Дисбактериоз влагалища и бесплодие у

Восстановление нормальной микрофлоры влагалища является важным профилактическим этапом на пути восстановления нарушенной детородной функции. Рассмотрены подходы к подготовке пациенток с нарушением микробиоценоза влагалища к программе экстракорпорального о

Recovery of normal vaginal microflora is an important preventive stage of reproductive function recovery. We considered some approaches to preparation of patients with disorders in vaginal microbiocenosis with missed miscarriage in the previous program, to in vitro fertilization program.

В отечественной и зарубежной литературе частота невынашивания беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) варьирует от 18,5% до 32% по данным различных авторов. На первый триместр гестации приходится 21% всех случаев [1, 7]. Невынашивание индуцированной беременности, как правило, проявляется в виде замершей (неразвивающейся беременности) в 90% случаев. Нередки случаи анэмбрионии.

Причинами, вызывающими преждевременное прерывание беременности, в том числе после ЭКО и ПЭ, на ранних сроках могут являться:

генные и хромосомные мутации;
анатомические особенности;
инфекционные факторы, в том числе приводящие к патологическим изменениям эндометрия;
эндокринные заболевания;
наследственная и приобретенная патология гемостаза (наследственные тромбофилии, антифосфолипидный синдром);
иммунные нарушения;
эндометриоз;
низкий овариальный резерв;
возраст потенциальной матери;
социальные факторы (курение, стресс);
высокий индекс массы тела и ожирение;
факторы, связанные с проведением индукции суперовуляции (десинхронизация созревания эндометрия, фолликулогенеза и эмбриогенеза в протоколах ЭКО, синдром гиперстимуляции яичников);
факторы, выявляемые при применении эмбриологических методик в программах ЭКО (качество яйцеклеток и переносимых эмбрионов, морфофункциональные особенности спермы пациентов).

Особого внимания заслуживает инфекционный фактор, ассоциированный с нарушением микробиоценоза влагалища. Недооценка последствий перенесенных еще до планирования беременности нарушений микробиоценоза влагалища и инфекции как верхних, так и нижних отделов женской половой системы может послужить причиной осложненного течения беременности и даже ее прерывания. Появление угрозы прерывания беременности может быть клиническим проявлением восходящего инфицирования при неадекватном лечении или его отсутствии вследствие скрытого течения инфекции. Некоторые бактерии вырабатывают эндотоксины и повреждающие субстанции. При взаимодействии фосфолипаз с амниональными фосфолипидами запускается арахидоновый каскад, что вызывает реакцию местного воспаления с повышением концентрации простагландинов. Это может привести к активации сократительной деятельности матки на любом сроке беременности. Частота бесплодия после перенесенного эпизода воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) при восходящем инфицировании довольно высока и составляет 40%. При невынашивании беременности на фоне ВЗОМТ составляет 45%, эктопическая беременность — 3% [4].

Одним из наиболее частых проявлений дисбиоза влагалища является бактериальный вагиноз (БВ) [7]. Бактериальный вагиноз — общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, в том числе Gardnerella vaginalis, и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища [2]. Нормальная беременность и БВ являются вещами несовместимыми. Нормальная беременность представляет собой уникальное, преходящее и динамическое состояние. Микробиоценоз влагалища при здоровой беременности в основном напоминает микробиоценоз небеременных, но с еще более высокой распространенностью во влагалище лактобацилл. Данный симбиоз сложился эволюционно как оптимальная приспособительная реакция, способствующая выживанию индивидов. Микробиота определяет состояние здоровья, играя важную роль в поступлении питательных веществ, состоянии иммунной системы и защите от патогенных микроорганизмов. Кислая среда как результат этого внутрисистемного взаимодействия обеспечивает благоприятные условия существования для всех участников экосистемы [10, 13]. Бактериальный вагиноз, приводящий к изменению вагинальной микробиоты, с низким содержанием лактобактерий и обилием Gardnerella vaginalis, повышает риск прерывания беременности примерно в два раза [9, 14]. Как правило, у пациенток, попадающих к репродуктологу, специфический этиотропный возбудитель инфекций, передающихся половым путем, который привел к ВЗОМТ, элиминирован. Однако условно-патогенная флора, поддерживающая длительное течение воспалительного процесса, присутствует (анаэробы, Gardnerella vaginalis и другие). Один из частых исходов воспалительных заболеваний — хронический эндометрит, может служить причиной нарушения имплантации зародыша в эндометрий и прерывания беременности, в том числе по типу неразвивающейся [8]. Частота наступления беременности у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища, в частности с бактериальным вагинозом, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) почти в 3 раза ниже, чем у бесплодных пациенток с нормальным биоценозом [3]. ЭКО является инвазивной процедурой, сопряженной с манипуляциями в полости матки, поэтому контроль за состоянием микробиоценоза влагалища и его коррекция являются обязательными [5].

Целью исследования явилась оценка возможности использования препаратов Метромикон-Нео и Примафунгин в плане подготовки пациенток с нарушением микробиоценоза влагалища к программе экстракорпорального оплодотворения, имевших замершую беременность в предыдущей программе.

В течение 2014 г. на базе отделения ВРТ МОПЦ было проведено ретроспективное когортное сравнительное исследование состояния микробиоценоза влагалища у двух групп пациенток, планирующих программу ЭКО и ПЭ. Всего в исследовании участвовали 89 пациенток. Первая группа — 36 пациенток, которые имели замершую беременность в сроке 5–6 недель в предыдущей программе ЭКО и ПЭ, проведенной за 6–8 месяцев до исследования. Пациенты данной группы имели нарушения микробиоценоза влагалища в виде бактериального вагиноза, кандидоза или вагинита со смешанной условно-патогенной флорой на этапе подготовки к следующей программе ВРТ. Средний возраст испытуемых составил 34,96 ± 2,8 года, длительность бесплодия — 7,04 ± 4,1 года, среднее количество попыток ЭКО в анамнезе — 1,78 ± 0,46. Замершая беременность в анамнезе имела место у 100% пациенток (n = 36), две и более замерших беременностей — у 5,55% (n = 2).

Из факторов риска невынашивания у 19,44% (n = 7) имелся синдром поликистозных яичников, у 22,24% (n = 8) — гиперандрогения, у 47,26% (n = 17) — эндометриоз, у 22,24% (n = 8) — хронический эндометрит.

Вторую, контрольную, группу составили 53 пациентки, у которых первая попытка ЭКО не привела к наступлению беременности, в анамнезе отсутствовали ВЗОМТ и невынашивание. На этапе подготовки к следующей программе нарушений микробиоценоза также выявлено не было. Вторая группа пациенток была сопоставима с первой по возрасту, длительности бесплодия, количеству попыток ЭКО, наличию факторов риска невынашивания, описанных выше (кроме ВЗОМТ).

Санация пациенток с вульвовагинальным кандидозом проводилась препаратом Примафунгин. Выбор препарата определил ряд достоинств действующего вещества — натамицина: отсутствие резистентности в клинической практике, отсутствие системного действия, так как препарат практически не всасывается с поверхности слизистых оболочек, широкий спектр действия, безопасность, высокая эффективность, а также экономическая выгода препарата в сравнении с аналогичными препаратами зарубежных производителей. Препарат активен в отношении большинства патогенных дрожжеподобных грибов. У всех обследованных пациенток с вульвовагинальным кандидозом была выявлена хроническая форма заболевания, поэтому препарат применялся по 1 суппозиторию (100 мг) 1 раз в день в течение 6 дней. Второй этап терапии проводился только после подтверждения отсутствия в мазке мицелия или спор дрожжеподобного грибка.

Исследование проходило в рамках предгравидарной подготовки данных пациенток и, кроме оценки и коррекции вагинального микробиоценоза, включало в себя коррекцию нарушений пищевого поведения, лечение экстрагенитальной патологии, устранение функциональных нарушений пищеварительного тракта.

В контрольной группе пациенток с нормальным биоценозом влагалища оценивались репродуктивные исходы после проведенной программы ЭКО и ПЭ.

У пациенток со смешанной флорой в мазке над лактобактериями преобладала аэробная условно-патогенная флора со слабой или умеренной лейкоцитарной реакцией. Вульвовагинальный кандидоз диагностировался при обнаружении мицелия или спор гриба во влагалищном отделяемом микроскопически или с помощью ПЦР.

50% пациенток, страдающих бактериальным вагинозом, прошли курс лечения по месту жительства 5–6 месяцев назад, 18% — 1–2 месяца назад, что свидетельствует о рецидивирующем течении заболевания. Данное обстоятельство связано с особенностями эпителиально-бактериальных взаимодействий при БВ. Ассоциированные микросимбионты обладают способностью к биопленкообразованию и резко угнетают лактобактерии, продуцирующих Н₂О₂ [3]. Микроорганизмами, формирующими биопленки, являются: Gardnerella vaginalis (от 60% до 90% массы биопленки), Sneathia sanguinegens, Porphyromonas asaccharolytica, Megasphera spp., A. vaginae, а также вагинозассоциированные бактерии, родственные Clostridium phylum и/или Leptotrichia и др. [16].

В результате проведенной терапии полное излечение бактериального вагиноза согласно критериям R. Amsel через 2 недели после окончания полного курса лечения наступило у 87,5% пациенток с данным нарушением микробиоценоза. Вульвовагинальный кандидоз был излечен после первого курса терапии у 81,8%. Смешанная флора сменилась на палочковую у 88% пациенток. У четырех женщин имелся частичный эффект, что послужило поводом для второго курса терапии, который оказался успешным.

Все пациентки с диагностированным нарушением микробиоценоза были пролечены в два этапа, согласно этиотропной и патогенетической терапии, разработанной в 1995 г. Е. Ф. Кирой. На первом этапе производилась ликвидация возбудителей БВ, вагинита смешанной этиологии или вульвовагинального кандидоза с помощью бактерицидных антибактериальных и антимикотических средств, на втором этапе восстановление биоценоза влагалища осуществлялось путем местного применения эубиотиков.

Динамический контроль микробиоценоза успешно пролеченных пациенток через 3 и 6 месяцев после окончания лечения позволил оценить частоту развития рецидива заболевания, которая составила 6,8% и 11,1% соответственно. Данные показатели более чем в два раза ниже, чем после одноэтапной терапии БВ [6].

Четырнадцать пациенток после успешной предгравидарной подготовки и санации влагалища получили беременность после проведения процедуры ЭКО и ПЭ. В одном случае беременность прервалась по типу неразвивающейся беременности в сроке 6 недель (неразвивающаяся беременность), что потребовало проведения медикаментозного аборта, 9 пациенток благополучно выносили и родили здорового ребенка, в отношении 4 наблюдение продолжается.

В контрольной группе беременность после ЭКО была зарегистирована у 21 пациентки (39,62%). У двух пациенток беременность прервалась в первом триместре по типу замершей, у 17 пациенток беременность завершилась родами живым плодом. Таким образом, после коррекции микробиоценоза в первой группе пациенток, репродуктивные исходы в данной группе стали сопоставимы с таковыми в контрольной группе. Частота осложнений первого триместра беременности в группах не превысила среднестатистический показатель после ЭКО.

Литература

Радзинский В. Е. и др. Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. C. 40–41.
Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза без ошибок и экспериментов: методическое руководство для врачей / Под. ред. Радзинского В. Е., Козлова Р. С., Духина А. О. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2013. С. 13.
Белобородов С. М., Анкирская А. С., Леонов Б. В., Фурсова С. А. Микроэкология влагалища и частота беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов // Акушерство и гинекология. 2001, № 3. С. 29–32.
Дикке Г. Б. Медикаментозный аборт. Рук-во для врачей. МЕДпресс-информ, 2015. С. 255–261.
Доброхотова Ю. Э. Невынашивание беременности. Инфекционные факторы. М.: АдамантЪ, 2011. С. 9.
Кремлева Е. А. Роль эпителиально-бактериальных взаимодействий в ассоциативном симбиозе репродуктивного тракта женщин. Автореф. дисс. … док. мед. наук. Оренбург, 2013. С. 8.
Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е. Рук-во по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 1056 с.
Маклецова С. А., Рябинкина Т. С. Связь бактериального вагиноза и предраковых/раковых заболеваний шейки матки // Status Praesens. 2013. № 5. С. 2.
Рудакова Е. Б., Лихачев А. В., Богданова О. Н. и др. К вопросу диагностики хронического эндометрита // Мать и дитя в Кузбассе. 2006. Т. 25. № 2. С. 11–14.
Рудакова Е. Б., Стрижова Т. В., Замаховская Л. Ю. Бактериальный вагиноз в аспекте вспомогательных репродуктивных технологий // Лечащий Врач. 2014. № 10. С. 79–81.
Руднева О. Д., Добрецова Т. А., Маклецова С. А. Рецидивы баквагиноза и лактофлора: от актуальной неоднозначности к практическим решениям / Под ред. Радзинского В. Е. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2014. 2 с.
Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2005. С. 304.
Di Giulio D. B., Callahan B. J., McMurdie P. J. et al. Temporal and spatial variation of the human microbiota during pregnancy. Edited by Jeffrey I. Gordon, Washington University School of Medicine in St. Louis, St. Louis, MO, and approved July 17, 2015 (received for review February 11, 2015).
Swidsinski A., Mendling W. et al. Adherent Biofilms in Bacterial Vaginosis // ObstetGynecol. 2005; 106 (5): 1016–1023.

Е. Б. Рудакова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Л. Ю. Замаховская**

* ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Балашиха
** ГБУЗ МО МОПЦ, Балашиха

Знаете ли вы, что:

Одна из проблем, которая объединяет всех этих женщин – дисбактериоз влагалища.

Дисбактериоз влагалища (укр. – вагінальний дисбактеріоз) – это нарушение естественной, здоровой микрофлоры женской вагины.

Это понятие в основном ассоциируется у нас с нарушением желудочно-кишечной микрофлоры. И если немного углубиться в женскую физиологию – то станет понятно, что это неспроста. Дело в том, что брюшная полость женщины имеет непосредственную связь с окружающей средой.

Если дисбиоз влагалища приобрёл хроническую форму, и отличается частыми рецидивами – то желудочно-кишечный тракт становится хранилищем условно-патогенных микроорганизмов. В частности, грибков рода Кандида. Тогда симптомы дисбактериоза влагалища напоминают симптомы дисбактериоза кишечника благодаря характерным белым выделениям. Потому что у зараженной грибами женщины не только наружные половые органы покрыты белым творожистым налётом – но даже стул может содержать примесь белых хлопьев. Примечательно, что у большинства таких пациенток и влагалищные, и желудочно-кишечные штаммы бактерий абсолютно идентичны.

А потому лечение вагинального дисбактериоза целесообразно проводить с параллельным лечением дисбактериоза кишечника. Ведь при дисбиозе, помимо кандид, во влагалище в непомерно больших количествах также пребывает и кишечная палочка.

Вагинальный дисбактериоз в гинекологии по значимости и потребности в современном лечении занимает далеко не последнее место. Кажущееся безобидным, это заболевание в запущенных случаях способно приводить к серьёзным проблемам с деторождением:

инфицированию плода;
рождению недоношенного ребёнка;
даже к бесплодию.

Влагалищный дисбиоз – причины, симптоматика и важность своевременного лечения

Влагалищный бактериоз всегда связан с падением местного и общего иммунного статуса. Как только сопротивляемость организма снижается, во влагалище нарушается биологическое равновесие полезных бактерий, численность которых от природы велика (лактобактерии) – и условно-патогенных микроорганизмов, популяция которых в норме незначительна (стрептококки, стафилококки, кандиды, кишечная палочка).

Причины дисбактериоза влагалища представлены рядом негативных для иммунитета факторов:

длительный приём антибиотиков;
наличие дисбактериоза ЖКТ;
нарушение гормонального баланса;
нездоровый образ жизни (курение, алкоголь, нерациональное питание, частые стрессы);
пренебрежение правилами интимной гигиены;
чересчур активная половая жизнь.

Симптомы дисбиоза влагалища могут проявляться в большей или меньшей степени выражено. Существенным препятствием для диагностики и своевременного лечения (к которому также относится и лечение дисбиоза влагалища) является тот факт, что большинство гинекологических заболеваний в наше время протекает бессимптомно. Однако симптомам бактериоза свойственно усиливаться в определённых условиях: примерно за неделю до начала менструации – и после интимной близости.

выделения из половых путей (цвет и консистенция зависят от конкретного вида бактерии-возбудителя);
зуд, жжение наружных половых органов и влагалища;
дискомфорт интимной зоны.

Одной из наиболее неприятных разновидностей вагинального бактериоза является гарднереллез. Возбудителем выступает бактерия, наличие которой в норме исчисляется мизерным количеством. Специфическим симптомом гарднереллеза служит характер влагалищных выделений: они имеют прозрачный сероватый оттенок и резкий запах протухшей рыбы.

В жизни почти каждой современной девушки или женщины достаточно факторов для того, чтобы хотя бы однажды в жизни она узнала на собственном опыте, что такое дисбактериоз влагалища. Врачам же данное заболевание, благодаря своей распространённости, слишком часто напоминает о том, что такое бактериоз в гинекологии, и насколько серьёзны его осложнения.

В чем же опасность заболевания?

Тогда-то и начинаются жжение, зуд, выделения из влагалища – с характерным рыбным запахом (их бывает очень много, особенно после сексуального контакта). Вначале слизистая половых органов еще не воспалена, но воспаление быстро разовьется, если не принять соответствующих мер. Кроме того, при дисбактериозе влагалища постоянно инфицируется мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, что может вызвать уретрит и цистит.

Особенно важно поддерживать нормальный баланс влагалищной микрофлоры беременным женщинам и тем, кто только планирует зачатие. Болезнь может стать одной из причин выкидыша, рождения недоношенного ребенка и развития у него инфекций после родов.

Дисбактериоз угрожает не только беременным или живущим половой жизнью женщинам, но и юным девушкам, и дамам в возрасте, так как нормальная микрофлора влагалища может измениться в силу следующих факторов:

переохлаждение организма – ведет к ослаблению общего и местного иммунитета;
нарушения гормонального фона: нерегулярная половая жизнь, беременность, роды, аборты, половое созревание, климакс и т.д.;
беспорядочные половые связи, инфекции, передающиеся половым путем;
лечение антибиотиками, особенно продолжительное или многократное;
хронические проблемы со стулом, дисбактериоз кишечника;
инородные тела во влагалище (ВМС, тампоны). Неправильное использование тампонов во время месячных. Мало кто знает, что тампоны следует менять строго каждые 2 часа и днем, и ночью, иначе во влагалище возникают хорошие условия для роста инфекции;
постоянное использование ежедневных синтетических прокладок.

Также постоянно находятся в зоне риска любительницы стрингов и повседневного белья из искусственных материалов. Нежным лактобактериям жизненно необходим кислород, который не проникает к тканям организма через синтетику.

Дисбиоз (дисбактериоз) влагалища - это нарушение нормальной микрофлоры влагалища. Этим заболеванием в той или иной степени страдает большая часть женщин.

При нарушении микрофлоры изменяется равновесие между бактериями-нормальными обитателями влагалища. При этом снижается количество лакто- и бифидобактерий и увеличивается количество какого-то другого возбудителя. Этим другим возбудителем может быть одна из ключевых клеток (тогда развиваются гарднереллез, кандидоз и т.д.), может быть одна из половых инфекций (трихомониаз, хламидиоз), или же может быть любой сапрофитный возбудитель (кишечная палочка, протей, стрептококки, стафилококки и т.д.).

Дисбиоз влагалища и половые инфекции

Половые инфекции всегда связаны с нарушением микрофлоры влагалища. С одной стороны, нормальная микрофлора не допустит развития половой инфекции у женщины, и если обнаруживается половая инфекция, микрофлора не может быть не нарушена. С другой стороны, появление возбудителя какого-либо заболевания, передающегося половым путем (ЗППП) во влагалище смещает pH, вызывает воспалительную реакцию и еще больше способствует прогрессированию нарушения микрофлоры.

Ситуация, при которой во влагалище у женщины обитает только один лишь возбудитель ЗППП, почти никогда не возникает. Половая инфекция, одна или несколько, всегда находятся в ассоциации с условно-патогенной микрофлорой. И это всегда должно учитываться при лечении ЗППП. Иначе может возникнуть ситуация, при которой антибиотиками полностью убивается возбудитель ЗППП, а количество условно-патогенной инфекции лишь возрастает.

у женщин обязательно должно завершаться восстановлением микрофлоры влагалища. Если речь идет о серьезных инфекциях (хламидия, трихомонада) или нескольких ЗППП, то сначала есть смысл провести антибактериальную терапию против них, а затем заняться восстановлением микрофлоры влагалища следующим курсом. В менее сложных ситуациях есть смысл проводить сначала комплексную диагностику всей урогенитальной микрофлоры, а затем ее восстановление с одновременным устранением половой инфекции.

Дисбиоз влагалища и заболевания кишечника

Многие заболевания желудочно-кишечного тракта ведут к нарушению нормальной микрофлоры кишечника и развитию дисбактериоза. При дисбактериозе кишечника происходит примерно тоже самое, что и при дисбактериозе влагалища - в кишечнике живет большое количество какой-нибудь бактерии.

Стенка прямой кишки плотно соприкасается со стенкой влагалища, бактерии легко проходят через нее. При выраженном дисбактериозе кишечника нарушение вагинальной микрофлоры всегда обусловлено именно этим, и как правило из влагалища высевается одна из кишечных инфекций - кишечная палочка, энтерококки и др.

в такой ситуации крайне затруднено, вероятность рецидива заболевания очень высока. Восстановление нормальной микрофлоры влагалища в такой ситуации возможно лишь при одновременном лечении заболеваний кишечника.

Дисбиоз влагалища и половой партнер

Чаще всего нарушение микрофлоры влагалища у женщины не вызывает никаких проблем у ее полового партнера, даже при регулярной половой жизни без использования средств контрацепции. В отдельных случаях, когда имеет место выраженный дисбиоз влагалища, у мужчины могут развиваться явления баланопостита и неспецифического уретрита. Но это обычно бывает только в том случае, если у мужчины уже была предрасположенность к этим заболеваниям, в полностью здоровом организме они не разовьются.

Никакое заболевание полового партнера, за исключением венерических заболеваний, не оказывает влияния на микрофлору влагалища у женщины. Лечение дисбиоза влагалища у женщин не предполагает обязательного лечения полового партнера, если только хотя бы у одного из них не выявляется присутствие половой инфекции.

Дисбиоз влагалища и беременность

Беременность является одним из факторов, которые могут провоцировать обострение вагинального дисбиоза. На фоне беременности могут появляться или усиливаться выделения, зуд или жжение в половых органах, боль при половом акте и т.д. Это связано с тем, что во время беременности организм женщины подвергается серьезной гормональной перестройке, что не может не сказаться как на состоянии иммунитета, так и на вагинальной микрофлоре.

Полноценное лечение дисбиоза влагалища во время беременности возможным не представляется. Даже если это лечение не связано с приемом антибиотиков, что крайне нежелательно во время беременности, оно всегда связано с иммунокоррекцией, а это во время беременности совершенно недопустимо. Поэтому задачей доктора при обострении дисбиоза влагалища у беременной женщины является лишь устранение симптомов и подготовка женщины к родам.

В нашей клинике с этой целью проводится курс процедур, которые если не нормализуют ситуацию, то делают ее более терпимой. Местное лечение, проводимое при этом, совершенно безвредно для плода. Если есть необходимость, это лечение на протяжении беременности можно проводить неоднократно.

Дисбиоз влагалища у девушек

Нарушение микрофлоры влагалища встречается у девушек, не начинавших половую жизнь, примерно с такой же частотой, как и у живущих активной половой жизнью женщин. Это связано несколько с другими факторами - нестабильность гормонального фона, становление цикла, а также с анатомическими особенностями строения девственной плевы.

Дисбиоз влагалища у девушек редко проявляется обильными выделениями, поскольку отверстия девственной плевы как правило не позволяют им выводиться из влагалища в том количестве, в каком они образуются. Поэтому развивается застой выделений во влагалище, и вероятность развития воспалительных заболеваний у девственниц выше. С другой стороны, при начале половой жизни с первыми половыми актами происходит заброс большого количества бактерий из влагалища в мочевой пузырь, и это может привести к возникновению так называемого "цистита медового месяца".

Лечение дисбиоза влагалища у девушек-девственниц несколько затруднительно из-за того, что строение девственной плевы не всегда позволяет проводить обработки влагалища лекарствами должным образом. В отдельных случаях даже приходится прибегать к искусственному нарушению целостности девственной плевы — гименэктомии.

Поражение слизистых оболочек влагалища и шейки матки относится к самым распространенным ранним проявлениям инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий, которые неразрывно связаны с нарушением биоценоза влагалища – системы биологической защиты женского организма. Нарушение микробиоценоза влагалища, выражающееся дефицитом содержания в вагинальной микрофлоре пероксидпродуцирующих лактобактерий, может быть ассоциировано с активацией воспалительного процесса и выступать в качестве кофактора развития различных заболеваний шейки матки, в том числе цервикальных интраэпителиальных неоплазий.

Поражение слизистых оболочек влагалища и шейки матки – наиболее частое начальное проявление инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в последнее время неуклонно возрастает. Это способствует развитию патологических процессов нижних отделов гениталий, включая заболевания шейки матки, которые лидируют в структуре патологии женских половых органов [1]. Как правило, они сопровождаются урогенитальной и/или вирусной инфекцией [2].

Пусковым механизмом развития воспалительных процессов гениталий служит воздействие микробного фактора вследствие активизации условно патогенной флоры влагалища или попадания инфекционного агента извне. При этом большое значение имеет состояние биоценоза влагалища, местного и общего иммунитета. Многие авторы считают, что практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе [3].

Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий неразрывно связаны с нарушением биоценоза влагалища – системы биологической защиты женского организма. Нарушение микробиоценоза влагалища – дисбиоз представляет собой изменение количественного и качественного состава, а также свойств локальной микрофлоры. Дисбиоз влагалища можно рассматривать как первый этап развития бактериального вагиноза (БВ) – инфекционного невоспалительного синдрома полимикробной этиологии, для которого характерны количественное снижение или полное исчезновение лактобацилл, превалирование в микрофлоре влагалища облигатных и факультативных анаэробных условно патогенных микроорганизмов [4].

Частота встречаемости БВ среди женщин, считающих себя здоровыми, – 24%, женщин, предъявляющих жалобы, – 64%, беременных – 37%, беременных группы риска – 68–84%.

Возникновение и развитие патологических состояний экзо- и эндоцервикса – сложный и недостаточно изученный процесс. За весь период изучения патологии шейки матки обосновывалось несколько концепций развития заболеваний, в которых на первый план выдвигались воспалительные процессы половых органов, нарушения менструального цикла, травмы (роды, аборты), нарушения местного иммунитета. Впервые отметил значение воспалительных процессов в развитии патологии шейки матки R. Meyer в 1910 г. Исследования по количественному определению соотношений микроорганизмов, составляющих микробиоценоз влагалища, показали, что нарушение колонизационной резистентности приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса по влагалище [5, 6].

Воспаление вызывает поражение многослойного плоского эпителия шейки матки с некротическими изменениями, десквамацию с последующим образованием на ней эрозированных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия. В дальнейшем цилиндрический эпителий должен заместиться многослойным плоским эпителием.

На фоне хронического цервицита могут сформироваться дистрофические изменения шейки матки с дальнейшим развитием диспластических процессов. Ряд авторов относят пациенток с хроническим цервицитом специфической и неспецифической этиологии к группе риска в отношении развития рака шейки матки [7, 8]. Цервицит у беременных повышает риск инфицирования амниона, хориона, околоплодных вод и плода, преждевременного прерывания беременности, осложнений в родах, послеродовом периоде, высокой заболеваемости в раннем неонатальном периоде [9]. Воспалительный процесс в цервикальном канале считается одним из этиологических факторов бесплодия [2, 10].

Основные повреждающие агенты при развитии воспаления – возбудители инфекций. Механизм повреждения тканей может быть различным:

возбудители входят в контакт или проникают в клетки хозяина и непосредственно вызывают гибель клеток;
вырабатывающиеся эндо- и экзотоксины приводят к гибели клеток, находящихся рядом с поврежденными клетками;
направленные против инфекционного агента иммунные клеточные и гуморальные реакции вызывают дополнительные повреждения ткани;
синтезирующиеся ферменты повреждают кровеносные сосуды и опосредованно вызывают ишемический некроз тканей [7].

Большой интерес представляет взаимосвязь микробиоценоза влагалища и состояния шейки матки. Известно о нарушениях в микробиоценозе влагалища (дисбиозе), дефиците содержания доминирующих представителей нормоценоза у пациенток с различной патологией шейки матки, в том числе с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями. Обсуждается вклад в генез цервикальной интраэпителиальной неоплазии БВ как состояния, при котором во влагалище практически отсутствуют нормальные лактобациллы и доминируют условно патогенные анаэробные бактерии. Кроме того, рассматривается вопрос о том, что нарушение микробиоценоза (дисбиоз) влагалища может служить кофактором развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии вследствие изменения восприимчивости клеток влагалищного эпителия к вирусу папилломы человека (ВПЧ). Несмотря на противоречивость данных литературы по этому вопросу, большинство исследователей признают справедливость гипотезы о том, что БВ каким-то образом ассоциирован с цервикальной интраэпителиальной неоплазией, то есть является кофактором развития заболеваний, ассоциированных с ВПЧ [7, 11].

Вероятная взаимосвязь между БВ и цервикальной интраэпителиальной неоплазией впервые постулирована в 1976 г. W. Josey и D. Lambe. В их работе частота цервикальной атипии (от дисплазии до цервикального рака) составила 13,6% среди пациенток с БВ и 5,7% среди женщин с нормальным биоценозом влагалища [12]. Дальнейшие эпидемиологические исследования показали, что выявление ДНК ВПЧ значительно связано с выделением во влагалищном биотопе Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans, Bacteroides species и чрезмерным ростом анаэробов, а атипичная зона трансформации наиболее часто присутствует у женщин с нарушением биоценоза влагалища. Нормальная вагинальная флора с преобладанием лактобактерий достоверно ассоциирована с негативным ВПЧ-тестом.

Клиническое значение дисбиоза влагалища неоспоримо. Дисбиоз влагалища у беременных значительно повышает риск возникновения воспалительных заболеваний половых органов (включая послеродовые), самопроизвольного аборта, преждевременных родов, хориоамнионита, внутриутробного инфицирования плода, послеоперационных инфекционных осложнений. К предрасполагающим к развитию дисбиоза влагалища факторам относятся:

применение антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков;
прием комбинированных оральных контрацептивов или установка внутриматочной спирали на длительный срок;
гормональные нарушения, особенно с клиникой гипоменструального синдрома, а также изменения гормонального статуса (беременность, роды, дисменорея и т.д.);
перенесенные воспалительные заболевания половых органов;
гинекологические лечебно-диагностические манипуляции;
эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз);
смена полового партнера;
нерациональная интимная гигиена;
стрессовые ситуации, смена климата;
лечение цитостатиками, рентгенотерапия;
нарушения в системе местного иммунитета.

Подобные ситуации хоть раз, но встречались в жизни каждой женщины. Широкий список провоцирующих факторов, большинства из которых невозможно избежать, объясняет высокую распространенность заболевания.

Коррекция микробиоценоза влагалища – важный этап лечения любой патологии нижнего отдела генитального тракта, в том числе заболеваний шейки матки. Широкое использование в комплексном лечении заболеваний шейки матки химиотерапевтических и антибактериальных средств может отрицательно воздействовать на нормальную флору генитального тракта, вызывать или усиливать дисбиотические нарушения и снижать эффективность лечения. Это важно учитывать при выборе средств санации перед деструкцией и эксцизией атипичного эпителия, а также при подборе препаратов для профилактики осложнений после инвазивных вмешательств [8, 9].

Лактобактерии доминируют и определяют защитные свойства эндогенной микрофлоры посредством разных механизмов:

секреции органических кислот и антимикробных субстанций (перекисей, бактериоцинов и биосурфактантов);
блокирования рецепторов влагалищного эпителия для посторонних микроорганизмов (адгезии к эпителию);
конкуренции за питательные вещества;
участия в индукции иммунного ответа по отношению к патогенным микроорганизмам;
продукции стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности.

При этом замечено, что, например, перекись водорода, которую во влагалище здоровых женщин продуцируют лактобактерии, не только подавляет рост патогенов, но и является элементом лактобацилл-опосредованной противоопухолевой защиты, влияя на процесс селективного апоптоза в трансформированных клетках. Колонизируя слизистую оболочку влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и тем самым поддерживают гомеостаз макроорганизма [13].

Следует отметить, что основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Лактобактерии, продуцирующие перекись водорода, при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляют рост и размножение многих видов бактерий, в частности Gardnerella vaginalis, Candida, Mobiluncus spp. и анаэробов. Кроме того, лактобактерии синтезируют аминокислоты, лизоцим, антибиотические вещества (бактериоцины), которые также обладают антагонистической активностью в отношении патогенной и условно патогенной микрофлоры влагалища. Вместе с тем ряд авторов свидетельствуют о том, что присутствие лактобацилл во влагалищном биотопе не всегда оказывает одинаково благоприятное воздействие на состояние влагалища и шейки матки. Показано, что некоторые виды лактобацилл не образуют перекиси водорода или бактериоцинов, формирующих защиту нижнего отдела гениталий от избыточного роста патогенных микроорганизмов, что в свою очередь может способствовать развитию заболевания, а не предотвращать его.

При подборе источника лактобактерий для коррекции микробиоценоза влагалища, лечения БВ, в том числе у беременных, важен выбор пробиотического препарата, содержащего пероксидпродуцирующие лактобактерии с доказанной эффективностью действия. Таким препаратом является лекарственное средство Экофемин вагинальные капсулы. Входящие в его состав ацидофильные пробиотические лактобактерии LaCH-2 в количестве более 10 8 КОЕ на капсулу способны производить не только молочную кислоту, но и перекись водорода и ряд бактериоцинов, естественным образом корректирующих биоценоз и поддерживающих колонизационную резистентность генитального тракта. Пребиотик лактозы моногидрат, также входящий в состав капсул Экофемина, обеспечивает приживаемость и высокий потенциал колонизации интервентируемых лактобактерий. Следует отметить, что лактобактерии штамма LaCH-2 в составе препарата Экофемин вагинальные капсулы аутентичны вагинальной нормофлоре здоровой женщины, что говорит о высокой степени готовности этих бактерий к существованию во влагалищном биотопе, в отличие от лактобактерий в ряде других препаратов, сходных с теми, что приспособлены для колонизации кишечника. Вагинальные капсулы Экофемин не содержат гормонов, антибиотиков, искусственных красителей, консервантов (потенциальных аллергенов) и разрешены при беременности (включая первый триместр) и лактации.

Ряд исследований подтвердили возможность и приемлемость применения препарата в лечении БВ. Эффективность лечения составила 57% при монотерапии и 93,3% и отсутствие рецидивов в течение одного – трех месяцев при использовании при использовании вагинальных капсул Экофемин в качестве второго этапа комплексной терапии БВ [14, 15].

Вагинальная микрофлора нестабильна у большинства женщин, подвержена почти ежедневным колебаниям в составе и концентрации различных микроорганизмов. Более 30% пациенток с БВ после лечения переносят частые рецидивы. Следовательно, эндогенные факторы могут отвечать за изменения в составе вагинальной флоры.

Лечение БВ – важная составляющая акушерско-гинекологической практики. Терапия антибактериальными препаратами имеет неизбежные побочные эффекты, обусловленные гибелью естественной флоры, и не всегда эффективна вследствие высокого разнообразия патогенных организмов и образования определенными разновидностями бактерий бактериальных пленок – колоний бактерий с повышенной резистентностью к антибиотикам и антисептическим мероприятиям.

Препараты на основе лактобактерий способны улучшить результаты антибактериальной терапии БВ и существенно сократить количество рецидивов. В целом ряде клинических случаев (например, первый триместр беременности) возникает необходимость применения таких препаратов, естественным образом корректирующих биоценоз и поддерживающих колонизационную резистентность генитального тракта. При этом важным остается выбор препарата, содержащего пероксидпродуцирующие лактобактерии с доказанной эффективностью действия.

Читайте также: