Дифференциальная диагностика при трахоме проводится

Диагноз трахомы ставится преимущественно на основании данных тщательного осмотра конъюнктивы, особенно ее переходной складки, и роговицы и не представляет трудностей при выраженном процессе, особенно с появлением рубнов. Однако в первой стадии заболевания при маловырлженных явлениях иногда трудно сразу поставить диагноз, и трахому приходится дифференцировать от таких заболеваний, как фолликулез и фолликулярный конъюнктивит.

Фолликулез конъюнктивы характеризуется тем, что на переходной складке слизистой оболочки век, чаще нижнего, на неизмененной ткани правильными рядами располагаются мелкие поверхносгные фолликулы с прозрачным содержимым (рис. 71, а), в исходе рассасывающиеся без образования рубцов. Отличием фол- ликулеза от грахѳмы является отсутствие инфильтрации, рубцов и осложнений, свойственных трахоме, а также вид фолликулов и преимущественная локализация процесса в области нижней переходной складки (при трахоме чаще в верхней).

Фолликулярный конъюнктивит, или катар, проявляется гиперемией слизистой оболочки с небольшой HH- фильтрапией подслизистой ткани; крупные фолликулы располагаются рядами, преимущественно в нижней переходной складке (рис. 71, б), иногда ими бывает усеяна вся конъюнктива; отделяемое слизистое или слизисто-гнойное. Таких осложнений, как при трахоме, фолликулярный конъюнктивит не вызывает и в исходе заболевания рубцы не образуются. Фолликулярный конъюнктивит иногда трудно сразу отличить от трахомы и тогда требуется наблюдение в течение некоторого

времени. Такие трудности могут возникнуть при осмотре детей школьного возраста вследствие возрастных изменений слизистой оболочки — бурного развития аденоидной ткани, сопровождающегося высыпанием фолликулов на слизистой оболочке век. Это наблюдается преимущественно у детей, страдающих бронхоаденитом, скрофулезом, гельминтозами, авитаминозами, а также после острых конъюнктивитов, из-за плохих санитарногигиенических условий и напряжения зрения при недостаточном освещении во время занятий.

Возникновению фолликулярного конъюнктивита способствует и наслаивающаяся инфекция (палочка Коха—Уикса и другие микробы, аденовирусы). Для отличия трахомы от фолликулярного конъюнктивита можно пользоваться следующей таблицей, составленной проф. В. В. Чирковским.

B затруднительных для диагностики случаях следует учитывать эпидемиологические данные: заболеваемость трахомой в данном районе, в детских учреждениях, общежитиях, в семье, другие возможности контакта с больным трахомой, а также исследование соскобов конъюнктивы для возможного обнаружения телец Провачека—Гальберштедтера (рис. 71, в) —возбудителя трахомы. При отсутствии этих данных в сомнительных случаях не следует сразу начинать с противотрахоматозного лечения, которое может вызвать обострение процесса, а образующиеся иногда в результате недостаточно осторожного выдавливания зерен рубцы конъюнктивы могут привести к ошибочному диагнозу трахомы. Поэтому, если сразу нельзя точно установить заболевание, следует сначала на 4—5 дней назначить лечение, как при остром конъюнктивите. После устранения явлений конъюнктивита дифференциальный диагноз облегчается. Если очевидна картина фолликулярного конъюнктивита, больному назначается общее лечение: внутривенные вливания или прием внутрь хлорида кальция, витаминотерапия (особенно витамины А, Вг, С), ограничение углеводов. Следует также провести дегельминтизацию, а при наличии туберкулезного бронхоаденита — специфическое лечение. Обязательна коррекция аномалий рефракции, улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта. Показаны инстилляции слабых растворов сульфата цинка с при- бавлецием на каждый миллилитр раствора одной капли адреналина или капли из антибиотиков. Это лечение, проводимое 2—4 недели, обычно резко улучшает состояние слизистой оболочки, уменьшает число фолликулов и приводит к исчезновению инфильтрации.

Трахому в рубцовом периоде необходимо дифференцировать от рубцов после дифтерии и ожогов конъюнктивы. B последнем случае рубцы более выражены на слизистой оболочке нижнего века, переходной складке и роговице, чем в области верхней складки. Дифтерия чаще заканчивается образованием рубцов слизистой оболочки века, чем переходной складки, сами рубцы более грубы; дифтерия чаще поражает один глаз, а трахома — оба.

Этиология и распространение трахомы

Этиология трахомы на протяжении веков оставалась невыясненной. До 1907 г. роль возбудителя приписывалась различным микроорганизмам, обнаруживаемым в отделяемом конъюнктивы. B 1907 г. Провачек и Галь- берштедтер при окраске по Романовскому — Гимзе co- скобов эпителия конъюнктивы больных обнаружили включения в ядре и протоплазме клеток (рис. 71, в), которые в настоящее время определены как видимый вирус трахомы.

Трахома — заразное заболевание, которое передается от больного здоровому при рукопожатии, через предметы общего пользования, загрязненные содержащими вирусы слезами и отделяемым — полотенце, носовой платок, подушку, общий таз для умывания; мухи на своих лапках могут переносить гнѳйное отделяемое из глаз больных трахомой на предметы общего пользования и глаза здоровых людей. Тем сам-ым больной трахомой является постоянным очагом инфекции, особенно в семье, а заражению способствуют неблагоприятные бытовые санитарно-гигиенические условия, скученность, низкая общая и санитарная культура, не-дос-таточность или отсутствие медицинской помощи. Bce это определяет трахому как социально-бытовое заболевание, профилактика и лечение которого могут быть эффективными с устранением перечисленных причин.

B царск-ой России трахом.а среди причин слеиоты стояла на первом месте (21,4%) и была распространена по всей стране, особенно в Средней Азии, Чувашии, Якутии и т. п. Например, в Казанской губернии, по материалам всероссийской переписи слепых, в 1897 г. трахомой болело 25% населени-я. Больше всего болело трахомой и слепло от нее сельско.е нас-еленне. После Великой Октябрьской социалистической революции была начата плановая работа по ликвидации трахомы, организованы трахоматозные институты, диспансеры, пункты, в борьбу с трахомой вовлечена советская и медицинская общественность.

Организация бор.ьбы с трахомой в CCCP

Одним из основных условий ликвидации трахомы является прекращение свежих случаев заражения, что может быть достигнуто только при раннем выявлении и лечении всех оставшихся больных и соблюдении здоровыми необходимых мер профилактики.

Рост материального благосостояния населения, повышение его культурного уровня, вся система лечебнопрофилактических мероприятий, постоянное улучшение методов лечения, внедрение новых, более эффективных средств, а также санитарное просвещение явились основой профилактики и успешной борьбы с трахомой. Ведущую роль в этой работе играет сельский врачебный участок, персонал которого проводит комплексные мероприятия по выявлению и лечению больных на своей территории.

Для учета динамики заболеваний в карточке указывается стадия заболевания. Например, наличие больных с острозаразными формами трахомы (I-—II) является показателем необходимости активного их лечения и госпитализации для ликвидации очага инфекции. Напротив, преобладание контингента больных, страдающих трахомой III, указывает на эффективность противотрахоматозных мероприятий и перспективу ликвидации трахомы в данном участке.

Bo всех лечебных учреждениях, в том числе на фельдшерско-акушерском или трахоматозном пунктах, на каждого больного трахомой должна быть заведена амбулаторная карточка, в которой отмечен диагноз, обязательно с указанием стадии процесса, регулярность лечения и эффективность применяемых мероприятий.

Регулярно, не менее 2 раз в год, должны проводиться профилактические осмотры населения, особенно школьников (дошкольников — ежеквартально), допризывников, а также членов семей больных трахомой. C целью повышения общей и санитарной культуры населения медицин-ские работники до'лжны проводить активную санитарно-просветительную работу при обследованиях, приемах больных, беседах с населением, в школе, а также использовать плакаты, брошюры, кинофильмы и т. д. Работа осуществляется под контролем и руководством врача сельского врачебного участка, а также окулиста по составленному ими плану. Параллельно с лечением больного в амбулатории необходимо посещать его на дому, обследовать семью для выявления среди них больных и ознакомления с условиями быта. СХсобе-нно тщательно нужно следить за соблюдением правил личной гигиены в семьях боліііых трахомой. Если все члены семьи здоровы, то для выявления больных с ранними формами заболевания, которые возможны при контакте с больным членом семьи, за ними нужно установить постоянное наблюдение. Необходимо вести борьбу с мухами.

Таким образом, важнейшими мерами в ликвидации трахомы является максимальное приближение к населению лечебно-профилактической помощи, основу которой составляет диспансерный метод, т. e. раннее выявление больных трахомой, их строгий учет и полный охват лечением, проведение профилактических осмотров населения и санитарно-просветительная работа.

B настоящее время трахома ликвидирована как массовое заболевание, только в отдельных местах сохранилось еще небольшое число больных преимущественно III стадии, имеются все предпосылки для полной ликвидации этого заболевания в СССР. Эти достижения особенно заметны, если учесть, что в мире, преимущественно в колониальных и полуколониальных странах, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), насчитывается до 500 млн. больных трахомой и до 20 млн. слепых от нее, что еще раз подчеркивает социально-бытовое значение этой болезни.

B лечении больных трахомой местно применяются 1 % мази из антибиотиков (тетрациклин, окситетрациклина дигидрат, эритромицин, олеандомицин, дибиомицин и др.) и сульфаниламиды (5% этазоловая мазь, 10% раствор сульфапиридазина на 10% растворе поливинилового спирта и др.) и прием антибиотиков или сульфаниламидов во внутрь. Комитет экспертов по трахоме при ВОЗ в 1962 г. предложил схемы непрерывного или прерывистого дифференцированного индивидуального лечения больных.

Непрерывное местное лечение: закладывание за веки 1% мази из антибиотиков 4—5 раз в день. Длительность лечения до 3 месяцев, в случаях благоприятного результата еще на протяжении 6 месяцев для долечивания и профилактики рецидива 1 раз в день, лучше на ночь, закладывают за веки 1% дибиомициновую мазь. Использование этазола рекомендуется в виде закладывания за веки 5% мази 3 раза в день или припудривание конъюнктивы век порошком этазола и ронидазы (фермент) в соотношении 1:1 2 раза в день с закладыванием 5% мази этазола на ночь; сульфапиридазин назначается в каплях 1—3 раза в день в течение 30 дней.

Непрерывное общее лечение применяется редко в виде приема внутрь сульфаниламидов, в том числе суль- фапиридазина, последний по 0,5 г для детей и 1 г для взрослых в день 2—3 недели.

Рис. 72. Выдавливание трахоматозных зерен.

Это лечение рекомендуется для достижения максимального эффекта при тяжелых формах трахомы, не поддающихся местной терапии. Схемы лечения подбираются индивидуально.

Прерывистое местное лечение— ежедневное 2—3-разовое закладывание за веки 1 % мази хлортетрациклина по 3—6 дней подряд каждый месяц на протяжении 6 месяцев. Прерывистое общее лечение — прием внутрь сульфаниламидов длительного действия (сульфапиридазин и др.) 1—2 раза в неделю не более 3 месяцев.

Наиболее эффективным все же считается непрерывное местное лечение, в показанных случаях дополняемое общим и изредка — при вялом течении экспрессией. Ee не следует производить до начала или в первые дни медикаментозного лечения, так как это может вызвать обострение трахоматозного процесса. Напротив, выдавливание после антибиотикотерапии обычно не дает обострений и рубцы конъюнктивы получаются нежными. Экспрессию можно производить лишь при наличии фолликулов, она не показана в случаях только инфильтрации подслизистой ткапи, сосочковой форме трахомы, гнойном отделяемом, обострении паннуса и язве роговицы.

Техника выдавливания: кожу век обтирают спиртом, закапывают 3 раза 0,25% раствор дикаина, вводят подконъюнктивально 1% раствор новокаина в переходные складки, затем выворачивают веки и сдавливают

конъюнктиву между браншами пинцета (рис. 72). Производят выдавливание по всей поверхности конъюнктивы обоих век. После выдавливания конъюнктивальный мешок промывают раствором антибиотиков, а затем закладывают мазь из них.

По назначению врача обученный фельдшер может самостоятельно производить выдавливание. При этом нужно надеть очки или специальную маску (А. В. Po- славцев), так как попавшие в глаза брызги содержимого трахоматозных зерен создают опасность заражения трахомой.

При неподдающихся лечению, так называемых упорных формах трахомы следует перейти к другим медикаментам. При явлениях раздражения конъюнктивы хороший эффект иногда дает перерыв в местном лечении, спустя 2—3 месяца после его начала.

Больных с остро заразными и рецидивирующими формами заболевания паннусом и последствиями — ксерозом, заворотом век и трихиазом, стационируют в глазное отделение, где проводится терапевтическое лечение, а при наличии показаний — и хирургическое. Последнее неизбежно при завороте и трихиазе для исправления положения век.

Трахома (конъюнктивит трахоматозный) – это специфическое контагиозное заболевание конъюнктивы, при котором возникает инфильтрация и гипертрофия конъюнктивальной ткани, формированием в ней фолликулов и последующим рубцеванием.

Трахома как болезнь известна с античных времен.

Приблизительно 20 млн. человек на планете потеряли зрение вследствие заболевания трахомой, которая до настоящего времени представляет важную, но предотвратимую причину развития слепоты.

Этиопатогенез

Возбудитель заболевания принадлежит к группе хламидий, находящихся на промежуточном месте между вирусами и риккетсиями. В результате жизнедеятельности хламидий в эпителиальных клетках конъюнктивы возникают цитоплазматические включения Провацека – Хальберштедтера (HP-тельца). Трахомой заболевают исключительно люди. Инкубационный период заболевания продолжается около 2-х недель.

Эпидемиология

Благодаря гигиеническому воспитанию и улучшению экономического статуса населения за последние 3 десятилетия распространенность трахомы, степень ее тяжести и осложнения значительно снизились. Эндемические очаги трахомы локализованы в Северной Африке, на территориях, расположенных южнее Сахары, в Южной Америке, на Ближнем Востоке и во многих регионах Азии.

Эпидемические вспышки заболевания происходят главным образом при тесных личных контактах, особенно среди детей младшей возрастной группы в сельских местностях. В эндемичных районах трахома наиболее часто обусловлена повторным инфицированием микроорганизмами.

Острый рецидив перенесенной ранее трахомы может быть спровоцирован применением кортизоновой глазной мази или у лиц преклонного возраста, переболевших трахомой в молодом возрасте.

В Украине в последние годы регистрируются спорадические, главным образом завозные, случаи.

Резервуар и источник возбудителя трахомы – человек.

Механизм передачи и распространения возбудителя – контактный или посредством факторов передачи: инфицированные возбудителем руки, полотенце, носовые платки, постельное белье. Распространению возбудителя благоприятствуют сопутствующие инфекционные заболевания глаз, протекающие с обильными выделениями из конъюнктивального мешка.

Клиническая картина

При эндемической трахоме первоначально развивается конъюнктивит, при котором в конъюнктиве возникают небольшие лимфоидные фолликулы. На территориях, где распространена гиперэндемическая классическая трахома, заболевание наиболее часто начинается незаметно у детей до двухлетнего возраста. Нередко наблюдается повторное инфицирование, которое оказывает определенное влияние на патогенез трахомы.

В развитии трахомы выделяют 4 периода:

1. Начальный период заболевания характеризуется возникновением незрелых фолликулов. Небольшие серовато-мутные фолликулы, имеют различные размеры и расположены в глубине гиперемированной и утолщенной конъюнктивы, слегка возвышаясь ее над поверхностью. Определяется умеренное утолщение век.

Больной предъявляет жалобы на незначительную светобоязнь и слизисто-гнойное отделяемое, склеивание век после сна, ощущение инородного тела в глазу.

1-й период заболевания может продолжаться несколько месяцев.

1. Период распространения, который отличается образованием большого количества зрелых и развитых фолликулов, папиллярной гиперплазией на фоне гиперемированной и инфильтрированной отечной ткани. На этой стадии происходит образование паннуса – прорастание сосудов и инфильтрата в область верхнего наружного лимба и роговую оболочку. Фолликулы постепенно сливаются и приобретают серо-желтую окраску, начинается их распад и последующее рубцевание.

Этот период может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких десятилетий.

1. Третий период характеризуется распространенным рубцеванием конъюнктивы при наличии инфильтрации и фолликулов. Происходит формирование выворота век и трихиаза, при этом укорачиваются своды, возникает слезотечение. Вовлечение в процесс рубцевания слезных, бокаловидных и тарзальных желез сопровождается сухостью конъюнктивы, нарушением трофики и снижением прозрачности всей роговицы (ксероз). Возможно образование вторичных бактериальных язвенных дефектов на роговице.

3-й период продолжается несколько лет со сменой периодов ремиссии обострениями.

1. Период выздоровления характеризуется завершением рубцевания конъюнктивы без признаков инфильтрации. Гиперемия и инфильтрация конъюнктивы исчезают, она приобретает белесоватый блестящий вид с большим количеством рубцов. На этой стадии могут возникать рецидивы заболевания, так как в глубоких слоях могут оставаться фолликулы, инфильтраты или сосочки с патологическими включениями. В верхнем сегменте роговицы образуются выраженные помутнения, на поверхности которых расположены запустевающие сосуды.

Развитие трахомы у детей имеет некоторые особенности:

– скрытое или малозаметное начало заболевания;

– преобладающим морфологическим элементом является фолликул, папиллярные разрастания встречаются чрезвычайно редко;

– преобладающими клиническими проявлениями заболевания являются незначительная гиперемия и инфильтрация конъюнктивы, маловыраженная экссудация, фолликулы имеют тонкую розовую блестящую стенку и расположены относительно поверхностно;

– фолликулы относительно быстро подвергаются деструкции, после чего остаются едва заметные рубцовые изменения, которые в отдельных случаях можно выявить только при проведении биомикроскопии;

– из-за того, что мышцы и хрящевые элементы век поражаются нечасто, мнимый птоз, заворот век и трихиаз практически не встречаются;

– расширение сосудов, инфильтрация и фолликулярные разрастания в области лимба незначительные;

– проявления паннуса в верхнем сегменте лимба и роговицы несущественны;

– частые обострения заболевания обусловлены неполным излечением из-за быстрого исчезновения манифестных (но лишь некоторых) проявлений заболевания даже после непродолжительного лечения;

– у детей практически всегда отсутствует субъективная симптоматика заболевания в пораженных глазах.

Принципы лечения трахомы у детей не имеют отличий от лечения подобного состояния у взрослых.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Наличие у пациента 2-х из перечисленных признаков позволяют верифицировать диагноз:

– фолликулы на конъюнктиве хряща верхнего века, фолликулы или сохранившиеся от них следы на лимбе, характерная инфильтрация;

– эпителиальный или субэпителиальный кератит, который имеет наибольшую выраженность в области верхней трети роговицы;

– сосудистый паннус, наиболее выраженный в верхнем сегменте роговицы;

– специфические рубцовые изменения.

При цитологическом исследовании соскобов с конъюнктивы или лимба выявляются тельца (HP-тельца), признаки некроза клеток в фолликулах. При вирусологическом исследовании выявляются вирусные тельца.

Трахому приходится дифференцировать от иных конъюнктивитов, при которых происходит формирование фолликулов, паратрахомы. Бактериологический метод диагностики трахомы считается наиболее информативным.

Лечение

Лечение трахомы необходимо проводить в специализированных диспансерах или отделениях. В амбулаторном лечении нуждаются все лица с подозрением на трахому и с трахомой в 1–3-м периодах. В стационарном лечении нуждаются пациенты в 4-м периоде, дети и нуждающиеся в оперативном лечении.

В очаге болезни проводятся противоэпидемические мероприятия, санитарно-просветительная работа. Пациенты, находящиеся на амбулаторном или стационарном лечении подлежат активному наблюдению, выполнению противорецидивного лечения спустя 6 мес. после выздоровления.

Лечение продолжительное, преимущественно локальное. При тяжелом течении заболевания применяются комбинированные методы лечения.

Локально применяются антибиотики широкого спектра действия, преимущественно тетрациклинового ряда, сульфаниламиды пролонгированного действия. При тяжелой форме трахомы рекомендуется прием тетрациклинов или сульфаниламидных фармсредств внутрь.

После регрессирования инфильтрации конъюнктивы проводится 2–4-х кратное выдавливание трахоматозных фолликулов с интервалом 2–4 недели.

К хирургическим методикам лечения прибегают в случае возникновения осложнений (трихиаз, заворот век, помутнение роговицы, ксероз).

Переболевшие трахомой подлежат диспансерному наблюдению на протяжении года с ежеквартальным осмотром врача-офтальмолога (для раннего выявления рецидива заболевания). Кроме того, осмотру офтальмолога подлежат лица, имевшие контакт с больным.

Прогноз и профилактика

При несвоевременном и неполноценном лечении прогноз всегда серьезный – полная или частичная утрата зрения.

Рецидивы трахомы могут возникнуть после всевозможных детских инфекционных заболеваний, при туберкулезной интоксикации, недостаточном и неполноценном питании, дефиците витаминов.

Улучшение социально-экономического уровня жизни и социально-гигиенической культуры населения имеют большое значение для профилактики трахомы. Меры специфической иммунопрофилактики не разработаны.

ТРАХОМА (греч. trachys шероховатый, неровный + -oma; син.:conjunctivitis trachomatosa, s. granulosa, ophthalmia bellica, s. militaris) — хроническое инфекционное заболевание глаз, вызываемое хламидией трахомы, характеризующееся поражением роговицы и конъюнктивы с образованием фолликулов (трахоматозных зерен), а в поздней стадии — рубцеванием конъюнктивы и хряща век.

В наст, время Трахома широко распространена в развивающихся странах Юго-Восточной Азии и Африки. По данным ВОЗ (1981), в мире трахомой поражены св. 500 млн. человек, из них примерно у 2 млн. это заболевание явилось причиной полной слепоты.

В царской России Трахома имела значительное распространение и являлась основной причиной слепоты. Высокая заболеваемость Т. была во многом обусловлена крайне низким уровнем медпомощи, неблагоприятными социально-бытовыми факторами. После Великой Октябрьской социалистической революции началась планомерная борьба с Т. Постановлением ВЦП К и СНК РСФСР от 28 ноября 1927 г. были определены основные направления в проведении оздоровительных мероприятий: организация сети специальных леч.-проф. учреждений в неблагополучных по трахоме районах (сестринские и врачебные трахоматозные пункты, трахоматозные диспансеры, подготовка специалистов, выявление больных и проведение обязательного лечения). На территории СССР благодаря принятым профилактическим мерам и развитию специализированных видов помощи удалось добиться ликвидации трахомы как массового заболевания; встречаются только спорадические случаи. Среди вновь выявленных больных до 80—90% составляют лица с рецидивами трахомы.

Возбудитель Т. открыт в 1907 г. С. Провачеком и Хальберштедтером (L. Halberstadter) и отнесен ими к группе хламидий трахомы — Chlamydia trachomatis (см.Хламидии).

Возбудитель Т. обнаруживается в цитоплазме клеток эпителия конъюнктивы в форме включений — телец Провачека — Хальберштедтера (цветн. рис. 1).

Начало заболевания связано с повреждающим действием возбудителя на эпителиальные клетки конъюнктивы и роговицы; затем воспалительный процесс распространяется на более глубокие ткани конъюнктивы, поражает хрящи век. Активные формы заболевания чаще наблюдаются в возрасте 4—10 лет, последствия Т.— трихиаз (см.Веки) изаворот век (см.) — в возрасте старше 50 лет. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины.

Туберкулез и другие хрон. заболевания, глистные инвазии, алиментарная дистрофия отягощают течение Т. Заворот век, трихиаз, поражение слезных путей, а также сезонные эпидемии бактериального и вирусного конъюнктивита способствуют рецидивам Т.

Содержание

Эпидемиология

Трахома — заболевание эндемического характера. В распространении Т. большую роль играют условия жизни населения и уровень его сан. культуры. Перенос возбудителя инфекции осуществляется прямым или косвенным путем (через руки, одежду, полотенца).

Основными источниками инфекции в очагах Т. являются больные активными формами заболевания. Существенная роль в передаче инфекции принадлежит также больным стертыми формами Т., с рецидивами заболевания, а также носителям возбудителя инфекции, лицам с необычной локализацией (напр., в слезных путях) и атипичным течением процесса.

Патологическая анатомия

Основным морфол. проявлением Трахомы является хрон. воспаление конъюнктивы с пролиферацией и гиперплазией аденоидной ткани, завершающееся развитием рубцовых изменений. Для Трахомы характерно одновременное наличие признаков воспаления, пролиферации соединительной ткани и эпителия, явлений дистрофии.

В начальном периоде Т. в конъюнктиве определяется диффузная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и гистиоцитами. Начиная с 10—12-го дня заболевания развивается лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация. В последующем появляется большое количество юных недифференцированных клеточных форм с наличием многочисленных фигур митозов; в тяжелых случаях — большое число лимфобластов, плазматических клеток и базофилов.

Кроме диффузной инфильтрации, для Т. характерно образование фолликулов, к-рые вначале представляют собой очаговые скопления лимфоцитов (незрелые фолликулы). В зрелом фолликуле различают периферическую зону, состоящую из лимфоцитов, и более светлую центральную зону (центр размножения), в состав к-рой входят эпителиоидные клетки, лимфобласты, гистиоциты, фагоциты.

У больных с тяжелым течением заболевания преобладают диффузно-инфильтративные процессы в конъюнктиве и отек, отмечается утолщение конъюнктивы с увеличением размеров фолликулов и их заметным выстоянием — папиллярная форма трахомы.

В роговице отмечается диффузное воспаление различной интенсивности с проникновением новообразованных сосудов и инфильтрации в область верхней части лимба (цветн. рис. 2) и образованием трахоматозногопаннуса (см.). В тяжелых случаях в строме (собственном веществе) роговицы (см.) появляются фолликулы (истинная Т. роговицы). В слезных органах (см.) наблюдается воспаление с лимфоидно-плазмоклеточной инфильтрацией и рубцеванием. В тяжелых случаях инфильтрация распространяется в глубокие слои хряща век. В мейбомиевых железах наблюдается развитие кист, вакуолизация, жировая дистрофия, гиалиноз, амилоидоз хряща.

Клиническая картина

Инкубационный период — 7—14 дней. Поражаются обычно оба глаза. Начало заболевания может быть незаметным, без субъективных ощущений. Иногда появляется незначительное слизисто-гнойное отделяемое, ощущение инородного тела и чувство жжения в глазах.

Возможно и острое начало болезни. При этом наблюдаются симптомы острого конъюнктивита (см.), напоминающего конъюнктивит с включениями; отмечаются гиперемия кожи век, светобоязнь, обильное слизисто-гнойное отделяемое; конъюнктива отечна, гиперемирована.

Примерно в 25% случаев встречаются стертые формы, при к-рых симптоматика скудная, и заболевание часто диагностируют как хрон. конъюнктивит.

В клин, картине Т., согласно классификации В. В. Чирковского (1935) и Мак-Каллена (A. F. Mac Callan, 1936), выделяют четыре стадии. I стадия (начальная Т.) — развитие воспалительных явлений в конъюнктиве, появление незрелых и единичных зрелых фолликулов (трахоматозных зерен) на верхнем веке и в переходных складках с отеком и васкуляри-зацией верхней части лимба, с поверхностной субэпителиальной инфильтрацией роговицы. II стадия (активная Трахома) — дальнейшее развитие фолликулов, папиллярная гиперплазия их в области переходных складок и хряща, формирование паннуса и инфильтратов в роговице; появление отдельных рубцов как следствие некроза фолликулов. III стадия (рубцующаяся Т.) — преобладание процессов рубцевания конъюнктивы век, переходных складок с сохраняющимися явлениями воспаления (цветн. рис. 3), характерными для I и II стадий. IV стадия (рубцовая Т.) — клинически излеченная Т.: фолликулы и инфильтраты полностью замещены рубцовой тканью (цветн. рис. 4).

В зависимости от преобладания тех или иных патол. элементов в активном периоде (I — III стадии) Трахомы выделяют четыре формы заболевания: фолликулярную, при к-рой наблюдаются преимущественно фолликулы; папиллярную, с преобладанием сосочковых разрастаний; смешанную, когда обнаруживают и фолликулы, и сосочковые разрастания; инфильтративную, характеризующуюся преимущественной инфильтрацией конъюнктивы и хряща век.

При заражении в раннем детском возрасте клин, картина Т. напоминает бленнорею новорожденных (см.Бленнорея); при повторных обострениях у этих больных развиваются характерные для Т. рубцовые изменения роговицы, выявляемые при биомикроскопии (cм.Биомикроскопия глаза).

Наиболее тяжелым осложнением Т. является трахоматозная язва роговицы, возникновению к-рой способствует вторичная бактериальная инфекция. Язва роговицы может сопровождаться гипопионом (см.), прободением, эндофтальмитом (см.),панофтальмитом (см.). К осложнениям Т. относятся также острые и хрон. конъюнктивиты, развивающиеся вследствие присоединения бактериальной или вирусной инфекции. При Т. часто (до 10% случаев) наблюдаются заболевания слезных органов (см.) — дакриоадениты, дакриоциститы, каналикулиты, вызываемые возбудителем Т. в сочетании с вторичной инфекцией.

Последствия Т. обусловлены процессом рубцевания. Развитие рубцовой ткани в области переходных складок конъюнктивы приводит к появлению сращений между конъюнктивой века и глазного яблока; при этом конъюнктивальные своды укорачиваются или исчезают совсем (спмблефарон). Изменения в хряще верхнего века при Т. приводят к завороту век (см.), неправильному росту ресниц (трихназ). Как следствие Т. развивается опущение верхнего века (см.Птоз), придающее лицу своеобразное сонное выражение. В исходе рубцовых изменений слезной железы уменьшается слезоотделение и наступает высыхание конъюнктивы и роговицы — ксероз (см.Ксерофтальмия). Выраженное рубцевание конъюнктивы в сочетании с трихиазом и заворотом век приводят к снижению зрения, а рубцевание и помутнение роговицы — к частичной или полной потере зрения.

Диагноз

Клин, диагностика Т. основывается на результатах исследования конъюнктивы и роговицы. Для установления диагноза должно быть не менее 2 из 4 следующих признаков: фолликулы на конъюнктиве верхнего века; фолликулы в области верхнего лимба пли их последствия; типичные рубцы конъюнктивы; паннус, более выраженный в верхней части лимба. В эндемических очагах достаточно наличия одного из указанных признаков.

К основным методам лабораторной диагностики относят: 1) цитологическое исследование (см,) соскобов с конъюнктивы (цитоскопия) и одновременно на наличие телец Провачека — Хальберштедтера в клетках эпителия; 2) выявление антигена трахомы методом флюоресцирующих антител (см.Иммунофлюоресценция) в эпителиальных клетках соскобов с конъюнктивы; 3) выделение хламидий Т. из конъюнктивы методом культивирования в желточном мешке куриных эмбрионов или в культуре тканей (см.Культивирование вирусов); 4) определение специфических антител (см.) в сыворотке крови.

Дифференциальную диагностику проводят с другими фолликулярными конъюнктивитами. При этом в начальных стадиях Т. основным дифференциально-диагностическим признаком является наличие включений Провачека — Хальберштедтера в эпителиальных клетках конъюнктивы и образование паннуса в верхнем сегменте роговицы. Дифференциальная диагностика с паратрахомой (конъюнктивит с включениями, бленнорея с включениями), вызываемой возбудителем той же группы, представляет значительные трудности в связи со сходством клин, картины, а также с тем, что при паратрахоме, как и при Т., в эпителиальных клетках конъюнктивы обнаруживают включения Провачека — Хальберштедтера. Важнейшим признаком паратрахомы является преимущественное поражение одного глаза, аденопатия; кроме того, дифференциацию проводят по локализации и форме фолликулов, наличию сосочковых разрастаний, характеру поражения роговицы (см. Конъюнктивит, табл.). Трахому IV стадии необходимо дифференцировать с последствиями ожогов конъюнктивы и роговицы, а также заболеваний, сопровождающихся образованием рубцов в конъюнктиве: пемфигуса конъюнктивы (см.Конъюнктива),дифтерии (см.), сухого кератоконъюнктивита Шегрена (см.Шегрена синдром), контагиозного моллюска (см.Моллюск контагиозный) и др.

Лечение

Методы медикаментозного лечения Т. разработаны в СССР под руководством М. П. Чумакова. Специфическое этиотропное лечение проводят антибиотиками (см.) и сульфаниламидами (см.Сульфаниламидные препараты). Наиболее эффективны антибиотики тетрациклинового ряда (см.Тетрациклины).

Антибиотики применяют в виде 1% мазей, к-рые закладывают в конъюнктивальный мешок 3—6 раз в день. В последующие 6 мес. аппликации мази сокращают до 1 раза в день (противорецидивное лечение); проводят диспансерное наблюдение. В странах с недостаточно развитой системой здравоохранения по рекомендации ВОЗ (1981) проводят перемежающееся лечение: аппликации тетрациклиновой глазной мази или препаратов пролонгированного действия (дибиомициновой и дитетрациклиновой глазных мазей) 2 раза в день в течение 5 дней, или 1 раз в день в течение 10 дней каждого месяца; продолжительность курса лечения — 6 мес. При тяжелой форме заболевания местное применение тетрациклина в виде 1% мази сочетают с приемом его внутрь по 250 ООО ЕД 4 раза в день в течение 3—4 нед. Кроме того, назначают сульфапиридазин-натрий (в первые сутки 1—2 г, в последующие 9 дней по 0,5 г) пли доксициклин 1 раз в сутки в течение 3—4 нед. С 1966 г. для лечения Т. используют также препараты интерферона (см.Индукторы интерферона,Интерферон), преимущественно при непереносимости антибиотиков и сульфаниламидов. По показаниям на фоне лечения производят нетравмирующие экспрессии фолликулов — выдавливание специальными пинцетами, осуществляемое под местной анестезией с соблюдением правил асептики и антисептики.

При грубом рубцевании применяют повторную множественнуюдиатермокоагуляцию (см.) очаговых инфильтратов. Локализованный трихиаз устраняют тщательной эпиляцией ресниц, а также с помощью электролиза (разрушение волосяных луковиц путем введения электродов) иликриохирургии (см.). При трихиазе в сочетании с энтропионом (заворот век) применяют пластические операции передней пластинки века (см.Блефаропластика). С помощью операции Снеллена выпрямляют хрящ, удаляя с его выпуклой поверхности кусочек призматической формы и сближая края полулунной канавки лигатурами. Осуществляют пластику краев век, используя различные трансплантаты, слизистую оболочку с губы (операция Сапежко), кетгут, консервированную пуповину. При тяжелом паннусе предложена перитомия (рассечение конъюнктивы глазного яблока вокруг лимба) и периэктомия (срезание полоски конъюнктивы шириной до 2—3 мм вокруг верхней части лимба с соскабливанием эписклеральной пластинки), что приводит к рубцеванию и обратному развитию паннуса. При тяжелом ксерозе сшивают веки, оставляя несшитым небольшое пространство в области зрачка, производят пересадку слизистой оболочки и операцию перемещения стенонова протока (околоушного протока, Т.) в конъюнктивальный мешок (см.Ксерофтальмия).

Прогноз и Профилактика

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. До 80% больных излечивается в течение 2—3 мес. Возможны рецидивы через 5—20 лет и более при IV стадии болезни. При недостаточном лечении, осложненном течении, а также несвоевременном применении хирургических методов лечения Т. приводит к потере зрения.

Профилактика. В СССР создана система организационных, лечебных и профилактических мероприятий, обеспечивших ликвидацию Т. как массового заболевания. В р-нах распространения Т. была организована широкая сеть трахоматозных диспансеров (районных, городских, областных, республиканских). Они представляют собой леч.-проф. учреждения, в структуре к-рых имеются амбулатория, стационарные отделения, диагностические лаборатории, организационный отдел. В диспансерах проводят лечение больных активными формами Т., диагностику и лечение стертых форм заболевания и рецидивов, а также конъюнктивитов, вызываемых хламидиями, вирусных и бактериальных конъюнктивитов. В хирургических отделениях диспансера выполняют операции по поводу последствий Т. Трахоматозный диспансер осуществляет длительное наблюдение за семейными очагами и лицами с IV стадией Т., массовые осмотры населения, выборочный контрольный осмотр лиц, переболевших Т., регулярные осмотры детей и допризывников в очагах распространения заболевания с целью выявления больных Т. При необходимости создаются передвижные амбулатории и временные стационары, оснащенные лабораторным оборудованием, необходимым для проведения квалифицированного массового эпидемиол. обследования, диагностики и лечения больных. Диспансер организует подготовку кадров — обучение врачей и среднего медперсонала, проводит широкую сан.-просвет, работу среди населения, контроль за соблюдением гиг. требований в семейных очагах Т. В период резкого снижения заболеваемости в зонах распространены Т. трахоматозные диспансеры, не ослабляя работы по профилактике Т., принимают участие в оказании офтальмол. помощи населению по поводу других заболеваний глаз.

Библиогр.: Антибиотикотерапия трахомы, под ред. М. П. Чумакова и А. С. Савваитова, М., 1955; Даусон Ч. Р., Джоне Б. Р. и Тариццо М. Л. Руководство по борьбе с трахомой, пер. с англ., М., 1983; Зайцева Н. С. Трахома, М., 1976; М а й ч у к Ю. Ф. Антибиотики в офтальмологии, с. 173, М., 1973; он же, Вирусные заболевания глаз, М., 1981; Маслова И. П. Изучение эпителия конъюнктивы век при трахоме с помощью электронного микроскопа, Вестн. офтальм., № з, с. 17, 1963; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 2, кн. 1, с. 77 и др., М., 1960; Руководство по глазной хирургии, под ред. М. Л. Краснова, с. 38, М., 1976; Руководство по трахоме, под ред. Г. X. Кудоярова и др., ч. 1—3, Уфа, 1970; С а в в а и т о в А. С. Лечение и профилактика трахомы, М., 1955; Ч и р к о в с к и й В. В. Трахома, Л., 1953; Ш а т к и н А. А. Трахома, Л., 1 965; А о u с h i с h e М. Pathologie oculaire en Afrique du Nord, Rev. int. Trachome, t. 55, p. 97, 1978; Daghfous T. Trachoma, ibid., t. 53, p. 9, 59, 1976; D а о X и a n Tra et Vu С o n g Long, La liquidation de l’entropion-trichiasis et de ]a cataracte dans la lutte contre la cecite au Viet-nam, ibid., t. 56, p. 65, 1979; D a-r о u g a r S. a. o. Topical therapy of hyperendemic trachoma with rifampicin, oxytetracyclme, or spiramycin eye ointments, Brit. J. Ophthal., v. 64, p. 37, 1980; Diallo J. S. a. Cornand G. A. Post trachomatous degeneration, Rev. int. Trachome, t. 55, p. 5, 1978; Field methods for the control of trachoma, ed. by M. L. Ta-rizzo, Geneva, 1973; G h i o n e М., Werner G. H. et Cerulli L. Problemes immunologiques du trachome, Rev. int. Trachome, t. 51, p. 3, 1974; Mac Callan A. F. Trachoma, L., 1936; Schachter J. Complement-fixing antibodies to bedsonia in Reiter’s syndrome, TRIC agent infection, and control groups, Amer. J. Ophthal., v. 71, p. 857, 1971; Treharne J. D. a. o. Antichlamydial antibody in tears and sera, and serotypes of Chlamydia trachomatis isolated from schoolchildren in Southern Tunisia, Brit. J. Ophthal., v. 62, p. 509, 1978; V 6r i n P. Trachome et conjoncti-vite a inclusions similitudes et differences. Rev. int. Trachome, t. 57, p. 30, 1980.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание