Диффузный ламеллярный кератит что это

Поиск

Диффузный ламеллярный кератит в кераторефракционной хирургии

Представлен обзор литературы, касающейся этиопатогенеза, частоты, клиники, классификаций и методов лечения одного из серьезных послеоперационных осложнений операции ЛАЗИК, которым является диффузный ламеллярный кератит (ДЛК). Раннее выявление и адекватное лечение ДЛК продолжает оставаться актуальной проблемой в кераторефракционной хирургии.

Review of the literature, concerning etiopathogenesis, incidence, clinical features, classification and treatment of diffuse lamellar keratitis (DLK) — one of the most severe post-LASIK complications — was reviewed. Early detection and adequate DLK treatment stays on being topical problem in keratorefractive surgery.

Частота, этиология, патогенез

Это осложнение было впервые описано в работах Smith и Maloney в 1998 году как неинфекционно-воспалительная реакция, возникающая в интерфейсе в течение недели после проведения ЛАЗИК [2]. Однако описаны случаи возникновения ДЛК через 3-6 месяцев после проведения первичной операции ЛАЗИК или повторной процедуры докоррекции, при этом ДЛК не был зафиксирован в первые дни послеоперационного периода [3, 4]. Имеются сообщения о развитии ДЛК после докоррекции ЛАЗИК методом подъема роговичного лоскута [1]. Также зафиксированы случаи возникновения ДЛК в раннем послеоперационном периоде после проведения кросслинкинга у пациентов по поводу ятрогенной кератэктазии через 4 года после первичного ЛАЗИК [5].

ДЛК — процесс, который может быть спровоцирован одним или сочетанием нескольких факторов [6, 7]. Рассматривая этиопатогенетические факторы, некоторые исследователи определенную роль в развитии ДЛК придают интраоперационной эрозии эпителия.

J.D. Johnson и соавт. указывают на то, что возникшие эпителиальные дефекты во время проведения ЛАЗИК предопределяют развитие ДЛК в 38,9 % случаев. Замечено, что случаи ДЛК развиваются чаще у пациентов с явлениями дистрофии базальной мембраны роговицы и у пациентов с анамнезом рецидивирующих эрозий роговицы. При этом возникновение ДЛК у пациентов с интраоперационной эрозией эпителия не исключает наличия у них субклинической дистрофии базальной мембраны роговицы [8].

В настоящее время большинство авторов сходятся во мнении, что ДЛК — полиэтиологичное заболевание. Рассматриваются такие возможные индуцирующие факторы развития ДЛК после ЛАЗИК, как: смазка микрокератома, силикон и тальк с хирургических перчаток, металлические фрагменты с инструментария, бактериальные эндо- и экзотоксины, секрет мейбомиевых желез, повидон-йод, маркеры-разметчики роговицы, поврежденные лазерной и термической энергией клетки роговицы с образованием антигенных клеточных фрагментов, эритроциты [7].

Фемтосекундные технологии в настоящее время представленные как минимум пятью коммерческими моделями лазеров, имеют много преимуществ перед классической технологией ЛАЗИК, но и они не гарантируют снижение риска возникновения ДЛК [9, 10]. Имеются данные о случаях ДЛК после использования фемтосекундных технологий. Отмечена частота возникновения ДЛК до 12% при использовании IntraLase FS15, которая несколько ниже в случаях использования высокочастотного фемтосекундного лазера IntraLase FS60 [10]. Также было сообщено, что снижение уровня энергии фемтосекундного лазера уменьшает частоту ДЛК [10].

Другие исследования показывают, что нет никаких существенных различий в частоте возникновения ДЛК среди пациентов после операции i-LASIK на лазере IntraLase в модификациях FS15, FS30 и FS60 [11]. При сравнении фемтосекундного лазера IntraLase FS15 и микрокератома Moria M2 заболеваемость ДЛК была значительно выше в группе фемтосекундного лазера (17%), чем в механической группе (0%) [12]. R Gil-Cazorla с соавт. также выявили подобную закономерность [13]. В общем, отмечается, что с появлением Фемто-ЛАЗИК, частота ДЛК увеличилась. В среднем частота ДЛК после применения механического микрокератома оценивается в 0,4-7,7% [6, 7, 14-17]. Для сравнения, частота ДЛК после Фемто-ЛАЗИК — в 0,4-19,4% [10-12, 18]. Тем не менее преимущество применения фемтосекундных лазеров связано с более точными размерами роговичного лоскута и меньшей частотой возникновения осложнений при его формировании [10]. Таким образом, интерес к применению фемтосекундных лазеров для создания роговичного лоскута при ЛАЗИК не был омрачен увеличением частоты случаев ДЛК.
В случаях выполнения операции Z-LASIK с помощью лазера Femto LDV (Ziemer) также встречаются осложнения в виде ДЛК. Выраженность симптоматики и площадь поражения роговицы при ДЛК меньше, по сравнению с таким процессом после применения IntraLase FS60 [19]. При выполнении ЛАЗИК на фемтосекундном лазере Visumax DZ Reinstein показывает 0,4% случаев ДЛК в сроки до 3 мес. после операции [20].

ДЛК чаще развивается на глазах с более тонкими роговичными лоскутами (р=0,09) — эта тенденция отмечена J. Javaloy и соавт., которые показали, что у роговичного лоскута толщиной менее 120 мкм, выше показатель непрозрачности, измеренный с помощью конфокальной микроскопии [12]. Это объясняется активацией большего числа кератоцитов, находящихся в передней строме [11]. Некроз кератоцитов, связанный с формированием лоскута фемтосекундным лазером, вероятно, способствует повышению уровня воспалительной реакции после ЛАЗИК, особенно при высоком уровне поглощенной энергии [21].

R.K. Maloney и соавт. рекомендуют проводить дифференциальный диагноз с центральной токсической кератопатией (ЦTK) [23]. По мнению авторов, схожая клиническая картина при ДЛК и ЦTK, может привести к путанице — ДЛК не влияет на рефракцию пациента, потому что ткань роговицы не изменяет свою форму. ЦTK, наоборот, вызывает заметный гиперметропический сдвиг из-за того, что происходит разрушение коллагена стромы с некрозом и распадом ткани роговицы. По мнению R.K. Maloney, лечение пациентов с ЦTK, длительным инстиллированием стероидов, является ошибкой, потому что увеличивается риск развития глаукомы [24].

Клиническая картина, классификации и методы лечения

В зависимости от локализации и концентрации мелкоточечных включений в интерфейсе E.J. Linebarger и соавторы выделяют 4 стадии развития ДЛК [17]:

I стадия — белые включения появляются по периферии лоскута, острота зрения не снижается (частота 1:25); II стадия — гранулы и включения обнаруживаются в центральных отделах роговицы, в том числе и в оптической зоне, острота зрения снижается незначительно (частота 1:2000); III стадия — облаковидные или хлопьевидные включения по всему интерфейсу с более интенсивной реакцией в центральной зоне. В этой стадии наряду со значительным снижением зрения (более двух строчек), пациенты могут жаловаться на боль, светобоязнь (частота 1:5000); IV стадия — тяжелый ламеллярный кератит, белые включения в виде хлопьев распределены по всему интерфейсу, в центре отмечается отек лоскута, вовлекается и близлежащая строма. В тяжелых случаях появляются участки размягчения и расплавления лоскута. На этой стадии острота зрения может значительно снижаться. Пациент предъявляет жалобы на болевые ощущения, светобоязнь, ощущение инородного тела, снижение зрения. Частота данной стадии развития осложнений 1:10000.

В настоящее время в клинической практике наиболее широко принят подход к постановке диагноза ДЛК по классификации E.J. Linebarger с соавт. [17]. Классически ДЛК начинается с первого или второго послеоперационного дня с легкой стерильной инфильтрации воспалительных клеток по краю лоскута в интерфейсе (стадия I). Эта стадия может прогрессировать за счет диффузной миграции воспалительных клеток в интерфейс в более центральные зоны (стадия II). Если патологический процесс прогрессирует, то агрегация воспалительных клеток в оптической зоне часто ассоциируется с субъективным снижением остроты зрения (стадия III). В редких случаях может происходить расплавление роговицы с последующим рубцеванием, выраженным гиперметропическим сдвигом рефракции и значительной потерей максимально корригированного зрения (стадия IV)

[25]. В свою очередь T.D. Azar [7] предложил классификацию ДЛК, основанную на распространенности миграции воспалительных клеток в интерфейсе:

тип I А — не затрагивающий оптическую зону, единичные очажки;

тип I В — не затрагивающий оптическую зону, конгломераты очажков;

тип II A — затрагивающий оптическую зону, единичные очажки;

тип II B — затрагивающий оптическую зону, конгломераты очажков.

Исходя из классификации D.R. Hardten и R.L. Lindstrom, при I стадии ДЛК (частота 1:50) [27], как правило, на 1–3-и сутки после операции белые гранулированные клетки начинают накапливаться на периферии интерфейса. Применение 1% Prednisolone каждый час в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению. Во II стадию (частота 1:200) происходит диффузное распределение клеточного инфильтрата на всем протяжении роговичного лоскута. Тщательное наблюдение, наряду с интенсивным применением кортикостероидов (1% Prednisolone), является предпочтительным на данном этапе. III стадия ДЛК характеризуется центральным сгущением воспалительных клеток (частота 1:500). Происходит высвобождение медиаторов воспаления и коллагенолитических ферментов из агрегированных полиморфонуклеарных клеток (гранулоцитов), что в дальнейшем может привести к расплавлению стромы (IV стадия ДЛK). Рекомендуемое лечение на III стадии ДЛК — подъем роговичного лоскута, взятие ткани на микробиологический анализ, осторожное орошение стромального ложа 1% Prednisolone, применение четвертого поколения фторхинолонов. Во время проведения этих мероприятий чрезвычайно важно избегать агрессивного воздействия на стромальное ложе, т.к. чрезмерная потеря некротических тканей может привести к выраженным топографическим изменениям и гиперметропическому сдвигу.

Лечение, по мнению B.R. Will, должно включать управление отеком роговицы. Хирурги должны немедленно реагировать на повышенное осмотическое давление, для этого BR Will использует 99,5% раствор глицерина по одной капле каждые 10 минут в течение 30 минут, далее — 5% раствор NaCl в виде капель. Он также предложил нестероидный противовоспалительный препарат Ketorolac инстиллировать четыре раза в день и 1000 мг витамина С ежедневно. Раннее использование глицерина в лечении позволяет быстро убрать отек и улучшить моральное состояние пациента [22].

Есть сообщения, что профилактическое применение антигистаминного препарата Loratadine снижает частоту возникновения ДЛК [28]. Кераторефракционные хирурги из Тегерана стремятся контролировать возникновение вспышек ДЛK путем использования разных лезвий микрокератома для разных пациентов, обращают внимание на выбор растворов, используемых в ходе операции (раствор Рингера вместо BSS), проводят орошение стромального ложа стероидами в ходе операции, советуют избегать ультразвуковой и химической стерилизации инструментария, использовать перчатки без талька, проводить регулярную очистку автоклавированных систем. Несмотря на то, что стероиды (местного или системного действия) применялись на дооперационном этапе в профилактических целях, нет доказательств, что они могут оказывать тормозящее действие на ДЛK.

По мнению отечественных авторов, на 1-й стадии возможно консервативное лечение, на 2-й и 3-й — требуется хирургическое лечение: роговичный лоскут поднимается, интраламеллярное пространство промывается раствором со стероидами, затем укладывается на место, лоскут тщательно расправляется [29]. На 4-й стадии при наличии участков размягчения и расплавления лечение только консервативное с последующей послойной кератопластикой. По данным R.S. Hoffman, лечение тяжелой степени ДЛK оральными кортикостероидами в высоких дозах дает прекрасные результаты без подъема роговичного лоскута и промывания интерфейса [25].

Исходя из нашей клинической практики, мы рекомендуем начинать профилактику ДЛК уже при осмотре через 30-40 минут после операции, путем инстилляции анестетика и комбинированного препарата, содержащего вазоконстриктор и антагонист гистаминовых H1-рецепторов Betadrin или Spersallerg или одного вазоконстриктора Tetryzoline. Далее необходимо тщательным образом проводить осмотр пациентов на следующий день после проведенной операции ЛАЗИК. Избыточное раздражение — ирритация глазного яблока должно расцениваться как увеличение риска развития ДЛК [30]. В этом случае мы рекомендуем увеличить частоту инстилляций Dexamethasone до 6 раз в сутки в течение 2-3 дней. Пациент должен быть оповещен о своем состоянии, при этом, если раздражение не уменьшается, то необходимо незамедлительно обратиться в клинику. При более выраженных симптомах, когда при осмотре в интерфейсе обнаруживается флер, мы практикуем субконъюнктивальное введение Dexamethasone в объеме 0,3-0,5 мл, с назначением дополнительно 5-6 раз в день глазного геля Solcoseryl. При еще более выраженной клинике начинающегося ДЛК возможно парабульбарное введение пролонгированных форм кортикостероидов. При отсутствии выраженной положительной динамики мы рекомендуем отменять как кортикостероиды, так и антибиотики в инстилляциях из-за их высокой эпителиотоксичности и цитотоксичности в отношении кератоцитов. Введение необходимых доз кортикостероидов осуществляется инъекционно, при этом проводится массивная кераторепарантная терапия: Balarpan — 5-6 раз в день, Solcoseryl — 5-6 раз в день в виде глазного геля. Как правило, при такой схеме лечения отмечается достаточно быстрый регресс симптомов ДЛК, не наблюдалось ни одного случая потери максимально корригированной остроты зрения, помутнений роговицы, расплавления стромы.

Вывод

Таким образом, несмотря на технические новации в методике операции ЛАЗИК, раннее выявление и адекватное лечение ДЛК продолжает оставаться актуальной проблемой в кераторефракционной хирургии.

О.С. Кузнецова, И.А. Ремесников

Кузнецова Ольга Семенова — врач-офтальмолог офтальмологического отделения коррекции аномалий рефракции

2. Smith R.J., Maloney R.K. Diffuse lamellar keratitis; a new syndrome in lamellar refractive surgery // Ophthalmology. — 1998. — Vol. 105. — P. 1721-1726.

3. Amano R., Ohno K., Shimizu K. et al. Late-onset diffuse lamellar keratitis // Jpn J Ophthalmol. — 2003. — Vol. 47. — P. 463-468.

4. Belda J.I., Artola A., Alio J. Diffuse lamellar keratitis 6 months after uneventful laser in situ keratomileusis // J. Refract Surg. — 2003. — Vol. 19. — P. 70-71.

5. Kymionis G.D., Bouzoukis D.I., Diakonis V.F. et al. // Diffuse lamellar keratitis after corneal crosslinking in a patient with post-laser in situ keratomileusis corneal ectasia // J. Cataract. Refract. Surg. — 2007. — Vol. 33. — Р. 2135-2137.

6. Johnson J.D., Harissi-Dagher M., Azar D.T. et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system // J. Cataract. Refract. Surg. — 2001. — Vol. 27. — 1560-1566.

7. Azar T. Dimitri, Koch Douglas D. Lasik: Fundamentals, Surgical Techniques, and Complications CRC Press, 2002. — P. 250-482.

8. Jeng B.H., Stewart J.M., McLeod S.D. et al. Relapsing Diffuse Lamellar Keratitis After Laser In Situ Keratomileusis Associated With Recurrent Erosion Syndrome // Arch. Ophthalmol. 2004. — Vol. 122. — P. 396-398.

9. Javaloy J., Artola A., Vidal M.T. et al. Severe diffuse lamellar keratitis after femtosecond lamellar keratectomy // Br. J. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 91. — P. 699-704.

10. Binder P.S. One thousand consecutive IntraLase laser in situ keratomileusis flaps.

// J. Cataract. Refract. Surg. — 2006. — Vol. 32. — P. 962-969.

11. Choe C.H., Guss C., Musch D.C. et al. Incidence of Diffuse Lamellar Keratitis After LASIK with 15 KHz, 30 KHz and 60 KHz IntraLase Femtosecond Laser Flap Creation // J. Cataract. Refract. Surg. — 2010. — Vol. 36. — P. 1912-1918.

12. Javaloy J., Vidal M.T., Abdelrahman A.M. et al. Confocal Microscopy Comparison of IntraLase Femtosecond Laser and Moria M2 Microkeratome in LASIK // J. Refr. Surg. — 2007. — Vol. 23. — P. 178-187.

13. Gil-Cazorla R., Teus M.A., de Benito-Llopis L. et al. Incidence of diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis associated with the IntraLase 15 kHz femtosecond laser and Moria M2 microkeratome // J. Cataract. Refract. Surg. — 2008. — Vol. 34. — P. 28-31.

14. Thammano P., Rana A.N., Talamo J.H. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis with the Moria LSK-One and Carriazo-Barraquer microkeratomes // J. Cataract. Refract. Surg. — 2003. — Vol. 29. — P. 1962-1968.

15. Stulting R.D., Randleman J.B., Couser J.M. et al. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis // Cornea. — 2004. — Vol. 23. — P. 680-688.

16. McLeod S.D., Tham V.M., Phan S.T. et al. Bilateral diffuse lamellar keratitis following bilateral simultaneous versus sequential laser in situ keratomileusis // Br.J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 87. — P. 1086-1087.

17. Linebarger E.J., Hardten D.R., Lindstrom R.L. Diffuse lamellar keratitis: identification and management // Int. Ophthalmol. Clin. — 2000. — Vol. 40. — P. 77-86.

18. Haft P., Yoo S.H., Kymionis G.D. et al. Complications of LASIK flaps made by the IntraLase 15- and 30-kHz femtosecond lasers // J. Refract Surg. — 2009. — Vol. 25. — P. 979-984.

21. Netto M.V., Mohan R.R., Medeiros F.W. et al. Femtosecond laser and microkeratome corneal flaps: comparison of stromal wound healing and inflammation // J. Refract. Surg. — 2007. — Vol. 23. — P. 667-676.

23. Sonmez B., Maloney R.K. Central toxic keratopathy: description of a syndrome in a laser refractive surgery // Am. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 19. — P. 420-427.

24. Hamilton D.R., Manche E.E., Maloney R.K. et al. Steroid-induced glaucoma after laser in situ keratomileusis associated with interface fluid // Ophthalmology. — 2002. — Vol. 109. — P. 659-665.

25. Hoffman R.S., Howard F.I., Packer M. Incidence and outcomes of LASIK with diffuse lamellar keratitis treated with topical and oral corticosteroids // J. Cataract. Refract. Surg. — 2003. — Vol. 29. — P. 451-456.

26. Nakano E.M., Nakano K., Oliveira M.C. et al. Cleaning solutions as a cause of diffuse lamellar keratitis // J.Refract. Surg. — 2002. — Vol. 18. — P. 361-S363.

27. Davis E.A., Hardten D.R., Lindstrom R.L. LASIK complications // Int. Ophthalmol. Clin. — 2000. — Vol. — 40. — P. 67-75.

28. Karimian F. Yurdkhani H., Anisian A. et al. Topical Steroids for Prevention of Diffuse Lamellar Keratitis Following LASIK Iranian // J. Ophthalmic. Research. — 2007. — Vol. 2. — P. 119-123.

29. Першин К.Б., Баталина Л.В., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г. Анализ основных осложнений ЛАСИК // Офтальмохирургия и терапия. — 2003. — Т. 3, № 2. — С. 2-8.

Владельцы патента RU 2294718:

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении диффузного ламеллярного кератита. Назначают стероидные препараты и дополнительно используют лазерную инфракрасную термотерапию инфильтрата роговицы. Параметры воздействия: длина волны 810 нм, мощность излучения 300-400 мВт, диаметр пятна 3,0 мм и экспозиция в течение одной минуты. Воздействие осуществляют по краю роговичного лоскута по всему диаметру по 7-8 импульсов на 1-2 сеанса лечения с интервалом 1-2 дня. Способ предотвращает помутнение роговицы, сдвиг рефракции в сторону гиперметропии, развитие нерегулярного астигматизма, обеспечивает снижение сроков реабилитации.

Изобретение относится к области медицины, а именно офтальмологии, и может быть использовано при лечении диффузного ламеллярного кератита после лазерного кератомилеза in situ.

Диффузный ламеллярный кератит характеризуется образованием под роговичным лоскутом множественных инфильтратов. Существует 4 стадии диффузного ламеллярного кератита, которые колеблются от среднего самоотграниченного периферического инфильтрата, реагирующего на местную стероидную терапию (1 стадия), до сильного процесса, который приводит к размягчению стромы, рубцеванию, вследствие чего возникает нерегулярный астигматизм и сдвиг рефракции в сторону гиперметропии (4 стадия).

Известен способ лечения диффузного ламеллярного кератита, который заключается в частом закапывании кортикостероидов (каждые два часа), при тяжелых формах заболевания используют также прием кортикостероидов внутрь (см. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. - СПб: Издат. дом СПбМАПО, 2002. - 285 с.).

Известен способ лечения заболевания, по которому при отсутствии положительной динамики, приподнимают лоскут и промывают интерфейс с последующим назначением стероидной терапии (см. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. - СПб: Издат. дом СПбМАПО, 2002. - 285 с.).

Техническим результатом предлагаемого способа лечения является сокращение сроков реабилитации и снижение осложнений за счет уменьшения грубого помутнения роговицы и степени гиперметропии.

Новым в достижении поставленного технического результата является то, что дополнительно используют лазерную инфракрасную термотерапию инфильтрата роговицы с длиной волны 810 нм, мощностью излучения 300-400 мВт, с диаметром пятна 3,0 мм и экспозицией в течение одной минуты.

Новым является также то, что воздействие осуществляют по краю роговичного лоскута по всему диаметру по 7-8 импульсов на 1-2 сеанса лечения с интервалом 1-2 дня.

Лазерная инфракрасная термотерапия роговицы является способом лазерной субпороговой фотокоагуляции, при которой используется пятно большой площади, низкая энергия, длительная экспозиция излучения. Температура излучения повышается на 4-9 градусов, поэтому способ не обладает коагулирующим эффектом и не усиливает помутнение роговицы, вызванное самим диффузным ламеллярным кератитом. Авторами подобраны оптимальные значения параметров, позволяющие получить оптимальный лечебный эффект.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что дополнительно используют лазерную инфракрасную термотерапию инфильтрата роговицы с длиной волны 810 нм, мощностью излучения 300-400 мВт, с диаметром пятна 3,0 мм и экспозицией в течение минуты, при этом воздействие осуществляют по краю роговичного лоскута по всему диаметру по 7-8 импульсов на 1-2 сеанса лечения с интервалом 1-2 дня, что соответствует критерию "новизна".

Новая совокупность признаков позволяет снизить риск развития таких осложнений, как помутнение роговицы, сдвиг рефракции в сторону гиперметропии, развитие нерегулярного астигматизма, снизить сроки реабилитации, что соответствует критерию "промышленная применимость".

Способ осуществляют следующим образом.

Всем пациентам, через 1 день, 7 дней, 1 месяц после процедуры проводят визометрию, рефрактокератометрию, биомикроскопию, оптическую когерентную томографию роговицы. Перед операцией пациенту закапывают мидриацил 1%, вызывая максимальный мидриаз. Лазерную инфракрасную термотерапию роговицы проводят на аппарате фирмы IRIDEX (США) по краю роговичного лоскута по всему диаметру по 7-8 импульсов. Параметры воздействия: длина волны лазерного излучения 810 нм, мощность излучения 300-400 мВт, диаметр пятна 3,0 мм, экспозиция - 1 минута. Проводят 2 сеанса с интервалом 1-2 дня. Параллельно проводят консервативное лечение стериодами дексаметазоном и фларексом. При оценке динамики процесса учитывают остроту зрения, данные рефрактокератометрии, биомикроскопии роговицы: инфильтрация роговицы - диаметр и глубина залегания, данные пахиметрии. После первого сеанса лечения все пациенты отмечали улучшение зрения (уменьшение "тумана"). По данным биомикроскопии инфильтрация роговицы уменьшалась уже после 1 сеанса и через месяц после операции оставалось незначительное помутнение в оптической зоне, которое не вызывало снижения зрения у пациентов. По данным оптической когерентной томографии роговицы сохранялось нежное помутнение стромы. Толщина роговицы в центре соответствовала расчетной после операции.

Способ поясняется следующим клиническим примером.

Пациент Б. DS: миопия высокой степени, миопический астигматизм.

27.01.05 г. Произведена операция: лазерный кератомилез OU, без осложнений.

29.01.05 г. Жалобы на "туман" перед глазами, OU спокойные. Лоскут стабильный. По всей площади роговицы OS>OD инфильтрация больше в центральной оптической зоне. Назначено лечение: фларекс - 8 раз, физиотерапия, дексазон под конъюнктиву.

Жалобы: "туман" перед глазами. OU спокойные. Лоскут стабильный, инфильтрация по всей площади. В центральной оптической зоне помутнение до 2 мм.

02.02.05 г. Жалобы: "туман" перед глазами OD Изобретение относится к офтальмологии, а именно к хирургическим способам коррекции рефракции, и предназначено для проведения операции рефракционно-коррегирующей эксимерлазерной интрастромальной кератэктомии (РЭИК) у пациентов, носящих контактные линзы.

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для оптимизации лечения диффузной инфильтрации в интерфейсе для предотвращения развития осложнения - диффузного ламеллярного кератита.

Этот факт обусловливает неудовлетворенность пациентов в послеоперационном периоде, снижение качества жизни.

В связи с этим представляется актуальным разработка способов эффективного лечения диффузной инфильтации в интерфейсе для профилактики развития диффузного ламеллярного кератита в раннем послеоперационном периоде рефракционных интрастромальных лазерных вмешательств (ЛАСИК, РЭИК).

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, предусматривающий использование инсталляций в конъюнктивальную полость кортикостероидных препаратов (http://pda.websight.ru/conf/a.php?id=42).

Задачей изобретения является разработка комбинированного способа лечения диффузной инфильтрации в интерфейсе в раннем

послеоперационном периоде рефракционных интрастромальных лазерных вмешательств (ЛАСИК, РЭИК) при близорукости.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является предупреждение прогрессирования дистрофических изменений лоскута роговицы и снижение прогнозируемой максимально корригируемой остроты зрения после рефракционной интрастромальной лазерной операции.

Технический результат достигается за счет комбинации кортикостероидного препарата максидекс с противовоспалительным нестероидным препаратом неванак, вводимых в виде инсталляций в конъюнктивальную полость в определенном режиме.

Главная задача при проведении лечения добиться того, чтобы инфильтрация не локализовалась, если она локализуется, то в этом месте развивается дистрофия со всеми вытекающими последствиями. Нами была разработана схема оптимального комбинированного лечения диффузной инфильтрации в интерфейсе после интрастромальной лазерной коррекции близорукости.

Выделено 3 степени диффузной инфильтрации в интерфейсе. Легкая - незначительная инфильтрация на крайней периферии в нижнем отделе ближе к краю лоскута. Средняя - инфильтрация, более выраженная по интенсивности, захватывает крайнюю и среднюю периферию в нижнем, носовом и височном отделах. Выраженная - выраженная инфильтрация захватывает крайнюю и среднюю периферию в нижнем, носовом и височном отделах, в некоторых случаях распространяется в оптическую зону. Отмечается отечность лоскута роговицы в зонах инфильтрации.

Кортикостероидный препарат максидекс мы применяем в виде так называемого форсажа: 3 раза через 5 мин, затем 3 раза через 15 минут (таким образом, в течение часа). В зависимости от интенсивности отека форсаж следует проводить 1-2 раза в день (пациент делает его второй раз самостоятельно). После первой инстилляции максидекса при форсаже дополнительно инсталлируют неванак.

После первого форсажа через 4 часа дважды инсталлируют максидекс и неванак с интервалом 5 минут, курсом 5-7 дней в зависимости от выраженности отека. Затем пациент капает максидекс по убывающей схеме, как это принято при использовании кортикостероидных препаратов.

Максидекс оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое и иммунодепрессивное действие, обладает антитоксическими свойствами, тормозит высвобождение цитокинов (интерлейкинов 1 и 2 и интерферона) из лимфоцитов и макрофагов, угнетает высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления, индуцирует образование белков-липокортинов, влияющих на уменьшение отеков в тканях, значительно ограничивает экссудацию, пролиферацию и деструкцию в тканях, в том числе и в роговице. Максидекс выбран из группы глюкокортикоидов, поскольку действующим веществом является 0,1% дексаметазон. Проведенные экспериментальные исследования фармакокинетаки после интрастромальной лазерной коррекции показали, что наиболее эффективный коэффициент диффузии через роговицу имеет 0.1% раствор дексаметазона.

НПВС являются потенциальными ингибиторами циклооксигеназных энзимов, катализирующих синтез провоспалительных простагландинов (PGs). Неванак превосходит другие НПВС по скорости пенетрации через роговицу. Поэтому противовоспалительное и противоотечное действие неванака эффективней, чем, например у диклофенака.

Данные биомикроскопии и клинико-физиологические исследования состояния роговицы с помощью КАСТИГ (компьютерно-анализаторная система телевизионных изображений глаза) показали наличие при диффузной инфильтрации в интерфейсе асептического воспаления,

сопровождающегося повышением показателей оптической плотности передних и средних слоев роговицы. В таких случаях обоснованным является применение максидекса и НПВС для уменьшения воспалительной реакции.

Проведенные клинические исследования влияния максидекса и неванака на рассасывание диффузной инфильтрации в интерфейсе показали, что оба препарата обладают высокой терапевтической эффективностью. Оба препарата при совместном применении повышают терапевтическую эффективность проводимого лечения и приводят к рассасыванию диффузной инфильтрации в интерфейсе и восстановлению прогнозируемой остроты зрения вдаль.

При изучении фармакокинетических свойств этих лекарственных препаратов на основании динамических корреляционных графиков было определено, что максимальная скорость их накопления во влаге передней камеры имеет место в первые 20 мин после инсталляции в конъюнктивальную полость. Жирорастворимый максидекс быстрее проходит через роговицу в переднюю камеру в сравнении с водорастворимым неванаком. Начиная форсаж максидексом и добавляя через 5 минут неванак, мы достигаем максимального накопления препаратов в первые 20 минут. Один раз неванак при проведении форсажа мы считаем достаточным, так как жирорастворимый глюкокортикоид дексаметазон быстрее достигает интерфейса в сравнении с неванаком, который повышает противоотечное, противовоспалительное действие максидекса, усиливая эффективность лечения. Резкое замедление диффузии этих препаратов через слои роговицы после нанесения на роговицу при начальной максимальной скорости всасывания обусловлено наличием интерфейса, которое является депо для препаратов и способствует повышению эффективности терапевтического действия. Из этого депо максидекс и неванак поступают, потенцируя друг друга, как в сторону влаги передней камеры, так и в сторону лоскута, уменьшая нежелательные воспалительные и токсико-аллергические реакции.

Способ осуществляют следующим образом. Пациенту в утренние часы проводят форсаж с максидекс (3 раза через 5 мин, затем 3 раза через 15 минут, таким образом в течение часа). После первого закапывания максидекс инсталлируют неванак. Инсталляции проводят по 1-2 капле, как для всех препаратов. Затем через 4 часа дважды инсталлируют максидекс и неванак с интервалом 5 минут. В вечернее время форсаж с максидекс и дополнительной инсилляцией неванак повторяют при наличии более выраженного отека. Всего курс состоит из 5-7 дней в зависимости от выраженности отека.

Затем, как это принято при использовании кортикостероидных препаратов, инстиллируют максидекс по убывающей схеме, а также используют слезозамещающие и репаративные препараты.

Пациент Ш. 23 лет. Лазерная коррекция миопии средней степени методом РЭИК. Через сутки - жалобы на туман в правом глазу. При осмотре: Острота зрения правого глаза 0.7, левого глаза - 0.8. При биомикроскопии отмечается диффузная инфильтрация в интерфейсе средней степени интенсивности на крайней и средней периферии в нижнем, носовом и височном отделах правого глаза, лоскут роговицы адаптирован. Признаков воспаления нет. На левом глазу отмечается лишь нежная диффузная инфильтрация на крайней периферии в нижнем отделе. Признаков воспаления нет. Инъекция конъюнктивы отсутствует. Отделяемого из глаз нет. Таким образом, для правого глаза характерна выраженная диффузная инфильтрация в интерфейсе после интрастромальной лазерной коррекции близорукости, а изменения роговицы левого глаза мало выражены и острота зрения выше, чем на правом глазу, что говорит об отсутствии диффузной инфильтрации в интерфейсе левого глаза. В соответствии с этим терапевтическая коррекция для правого и левого глаза отличалась.

Проведено лечение. Форсаж с максидекс в клинике в оба глаза (3 раза через 5 мин, затем 3 раза через 15 минут, таким образом в течение часа). Инстилляция неванака после первого закапывания максидекс. Затем пациент проводил инсталляции через 4 часа дважды максидекс и неванак с интервалом 5 минут самостоятельно. Учитывая более выраженную диффузную инфильтрацию по интенсивности и площади, пациенту было назначено повторить форсаж с максидекс в правый глаз в 22 ч с инсталляцией неванака после первого закапывания максидекс. В левый глаз в 22 ч - инсталляции максидекс плюс неванак через 5 минут по 1-2 капле.

Параллельно в течение дня пациент применял, как это принято, увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта через 1-2 часа, антибиотик тобрекс 1-2 капли 3 раза в день. Репаративный препарат Витапос 2 раза в день. Пациент повторял назначенное лечение по схеме 2 дня (не считая осмотра на первый день).

При осмотре на 4-й день. Отмечается уменьшение интенсивности и площади диффузной инфильтрации в интерфейсе на правом глазу и остаточные явления диффузной инфильтрации в интерфейсе на левом глазу. Локализации диффузной инфильтрации не было. Острота зрения правого глаза 0.8, левого глаза - 1.0.

Учитывая клиническую картину, было назначено проведение форсажа с максидекс 1 раз в день на правый глаз в течение 2-х дней с одновременным применением неванак по той же схеме, в левый глаз - инсталляции максидекс с неванак с пятиминутным интервалом по 1-2 капли 3 раза в день.

Параллельно в течение дня пациент продолжал применять увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта

через 1-2 часа. Репаративный препарат Витапос 2 раза в день в правый глаз, 1 раз в день вечером в левый глаз. Тобрекс отменен.

При осмотре на 7-й день. Отмечаются остаточные явления диффузной инфильтрации в интерфейсе на правом глазу, полное рассасывание диффузной инфильтрации на левом глазу. Острота зрения правого глаза 0.9-1.0, левого глаза - 1.0. Лечение - максидекс по убывающей схеме (неванак отменен) 3 раза в день, 2 раза в день, 1 раз в день по 3 дня в правый глаз, максидекс 2 раза в день, 1 раз в день по 3 дня в левый глаз.

Увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта. Репаративный препарат Витапос 1 раз в день в оба глаза 2 недели.

При осмотре на 14-й день. Интерфейс чистый. Лоскут роговицы прозрачен. Острота зрения правого глаза 1.0, левого глаза - 1.0.

Пациентка К. 24 лет. Лазерная коррекция миопии средней степени методом ЛАСИК. Через сутки - жалобы на туман в обоих глазах, больше в правом глазу. При осмотре: Острота зрения правого глаза 0.6, левого глаза - 0.7.

При биомикроскопии отмечается диффузная инфильтрация в интерфейсе на крайней и средней периферии в нижнем, носовом и височном отделах на обоих глазах средней степени интенсивности (на правом глазу более выраженная), лоскут роговицы адаптирован. Признаков воспаления нет. Инъекция конъюнктивы отсутствует. Отделяемого из глаз нет.

Проведено лечение. Форсаж с максидекс в клинике в оба глаза (3 раза через 5 мин, затем 3 раза через 15 минут, таким образом в течение часа). Инсталляция неванака после первого закапывания максидекс. Затем пациентка проводила инсталляции максидекс плюс неванак через 5 минут по 1-2 капле в 14 и 18 ч самостоятельно. Учитывая диффузную инфильтрацию средней степени интенсивности, пациентке было назначено повторить форсаж с максидекс в оба глаза в 22 ч с инсталляцией неванака после первого закапывания максидекс. Параллельно в течение дня пациентка применяла увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта через 1-2 часа, антибиотик тобрекс 1-2 капли 3 раза в день, репаративный препарат Витапос 2 раза в день. Пациентка повторяла назначенное лечение по схеме в оба глаза 3 дня (не считая первого дня после операции).

При осмотре на 5-й день. Отмечается уменьшение интенсивности и площади диффузной инфильтрации в интерфейсе на обоих глазах без признаков локализации инфильтрации, улучшение остроты зрения. Острота зрения правого глаза 0.7-0.8, левого глаза - 0.8-0.9.

Учитывая клиническую картину, было назначено проведение форсажа с максидекс 1 раз в день на оба глаза в 10 ч в течение 2-х дней с одновременным применением неванак по той же схеме, в течения дня инсталляции максидекс с неванак с пятиминутным интервалом по 1-2 капли 2 раза в день через 4 часа. Параллельно в течение дня пациентка продолжала применять увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта через 1-2 часа. Репаративный препарат Витапос 2 раза в день в оба глаза. Тобрекс отменен.

При осмотре на 7-й день.

Отмечаются остаточные явления диффузной инфильтрации в интерфейсе на правом глазу, полное рассасывание диффузной инфильтрации на левом глазу. Острота зрения правого глаза 0.8-0.9, левого глаза - 1.0.

Назначения - максидекс по убывающей схеме (неванак отменен) 3 раза в день, 2 раза в день, 1 раз в день по 3 дня в правый глаз, максидекс 2 раза в

день, 1 раз в день по 3 дня в левый глаз. Увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта. Репаративный препарат Витапос 1 раз в день в оба глаза 2 недели.

При осмотре на 14-й день. Интерфейс чистый. Лоскут роговицы прозрачен. Острота зрения правого глаза 1.0, левого глаза - 1.0.

Пример 3. Пациент А. 26 лет. Лазерная коррекция миопии средней степени, сложного миопического астигматизма методом РЭИК. Через сутки - жалобы на туман в обоих глазах, больше в правом глазу. При осмотре: Острота зрения правого глаза 0.5-0.6, левого глаза - 0.6. При биомикроскопии отмечается диффузная инфильтрация в интерфейсе на крайней и средней периферии в нижнем, носовом и височном отделах на обоих глазах средней степени интенсивности (на правом глазу более выраженная), лоскут роговицы адаптирован. Признаков воспаления нет. Инъекция конъюнктивы отсутствует. Отделяемого из глаз нет. Проведено лечение. Инсталляции максидекс по 1 капле 6 раз в день в оба глаза. Параллельно - антибиотик тобрекс 1-2 капли 3 раза в день, в течение дня пациент применял увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта через 1-2 часа. Репаративный препарат Витапос 2 раза в день.

При осмотре на 4-й день. Отмечается локализация инфильтрации в параоптической зоне (площадью в 3 мм) в нижне-височном отделе на правом глазу, уменьшение интенсивности и площади диффузной инфильтрации в интерфейсе на левом глазу. Острота зрения правого глаза 0.5, левого глаза - 0.7-0.8. Продолжено лечение: максидекс 6 раз в день, увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта через 1-2 часа. Репаративный препарат Витапос 2 раза в день в оба глаза. Тобрекс отменен.

При осмотре на 7-й день. На правом глазу в зоне локализации инфильтрации отмечается формирование нежного локального помутнения лоскута роговицы с нежными складками, остаточные явления диффузной инфильтрации в интерфейсе на периферии. На левом глазу - дистрофического помутнения лоскута роговицы нет, отмечаются остаточные явления диффузной инфильтрации на периферии в нижнем отделе. Острота зрения правого глаза 0.5-0.6 с небольшим двоением, левого глаза - 0.8.

Продолжено лечение - в правый глаз максидекс по убывающей схеме 4 раза в день, 3 раза в день, 2 раза в день по 5 дней, 1 раз в день 7 дней. В левый глаз максидекс по убывающей схеме 4 раза в день, 3 раза в день, 2 раза в день по 3 дня. Увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта. Репаративный препарат Витапос 1 раз в день в оба глаза 3 недели.

При осмотре на 14-й день. Интенсивность помутнения лоскута роговицы на правом глазу уменьшилась, складки разглаживаются, диффузной инфильтрации в интерфейсе не отмечается на обоих глазах. Острота зрения правого глаза 0.7-0.8 с небольшим двоением, левого глаза - 1.0.

При осмотре через 1 месяц. На правом глазу отмечается нежное остаточное помутнение лоскута роговицы без складок. На левом глазу лоскут роговицы прозрачен. Острота зрения правого глаза 0.9-1.0, левого глаза - 1.0.

Таким образом, применение схемы лечения в виде форсажа позволяет предупредить развитие дистрофических изменений лоскута, снижение прогнозируемой максимально корригируемой остроты зрения и сократить сроки восстановления остроты зрения. Длительность лечения определяется степенью выраженности диффузной инфильтрации в интерфейсе после интрастромальной лазерной коррекции близорукости.

Способ лечения диффузной инфильтрации в интерфейсе после интрастромальной лазерной коррекции близорукости, включающий инсталляции в конъюнктивальную полость кортикостероидного препарата, отличающийся тем, что в качестве кортикостероидного препарата используют 1-2 раза в сутки форсаж с помощью максидекса - 3 раза через 5 мин, затем 3 раза через 15 минут, после первой инсталляции дополнительно инстиллируют неванак, после первого форсажа через 4 часа дважды инстиллируют максидекс и неванак с интервалом 5 минут, курсом 5-7 дней.