Дифференциальная диагностика болей в животе инфекция

Полный текст:

Введение. Полиэтиологичность и многообразие клинических проявлений острых кишечных инфекций определяют трудности дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Цель работы: выяснение причин ошибочной диагностики хирургической патологии органов брюшной полости, имеющих сходные симптомы с острыми кишечными инфекциями.

Материалы и методы. В работе представлен анализ 2940 медицинских карт пациентов, госпитализированных в отделение кишечных инфекций инфекционной клинической больницы № 4 г. Уфы с подозрением на острые кишечные инфекции. Среди них у 42 больных после клинико-лабораторного обследования был установлен непрофильный характер заболевания, и они чаще в экстренном порядке переводились в соответствующие стационары.

Результаты и обсуждение. Авторами выделены наиболее ранние и информативные клинико-анамнестические, лабораторные показатели с целью своевременной дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций с разнообразной хирургической патологией органов брюшной полости, прежде всего с острым аппендицитом, опухолями кишечника, соматическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и инфарктом миокарда.

Выводы. При распознавании непрофильных заболеваний были тщательно изучены общеклинические анализы, копроцитограмма, результаты бактериологического и иммуноферментного анализов испражнений и рвотных масс на патогенные и условно-патогенные энтеробактерии, ротавирусы, данные УЗИ и рентгенографии органов брюшной полости.

Введение

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии 3. Отличаются ОКИ полиэтиологичностью, многообразием клинической картины, что обусловливает особую важность своевременной диагностики [1, 2, 4]. Под маской ОКИ могут протекать хирургические, терапевтические, гинекологические, онкологические и другие заболевания [5, 6]. Целью нашего исследования явилось выяснение причин ошибочной диагностики хирургической патологии органов брюшной полости, имеющих сходные симптомы с острыми кишечными инфекциями.

Для достижения поставленной цели необходимо было провести клинический анализ ошибочной диагностики ОКИ, определить структуру заболеваний, ведущий симптомокомплекс, который привел к неправильной первичной диагностике различных заболеваний, и выделить наиболее частые причины ошибочной дифференциальной диагностики.

Материалы и методы

Нами проведен анализ 2940 медицинских карт и 42 взрослых стационарных больных, находившихся на стационарном лечении в отделении кишечных инфекций инфекционной клинической больницы (ИКБ) № 4 в 2017-2018 гг. Наблюдались 42 пациента с ошибочно установленным диагнозом ОКИ. Больным проводились общеклинические методы исследования (общий анализ крови и мочи), бактериоскопические, бактериологические и биохимические анализы крови, серологические (реакция непрямой гемагглютинации, иммуноферментного анализа), генно-молекулярные (ПЦР), копроцитограмма, а также при необходимости инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости, рентгенологические). В сомнительных случаях больные консультировались хирургом, гинекологом, кардиологом. Использовались и отчетные данные больницы.

Результаты и обсуждение

Направительными диагнозами у исследуемых пациентов чаще были острый гастроэнтерит, пищевая токсикоинфекция, острая кишечная инфекция. С помощью бактериологических, серологических (ИФА) и генно-молекулярных (ПЦР) методов исследования были установлены гастроинтестинальная форма сальмонеллеза у 200 больных, шигеллезы — у 100, эшерихиозы у 200, другие уточненные бактериальные кишечные инфекции у 1500 человек, ротавирусные и норовирусные гастроэнтериты у 400, предположительно инфекционного происхождения гастроэнтериты у 340 и неуточненные гастроэнтериты, колиты — у 200 пациентов. Перечисленные кишечные инфекции проявлялись диспепсическими расстройствами в виде рвоты, диареи, болей в животе различной локализации, характерными для этих заболеваний.

Из 42 больных, у которых установлены другие диагнозы, у 22 (52,4 %) диагностирована острая хирургическая патология, у 12 (28,6 %) — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), у 4 (9,5 %) — обострение хронических заболеваний, у 2 (4,8 %) — заболевания сердечно-сосудистой системы, у одного (2,4 %) — онкологическое заболевание и ещё у 1 пациента — ЛОР-патология, осложнившаяся неврологической симптоматикой.

Среди хирургических заболеваний наиболее часто выявлялся острый аппендицит, регистрировался у 9 пациентов (40,9 %). В эту группу входили по 8 пациентов с кишечной непроходимостью и острым панкреатитом (18,2 %), 3 — с кишечным кровотечением (13,6 %), по одному больному с ущемленной грыжей и тромбозом мезентериальных сосудов (4,5 %) и 2 пациента с ди- вертикулярной болезнью, дивертикулитом с перфорацией и развитием перитонита.

В последнее время имеет место тенденция роста стертых, атипичных, затяжных форм инфекционных заболеваний и смешанных инфекций [1-3, 5]. Особую трудность представляет диагностика осложнений, возникающих на фоне инфекционных заболеваний. Некоторая общность клинической симптоматики ОКИ создает большие трудности в диагностике как отдельных нозологических форм кишечных инфекций, так и непрофильных болезней. Предварительно можно лишь заподозрить острое кишечное заболевание. Окончательный же диагноз подтверждается дополнительными методами исследования [2, 3, 6-9]. Также врачам важно знать особенности острых кишечных заболеваний в зависимости от возраста пациентов (дети, пожилые люди).

Диагностические ошибки при остром аппендиците встречаются часто 6, даже опытные специалисты могут спутать аппендицит с другими болезнями. В ряде случаев приходится сталкиваться с трудностями диагностики данной патологии не только на догоспитальном этапе. Четкая симптоматика при остром аппендиците у больного может оказаться неярко выраженной, что способно вводить в заблуждение не только врачей первичного звена, но и опытных хирургов. Клиническая картина заболевания не всегда типична, требуются дополнительные методы исследования, включая УЗИ и КТ органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию [7, 11-13]. Несвоевременное диагностирование аппендицита на догоспитальном этапе по анализированным случаям ошибочной диагностики происходило по следующим причинам:

• клиническая картина атипична, не соответствует заболеванию;
• неправильная трактовка болевых ощущений;
• основные симптомы путают с проявлениями других заболеваний;
• клиническая картина сложная для диагностирования [7, 8, 10, 12, 14].

Приводим клинический пример.

В диагностическое отделение ИКБ № 4 поступил пациент А., 30 лет, с диагнозом: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом после осмотра в БСМП № 22 и исключения хирургического заболевания. Предположительно установлен острый простатит и назначено амбулаторное лечение. Больного беспокоили боли в животе, тошнота, рвота, повышенная температура до 38 °С. В течение 3 дней отмечает частое мочеиспускание. В результате обследования и наблюдения в динамике выявляется лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, при УЗИ-исследовании органов брюшной полости и клинически пациенту устанавливается диагноз: острый аппендицит, разлитой перитонит, и он переводится на 10-й день болезни в хирургическое отделение БСМП, где и оперируется по поводу острого деструктивного аппендицита, осложненного абсцессом малого таза, межпетельными абсцессами. После длительного лечения выписывается из стационара.

В заблуждение врача может ввести атипичная локализация отростка, вместо болей в животе больные могут испытывать лишь неприятные ощущения [6, 11, 12]. Каждый человек индивидуален, и любое заболевание может протекать с определенными особенностями. Всегда следует проявлять осмотрительность и аккуратность при обследовании больного. Диагностическим трудностям способствуют поверхностно собранный анамнез и недооценка полученных анамнестических данных, разнообразие клинической картины заболевания, которая зависит от положения отростка в брюшной полости, от формы и стадии заболевания, от пола, возраста пациента и т. д.

Хирургам известны особенности клинической симптоматики аппендицита, которые зависят от длины червеобразного отростка (от 7 до 30 см), места его расположения — под печенью, в малом тазу, ретроцекально [8-12, 14].

Для ОКИ характерно острое развитие и наличие синдрома поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде диспепсии, тошноты, рвоты, диареи, болей в животе. Диспепсический синдром наблюдается также при различных органических поражениях и функциональных расстройствах ЖКТ (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический панкреатит, опухоли). Боли в животе при инфекционных диареях, их характер и локализация связаны с воспалительным процессом в кишечнике. При остром энтерите боли локализуются в мезогастрии или по всему животу и носят схваткообразный характер. При колите боли определяются в подвздошных областях. В частности, при колитическом варианте дизентерии боли локализуются в левой подвздошной области и пальпируется спазмированная сигмовидная кишка [2, 3, 7]. Под маской кишечных инфекций могут протекать острый аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, абдоминальная форма инфаркта миокарда [1, 6, 7]. Выражение лица, тахикардия, снижение артериального давления, беспокойство больного требуют срочного перевода в хирургическое отделение под наблюдение специалиста.

Рвота при кишечных инфекциях наблюдается часто и связана с усилением желудочной секреции, а также с интоксикацией. Кстати, рвота может быть и при других инфекционных заболеваниях в начальном периоде (менингококковая инфекция, рожа), а кроме этого, при ряде острых хирургических заболеваний, диабете, различных отравлениях и т. д. Наряду с рвотой при ОКИ отмечается диарея, которая связана с усиленной желудочной и кишечной секрецией и, как правило, приводит к обезвоживанию разной степени [2, 3, 5]. Лихорадка более характерна для инфекционных заболеваний, однако при осложнениях инфекционных болезней высота и характер температуры изменяются. Как правило, при хирургических осложнениях лихорадка становится ведущей, наряду с жалобами на боли в животе нарастающего характера, при этом также отмечается локальная болезненность при пальпации живота. Выявляется тахикардия, лейкоцитоз в крови, беспокойство больного, отказ от пищи, присоединяется рвота [6-8, 10]. Болевой синдром по интенсивности преобладает над выраженностью диареи. Во всех сомнительных случаях необходима консультация хирурга, динамическое наблюдение за состоянием пациента. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — краевая патология для Республики Башкортостан, часто встречается в практике врачей [5, 15]. Имеет циклическое течение. Ведущей жалобой в начале заболевания является повышение температуры до 40 °С на протяжении 3 и более дней, острое начало. В половине случаев больные жаловались на рвоту с частотой более 3 раз в день. Наблюдалось и разжижение стула, как правило, не более 5-7 раз в течение 1-2 дней. Боли в животе отмечали 75 % больных, тяжесть и боли в пояснице — четверть пациентов. В общем анализе мочи (на 3-4-й дни болезни) среднее значение белка составляло 0,6 г/л, в крови наблюдалось снижение количества тромбоцитов до 68,0х10 9 /л.

Больные с обострением хронического панкреатита жаловались на боли в животе опоясывающего характера, тошноту, рвоту до 7 раз у 66,6 % пациентов, жидкий обильный стул до 10 раз, субфебрильную температуру. В анамнезе были погрешности в диете накануне заболевания. Показатели диастазы в моче превышали норму в 3-5 раз [6, 7, 11].

При инфаркте миокарда в анамнезе имели место гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Наблюдалось острое начало заболевания, и пациенты рано госпитализировались в стационар. Диарея у таких больных является эквивалентом абдоминального синдрома при сердечно-сосудистых заболеваниях [1, 5]. Температура тела у пациентов не повышалась. По данным электрокардиографии подтверждалась патология системы кровообращения.

Таким образом, только вдумчивое клиническое обследование с использованием анамнестических, эпидемиологических данных, результатов общеклинических лабораторных и инструментальных исследований, выявление ведущего клинико-патогенетического синдрома, позволяющего определить тяжесть течения и возникновение осложнений, вдумчивая дифференциальная диагностика будут залогом успеха своевременной диагностики и правильного лечения заболевания.

Выводы

Информация о конфликте интересов.
Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие.
Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве.
Данная работа не финансировалась.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

МЦ Управления делами Президента РФ, Москва

Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим стимулам, которые при действии на кожу провоцируют сильную боль. Порезы, разрывы или другие повреждения внутренних органов брюшной полости не вызывают болевых ощущений. Основными воздействиями, к которым висцеральные болевые волокна чувствительны, являются растяжение или нарушение стенки кишечника. Это могут быть: натяжение брюшины (например, при опухоли), растяжение полого органа (например, при желчной колике) или сильные мышечные сокращения (например, при кишечной непроходимости). Нервные окончания волокон, отвечающих за боль в полых органах (кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь), локализуются в мышечных слоях. В паренхиматозных органах (печень, почки, селезенка) нервные окончания находятся в их капсуле и отвечают на ее растяжение при увеличении объема органа. Брыжейка, париетальная плевра и перитонеальная выстилка задней стенки брюшной полости чувствительны к боли, тогда как висцеральная плевра и большой сальник – нет. Для появления боли скорость нарастания напряжения должна быть достаточно большой. Постепенное же нарастание напряжения, например, такое, как при опухолевой обструкции желчевыводящих путей, может долго протекать безболезненно.

Воспаление и ишемия также способны вызывать висцеральную боль, при этом воспаление может повышать чувствительность нервных окончаний и снижать порог чувствительности к боли от других стимулов (в том числе и в процессе развития одного заболевания в разные его фазы). В механизмах возникновения и прогрессирования боли при воспалении участвуют многие биологические активные вещества (брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины и др.).

Перечисленные коротко патофизиологические механизмы формирования абдоминальной боли являются исходной трудностью, нередко приводящей к поздней, в лучшем случае отсроченной диагностике. Вот почему повторное обращение к этой проблеме всегда является важным и полезным.

Первую группу составляют внутрибрюшные очаговые гнойные воспалительные процессы и их осложнения.

Острый аппендицит. Независимо от первоначальной локализации боли, в дальнейшем у абсолютного большинства больных боли и симптомы раздражения брюшины локализуются в правом нижнем отделе живота, фиксируется нарастающий лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При отсутствии тенденции к нормализации названных показателей и при нарастании симптоматики показана лапаротомия. Необходимо иметь в виду и левостороннюю локализацию процесса при полном обратном расположении органов.

Нагноение кист и дивертикулов червеобразного отростка: клинических признаков, отличающих эту патологию от острого аппендицита, нет, но они могут появиться при проведении ургентного ультразвукового исследования.

Холецистит, эмпиема и водянка желчного пузыря. Локализация боли в правом верхнем отделе живота с симптомами раздражения брюшины или без таковых. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные признаки могут отсутствовать. Эту же симптоматику может продемонстрировать и острый аппендицит (при значительной длине и расположении аппендицита).

Наиболее надежным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование, так как рентгенологическое исследование при остром и обострении хронического процесса оказывается неэффективным.

Дивертикулит. Преимущественно в сигмовидной кишке; болезненность и симптомы раздражения брюшины, главным образом в левом нижнем отделе живота. Чаще болеют пожилые люди, страдающие патологией толстой кишки, нередко обострению предшествуют стойкие запоры (редко послабления). Нередко имеются явления частичной кишечной непроходимости и кровь в кале. Колоноскопия и ирригоскопия в этой ситуации противопоказаны. Анамнез, клиническое наблюдение и динамическое ультразвуковое исследование являются наиболее адекватными диагностическими приемами.

Острый аднексит. Симптомы раздражения брюшины незначительны. По клинико–лабораторным данным может быть сходен с любой острой очаговой патологией. Диагностический прием наиболее адекватный – ультразвуковое исследование, при неэффективности – лапароскопия.

В представленной группе болезней (особенно на ранней стадии) следует отметить преобладание местных симптомов над общими расстройствами. В осложненной стадии болезни – при стабилизации местных проявлений начинают нарастать и выходить вперед общие расстройства и интоксикация в первую очередь.

Перитонит (острый, хронический).

Эта группа болезней четко делится на две подгруппы: первую составляет острый перитонит, в диагностике которого основную роль играет предшествующий анамнез (за исключением дебюта язвенной болезни у молодых); вторая – хронические формы перитонита, диагностика которых крайне сложна. Положение облегчается, если основное заболевание известно и его продолжением или осложнением является процесс в брюшной полости.

Кишечная непроходимость (острая, хроническая). По механизму развития: механическая (спаечная, вследствие ущемления грыжи, опухоли, инвагинации – чаще у детей). У взрослых нередко причиной инвагинации являются полипы кишки, язвенные рубцы, закупорка просвета инородными телами (желчные камни, безоары и др.). При обтурации – боль схваткообразная, при странгуляции – наряду со схватками боль постоянна (часто явления шока); паралитическая (вследствие расстройства иннервации и кровоснабжения кишечной стенки), интоксикационная, вследствие тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов, инфаркта брыжейки, после тяжелых операций, при перитоните, при тяжелых инфекциях, нервнорефлекторно; лекарственная – при лечении ганглиоблокаторами, b -адреноблокаторами в больших дозах и др.

В диагностике этой группы больных большое значение имеет тщательный анализ анамнестических данных (в т.ч. лекарственный) и общего состояния больного, в частности, сосудистых поражений у пожилых и старых людей, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, приводящих к тромбозу и эмболии мезентериальных вен. При этом важным диагностическим признаком являются кровянистые жидкие испражнения. Эта группа больных является наиболее рельефной и понятной в практическом отношении. Особого внимания заслуживает хроническая (или частичная) кишечная непроходимость, которая часто является ранним симптомом опухолевой непроходимости и требует очень тщательного обследования больного с обязательным использованием колоноскопии. Не менее значимой является также группа с лекарственной паралитической непроходимостью, и в этом отношении лекарственный анамнез является ведущим, что позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства.

Болезни, которые начинаются с болей и сопровождаются развитием желтухи:

а) острый и хронический калькулезный холецистит;

в) острый или обострение хронического панкреатита;

г) прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока;

д) рак желчного пузыря, общего желчного протока и пожелудочной железы;

е) болезни печени: острый и обострение хронического гепатита, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастатическая печень.

Основной анализируемый признак – желтуха. Из лабораторных тестов наибольшее значение для подозрения о ее механическом характере имеет определение щелочной фосфатазы. Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, должна строиться следующим образом:

Ультразвуковое исследование (выявляющее билиарную гипертензию – протоковую и внутрипеченочную; нередко при этом определяется и уровень препятствия. Им может быть не только открыта программа исследования, но и закончена).

Эндоскопия верхних отделов желудочно–кишечного тракта (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита).

Ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, камни в них, обтурирующая патология).

Лапароскопия (имеет преимущество в случаях, когда предыдущие методы не позволили уточнить диагноз, а клиническая картина заболевания свидетельствует о нарастании острого процесса – операция становится неизбежной. С помощью лапароскопии нередко удается не только установить уровень обтурации, но и провести разгрузку билиарной системы (дренировать желчный пузырь, рассматривая это как первый этап операции, дренировать малую сальниковую сумку и др.).

Поскольку основным симптомом ПАС является боль, то и основным диагностическим приемом для выяснения ее причин является метод дифференциальной диагностики. Программа исследования формируется в зависимости от симптомов, входящих в конкретный синдром. В качестве основного симптома ПАС, кроме боли, могут быть:

• нарастающая анемия
• падение артериального давления
• повышение температуры тела
• стойкий запор
• рвота
• понос
• изменение мочевого осадка
• желтуха
• изменения в биохимическом спектре крови.

Так, острая боль в животе и лихорадка – могут быть при острой пневмонии, базальном плеврите, остром перикардите, ревматическом кардите, тиреотоксическом кризе, периодической болезни, ненагнаивающемся панникулите (болезнь Вебера–Крисчена – кожно–висцеральном, висцеральном, абдоминальном вариантах), остром мезадените, пиелонефрите, опоясывающем лишае, геморрагическом васкулите и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; острая боль в животе и падение артериального давления – наблюдаются при остром инфаркте миокарда, остром панкреатите, расслаивающей гематоме брюшного отдела аорты, острой надпочечниковой недостаточности, при разрыве трубной беременности, перфорации язвы желудка, остром нарушении мезентериального кровообращения и т.д. Каждый симптомокомплекс позволяет ограничить круг нозологических форм и сделать диагностику вероятной, а так как в каждый симптомокомплекс входят острые заболевания органов брюшной полости, то и программа исследования должна строиться так, чтобы либо подтвердить их, либо отвергнуть. При этом во всех случаях после проведения общепринятого исследования применение инструментальных методов следует начинать с ультразвукового, который нужно проводить следующим образом:

Рассматривая эту группу заболеваний, следует иметь в виду:

Прекоматозные состояния у больных, страдающих сахарным диабетом (гипергликемия, ацетоурия, гипогликемия).

Тиреотоксический криз. Повышение температуры тела до фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов, особенно щек, шеи и конечностей, тахикардия до 150–160 ударов в минуту, увеличение пульсового давления, учащение дыхания, появление или нарастание психических расстройств. Очень часто возникают боли в животе, сопровождающиеся рвотой, диареей, что и служит причиной диагностики острого живота. Нередко тиреотоксический криз сопровождает желтуха, что является признаком нарастающей печеночной недостаточности. Скрининг–тестом тиреотоксического криза может служить определение в плазме крови концентрации связанного с белком йода (СБЙ), которая, будучи повышенной при тиреотоксикозе, резко возрастает во время криза. Вторым тестом является терапия ex juvantibus: внутривенное введение блокаторов синтеза тиреоидных гормонов – тиамазол в дозе 100 мг и b -блокаторов в дозе 2–10 мг (эффект около 3–4 часов).

В диагностике помогает выявление гиперхолестеринемии, снижение уровня СБЙ ниже 3,5 мг%; из клинических данных – низкое артериальное давление, брадикардия, гипотермия, урежение дыхания, олигурия–анурия.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (криз): обращает на себя внимание пигментация кожи и слизистых; как правило, всегда имеются провоцирующие моменты.

Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). Определяется только корпопорфирин.

Тетания (развивается при снижении уровня кальция, известно два клинических варианта: первый – с затруднением дыхания по типу удушья и второй – с болями в животе, связанными с парезом кишечника (выраженным в разной степени). В диагностике – симптом Хвостека, удлинение интервала Q–Т на ЭКГ, снижение уровня кальция. Клинические проявления купируются в/венным введением раствора кальция.

Хроническая почечная недостаточность.

В целом диагностика их не сложна, основным и необходимым условием является напоминание, что они должны быть введены в круг нозологических форм, схожих по симптоматике.

Системные васкулиты (абдоминальный вариант узелкового артериита, капилляротоксикоз). При их диагностике следует помнить, что геморрагические высыпания могут быть и на коже; высокая артериальная гипертензия, артралгии, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при программном обследовании.

Сухотка спинного мозга. Знание ее в последнее время приобретает определенный смысл, т.к сифилис неуклонно растет. Если анализ болей в животе вызывает подозрение на наличие спинной сухотки, следует искать и другие симптомы этого страдания: глазные симптомы (анизокория, птоз, рефлекторная неподвижность); нарушение рефлексов (коленные снижены, отсутствуют); явления атаксии; атрофия зрительного нерва.

Диагноз табеса абсолютно достоверен при наличии 4–х симптомов и весьма вероятен при наличии 3–х. Из лабораторных подтверждений необходима реакция Вассермана и исследование спинно–мозговой жидкости.

Онтогенез болевой чувствительности
На практике доминирует представление, что передача болевого импульса у новорожденных и детей раннего возраста затруднена из-за недостаточной миелинизации нервных волокон и что вследствие незрелости коры головного мозга болевые импульсы не могут быть осознаны и запечатлены в памяти. Если бы это утверждение было верным, можно было бы предположить, что новорожденные и дети раннего возраста воспринимают боль не так, как взрослые.
Однако это неверно. Передача боли и связанная с ноцицепцией когнитивная система к моменту рождения функционируют в полной мере. Поскольку у человека болевые импульсы передаются преимущественно по немиелинизированным С-волокнам, законченная миелинизация проводящих путей не является обязательным условием для успешной передачи болевого импульса в центральную нервную систему [10]. Способность к передаче ноцицептивных импульсов появляется у плода с 24-й недели внутриутробного развития, нейротрансмиттеры обнаруживаются уже на 12-16-й неделе гестации [13]. Комплекс кортикальных нейронов появляется к 20-й неделе, а таламокортикальные взаимосвязи начинают развиваться с 29-й недели и окончательно формируются к 37-й неделе гестации [11]. То есть поступление, передача и реакция на болевые импульсы присутствуют даже у плода, и только антиноцицептивная (ингибирующая боль) система, в частности система норадреналина и серотонина, появляется позднее – к 6-й неделе жизни, но опиатные рецепторы присутствуют у ребенка с рождения. Ребенок способен на стрессовую реакцию, сходную с таковой у взрослых. Боль остается в памяти новорожденных, так как структуры, отвечающие за этот процесс (ретикулярная формация и гипоталамус), полностью зрелы к моменту рождения.

Классификации абдоминальной боли
I. Классификация боли в зависимости от воздействия на окончания чувствительных нервных волокон:
1. Ноцицептивная: возникает при возбуждении ноцицепторов.
2. Нейропатическая: развивается при повреждении окончаний чувствительных нервных волокон.
II. Патогенетическая классификация:
1. Спастические боли (колики): вызываются спазмом гладкой мускулатуры при органической патологии (печеночная, почечная, желудочная, панкреатическая, кишечная колики и др.), при функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника), при отравлениях (свинцовая колика).
2. Боли от растяжения полых органов.
3. Боли в результате нарушений местного кровообращения:
• ангиоспастические;
• стенотические.
4. Перитонеальные боли.
5. Отраженные боли: иррадиация боли, возникающей в пищеварительных органах, или отражение боли в живот при заболеваниях других органов и систем [1].
III. Классификация боли по механизму ее возникновения в брюшной полости:
1. Висцеральная.
2. Париетальная.
3. Иррадиирующая.
4. Психогенная [6, 7].
Висцеральная боль исходит из органов (желудка, кишечника), чувствительная иннервация которых обеспечивается парасимпатической и симпатической нервной системой. Возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах. Основные причины ее появления – внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенок, растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения.
Боль при этом диффузная, тупая, нечетко локализованная, интенсивность ее изменяется и со временем ослабевает; локализуется в глубине брюшной полости. Сопровождается вегетативными сдвигами в виде бледности, профузного потоотделения, учащенного сердцебиения, общего беспокойства, а также такими диспепсическими явлениями, как рвота и тошнота.
Характерные зоны восприятия висцеральной боли:
• эпигастральная: при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря;
• периумбиликальная: при поражении тонкой и слепой кишок;
• гипогастральная: при поражении толстой кишки, органов малого таза.
Появление висцеральной боли часто сопряжено с рефлекторными вегетативными реакциями (не приносящей облегчения рвотой, тахикардией или брадикардией, артериальной гипотензией).
Париетальная (соматическая) боль обусловлена вовлечением в патологический процесс париетальной брюшины (при аппендиците), брюшной стенки.
Такая боль более выражена и локализована в сравнении с висцеральной, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки. Интенсивность ее возрастает при дыхательных движениях и кашле.
Характерны следующие проекции париетальной боли:
• эпигастральная область: при пептической язве, панкреатите, холедохолитиазе;
• правый верхний квадрант: при гепатите, холецистите, панкреатите;
• левый верхний квадрант: при панкреатите, перисплените;
• правый нижний квадрант: при аппендиците, мезентериальном лимфадените, дивертикулите Меккеля;
• левый нижний квадрант: при дивертикулите сигмовидной кишки.
Иррадиирующая (отраженная) боль представляет собой проявление рефлекторного механизма проведения висцеральной боли по чувствительным цереброспинальным нервам. Так, при повышении давления в кишечнике возникает висцеральная боль, которая затем иррадиирует в спину, при билиарной колике – в спину, правую лопатку и плечо (рис. 2).
Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральной или соматической причины или же когда последние играют роль пускового либо предрасполагающего фактора. Особое место в ее возникновении принадлежит депрессии. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами, в первую очередь недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Основные признаки данного вида боли: продолжительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головной болью, болью в спине или во всем теле).
IV. Классификация по локализации боли в животе:
1. Правый верхний и средний отделы живота: боль характерна для патологии печени, желчного пузыря и желчных путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, правой почки, правосторонней нижнедолевой пневмонии, аппендицита (высокое расположение червеобразного отростка).
2. Левый верхний и средний отделы живота: боль характерна для левосторонней нижнедолевой пневмонии, патологии селезенки, поджелудочной железы, сердца, левой почки, желудка.
3. Под мечевидным отростком: при патологии со стороны поджелудочной железы, печени, желчных путей, желудка, нижнего отдела пищевода, органов грудной полости, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, чревном плексите.
4. Правая подвздошная область: при аппендиците, патологии подвздошной кишки, почек, придатков матки, мочевого пузыря.
5. Левая подвздошная область: при патологии толстого кишечника, почек, мочевого пузыря, придатков матки.
6. Околопупочная область: при патологии со стороны тонкой и поперечной ободочной кишок, червеобразного отростка, поджелудочной железы, сосудов брюшной полости.
7. Паховая и лобковая области: при заболеваниях мочевого пузыря, женских половых органов, прямой кишки.
V. Этиологическая классификация абдоминальных болей:
1. Интраабдоминальные: при заболеваниях, локализующихся в пределах брюшной полости.
2. Экстраабдоминальные: при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости [1].

Клиническая картина
Перед практическим врачом, сталкивающимся с проблемой БЖ, встает целый ряд сложных вопросов. Первый и наиболее важный: не являются ли БЖ проявлением хирургической патологии, требующей безотлагательного оперативного лечения? И второй, который более уместен в случае рецидивирующего течения болей: являются ли БЖ проявлением органического заболевания (и какого) или они имеют функциональный характер?
Во время первичного обследования необходимо исключить тяжелые и жизнеугрожающие состояния. Опасные симптомы, сопровождающие абдоминальную боль, указывают на необходимость срочных диагностических мероприятий, интенсивного наблюдения и решения вопроса о неотложном хирургическом вмешательстве [1, 7].
К ним относятся:
• головокружение, слабость, апатия;
• артериальная гипотензия, тахикардия;
• видимое кровотечение;
• лихорадка;
• повторная рвота;
• нарастающее увеличение объема живота;
• отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов;
• усиление БЖ;
• напряжение мышц брюшной стенки;
• положительный симптом Щеткина–Блюмберга;
• вагинальные выделения;
• обмороки во время акта дефекации.
Во время опрашивания больного с острой болью в животе врач должен получить ответ на такие вопросы:
1. Начало боли (постепенное, медленное, внезапное).
2. Интенсивность боли (легкая, умеренная, сильная).
3. Динамика боли (стихание, нарастание, изменение ее характера).
4. Характер боли (постоянная, приступообразная).
5. Глубина боли (поверхностная, глубокая).
6. Зависимость боли от движений, мочевыделения, дефекации.
7. Локализация боли (в конкретном месте, диффузная, вне живота).
8. Локальность боли (локальная, мигрирующая).
9. Иррадиация боли (посегментарная, отраженная в пораженные органы).
10. Влияние лекарственных средств (ЛС) (употребленные ЛС, их эффективность).
Если пациент жалуется на боль в животе, во время опроса обязательно следует выяснить:
а) как началась боль (внезапно или исподволь);
б) выраженность боли в целом и в отдельных участках;
в) куда иррадиирует боль;
г) какова продолжительность боли;
д) какие факторы усиливают или уменьшают боль;
е) какие другие проявления заболевания имеют место одновременно с болью (рвота, диарея, запор, дизурические явления);
ж) есть ли связь боли с приемом пищи или воды;
и) имеется ли зависимость БЖ от менструального цикла или его нарушений (у подростков).
Проводя осмотр, пальпацию и аускультацию живота, необходимо установить наличие:
а) ассиметрии живота;
б) непривычных выпячиваний в области передней брюшной стенки;
в) вздутия живота;
г) видимой перистальтики кишечника;
д) ригидности передней брюшной стенки;
е) болезненных и/или пульсирующих образований, которые определяются пальпаторно;
ж) симптомов раздражения брюшины;
и) кишечных шумов [3].
В зависимости от варианта течения БЖ различают боль:
• острую;
• хроническую;
• рецидивирующую.
Острая БЖ может быть следствием острой хирургической патологии, травмы или острого инфекционного заболевания. Существует условная граница – срок 3 мес, после которого продолжающаяся боль приобретает характер хронической. У детей на практике чаще приходится иметь дело с рецидивирующими БЖ, которыми следует называть боли, повторяющиеся на протяжении 3 мес не менее трех раз [8].

Порфирии представляют собой патологию, связанную с наследственными или приобретенными аномалиями биосинтеза гема. Порфирины – это тетрапирроловые пигменты, которые выполняют роль промежуточных продуктов в этом синтезе и образуются из предшественников: δ-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена. Порфирия передается как аутосомно-доминантное заболевание с неполной пенетрантностью. Выделяют семь основных нозологических форм [5].
Классификация I:
1. Печеночные порфирии:
• порфирия, обусловленная дефицитом дегидратазы аминолевулиновой кислоты;
• острая перемежающаяся порфирия;
• наследственная копропорфирия;
• вариегатная порфирия;
• поздняя кожная порфирия.
2. Эритропоэтические порфирии:
• врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера);
• эритропоэтическая протопорфирия.
Существует и другая классификация, в которой нозологические формы порфирий подразделяются по клиническим проявлениям.
Классификация IІ:
1. Острые формы порфирий:
• порфирия, обусловленная дефицитом дегидратазы аминолевулиновой кислоты;
• острая перемежающаяся порфирия;
• наследственная копропорфирия;
• вариегатная порфирия.
2. Формы порфирий, протекающие с поражением кожных покровов:
• поздняя кожная порфирия;
• наследственная копропорфирия;
• вариегатная порфирия;
• врожденная эритропоэтическая порфирия;
• эритропоэтическая протопорфирия.
Каждая форма порфирии характеризуется особенностями гиперпродукции, накопления и экскреции промежуточных продуктов биосинтеза гема [4, 5].
Основным клиническим проявлением порфирии является наличие перeмежающихся эпизодов дисфункции нервной системы и/или повышенной чувствительности кожи к солнечным лучам. Неврологические проявления заключаются в развитии периферической нейропатии, нарушениях психики и интенсивных БЖ. Боль связана, вероятно, с автономной нейропатией, ведущей к нарушению двигательной активности желудочно-кишечного тракта. Из-за нарушения иннервации кишечника часты выраженная рвота и запор [4, 16]. Вариегатная порфирия и наследственная копропорфирия могут проявляться поражением кожи в виде покраснений, появления пузырей и эрозий на участках тела, подверженных ультрафиолетовому облучению. Обращает на себя внимание различной степени анемия, обусловленная нарушением образования гема и сопутствующими инфекционными процессами. Нередко в дебюте и разгаре острых порфирий отмечается выделение мочи красного цвета.
Больные порфирией могут вести нормальный образ жизни при выполнении некоторых правил. Они должны соблюдать режим питания, им не рекомендованы пребывание на солнце, прием алкоголя и некоторых медикаментов. Известны данные о том, что неврологическая симптоматика провоцируется приемом таких ЛС, как барбитураты, диазепам, эстрогены, сульфаниламиды, некоторые антигистаминные ЛС. В развитии приступа могут иметь значение такие факторы, как голодание, курение, инфекции.
Больные порфирией нуждаются в регулярном наблюдении гастроэнтеролога, невролога, дерматолога и генетика. При назначении медикаментозного лечения необходимо учитывать, что некоторые препараты нельзя использовать у пациентов с порфирией. В таблице 3 приведен перечень ЛС, апробированный Шведским центром порфирий под руководством профессора Стига Тунелла для пациентов с острой порфирией (по данным Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук).
Итак, БЖ у детей могут иметь место и при хирургических, и при нехирургических заболеваниях. При наличии этого синдрома ребенок должен быть обследован для установления причины боли, поскольку ранняя ее диагностика и назначение адекватной терапии позволяют предотвратить развитие возможных осложнений.