичных случаях легких и среднетяжелых инфекционных заболеваний занимает не более 2-4 часов и связана с перестройкой терморегуляционного центра на более высокий, чем в норме, уровень.

• Возвратная или рекуррентная лихорадка - отмечается чередование лихорадочных приступов (с резким подъемом до фебрильных цифр) и периодов нормальной температуры, как правило, через разные промежутки времени в течение одного заболевания (характерна для 3 и 4 дневной малярии, возвратного тифа).

• Двухфазная — заболевание сопровождается двумя раздельными периодами лихорадки в течение 1 недели и более; типична для тропических лихорадок (денге, желтой, африканских геморрагических).

• Периодическая — повторяющаяся через регулярные интервалы лихорадка (через несколько недель или месяцев), часто встречается при иммунопатологических состояниях [1, 3, 7].

Неблагоприятные явления, развивающиеся вследствие самой лихорадки, наблюдаются достаточно редко, в большинстве случаев опасность представляют осложнения основного заболевания, симптомом которого и является повышение температуры тела. У детей до 3 лет из-за лихорадки может развиваться дегидратация (высокие потери воды при дыхании и потоотделении), опасна также гиперпи-рексия — особенно для недоношенных, детей первых 3 месяцев, пациентов с патологией сердечнососудистой и дыхательной систем, головного мозга. У части детей она может сопровождаться микроцир-куляторными расстройствами, а также фебрильными судорогами [1, 9, 10, 13].

Таким образом, лихорадку с одной стороны можно рассматривать как важный маркер тяжести течения основного заболевания, с другой стороны как защитную реакцию, которая при определенных условиях сама может вызывать патологические изменения в организме ребенка, поэтому поиск причин ее развития не должен быть рутинным и требует профессионального мастерства и индивидуального подхода в каждом конкретном случае. В большинстве случаев педиатр самостоятельно должен разобраться в причине лихорадки и поставить правильный диагноз [1, 3, 10, 14-16].

Максимальную сложность в практике врача представляют случаи лихорадки неясного генеза. В такой ситуации необходим индивидуальный подход в

дифференциально-диагностическом поиске причин ее возникновения и к определению дальнейшей терапевтической тактики. По данным авторов [1, 2, 4, 17, 18], из общего числа пациентов в 10-15% случаев причина лихорадки остается неизвестной.

Этим термином в современной медицинской литературе принято обозначать длительную лихорадку с недостаточным набором симптомов, необходимых для ее этиологической расшифровки. Если у взрослых ЛНГ продолжается 3 недели и более, то у детей — 2 недели. Вторым критерием ЛНГ следует считать отсутствие конкретного диагноза в ходе стационарного обследования в течение 1 недели.

По литературным данным [2, 4, 10, 17], среди госпитализированных в стационар детей доля пациентов с ЛНГ составляет 2-5%. ЛНГ устанавливается у детей с температурой тела от 37,5°С, регистрируемой более 3-х недель. К группе риска по развитию осложнений при ЛНГ относятся дети первых трех месяцев жизни, с фебрильными судорогами в анамнезе, с патологией нервной системы и хроническими заболеваниями сердца и легких, а также с наследственными метаболическими заболеваниями.

За последние годы отмечается трансформация возрастной структуры, с одной стороны, с увеличением доли детей 5-7 лет, а с другой, детей периода пубертата. Подобная возрастная динамика ЛНГ требует от педиатров тщательной разработки новых подходов к уточнению этиологического фактора с целью рациональной коррекции схем терапии. Это особенно важно, поскольку ЛНГ свойственен ряд негативных последствий, таких как усиленный притока крови к мозгу и внутричерепная гипертензия, общемозговая симптоматика, различные степени нарушения сознания, судорожный синдром и др., обезвоживание и гипервентиляция, а также активация эндогенной микрофлоры на фоне повышенной проницаемости слизистых оболочек. Неблагоприятным диагностическим признаком ЛНГ, коррелирующим с дальнейшим тяжелым течением основного заболевания и длительной высокой лихорадкой, является повышение разницы между аксиллярной и ректальной температурой тела более чем на 10С. В практической деятельности педиатров нередко возникают трудности верификации причин возникновения ЛНГ. Это приводит к длительному отсутствию клинического диагноза, задержке этиопатогенетического лечения

на неопределенный срок, удлинению сроков пребывания больного в стационаре, утрате доверия больного к врачу и увеличению объема дорогостоящего обследования. Что касается тактики наблюдения за пациентами со стороны участкового врача, допускается интенсивное, но не более чем недельное обследование ЛНГ в условиях амбулаторного ведения. В случае неустановленного диагноза показана госпитализация в стационар для более детального обследования и проведения рациональной терапии.

В настоящее время ЛНГ дифференцируется по инфекционной и неинфекционной этиологии. Так, среди инфекционных причин ЛНГ, выделяют вирусные (цитомегаловирусная инфекция, вирус иммунодефицита человека, гепатит, инфекция, вызванная вирусом Эпштайн — Барр), грибковые (кандидоз, гистоплазмоз), паразитарные (малярия, стронгило-идоз, токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония) и бактериальные (синусит, остеомиелит, инфекционный эндокардит и т.д.), глистные инвазии, внеле-гочные формы туберкулеза. Среди неинфекционных причин требуется исключение следующих патологий: злокачественные новообразования (лимфо-мы, лимфогранулематоз, острый лейкоз, бластные кризы при хроническом лейкозе, гепатома и др.), иммунокомплексные болезни (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ревматическая лихорадки и системные васкулиты). К числу основных причин возникновения ЛНГ в подростковом периоде относят лекарственную лихорадку, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, эндокринные заболевания, гематома, симуляция и т.д. Определенную значимость при решении причин длительного непрерывного воздействия на организм пациента внешних причин имеет значение оценка типов лихорадки, о которых говорилось выше [1, 2, 4, 17].

Диагностический поиск у больного с ЛНГ целесообразно начать с выяснения возможности экзотических инфекций и инвазий (контакт с животными, выезд за границу, особенно в азиатские и африканские страны) (см. рис.). При положительном анамнезе показано проведение соответствующих анализов. Следует отметить, что анализ на малярию проводят рутинно на первом этапе диагностики ЛНГ из-за продвижения данного заболевания в северные регионы.

Поскольку более половины случаев ЛНГ при относительно удовлетворительном состоянии пациентов

Уровни обследования больных с лихорадкой неясного генеза [1]

обусловлены вирусной или локализованной бактериальной инфекцией, на втором этапе обследования необходимо расширить традиционные подходы к диагностике путем включения рентгенографии околоносовых пазух и легких, туберкулиновые пробы, по возможности бакпосевы крови и мочи.

При отрицательных результатах проведенных исследований следующим направлением диагностики становится исключение онкологической и иммунопатологической нозологии. Проводят пункцию костного мозга для исключения лейкоза, а также лабо-раторно-инструментальные тесты на ревматоидные болезни (ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка в первую очередь).

Значительно реже встречаются другие опухолевые процессы (опухоли мозга, костей, лимфогранулематоз), что требует проведения компьютерной томографии (КТ) и МРТ головы и тела [1].

Среди иных причин ЛНГ может быть непирогенная гипертермия у пациентов с неврологической патологией и в семьях, склонных к гиперопеке детей (избыточное утепление), а также у подростков — фиктивная (притворная) лихорадка [1].

Таким образом, учет характеристик ЛНГ в подавляющем большинстве позволяет очертить круг наиболее вероятных этиологических факторов (инфекционной или неинфекционной природы) формирования причинных заболеваний, учесть клинические параметры в каждом конкретном случае, подобрать рациональный подход к диагностике и терапии. Подробный клинический анализ лихорадки в комплексе с анамнезом, физикальными данными и результатами дополнительных обследований значительно облегчает диагностический поиск, который можно сформулировать в виде следующего алгоритма: сбор доступной диагностической информации о пациенте ^ составление перечня синдромно-сход-ных заболеваний ^ дополнительное обследование по индивидуальным показаниям при отсутствии подтверждающих данных при формулировании диагностической гипотезы.

В сложных случаях, когда не удается верифицировать диагноз (в среднем до 10%) пациентов в плане терапевтической практики можно говорить лишь о провизорном лечении. Если выявляется положительная реакция на антибактериальную терапию, это направляет поиск в сторону бактериальных причин ЛНГ, снижение температуры на фоне нестероидных противовоспалительных средств при отсутствии реакции на антибактериальные - позволяет думать о ревматической природе заболевания. Неуспех предшествующих попыток оправдывает назначение короткого курса глюкокортикостероидов (только после пункции костного мозга), положительный кратковременный ответ отмечается при злокачественных процессах.

По нашему мнению, именно поэтапное следование алгоритму позволит провести верификацию причин как инфекционного, так и неинфекционного варианта ЛНГ и до минимума сократить число неустановленных этиологических факторов, а, следовательно, обеспечить широкий адекватный спектр медицинской помощи детям.

1. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадящий ребенок. Протоколы диагностики и лечения / Под общ. ред. А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. — 3 изд. исправл. и дополн. — М.: ПедиатрЪ, 2017. — 320 с. — (Клинические рекомендации для педиатров / Союз педиатров России, Науч. центр здоровья детей РАМН).

2. Кокорева С.П., Головачева Т.В., Макарова А.В., Илунина Л.М. Длительные фебрильные лихорадки у детей // Вопросы практической педиатрии. — 2009. — Т. 4, №5. — С. 62-65.

3. Шайтор В.М. Лихорадка у детей. Учебное пособие. — СПб: Издат. Дом, 2010. — 24 с.

4. Хоменко В.Е. Лихорадка неизвестного происхождения у детей: диагностика причин // Здоровье ребенка. — 2013. — №1 (44).

5. Children with Complex Febrile Seizure // Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine. — 2010. — 28.

6. El-Radhi A.S., Carroll J., Klein N. (ed.) Clinical management of fever in children // Springer Berlin-Hedelberg, 2009.

7. Патологическая физиология: учебник для медицинских вузов / Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого, и др. — М.: Триада-Х, 2000. — 574 с.

8. Федорова О.С. Лихорадка у детей: механизмы патогенеза и аспекты терапии // Практика педиатра. — 2012. — №3. — С. 14-17.

9. Полякова А.С., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., Гадлия Д.Д. Значение лихорадки у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2015. — №14 (2). — С. 271-275.

10. Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Творогова Т.М., Холодова И.Н. Лихорадка у детей: от симптома к диагнозу // Медицинский совет.

— 2017. — №1. — С. 212-218.

11. Ключников С.О. Лихорадка и применение жаропонижающих препаратов у детей // Педиатрия. — 2012. — Т. 91, №4. — С. 121125.

12. Бакрадзе М.Д., Акоева Д.Ю. Лихорадка у детей. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов // Вопросы современной педиатрии. — 2011. — Т. 10, №5. — С. 133-137.

13. Тимченко В.Н., Павлова Е.Б. Современные подходы к терапии лихорадки у детей с инфекционной патологией // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5, №5. — С. 142-146.

14. Клинические рекомендации. Педиатрия / Под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2009. — 2-е изд.

15. Strengell T., Uhari M., Tarkka R. et al. Antipyretic agents for preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled trial // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2009. — 163 (9). — P. 799-804.

16. Feverish Illness in Children: Assessment and Initial Management in Children Younger Than 5 Years. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). — London: Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (UK), 2013 May. — National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance.

17. Кузьмина Н.Н. Лихорадка неясного генеза в практике педиатра и детского ревматолога / Н.Н. Кузьмина, Г.Р. Мовсисян, Е.С. Федоров и др. // Педиатрия. — 2009. — Т. 88, №5. — С. 120-127.

19. Постников С.С., Костылева М.Н., Грацианская А.Н. Лекарственная лихорадка // Педиатрия. — 2011. — Т. 90, №6. — С. 125129.