Цнс и грибковые инфекции

Записаться - т. (495)-933-66-55

Неврология

Эндокринология

Ревматология

Первая помощь

Интересные материалы→

Факт дня→

Гематология

Болезни почек

Распространенные травмы

Медицинские идиотизмы→

Диагностика

Инфекции

Сердечно-сосудистая система

Желудочно-кишечные болезни

Болезни дыхательной системы

Дерматология

Для врачей→

Стационар

Грибковые инфекции ЦНС

Грибковые инфекции головного мозга могут иметь катастрофические последствия. Чаще всего грибковые инфекции вызываются грибами-оппортунистами у иммунокомпрометированных больных. За исключением Candida albicans, являющийся представителем нормальной флоры слизистых оболочек, грибы проникают в организм через нарушенные кожные и слизистые барьеры. Поражение ЦНС грибами может приводить к развитию острого и хронического менингата, инсультов, абсцессов и гранулём мозга, энецефалиту и миелопатии.

Острый нейтрофильный менингит чаще всего вызывается кандидой, Cryptococcus neoformans обычно приводит к развитию хронического лимфоцитарного менингата, Coccidioides immitis вызывает гранулематозный менингит. Менингит — самая распространённая форма поражения ЦНС, но мицелиальные грибы чаще вызывают развитие гранулёмы или абсцесса мозга, чем менингита.

Обычно грибы попадают в ЦНС гематогенным путём из первичного очага, гораздо реже грибы проникают в ЦНС при травме или локальных повреждениях, при механическом нарушении мозгового барьера в результате травм, операций на околоносовых пазухах или слуховых проходах.

Криптококк

Известны C. neoformans (серотипы А и Д) и C.gatti (серотипы В и С). Серотип А распространён по всему миру и чаще всего обнаруживается в голубиных экскрементах. Серотип Д встречается в Европе и распространён неравномерно. Серотип В обнаруживается возле эвкалиптов. Распространённость серотипа С пока не совсем известна.

В 90% случаев криптококк поражает иммунокомпрометированных больных. У больных СПИДом даже в местах эндемического распространения С. gatti чаще выделяется C. neoformans. О случаях заражения людей от животных неизвестно, заражение человека от человека встречается редко. C. neoformans продуцирует в больших количествах капсульный антиген — глюкороноксиломаннан, резистентный к нагреванию, проназам и имеющий время полужизни 24 часа.

Массовое применение противовирусной терапии при ВИЧе сократило частоту заболеваемости криптококком. Серотипы А и Д обычно вызывают менингит, а серотип В, чаще встречающийся у иммунокомпетентных больных нередко приводит к возникновению псевдоопухоли мозга. В редких случаях псевдоопухоль возникает без менингита. Большая часть криптококковых инфекций ЦНС является вторичной и развивается на фоне первичной лёгочной инфекции. Криптококковый менингит развиваеся у 5-10% больных с ВИЧ, около 40% случаев СПИДа манифестируют криптококковым менингитом.

Кандиды

Кандиды являются представителями нормофлоры слизистых оболочек и кожи. Чаще всего менингит и абсцессы мозга вызываются C. albicans, реже обнаруживаются C. tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. glabrata и C. krusei. Дети чаще заболевают кандидозным менингитом, чем взрослые. В редких случаях кандидозный менингит возникает и иммунокомпетентных больных. При диссеминированном кандидозе, по данным аутопсии, абсцессы мозга обнаруживаются у 50% больных.

У новорождённых кандидозная инфекция ЦНС чаще встречается у недоношенных детей. Также фактором риска кандидоза ЦНС является операционное вмешательство на ЦНС, операции на открытом сердце, длительное использование антибиотиков, иммуносупрессия, химиотерапия, нейтропения

Аспергиллы

Аспергиллы обитают в почве, воде, гниющих овощах. В человеческий организм они попадают через респираторный тракт и околоносовые пазухи. В ЦНС аспергиллы проникают прямым распространением из близлежащих областей или гематогенным способом. Инвазивный аспергиллёз чаще всего вызывается Aspergillus fumigatus, в некоторых случаях встречается A. flavus (часто обнаруживается в параназальных синусах) и редко - A. terreus (особенность этого вида — резистентность к амфотерицину и высокая смертность). Менингит при аспергиллёзе развивается редко, чаще ЦНС поражается в форме аспергиллёзных абсцессов. Факторы риска — длительное применение строеидов, нейтропения, трансплантация органов, гематологические и онокологические заболевания. Известны случаи аспергиллёзного поражения ЦНС у иммунокомпетентных больных.

Зигомицеты хорошо размножаются в кислой среде, богатой карбогидратами, поэтому пациент с диабетическим кетоацидозом находится в группе риска. Также в группе риска находтся больные с нейтропенией, у которых уровень железа был искусственно повышен дефероксамином. Зикомикоз ЦНС может встречаться и у иммунокомпетентных лиц.

Меланизированные грибы

В последние годы появилось много сообщений о случаях поражения ЦНС пигментными грибами. Грибы Exophiala dermatitidis, Ramichloridium mackenzie and Cladosporium bantiana, вызывают первичное поражение ЦНС. Вторичный феогифомикоз ЦНС возникает при распространении грибов напрямую из поражённой области или гематогенным путём.

E. dermatitidis описывается как важный нейротропный патоген в Восточной Азии, хотя встречается по всему миру. Меланин играет роль фактора вирулентности в нескольких грибов, например, у C. neoformans и Wangiella dermatiditis. При поражении ЦНС данными грибами в редких случаях встречается формирование абсцесса без менингита, чаще возникает менингит, причем многие больные изначально иммунокомпетентны. Лечение представляет трудности, потому что меланизированные грибы плохо отвечает на противогрибковые препараты, в результате смертность пациентов высокая.

Другие грибы

Диморфные грибы Coccidioides immitis и Histoplasma capulatum часто поражают ЦНС. C. immitis вызывает менингит, который эндемичен для юго-запада США и стран Южной Америки. При диссеминации коккцидиомикоза, менингит развивается у 30-50% больных. Коккцидиомикоз встречается и у иммунокомпетентных больных, а обычные факторы риска — ВИЧ, трансплантированные органы, лечение стероидами и беременность.

Гистоплазмоз — инфекция H. capsulatum является эндемичным заболеванием для США, ЮАР, Юго-восточной Азии и Фарики. Менингит развивается в 10-20% случаев диссеминированного гистоплазмоза. Гисптоплазмозом могут болеть как иммунокомпетентные больные, так и больные после пересадки органов и на фоне применения стероидов. Абсцессы мозга встречаются редко.

Бластомикоз поражает ЦНС в 5% случаев заболевания у иммунокомпетентные больных и в 40% случаев больных с ВИЧ.

Описаны редкие случае поражения ЦНС грибом Penicililum marneffei, Peudoallesheria boydii. Peudoallesheria boydii приводит к развитиюменингоэнцефалита и микроабсцессов. После локальной травмы известны случаи ЦНС инфекции, вызыванной Maduralla mycetomatis. Гриб Fusarium иногда становится причиной образования абсцессов мозга.

Диагностика

Диагностика основывается на клинической картине, КТ и МРТ и цитохимических характеристках СМЖ. Важную роль играют посевы СМЖ и материалов биопсии вещества мозга. Разветвлённые гифы с септами характерны для Aspergillus, Cephalosporium и Penicillium, зигомицеты образуют несептированные гифы. Меланизированные грибы Cladosporium, Exophiala, Wangiella образуют тёмные элементы. Дрожжевые формы до 20 мкм характерны для Blastomyces dermatitidis, Candida species, C. neoformans, H. capsulatum, Sporotrichum и Paracoccidioides.

Сферулы характерны дляC. immitis.

Лечение

Смертность при грибковом поражении ЦНС высока, это объясняется тяжёлым общим состоянием больных, у которых обычно имеются факторы риска - трансплантация органов, химиотерапия, пребывание в отделении реанимации, гематологические нарушения.

Амфотерицин Б — полиеновый антибиотик, который связывается с эргостеролами клеточной стенки грибов и увеличивает проницаемость клеток, что приводит к утечке калия из грибковых клеток и их гибели. Амфотерицин Б +/- цитозин используется в лечении ЦНС инфекций, вызыванных кандидами и C. neoformans.

Флюконазол существует в пероральной и внутривенной формы. Он активен против дрожжевых грибов (Candida and Cryptococcus), филаментозные грибы резистентны. Флюконазол хорошо проникает в ЦНС.

Итраконазол имеет более широкий противогрибковый спектр, по сравнению с флюконазолом. Им успешно лечат поражения ЦНС аспергиллой, однако он не очен хорошо проникает в ЦНС.

Вориконазол хорошо и быстро проникает в ЦНС.

Позаконазол доступен в пероральной форме и является ценным добавлением к противогрибковому арсеналу.

Эхинокандины применяют против кандид и аспергилл.

Систематизировать по какому-либо единому принципу микотические поражения мозга не представляется возможным. Практически большинство возбудителей висцеральных и даже кожных микозов могут в отдельных случаях вызвать поражение нервной системы. Например, описаны менингоэнцефалиты, вызванные возбудителем фавуса (парши), трихофитии (стригущего лишая) и т.д. Однако внимание врачей-невропатологов в большей мере должно уделяться возбудителям микозов, избирательно поражающим ткань мозга (торулез, нокардиоз и др.), а также имеющим при тяжелых вариантах течения высокую вероятность вовлечения нервной системы (актиномикоз, гистоплазмоз, кандидозные и плесневые микозы - мукороз, аспергиллез и др.). Возможность появления таких процессов в практике подтверждается фактическими наблюдениями.
Часть микозов нервной системы возникает при экзогенном инфицировании, некоторые - эндогенным путем (в результате активации сапрофитных и условно патогенных грибов под влиянием различных факторов, влекущих изменения в состоянии организма, прежде всего в состоянии иммунитета).

Микозы мозга часто не имеют специфической клинической картины, позволяющей провести четкую дифференциальную диагностику. Они могут имитировать другие заболевания нервной системы (например сходство с туберкулезными поражениями), отражая в большей мере локализацию процесса, нежели его этиологическую специфику. Необходимы специальные методы лабораторной диагностики (микроскопические, культуральные, гистопатологические, серологические, иммунологические, иногда эксперименты на лабораторных животных и др.). В клиническом отношении микозы нервной системы протекают по типу менингита, менингоэнцефалита, абсцесса мозга, опухоли, а также с психическими расстройствами, аллергическими проявлениями. Запоздалая диагностика микозов нервной системы обычно влечет несвоевременность их лечения, которое даже на современном уровне разработано недостаточно применительно к данной группе процессов, большей частью тяжелых по течению и исходу. Лишь с появлением системных антимикотиков наметились обнадеживающие перспективы в лечении висцеральных и системных микозов, в т.ч. нервной системы.
Грибковые инфекции должны чаще учитываться невропатологами при дифференциальной диагностике заболеваний мозга, особенно при недостаточно ясных формах поражения, не укладывающихся в типичную клиническую картину или не отвечающих определенной трактовке его, а также не реагирующих, на казалось бы, адекватную терапию.

Бластомикозы нервной системы, как отмечено, относят к редким заболеваниям. Среди них особое место занимает криптококкоз (торулез), который ввиду особой нейротропности возбудителя может протекать, например с клиникой менингита. При этом важнее всего учитывать, предполагать саму возможность микотического генеза процесса и производить целенаправленное исследование. Основным и характерным проявлением криптококкового менингита является постепенное развитие его и частое сочетание с энцефалитом (торулезный менингоэнцефалит). Полагают, что криптококк попадает в ткань мозга не сразу, а в результате распространения инфекции обычно из первично развивающегося очага в легких. Менингит бывает примерно в 50% торулезного поражения ЦНС и характеризуется вначале головной болью в виде приступов, преимущественно в лобной области. Затем боль усиливается, становится нестерпимой, перемещаясь в затылочную область.

Появляются симптомы ригидности затылочных мышц. В дальнейшем развиваются нарушения зрения (диплопия, фотофобия, нейроретиниты, геморрагии сетчатки, нистагм, анизокория, птоз, снижение реакции зрачков на свет, атрофия зрительного нерва). По мере прогрессирования болезни присоединяются депрессия, спутанность сознания, бред, атаксия и гемиплегия; затем наступает полукоматозное состояние. Несмотря на тяжесть поражения, температура тела часто остается субфебрильной. Селезенка, печень и лимфатические железы не увеличены.

Криптококкоз центральной нервной системы - наиболее тяжелая клиническая форма этого микоза. Течение медленно прогрессирующее, ведущее к истощению. Многие больные погибают в течение 4-6 месяцев после начала заболевания; другие - в течение первого года болезни (чаще смерть наступает от паралича дыхания). У трети больных криптококковый менингит сочетается с криптококкозом легких.

При спинномозговой пункции ликвор выходит под давлением, прозрачен или имеет желтоватую окраску; концентрация белка повышена, углеводов снижена. Рентгенологически может обнаруживаться расхождение швов, атрофия турецкого седла и клиновидной кости, деструкция некоторых костей черепа.
Грибковый менингит иногда напоминает туберкулезный менингит, опухоль, абсцесс, гумму мозга, субдуральную гематому. Диагноз ставится на основании выделения и идентификации культуры гриба, серологических тестов с ликвором на наличие криптококкового антигена.

Поражение дерматофитами мозга и мозжечка человека описано В.Я. Некачаловым и А.Н. Аравийским. Больной страдал нераспознанной хронической трихофитией свыше 15 лет и погиб от трихофитийного поражения лобных, затылочных долей мозга и мозжечка. Одновременно имелись и другие необычные проявления генерализованной трихофитии (частичная эритродермия с обилием микроабсцессов, поражение конъюнктивы глаз, массивный отек лица, очаги некроза в области ушных раковин). Обращало внимание обилие выявляемых грибов; при посеве получен рост культуры фиолетового трихофитона из разнородного материала (мочи, чешуек с очагов поражения на гладкой коже, волос, ногтей, отделяемого с верхнего века, распадающейся ткани хряща ушной раковины, из мокроты, пунктата лимфоузла, а главное - из ткани мозга). Таким образом, хроническая трихофития (вызванная фиолетовым трихофитоном) дала необычные осложнения (типа гранулематозных инфильтратов на коже, лимфатических узлах), явилась причиной менингоэнцефалита.

Кандидоз нервной системы не всегда имеет выраженные клинические симптомы. Приводятся данные и о клинически стертых вариантах, когда генерализованный кандидоз развился после антибиотической терапии и не сопровождался признаками менингита (ликвор оставался нормальным); на аутопсии макроскопически не выявлялось изменений, но при гистологическом исследовании в ткани мозга обнаруживались рассеянные гранулемы с элементами гриба; было преимущественно поражено серое вещество. Описаны также вторичные кандидозные менингиты, которые наблюдались после первичного бактериального менингита, леченного противомикробными антибиотиками. Эти формы вторичной кандидамикотической инфекции рассматриваются как более благоприятные по своему течению и исходу, нежели менингиты, развивающиеся на фоне дрожжевого сепсиса с наклонностью к метастазам.

Можно отметить, что число опубликованных случаев поражения дрожжеподобными грибами нервной системы сравнительно невелико; значительная часть такого типа поражений несомненно остается нераспознанной. А.А. Кондратьева (1962) отмечала, что трудность диагностики поражений ЦНС, вызванных кандида, связана с тем, что симптомы при них отмечаются также при опухолях мозга, менингитах (мучительные головные боли, изредка рвота, головокружение, боли в шейных мышцах, расстройства зрения и др.). В связи с этим подчеркивается диагностическая важность исследования ликвора - с обнаружением элементов гриба - при исключении других причинных факторов заболевания. Большое значение в диагностике кандидозных поражений могут иметь результаты посевов и идентификация выделенных грибов, а также гистопатологические исследования. Кстати, еще А.Н. Васильева (1937) в препаратах мозга от больного, умершего от предположительного диагноза опухоли мозга, выявила микотические гранулемы основания черепа с прорастанием грибов в мозг и орбиту. Микроскопически в ткани мозга были обнаружены почкующиеся клетки и псевдомицелий гриба, что и послужило основанием для установления диагноза кандидозного генеза поражения.
При споротрихозе сравнительно редко отмечаются менингит и другие грибковые поражения нервной системы (менингоэнцефалит, грибковый абсцесс мозга). Прогноз при этих состояниях обычно неблагоприятный.

Имеются единичные наблюдения хромомикоза кожи с метастазами в мозг, закончившихся летально (иногда кожные проявления микоза отсутствовали); при этом отмечены микроабсцессы, базальный менингит, абсцесс мозжечка, формирование гранулем. Описывалась поражения нервной системы при геотрихозе, кладоспориозе, моноспориозе и других микозах.

В то время как грибковые инфекции центральной нервной системы (ЦНС) являются относительно редкими, они становятся более распространенными с увеличением числа людей, с ослабленным иммунитетом из-за вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), иммунодепрессантов и трансплантаций органов.

Грибковые инфекции обладают многими диагностическими и терапевтическими проблемами и связаны с высокой смертностью. Криптококковый менингоэнцефалит является наиболее распространенным из этих инфекций и обычно поражает пациентов с неконтролируемой ВИЧ-инфекцией . В 2014 году глобальное число случаев, связанных с ВИЧ, составило 223 100 (из которых, по оценкам, 72,8% приходилось на страны Африки к югу от Сахары), в результате чего погибло 181 000 человек.

Пациенты с иммунодефицитом наиболее восприимчивы к грибковым инфекциям ЦНС .
Кроме того, интенсивное воздействие грибов в эндемичных регионах может привести к инфекции у иммунокомпетентных людей.

Инфекция ЦНС с не-аспергиллезными формами чаще всего включает мукоморциты, которые обычно влияют на дыхательные пути. Другие формы без аспергилл, такие как Cladophialophora bantiana , Exophiala dermatitidis и Rhinocladiella mackenziei, являются менее частыми причинами заражения ЦНС. Преобладающие клинические характеристики инфекции ЦНС из-за плесени без аспергиллса включают абсцессы головного мозга и менингит .

Диагностика грибковой инфекции ЦНС включает микроскопическое и гистопатологическое исследование и серологические испытания, такие как:

Предпочтительными диагностическими исследованиями для грибковых инфекций ЦНС являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые облегчают обнаружение инфекционных поражений и связанных с ними осложнений и могут помочь в выборе лечения.

Раннее начало использования противогрибковых препаратов имеет решающее значение и выбор лекарств должен основываться на его фармакологических свойствах и доступных подтверждающих доказательствах. Хотя роль нейрохирургических процедур в грибковых инфекциях ЦНС не была четко определена, биопсия мозга часто облегчает поставить окончательный диагноз.

Консультант по неврологии беседовал с Минди Г. Шустером, MD, MSCE, профессором инфекционных заболеваний в Медицинской школе Перельмана в Университете Пенсильвании в Филадельфии, который отметил следующие проблемы и потребовал следующих шагов в отношении грибковых инфекций ЦНС:

Рекомендации:
Гавито-Игера J, Маллинс С.Б., Рамос-Дуран Л., Чакон CIO, Хаким Н., Паласиос Е. Грибковые инфекции центральной нервной системы: графический обзор. J Clin Imaging Sci . 2016; 6: 24.
Rajasingham R, Smith RM, Park BJ, et al. Глобальное бремя болезней связанного с ВИЧ криптококкового менингита: обновленный анализ. Lancet Infect Dis . 2017; 17 (8): 873-881.
Кауфман К.А., Малани А.Н. Грибковые инфекции, связанные с зараженными инъекциями стероидов. Микробиологический спектр . 2016; 4 (2).
Schwartz S, Kontoyiannis DP, Harrison T, Ruhnke M. Достижения в диагностике и лечении грибковых инфекций ЦНС . Lancet Neurol. 2018; 17 (4): 362-372.
Чонг GM, Maertens JA, Lagrou K, Driessen GJ, Cornelissen JJ, Rijnders BJ. Диагностическая эффективность тестирования антигена галактоманнана в цереброспинальной жидкости. J Clin Microbiol . 2016; 54 (2): 428-431.
de Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP и др. Пересмотренные определения инвазивного грибкового заболевания от Европейской организации по исследованию и лечению онкологических и инвазивных грибковых инфекционных заболеваний и Национальной консистенционной группы по исследованиям микозов (EORTC / MSG) Национального института аллергии и инфекционных заболеваний. Clin Infect Dis . 2008; 46 (12): 1813-1821.
Литвинцева А.П., Линдсли М.Д., Гаде Л. и др. Утилита (1-3) -β-D-глюкана для диагностики и мониторинга реакции на лечение во время многоступенчатой ​​вспышки грибкового менингита и других инфекций. Clin Infect Dis . 2014; 58 (5): 622-630.
Prakash PY, Irinyi L, Halliday C, Chen S, Robert V, Meyer W. Онлайн-базы данных для таксономии и идентификации патогенных грибов и предложения для облачной платформы динамических данных . J Clin Microbiol . 2017; 55 (4): 1011-1024.

@Ilya-Antipin Здравствуйте. Вич обнаружен 07 2018. Криптококк.инф.не не выявлена, по ликвору -вториччный менинго-.энцефалит. Было все- рвота,дикие гол. боли, диплопия м вообще ухудшение зрения.На Тивикай= Трув. 7мес. С марта тив-лам. ИС с 400 упал до 232 -процент как был так и есть 33% Вопрос
1 Начали опять беспокоить гол. боли,особенно в подчерепных впадинах и по косой к затылку при повороте головы . Может ли это быть предвестником повторного мен.-энцефалита?

1. Какие анализы конкретно сделать по поводу этой инфекции?
   3 Принимаю пока нейромидин,бетасерк- помогает на некоторое время. Посоветуйте пож.,может что другое попринимать, иожет это цнс дает сбой? Спасибо.

@dimalut скорее смахивает на хронический плеврит. Но это очень гипотеза. А вот что его запускает – аллергический компонент, да, запросто. Грибы бы сожрали и все. Тут скорее по поводу ТБ нужно параноить, из жестких вариантиков.

Этиология и патогенез наверх

1. Этиологический фактор : грибы рода Candida spp . , чаще всего Candida albicans , также C . glabrata (ранее Torulopsis glabrata ), C . krusei , C . guilliermondii , C . parapsilosis , C . tropicalis , C . pseudotropicalis , C . lusitaniae , C . dubliniensis .

2. Источник инфекции и пути передачи : C . а lbicans широко распространены в природе: встречаются в почве, на животных, на различных предметах и в пище, а также в условиях стационара. Candida spp . — это общие сапрофиты, которые колонизируют организм человека и присутствуют на коже, желудочно-кишечном тракте и женских половых органах. Подавляющее большинство инфекций Candida эндогенного происхождения, но также возможна передача от человека к человеку.

3. Факторы риска инфицирования: снижение количества нейтрофилов (особенно при состояниях иммуносупрессии) или расстройство их функции (ингибирование дегрануляции [напр. сульфаниламидами] или фагоцитоза [напр. тетрациклинами, аминогликозидами]) повышает риск развития системной инфекции. Факторы риска развития системного кандидоза: нерациональная антибактериальная терапия, химиотерапия, искусственная вентиляция легких, иммуносупрессивная терапия (в том числе кортикостероидная терапия), новообразования (в частности, гематологические), нейтропения, операции на органах брюшной полости и грудной клетки, длительное нахождение внутрисосудистых и мочевыводящих катетеров, парентеральное питание, обширные ожоги, период новорожденности и дети с низкой массой тела при рождении, ВИЧ-инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4 + , внутривенное употребление наркотиков, цирроз печени.

4. Инкубационный период и период заражения: длительность разная, зависит от нескольких факторов, в том числе от иммунного статуса пациента, факторов риска заражения, внешней среды, местной предрасположенности.

КЛИНИЧЕСКАЯ картина И естественное течение наверх

Может встречаться кандидемия (наличие дрожжей в крови) без поражения внутренних органов, кандидемия с поражением внутренних органов или системный кандидоз без кандидемии.

1. Кандидемия — наличие дрожжей в крови.

2. Кандидоз сердечно-сосудистой системы: эндокардит (→разд. 2.13) и миокардит, перикардит, сосудистая инфекция (как правило, связаны с катетерами или сосудистыми протезами).

3. Кандидоз дыхательной системы →разд. 3.13.3.6.

4. Кандидоз мочевыводящих путей →разд. 14.8.9.

5. Кандидоз суставов, костей и костного мозга →разд. 16.13.

6. Кандидоз центральной нервной системы →разд. 18.7.1.

7. Кандидоз других органов : брюшины, печени, селезёнки, поджелудочной железы, желчного пузыря, щитовидной железы, глазных яблок.

8. Диссеминированный кандидоз : в процесс втянуты различные органы (микроабсцессы), преимущественно почки, мозг, сердце, глаза, реже легкие, желудочно-кишечный тракт, кожа и железы внутренней секреции.

Дополнительные методы исследования

1. Идентификация этиологического фактора

1) непосредственный посев и культивация — посевы крови в случае диссеминированного кандидоза обычно являются отрицательными, что осложняет диагностику. В случае выделения Candida spp . из крови, следует повторно взять анализ крови через 24 часа. При кандидемии или тяжелом системном кандидозе показано выполнение определения чувствительности к азолам (определение чувствительности к эхинокандинам показано у больных, ранее получавших эти препараты, а также при инфекции C . glabrata и C . parapsilosis ). При кандидемии посевы крови повторять ежедневно до получения отрицательного результата.

2) серологические исследования — тесты для выявления антигена и антител Candida spp . не являются общедоступными, а их результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что невозможно с абсолютной уверенностью отличить тяжелую диссеминированную инфекцию от загрязнения;

3) гистологическое исследование — самый надежный способ для диагностики диссеминированного кандидоза;

4) молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) — актуально при инфицировании глаз.

1) визуальные и эндоскопические исследования — в зависимости от локализации инфекции;

2) офтальмоскопия — характерная картина глазного дна. В случае воспаления глазного яблока неясной этиологии — показано выполнение диагностической аспирации стекловидного тела. У всех пациентов с подтвержденной кандидемией (особенно относящихся к группе с высоким риском) в 1 нед. лечения следует проводить офтальмологическое обследование.

При выборе метода лечения следует принимать во внимание факторы риска, клинические формы, сосуществование нейтропении, а также вид Candida spp . В случае подозрения на кандидоз у пациента с факторами риска используйте эмпирическую терапию до момента подтверждения или исключения инфекции. В случае обнаружения другого вида, а не C . albicans , предшествующего применения флуконазола или тяжелой формы заболевания, рекомендуются препараты из группы эхинокандинов или амфотерицин B (препарат липидный [AmBLC] или обычный [AmB]).

Кандидемия у пациента без нейтропении

1 . Рекомендуемая терапия : эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или мукафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч.

2. Альтернативная терапия:

1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг м. т.), затем поддерживающая доза 400 мг (6 мг/кг) на сутки; рассмотрите применение этого препарата, если течение болезни не тяжелое и подтверждено инфицирование штаммом, чувствительным к флуконазолу;

2) AmBLC 3–5 мг/кг/сут — в случае непереносимости или отсутствия эхинокандинов и устойчивости к другим классам противогрибковых препаратов.

3. Продолжительность фармакотерапии : продолжайте лечение в течение 14 дней после получения негативного результата посева крови, если процесс не распространился на органы. У клинически стабильных пациентов, инфицированных чувствительным к флуконазолу штаммом, после 5–7 дней приема эхинокандинов или AmBLC следует заменить препарат на флуконазол. При C . glabrata , чувствительной к флуконазолу или вориконазолу используйте в поддерживающей терапии вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 часов или флуконазол 800 мг (12 мг/кг м. т.) на сутки. В поддерживающей терапии при кандидемии C . krusei → вориконазол в стандартных дозах.

4. Удаление внутрисосудистого катетера — если не опасно для пациента.

Кандидемия у пациента с нейтропенией

1. Рекомендуемая терапия: эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч.

2. Альтернативная терапия :

1) AmBLC 3–5 мг/кг/сут.;

2) флуконазол (если больной раньше не принимал этот препарат) 800 мг (12 мг/кг), затем 400 мг (6 мг/кг/сутки) или вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 ч одни сутки, затем 200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов. При инфицировании C . krusei рекомендуются эхинокандины, AmBLC или вориконазол.

3. Продолжительность фармакотерапии: 14 дней с момента получения отрицательного результата посева крови и клинического улучшения, если процесс не распространился на органы.

4. Дополнительные методы лечения:

1) фактор роста гранулоцитов (G-CSF) у больных с хронической кандидемией;

2) удаление внутрисосудистого катетера — рассмотреть в индивидуальном порядке (у больных с нейтропенией часто являются причиной кандидемией другие факторы риска).

Подозреваемый кандидоз у пациентов без нейтропении — эмпирическая терапия

Показана у пациентов в тяжелом клиническом состоянии, с наличием факторов риска диссеминированного кандидоза и не установленной причиной лихорадки.

1. Рекомендуемая терапия: эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, начальная доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем по 100 мг каждые 12 ч.

2. Альтернативная терапия:

1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг), затем 400 мг (6 мг/кг)/сут (у пациентов раньше не получавших в терапии азолов; не применять у больных, инфицированных штаммами, не чувствительными к азолам);

2) AmBLC 3–5 мг/кг/сут.

3. Продолжительность фармакотерапии: 2 нед.; у лиц без подтверждения грибковой инфекции, у которых не отмечено улучшения клинического состояния на протяжении 4–5 дней следует рассмотреть прекращение лечения.

Подозреваемый кандидоз у людей с нейтропенией — эмпирическая терапия

Лечение следует начать, если лихорадка сохраняется в течение 4 дней антибиотикотерапии.

1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или каспофунгин (нагрузочная доза 70 мг, далее 50 мг/сутки) или вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 часов, далее 200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов.

2. Альтернативная терапия : флуконазол 800 мг (12 мг/кг), далее 400 мг (6 мг/кг/час) каждые 12 часов, или итраконазол 1200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов.

Хронический диссеминированный кандидоз, кандидоз печени и селезенки

1. Рекомендуемая терапия: начало лечения: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или эхинокандины (каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч) на протяжении нескольких недель, далее продолжить прием флуконазола 400 мг, если нет резистентности к флуконазолу.

2. Продолжительность фармакотерапии : неопределенное время, как правило, несколько месяцев, до момента регрессии изменений; показано продолжение во время иммуносупрессии, а также во время химиотерапии и ТГСК (трансплантация гемопоэтических стволовых клеток).

3. Дополнительные методы лечения: у больных с хронической лихорадкой, рассмотреть вопрос об использовании НПВС или глюкокортикоидов в течение 1–2 недель.

1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сут (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина) или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут или микафунгин 150 мг/сут, или анидулафунгин 200 мг/сут). Терапию можно продолжать флуконазолом 400–800 мг (6–12 мг/кг)/сут, с учетом подтвержденной чувствительности. У больных в стабильном клиническом состоянии после ликвидации кандидемии, а также в случае инфицирования штаммом, устойчивым к флуконазолу, рекомендуется вориконазол 200–300 мг (3–4 мг/кг) каждые 12 ч или позаконазол 300 мг каждые 24 ч п/о при условии подтвержденной чувствительности.

2. Хирургическое лечение : замена клапана.

3. Продолжительность лечения: ≥6 недель после хирургической операции, или дольше в случае околоклапанного абсцесса или других осложнений; у больных с противопоказаниями к замене клапана → длительная терапия флуконазолом (400–800 мг/сут) в случае чувствительных штаммов Candida spp .

В случае инфекции искусственного клапана → лечение, как и в случае инфекции нативного клапана; продолжить лечение флуконазолом 400–800 мг/сут, с целью профилактики рецидивов инфекции.

Грибковый миокардит или перикардит

1. Фармакологическая терапия : AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или флуконазол 400–800 мг/сутки (6–12 мг/кг/сутки), или эхинокандины.

2. Хирургическое лечение : в случае развития хронического констриктивного перикардита и хронического экссудативного перикардита решить вопрос о перикардэктомии.

3. Продолжительность фармакотерапии : как правило, несколько месяцев.

1. Фармакологическая терапия : AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или флуконазол 400–800 мг/сутки (6–12 мг/кг/сутки), или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут. или микафунгин 150 мг/сут., или анидулафунгин 200 мг/сут.). При инфицировании штаммами, чувствительными к азолам, после достижения ответа на первичное лечение, следует рассмотреть продолжение терапии флуконазолом 400–800 мг/сут (6–12 мг/кг).

2. Хирургическое лечение : рекомендуется, если это возможно.

3. Продолжительность фармакотерапии : лечение продолжайте 14 дней с момента получения отрицательного посева крови.

Грибковая инфекция кардиостимулятора, имплантированного кардиовертера-дефибриллятора ( ICD , implantable cardioverter defibrillator ) или искусственного желудочка сердца ( VAD , ventricular assist device )

1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина), или AmB 0,6–1 мг/кг/сутки (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина), или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут или микафунгин 150 мг/сут., или анидулафунгин первая доза 200 мг/сут.). Терапию можно продолжить флуконазолом 400–800 мг (6–12 мг/кг) на сут. с учетом подтвержденной чувствительности. У больных в стабильном клиническом состоянии после купирования кандидемии, а также в случае инфицирования штаммом, устойчивым к флуконазолу, рекомендуется вориконазол 200–300 мг (3–4 мг/кг) каждые 12 ч или позаконазол 300 мг каждые 24 ч п/о при условии подтвержденной чувствительности.

2. Продолжительность фармакотерапии: 4 нед. после удаления устройства в случае инфекции ложа; ≥6 нед. после замены электродов; в случае инфицирования искусственного желудочка сердца — длительное лечение флуконазолом на время применения искусственного желудочка сердца.

3. Хирургическое лечение : замена стимулятора, имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора сердца (ИКДС).

Грибковый симптоматический цистит

Удаление мочевого катетера.

1. Рекомендуемая терапия: штаммы, чувствительные к флуконазолу → флуконазол 200 мг (3 мг/кг/сутки) на протяжении 14 дней; штаммы C . glabrata , устойчивые к действию флуконазола → AmB 0,3–0,6 мг/кг на протяжении 1–7 дней или флуцитозин 25 мг/кг каждые 6 часов 7–10 дней; инфекция C . krusei → AmB 0,3–0,6 мг/кг в течение 1–7 дней.

2. Альтернативная терапия: интравезикальное введение AmB (50 мг/л стерильной воды/сут только в случае инфицирования штаммами, изначально устойчивыми к флуконазолу ( C . glabrata , C . krusei и др.); период лечения — 5 дней.

1. Рекомендуемая терапия : штаммы, чувствительные к флуконазолу → флуконазол 200–400 мг (3–6 мг/кг/сутки) на протяжении 14 дней; штаммы C . glabrata , устойчивые к действию флуконазола → AmB 0,3–0,6 мг/кг на протяжении 1–7 дней в монотерапии или с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 часов, или флуцитозин в монотерапии 14 дней; инфекция C . krusei → AmB 0,3–0,6 мг/кг в течение 1–7 дней.

2. Хирургическое лечение: устранение барьеров для оттока мочи; в случае стента или нефростомического катетера рассмотреть вопрос об их замене.

Кандидоз мочевыводящих путей с грибковыми отложениями

1. Фармакологическая терапия : флуконазол 200–400 мг (3–6 мг/кг/сутки) как в случае пиелонефрита; дополнительно промывать через нефростомический катетер — AmB 25–50 мг на 200–500 мл стерильной воды.

2. Хирургическое лечение : механическое удаление грибковых отложений.

1. Рекомендуемая терапия:

1) флуконазол 400 мг (6 мг/кг/сутки) на протяжении 6–12 мес.;

2) эхинокандины (каспофунгин 50–70 мг/сут.; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин 100 мг/сут.) на протяжении ≥2 нед., затем флуконазол 400 мг (6 мг/кг)/сут. на протяжении 6–12 мес.

2. Альтернативная терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки на протяжении ≥2 нед., после чего флуконазол до 6–12 месяцев.

3. Хирургическое лечение : часто необходимо чистка/удаление измененных участков.

Кандидоз центральной нервной системы →разд. 18.7.1.

При органном и диссеминированном кандидозе прогноз неблагоприятный. При кандидозе печени и селезенки риск смерти очень высок.

Профилактическое применение противогрибковых препаратов является спорным. Можно рассмотреть у:

1) реципиентов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (флуконазол, позаконазол, микофунгин);

2) пациентов, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии, особенно после хирургических операций (флуконазол);

3) больных с нейтропенией, вызванной химиотерапией, до момента подъема количества гранулоцитов;

4) ВИЧ-инфицированных пациентов с рецидивирующей грибковой инфекцией и низким количеством CD4 + .