Цитомегаловирусная инфекция и отличие

Цитомегаловирусная инфекция – это заболевание, передающееся половым путем, через слюну, материнское молоко, при беременности (от матери к ребенку), через общую мочалку, полотенце, посуду и т.д. К концу жизни инфицированными этим вирусом оказывается практически сто процентов людей. В большинстве случаев он никак себя не проявляет, но при снижении иммунитета активируется и вызывает болезнь. Вирус может начать действовать в любой части организма, поэтому четкой симптоматики у инфекции нет.

Искоренить вирус нельзя, можно лишь уменьшить его активность. Особенно внимательно к этому вирусу и к его поведению в организме нужно относиться женщинам беременным или планирующим зачать ребенка, поскольку цитомегаловирусная инфекция может вызвать повреждение плода.

Что это такое?

Неутешительные цифры : к 1 году заражен каждый пятый, к 35 годам — 40 процентов населения, а к 50 — все сто. Цитомегаловирусная инфекция считается одним из самых распространенных инфекционных заболеваний.

Возбудитель болезни — Cytomegalovirus hominis — вирус из того же семейства, что и вирус герпеса.

Что происходит?

Оказавшись в клетках человека, цитомегаловирус остается в них навсегда. Независимо от того, каким путем произошло заражение, проявления болезни всегда будут примерно одинаковы. А точнее, никаких проявлений не будет. У большинства инфицированных болезнь протекает в скрытой форме.

Для того чтобы цитомегаловирус активизировался, необходимо снижение иммунитета. Иногда хватает банального авитаминоза, но чаще нужно что-нибудь экстраординарное. Например, СПИД) или прием особых лекарств, понижающих иммунитет (чаще всего они применяются для лечения онкологических заболеваний).

Если цитомегаловирус повреждает слизистые оболочки носа, появляется насморк. При повреждении внутренних органов появляется слабость, поносы-запоры и другие неясные признаки, с которыми, как правило, к врачу не ходят. Тем более, что они через несколько дней сами собой исчезают.

Бывает, что цитомегаловирус поселяется на мочеполовых органах. И тогда у женщин воспаляется матка (эндометрит), шейка матки (цервицит), влагалище (вагинит) и т.п. У мужчин инфекция мочеполовых органов обычно протекает бессимптомно.

Заражение цитомегаловирусом представляет опасность для беременных женщин, поскольку инфекция может передаться развивающемуся эмбриону. Впрочем, если женщина заразилась давно, и инфекция не обостряется, вероятность того, что вирус покалечит будущего ребенка, чрезвычайно низкая. Но при заражении во время беременности, эта вероятность возрастает.

Диагностика и лечение

Самому заподозрить у себя цитомегаловирусную инфекцию практически невозможно. Из всех существующих заболеваний эта болезнь больше всего похожа на банальное ОРЗ. Так же повышается температура, течет из носа и болит горло. Могут увеличиться лимфатические узлы, селезенка и печень. Правда, в отличие от ОРЗ цитомегаловирусная инфекция длится дольше: 1 — 1,5 месяца.

В некоторых случаях единственным признаком болезни является воспаление слюнных желез, в них цитомегаловирус чувствует себя комфортнее всего.

Анализ на цитомегаловирус необходимо делать женщинам, желающим забеременеть.

Цитомегаловирусная инфекция неизлечима. Однако существуют лекарства, позволяющие контролировать количество вируса в организме, сдерживать его развитие. Больным повышают иммунитет и назначают специальные противовирусные препараты.

Эти же мероприятия проводятся при обнаружении цитомегаловируса у беременной или собирающейся забеременеть женщины на протяжении всего периода вынашивания ребёнка и лактации. Используется весь комплекс препаратов, повышающих иммунитет, а также применяются подавляющие размножение вируса препараты интерферона. Инфицированная беременная женщина должна с интервалом 10-12 дней сдавать анализы. Также следует постоянно следить за состоянием эмбриона.

Тщательно подобранная мощная терапия и строгое выполнение рекомендаций врача позволяют значительно снизить риск передачи инфекции ребёнку, который впрямую зависит от активности вируса в организме матери.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н., Черноусов А.Д., Рогова Л.А., Чувиров Г.Н.

Н. Ю. Егорова, Л. Н. Гусева, А. А. Черноусов, Л. А. Рогова, Г. Н. Чувиров

российский государственный медицинский университет, морозовская детская городская клиническая

больница, Научно-исследовательский институт иммунологии рамн, Москва

Под наблюдением находилось 80 больных в возрасте от 1 года 8 месяцев до 14 лет, у которых отмечались симптомы инфекционного мононуклеоза. У 22 из них диагностирован цитомегаловирусный (ЦМВ) мононуклеоз, у 22 — Эпш-тейна-Барр вирусный (ЭБВ), у 18 — заболевание было вызвано вирусом герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6), у 18 — была микст-инфекция. Выявлены дифференциально-диагностические отличия инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом цитомегалии. Установлено, что для диагностики ЦМВ мононуклеоза необходимы дополнительные лабораторные исследования с определением специфических маркеров ЦМВ и других герпетических вирусов ЭБВ и ВГЧ-6. Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, Эпштейна-Барр вирус, вирус герпеса человека 6 типа, дети

В настоящее время принято считать, что инфекционный мононуклеоз (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, болезнь Пфейфера) — это острое вирусное заболевание, характеризующееся лимфаденопатией, лихорадкой, тонзиллитом, гепа-тоспленомегалией, характерными гематологическими изменениями. В Международной классификации болезней (МКБ-10) инфекционный мононуклеоз представлен как полиэтиологическое заболевание вызываемое в- и у-герпетическими вирусами (у — герпетический вирус ЭБВ, в — герпетический вирус ЦМВ). Имеется в виду и другой неуточненный инфекционный мононуклеоз. В 27.0 Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом. Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр. В 27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз. В 27.8 Другой инфекционный мононуклеоз. В 27.9 Инфекционный мононуклеоз неуточненный.

Классификацией Международного комитета по таксономии вирусов (1995) герпетические вирусы человека (ВГЧ) разделены на 8 групп. Установлено, что синдром инфекционного мононуклеоза могут вызывать вирусы IV, V, VI типов, т. е. ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6.

Наиболее хорошо изучен инфекционный мононуклеоз, вызванный ЭБВ, для него характерны: лихорадка, ангина, увеличение лимфоузлов, преимущественно заднешейных, гепато- и спленомегалия, а также появление в крови атипичных мононуклеаров [1, 2].

ЦМВ-индуцированный мононуклеоз возникает как первичная инфекция у иммунокомпетентных и иммуно-супрессированных больных. Типичный цитомегалови-русный мононуклеоз характеризуется лихорадкой и выраженным недомоганием, периферическим лимфо-цитозом с атипичными мононуклеарами. Нередко от-

Рисунок 1. ЭБВ мононуклеоз.

мечается увеличение печени с небольшим повышением активности трансаминаз [3, 4].

Вирус герпеса человека 6 типа изучен сравнительно недавно, в 1988 г., он отнесен к группе у-герпес-вирусов (как и ЭБВ), вы1зы1вает внезапную экзантему новорожденных (шестую болезнь) и синдром хронической усталости. Этот вирус был выделен у больных с лимфопроли-феративными заболеваниями. Вирус сходен с другими герпес-вирусами, способен инфицировать Т- и В-лимфо-циты и размножаться в них. Считается, что ВГЧ-6 участвует в развитии ß-клеточной лимфомы, лимфогранулематоза, гепатитов. Для синдрома хронической усталости характерны лихорадка, лимфаденопатия, что делает его похожим на инфекционный мононуклеоз [2].

В данной работе нашей целью было изучить особенности клиники и диагностики цитомегаловирусного инфекционного мононуклеоза.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением было 80 больных в возрасте от 1 года 8 месяцев до 14 лет, у которых отмечались симптомы инфекционного мононуклеоза: лихорадка, лимфаденопатия, тонзиллит, гепато- и спле-номегалия, а также экзантема. В клиническом анализе крови выявлялись атипичные мононуклеары.

В подавляющем большинстве случаев, 57 из 80 (71%) были дети дошкольного и младшего школьного возраста; мальчиков 50, девочек 30. На первой неделе болезни поступило 40 больных, на 2-ой — 22, 18 — в более поздние сроки.

С диагнозом инфекционный мононуклеоз поступили — 33 ребенка; ОРВИ, лимфаденит — 11; ОРВИ, вас-кулит — 11; длительная лихорадка неясного генеза — 8; ОРВИ, ангина — 6; ОРВИ, тромбоцитопения — 5; другие заболевания — 6. Эти данные говорят о затруднениях в диагностике на догоспитальном этапе.

В связи с многообразием клинических симптомов заболевания, для уточнения диагноза мы провели лабораторное обследование больных в динамике: клинические анализы крови мочи, биохимическое исследование крови с определением печеночных и почечных проб, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В сыворотке крови методом ИфА определялись специфические антитела к герпетическим вирусам IV, V и VI типов. В лейкоцитах периферической крови выявлялись ранние и поздние антигены цитомега-ловируса в РИф методом моноклональных антител (рр55, др160), методом PCR — ДНК вирусов в сыворотке крови.

При необходимости определялись антитела к вирусам респираторной группы в парных сыворотках.

äetckhe инфекции 4 • 2003

■ Н. Ю. Егорова и ар. Цитомегаловирусный мононуклеоз

Диагностический уровень ^ -----1:24300

Диагностический уровень 1:3200" 1:2400 1:1600"Ы

РИсунок 2. ЦМВ мононуклеоз.

РИсунок 3. ВГЧ-6 мононуклеоз.

Результаты и их обсуждение

Анализ результатов проведенных вирусологических и серологических исследований позволил уточнить диагноз у всех наблюдавшихся больных: у 22 (27,5%) это был ЭБВ мононуклеоз; у 22 (27,5%) — цитомегаловирусный; у 18 (22,5%) — герпес 6 типа; у остальных 18 (22,5%) — смешанная герпетическая инфекция: ЦМВ + ЭБВ — 12, ЦМВ + ВГЧ-6 — 2, ЭБВ + + ВГЧ-6 — 2, ЭБВ + ЦМВ + ВГЧ-6 — 2.

У всех определялись диагностические уровни антител к различным вирусам герпетической группы.

Диагноз ЭБВ основывался на диагностическом уровне содержания специфических антител (в ИфА) к капсидному УСА антигену и ядерному антигену ЭБВ классов 1дМ и 1дС (рисунок 1).

Анти-УСА 1дМ выявлялись у 11 больных (50%), кроме того были обнаружены на диагностическом уровне анти-УСА 1дС у 10 больных (46%), в 2 раза превышающий диагностический уровень — у остальных 12 больных (54%), что свидетельствовало в пользу ЭБВ моно-нуклеоза. При этом у 10 больных (45%) определялся диагностически значимый уровень 1дМ к ЕА (ядерному антигену), а у 15 (68%) — диагностические уровни 1дС к ЕА антигену.

В ПЦР ДНК ЭБВ обнаружена у 9 больных (40%).

Реакция Пауля-Буннеля оказалась положительной у 18 больных (81%).

Диагноз ЦМВ инфекции основывался на: определении диагностически значимого уровня 1дМ к ЦМВ, который оказался положительным у 41% больных (9); определении увеличенного в 2 раза по сравнению с диагностическим (1 : 8100) уровнем 1дС — у 64% больных (14); определении увеличенного в 3 раза —у 36% больных (8) (рисунок 2); у 100% больных в 32— 28% лейкоцитах периферической крови определялись методом моноклональных антител антигены ЦМВ в РИф (ранний белок рр55 и поздний белок др160), что говорило об остром, активном процессе.

В ПЦР ДНК ЦМВ обнаружена не была.

Серодиагностика ВГЧ-6 мононуклеоза основывалась на диагностически значимом уровне 1дМ к ВГЧ-6 у 72% (13). Увеличение в 2 раза — у 5,6%(1), в 3 раза — у 83% (15), в 4 раза — у 11% (2) антител класса 1дС к ВГЧ-6 (рисунок 3).

Мы провели анализ клинических симптомов мононуклеоза у больных перечисленных групп. У всех больных наиболее постоянными признаками заболевания были: лихорадка, лимфаденопатия, тонзиллит, гепато-

и спленомегалия, что соответствовало диагнозу инфекционный мононуклеоз.

Однако были и существенные различия по сравнению с ЭБВ мононуклеозом: высыпания аллергического характера, а также явления тромбоваскулитов наблюдались в 3 раза чаще у детей с ВГЧ-6.

Поражение печени с повышением активности транса-миназ, которое отмечено у больных ЭБВ мононуклеозом и ВГЧ-6 при цитомегаловирусной инфекции не выявлялось.

У этих же больных, а также у больных смешанной инфекцией (ЭБВ + ЦМВ) значительно чаще отмечались атипичные мононуклеары в крови и в большем количестве, чем при ЦМВ и ВГЧ-6. Явления тонзиллита были выявлены у всех больных ЭБВ и у 80% из них — ангина с наложениями (фоликулярная и лакунарная). Тогда как при ЦМВ инфекции и ВГЧ-6 явления тонзиллита и ангина отмечались в 30—40% случаев.

Увеличение лимфоузлов при ЦМВ наблюдалось в 1,5 раза реже, а при ВГЧ-6 в 2 раза реже, чем при ЭБВ.

Клинические особенности ЦМВ мононуклеоза мы изучили у 22 больных (рисунок 4). В подавляющем большинстве (19 из 22) это были дети в возрасте от 3-х до 10 лет. Только один ребенок был в возрасте 1 г. 8 мес., двое — 12 и 14 лет. В анамнезе у всех детей отсутствовали гемотранфузии, а выявлялись повторные ОРВИ, а у 11 (50%) — непосредственно предшествующие настоящему заболеванию.

Острое начало заболевания 54

Повышение температуры (1-й день - 45) |91

Тонзиллит (Ангина 36)

Повышение АЛТ 0

Увеличение селезёнки 41 Сыпь аллергическая 23 Тром^оваскулит 13,5 Атипичные мононуклеары 41 Заложенность носс 41

Обструктивный бронхит 9 Пан креатит 9 Миал|-ии 13,5

Болезненность околоушных слюнных желез 9 Осложнения 23

РИсунок 4. ЦМВ мононуклеоз (клинические симптомы)

Детские инфекции 4 • 2003

■ H. Ю. Егорова и ар. Цитомегаловирусный мононуклеоз

Начало болезни у 12 из 22 (54 %) было острым с повышением температуры до фебрильных цифр с максимумом — 39 С и выше — на 2-ой день болезни. У 10 детей (45%) заболевание развивалось постепенно: на фоне нормальной температуры — у 2-х (9%), или небольшого субфебрилитета — у (36%). У 4-х из этих больных (18%) температура повысилась позже — на 2-й неделе заболевания и достигала 38—39 С.

Симптомы интоксикации проявлялись слабостью, повышенной утомляемостью, сонливостью. Увеличение лимфоузлов отмечено у 13 больных (59%), у 9 из них (41%) — уже к концу 1 недели, а у остальных — несколько позже (преимущественно передне- и заднешейных).

Помимо увеличения лимфоузлов, у 2-х больных (9%) отмечалась болезненность при пальпации околоушных слюнных желез. У 9 больных (40%) была заложенность носа, однако гнусавости голоса, храпа не было.

У 3-х больных обращала на себя внимание пастоз-ность лица. Изменения в зеве характеризовались разлитой гиперемией дужек, миндалин, мягкого неба, uvula, зернистостью слизистой, явлениями фарингита (14 больных (64%)). У 8 детей (36%) определялись наложения на миндалинах (фоликулярная и лакунарная ангина).

Уже на 1 неделе болезни у 11 больных (50%) увеличивалась в размерах печень, которая пальпировалась на 2—4 см ниже ребеного края, еще у 4-х детей (18%) гепатомегалия отмечена со 2-ой недели болезни. Повышения активности трансаминаз не было ни у одного больного.

Спленомегалия была выявлена у 9 больных (41%), максимальное увеличение — до +4 см из-под реберного края. Экзантема отмечена у 8 больных (36%). У 5 из них (23%) это были аллергические высыпания пятнистого или пятнисто-папуллезного характера, которые не имели излюбленной локализации.

Геморрагическая сыпь с явлениями тромбоваскулита возникла у 3-х больных (13,5%) на 3—6 день болезни. Элементы были разных размеров — от точечных до

0.5—0,8 см в диаметре. Сыпь также не имела типичной для васкулита локализации. Отмечались и другие проявления ЦМВ болезни — обструктивный бронхит — 2, панкреатит — 2. У 3-х больных (13,5%) отмечены миалгии. Редкими были осложнения: дакриоцистит — у

1, флегмона слезного мешка — у 2, бронхит — у 2.

При анализе гемограммы обращали на себя внимание: лейкоцитоз — у 10 больных (45%) с максимумом 18,3-109/л и только у 2-х больных с тромбоваскули-том — лейкопения; лимфоцитоз — у 14 больных (64%), максимально до 72%; а у 8 больных (36%) был нейтрофилез; плазматические клетки появлялись у 6 больных (27%) с максимумом 8%; атипичное моно-нуклеары в количестве от 7 до 24% находили у 9 больных (40%) в разгаре заболевания.

В динамике заболевания удалось отметить, что температура снижалась к 6—8 дню болезни, и к 10-му нормализовалась, однако, у 4-х больных сохранялся длительный субфебрилитет в течение 1—2-х месяцев. Клиническое выздоровление наступало на 2—3 неделе болезни — исчезали изменения в зеве, уменьшалась лимфаденопатия, нормализовывались размеры печени.

Катамнестическое наблюдение проводилось за 6 больными в течение 2—5 мес. в связи с жалобами на астению, субфебрилитет, лимфаденопатию. По прошествии 3—5 месяцев наступало полное выздоровление. Таким образом, можно считать, что:

— ЦМВ мононуклеоз — заболевание, протекающее в вариантах моно- и микстинфекций с другими герпетическими вирусами ЭБВ и ВГЧ-6;

— для цитомегаловирусного мононуклеоза характерны такие же симптомы, как и для ЭБВ мононуклеоза (лихорадка, лимфаденопатия, тонзиллит, гепато- и спленомегалия, атипичные мононуклеары в крови), выражены клинические симптомы более слабо и встречаются реже;

— для диагностики ЦМВ мононуклеоза необходимы дополнительные лабораторные исследования с определением специфических маркеров ЦМВ и других герпетических вирусов ЭБВ и ВГЧ-6.

1. Нисевич Н. И. Инфекционный мононуклеоз у детей / Н. И. Ни-севич, В. С. Казарин, М. О. Гаспарян. — Москва, 1975.

2. Гранитов В. М. Герпес вирусная инфекция. — Н. Новгород, 2001. — 26 с.

3. Lui W. Y. Cytomegalovirus mononucleosis in Chinese infants/ W. Y. Lui, W. K.Chang // Arch. Dis. Child. — 1972. — 47: 643.

4. Cytomegalovirus mononucleosis in children and adults: differences in clinical presentation / C. S. Pannuti et al. // Scand. J. Infect. Dis. — 1985. — 17: 152—156.

Особенности формирования клеточного и гуморального иммунитета у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин

В. В. Фомин, Я. Б. Бейкин, Н. Б. Патрушева, Ю. Г. Лагерева, И. Ю. Горелышева, Н. Н. Сбитнева

Уральская государственная медицинская академия, Диагностический центр лабораторной диагностики

Проведено исследование формирования клеточного и гуморального звеньев иммунитета у ВИЧ-инфицированных и неин-фицированных детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин. Иммунологическую реактивность оценивали по иммунологическим показателям I и II уровней в период новорожденности и возрасте 3, 6, 9 и 12 месяцев; специфический иммунитет к ВИЧ — по данным иммунного блота; специфический гуморальный иммунитет к ЦМВ, вирусу простого

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность, новорожденный, инфекции, иммуноглобулин, интерферон

Цитомегаловирусная инфекция и иммунная система

Проблема цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) сохраняет актуальность в настоящее время. Необходимость изучения ЦМВИ обусловлена ее широким распространением и тем, что ЦМВ способен вызывать различные нарушения у новорожденных и детей, матери которых перенесли ЦМВИ во время беременности.

Возбудителем ЦМВИ является условно-патогенный агент, типичный антропоноз, относящийся к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae – Human herpesvirus 5 (официальное название). Общепринятое название – Cytomegalovirus. ЦМВ отличается:

способностью инфицировать практически все клетки организма человека, что обусловливает многообразие клинических проявлений;
низкой тканевой избирательностью;
медленной репликацией;
относительно низкой вирулентностью;
высокой степенью зависимости от состояния иммунитета и способностью подавления клеточного иммунитета;
пожизненной персистенцией в организме хозяина;
периодической реактивацией;
неопределенностью момента и путей инфицирования.

Цитомегалия кодируется по МКБ-10 как:

В25. Цитомегаловирусная болезнь;
В25.0. Цитомегаловирусная пневмония;
В25.1. Цитомегаловирусный гепатит;
В25.2. Цитомегаловирусный панкреатит;
В25.8. Другие цитомегаловирусные болезни;
В25.9. Неуточненная цитомегаловирусная болезнь;
О35.3. Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери.

Важную роль в патогенезе ЦМВИ играет иммунная система. Первая противовирусная защитная граница организма – это врожденный иммунитет. Однако в отличие от приобретенного иммунитета он не дает продолжительной и надежной защиты хозяину. При первичном взаимодействии вирусам противостоят защитные барьеры (эпителий кожи и слизистые оболочки). Важным врожденным способом защиты организма против вирусов является РНК-интерференция [1, 2]. Система приобретенного иммунитета, сталкиваясь с вирусом, образует специфические антитела, которые присоединяются к вирусу и часто делают его безвредным. Наиболее важными являются два типа антител. Первый – иммуноглобулин (Ig) класса M обладает высокой эффективностью в нейтрализации вирусов, но образуется клетками иммунной системы лишь в течение нескольких недель. Синтез второго – IgG продолжается неопределенно долго. Присутствие IgM в крови свидетельствует об острой инфекции, IgG – об инфекции, перенесенной в прошлом [3–6].

Второй защитный противовирусный механизм – клеточный иммунитет, включающий в себя иммунные клетки – T-лимфоциты. Важной защитной реакцией является также продукция интерферона, который образуется в организме в ответ на присутствие вируса. Интерфероны подавляют внутриклеточные этапы репродукции вирусов в зараженных клетках, обеспечивают невосприимчивость к вирусам окружающих здоровых клеток, предотвращают диссеминацию вирусов в организме, прекращают образование новых вирусов пораженными клетками, убивая их [2, 7, 8].

Заболеваемость ЦМВИ эндемична и не подвержена сезонным колебаниям. В Европе ЦМВИ занимает ведущее место среди врожденных вирусных инфекций. Распространенность антител к ЦМВ среди женщин детородного возраста колеблется в регионах мира от 40 до 100% [3, 9–11]. В Российской Федерации, по данным различных авторов, частота выявления маркеров ЦМВИ у женщин достигает 90%. Среди женщин старше 30 лет инфицированы 98%. Частота серопозитивного ответа среди беременных в Японии составляет 95%, в Китае – 92%, в Израиле – 84%, в Австралии – 71%, во Франции – 50% [3, 4, 7, 11].

В Западной Европе на 1000 родов приходится три – пять случаев врожденной ЦМВИ [1, 12]. Частота трансплацентарного инфицирования новорожденных в разных странах, по данным литературы, колеблется от 0,2 до 14%. Особо следует отметить, что у 0,2–2,2% новорожденных диагностируют внутриутробное заражение ЦМВИ с развитием в последующие годы тяжелых психомоторных и соматических нарушений [3, 13]. При первичной инфекции во время беременности заражение плода наступает в 30–40% случаев, а по некоторым данным, может достигать 75% [2, 10, 13].

Частота ЦМВИ выше в развивающихся странах среди населения с низким социально-экономическим уровнем [1, 4, 7, 9].

К группам повышенного риска по заражению ЦМВ относятся:

беременные;
недоношенные дети;
новорожденные;
дети раннего возраста;
реципиенты крови и органов;
онкологические больные;
гематологические больные;
больные СПИДом и ВИЧ-инфицированные;
пациенты с иммунодефицитами различной этиологии;
гомосексуалисты;
медицинские работники.

Патогенетические механизмы развития ЦМВИ зависят от дозы вируса, путей заражения, возраста пациента, генетических особенностей.

ЦМВ присутствует в крови у большинства людей. Источником вируса могут служить моча, секрет из носоглотки, цервикальная слизь и влагалищный секрет, сперма, грудное молоко, слезы, слюна, кровь. Иначе говоря, ЦМВ может передаваться при кормлении, трансфузии крови и ее препаратов, контактах с секретами и экскретами, оседающими на игрушках и предметах обихода, через все биологические жидкости и выделения организма (слюна, моча и др.), при кашле (контактно-бытовой путь заражения), также возможен сексуально-трансмиссивный путь инфицирования [12, 14].

Как правило, при ЦМВИ нет клинических проявлений или имеется скудная неспецифическая симптоматика. Инкубационный период составляет 30–40 дней, минимальный инкубационный период равен двум неделям, максимальный – трем месяцам. При клинически выраженной ЦМВИ развиваются температурная реакция (38–40 °С), которая может длиться две-три недели, гепатомегалия, спленомегалия, аденопатия. Значительно реже у больных возникают интерстициальная пневмония, миокардит, перикардит, полирадикулоневрит, миелит, менингоэнцефалит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

В 1989 г. сотрудниками Института вирусологии им. Д.И. Ивановского была разработана классификация проявлений ЦМВИ в зависимости от пути инфицирования, наиболее приемлемая для практической работы.

1. Проявления при перинатальном инфицировании:

выкидыши, мертворождения;
пороки развития;
врожденная ЦМВИ.

2. Проявления при интра- и постнатальном инфицировании:

острое инфекционное заболевание;
латентное носительство, инаппарантные, субклинические формы хронической инфекции;
реактивация инфекции.

3. Проявления при инфицировании через кровь, слюну, мочу, при сексуальном контакте:

острое инфекционное заболевание;
латентное носительство, инаппарантные, субклинические формы;
реактивация инфекции.

Цитомегаловирусная инфекция и беременность. Последствия трансплацентарного инфицирования

Физиологическое течение беременности сопровождается супрессорной перестройкой иммунной системы, цель которой формирование и поддержка иммунологической толерантности к аллоантигенам плода. Вирусные инфекции вызывают развитие воспалительных процессов, влияют на межклеточные взаимодействия и приводят к изменениям синтеза регуляторных белков клетками иммунной системы [1, 3, 9, 11]. В связи с особенностями иммунной защиты при беременности огромное значение имеют состояние иммунитета в момент заражения, характер взаимодействия между иммунным ответом хозяина и вирусной репликацией, а также состояние системы клеточного иммунитета беременной [1, 3, 7, 15].

У женщин с привычным невынашиванием беременности достоверно чаще, чем у других беременных, диагностируется персистирующая форма ЦМВИ (41,9%, р

Цитомегаловирус (ЦМВ) или вирус герпеса 5 типа, – ДНК-содержащий вирус Cytomegalovirus hominis семейства Herpesviridae подсемейства Betaherpesvirinae. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) человека – хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся многообразием форм патологического процесса и клинических проявлений – от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания. Заболевание ЦМВИ классифицируют в зависимости от сроков и механизмов заражения (врожденная и приобретенная инфекция, пренатальная, интранатальная и постнатальная), степени активности вируса (латентная, персистирующая и реактивированная инфекция), первичного или повторного заражения (острая инфекция, реактивация вируса и реинфекция).

Отличительными особенностями инфекции являются возможность ЦМВ персистировать во многих органах и способность его к инфицированию практически всех клеток организма человека, что предопределяет многообразие клинических проявлений, как при врожденной, так и приобретенной формах инфекции. ЦМВ рассматривается в качестве основного возбудителя внутриутробной инфекции, имеющей самые различные исходы: от инфицирования без реализации инфекции, формирования пороков развития и заболевания новорожденных до гибели плода и мертворождения.

ЦМВИ – типичный антропоноз. Источником инфекции является больной человек либо вирусоноситель. Пути передачи: вертикальный, половой, воздушнокапельный, фекально-оральный, артифициальный (парентеральный). Факторами передачи являются кровь, цервикальный и вагинальный секреты, сперма, женское молоко. Вирус выделяется с мочой, фекалиями, слюной, мокротой, в меньшей степени – со слезной жидкостью. Заражение может происходить также при переливании крови, трансплантации органов и тканей. Цитомегалия — широко распространенная инфекция, среди взрослого населения РФ у 73–98% обнаружены АТ-ЦМВ.

ЦМВИ относится к оппортунистическим инфекциям, особую опасность представляет для больных с иммунодефицитами различной природы. Иммуносупрессия приводит к реактивации латентной инфекции и развитию манифестных вариантов болезни с поражением различных органов и систем, способных привести к летальному исходу. Манифестная ЦМВИ занимает одно из первых мест в структуре оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов. Данная патология встречается у 20–40% больных СПИДом, не получающих антиретровирусной терапии. Клинически выраженная ЦМВИ — одно из серьезных инфекционных осложнений при трансплантации органов, инфекция обостряет процессы, приводящие к реакции отторжения трансплантата.

При персистенции ЦМВ в организме человека выделяют две стадии, которые сменяют друг друга – продуктивную (с репликацией вируса) и латентную. Выход вируса из латентной стадии означает реактивацию, что может быть предопределено снижением иммунорезистентности либо появлением иных факторов, способствующих его репродукции. Выявление прямых маркеров репликации вируса (виремия, ДНК или АГ) свидетельствует о наличии инфекции.

При первичном заражении на 5–7 день вырабатываются АТ IgM, через 10–14 дней – низкоавидные АТ IgG, затем постепенно авидность этих АТ увеличивается, они становятся высокоавидными. АТ IgM исчезают через один месяц, низкоавидные АТ IgG – через 1–3 месяца, высокоавидные АТ IgG циркулируют в крови носителя пожизненно. При первичном инфицировании в стадии “серологического окна”, до начала синтеза АТ, происходит активная репликация вируса, в этот период единственным маркером инфекции является ДНК вируса в крови. При реактивации возможно появление АТ IgM и/или IgA, а также низкоавидных АТ IgG; в пик реактивации выявляются ДНК либо АГ ЦМВ в плазме крови.

Решающим условием антенатальной ЦМВИ является виремия у матери вследствие первичного или повторного заражением вирусом или его реактивации. ЦМВ способен преодолевать плацентарный барьер и поражать плод в различные сроки беременности, вызывая врожденную инфекцию. По данным различных авторов, активная форма ЦМВИ выявляется у женщин с отягощенным акушерским анамнезом в 35–60% случаев. Входными воротами для вируса в антенатальном и интранатальном периодах течения беременности могут быть плацента и плодные оболочки, в неонатальном периоде и позже – дыхательные пути и пищеварительный тракт, возможно заражение и через кровь.

ЦМВ обладает преимущественно нейротропным, эпителиотропным, гепатотропным и кардиотропным действием на плод. Его воздействие может быть и опосредованным, приводящим к различным нарушениям в плаценте: расстройству маточно- плацентарного кровообращения, отклонению в эволюционном формировании плаценты. Клиническим эквивалентом этих расстройств могут быть сокращение продолжительности беременности и преждевременное родоразрешение, рождение детей с симптомами перенесенной гипоксии или признаками внутриутробной гипотрофии, общая задержка внутриутробного развития.

Наибольшее значение для развития ранних перинатальных поражений плода имеет гематогенный путь инфицирования. Кроме того, для интранатальных и более поздних поражений характерными являются вертикальный и контактный пути передачи ЦМВ, нередки также случаи смешанного инфицирования. Острая ЦМВИ может протекать в виде генерализованной формы с присоединением вторичных инфекций и иметь летальный исход уже в первые недели жизни ребенка. При инфицировании плода во время реактивации латентной ЦМВИ чаще имеют место поздние проявления инфекции в виде нарушений зрения, слуха, задержки психического развития, двигательных нарушений. При отсутствии выраженных иммунологических нарушений острая ЦМВИ переходит в латентную с пожизненным присутствием вируса в организме человека. Развитие иммуносупрессии, в частности связанной с ВИЧ-инфекцией, ведет к возобновлению репликации ЦМВ, появлению вируса в крови и манифестации заболевания. Летальность больных ВИЧ-инфекцией, страдающих ЦМВИ, составляет 25–27%.

Клинический диагноз ЦМВ-инфекции требует обязательного лабораторного подтверждения. Выявление в крови пациента АТ-ЦМВ IgМ и/или IgG недостаточно ни для установления факта активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения манифестной формы заболевания.

Показания к обследованию

Женщины, планирующие беременность;
женщины с отягощенным акушерским анамнезом (перинатальные потери, рождение ребенка с врожденными пороками развития);
беременные женщины (в первую очередь имеющие УЗИ-признаки внутриутробной инфекции, лимфоаденопатии, лихорадку, гепатит и гепатоспленомегалию неясного генеза);
беременные женщины с иммунодефицитом, в т. ч. с ВИЧ-инфекцией;
матери, родившие ребенка с признаками внутриутробной инфекцией или врожденными пороками развития;
дети, имеющие симптоматику врожденной инфекции, пороки развития или рожденные женщинами из группы риска по внутриутробной передаче ЦМВ;
пациенты (в первую очередь новорожденные) с сепсисом, гепатитами, менингоэнцефалитом, пневмонией, поражением ЖКТ;
пациенты с наличием иммунодефицита с клинической картиной органных или генерализованных поражений.

Врожденная ЦМВИ – краснуха, токсоплазмоз, неонатальный герпес, сифилис, бактериальная инфекция, гемолитическая болезнь новорожденных, родовая травма, наследственные синдромы;
мононуклеозоподобное заболевание – инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр, герпес-вирусами 6 и 7 типов, острая ВИЧ-инфекция, стрептококковый тонзиллит, дебют острого лейкоза;
заболевание органов дыхания у детей раннего возраста – коклюш, бактериальный трахеит или трахеобронхит, РС-вирусной инфекция, герпетический трахеобронхит;
у больных с иммунодефицитом – пневмоцистная пневмония, туберкулез, токсоплазмоз, микоплазменная пневмония, грибковые и герпетические инфекции, бактериальный сепсис, лимфопролиферативные заболевания, ВИЧ-энцефалит, нейросифилис, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
полинейропатия и полирадикулопатия – полирадикулопатия, вызванная герпесвирусами 2 и 6 типов, синдром Гийена-Барре, токсическая полинейропатия, связанная с приемом лекарственных средств, алкоголя, наркотических психотропных веществ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает микроскопические исследования, выявление возбудителя в культуре клеток, обнаружение АГ или ДНК, определение АТ IgM, IgА, IgG, авидности АТ IgG.

Материал для исследования

Кровь (сыворотка, плазма), лейкоциты крови, моча, слюна, СМЖ – культуральные исследования, выявление ДНК;
пуповинная кровь, амниотическая жидкость – выявление ДНК;
слюна, моча – выявление АГ;
сыворотка/плазма крови – определение АТ.

Для обнаружения АГ вируса в слюне и моче используют метод РИФ, по количеству светящихся клеток можно приблизительно оценить интенсивность выделения вируса. В связи с персистенцией ЦМВ обнаружение АГ не указывает на активность инфекционного процесса, для ее оценки требуются дополнительные исследования – выявление отдельных АГ вируса (р55, рр65 и др.).

При проведении микроскопического исследования (световая микроскопия) основными морфологическими признаками ЦМВИ являются гигантские клетки с внутриядерными включениями (цитомегалы). Их можно обнаружить в эпителии почечных канальцев, желчных протоках, выводных протоках слюнных желез, поджелудочной железы, ткани легких, клетках глии, нейронах, эндотелиоцитах. Наличие таких клеток указывает на репродукцию вируса, однако они обнаруживаются не во всех случаях активной инфекции. Диагностическая чувствительность метода не превышает 50%.

Определение специфических АТ к вирусу помогает в распознавании заражения человека ЦМВ, но ввиду длительного периода нарастания титра АТ от момента инфицирования, последующего долгого сохранения их в крови, трансплацентарного перехода АТ IgG от матери к плоду (выявляются у ребенка до 1,5 лет) диагностическая ценность исследования ограничена. При наблюдении в динамике (2–4 недели) повышение титра АТ IgG в 4 раза указывает на активную ЦМВИ. Однако необходимость длительного периода наблюдения (до 4 недель) и возможность сохранения повышенного титра АТ на протяжении ряда лет лимитирует использование такого подхода к диагностике.

Дополнительным исследованием при поражении мозга, вызванного ЦМВ, может быть параллельное обнаружение АТ IgG в периферической крови и СМЖ методом ИФА с последующим расчетом их соотношения. Значение соотношения позволяет выявить интратекальную продукцию АТ и соответственно вовлечение в инфекционный процесс ЦНС.

Иммуноблот позволяет детектировать АТ IgM и IgG к отдельным белкам ЦМВ, подтвердить специфичность исследования, следить в динамике за появлением и исчезновением отдельных белков, что имеет высокое диагностическое и прогностическое значение. Наличие АТ к отдельным АГ вируса подтверждает формирование иммунного ответа к ЦМВ.

Показания к применению различных лабораторных исследований и интерпретация их результатов у разных категорий обследуемых

Диагностика первичного заражения, в т. ч. в период беременности, возможна только у пациентов, в крови которых отсутствуют АТ-ЦМВ. Независимо от клинических вариантов заболевания, при первичной ЦМВИ выявляются прямые (присутствие вируса, его ДНК или АГ) и косвенные (АТ-ЦМВ) лабораторные маркеры активной репликации ЦМВ. При обследовании больных при подозрении на активную ЦМВИ и манифестную форму заболевания (ЦМВ-болезнь) необходимо количественное определение содержания ДНК ЦМВ в крови. Определение ДНК ЦМВ в ликворе, плевральной жидкости, БАЛЖ, биоптатах бронхов, биоптатов органов выполняют при наличии соответствующей органной патологии.

Выявление прямых маркеров репликации вируса (виремия, ДНК или АГ) свидетельствует о наличии инфекции. Выявление ДНК ЦМВ или АГ вируса в крови беременной женщины – основной маркер высокого риска заражения плода и развития врожденной ЦМВИ.

Отсутствие АТ-ЦМВ IgM, IgА и IgG означает отсутствие ЦМВ в организме. Однако у лиц с выраженным иммунодефицитом при активной репликации ЦМВ продукция специфических АТ может быть снижена до неопределяемого уровня.

Выявление АТ-ЦМВ разных классов позволяет определить фазы инфекционного процесса (репликативная или латентная). АТ IgM чаще оценивают как маркер первичной герпес-вирусной инфекции. При выявлении АТ IgM для подтверждения инфицирования ЦМВ рекомендуются дополнительные исследования: определение АТ IgА или авидности АТ IgG, выявление АТ к отдельным белкам с использованием иммуноблота; повторное обследование женщины или ребенка через 2 недели. Выявление АТ IgА и(или) низкоавидных АТ IgG подтверждает наличие инфекции. При повторном выявлении АТ IgM и отсутствии IgА и(или) низкоавидных IgG результат выявления АТ IgM считают ложноположительным.

Выявление АТ IgM и IgG к предранним белкам-антигенам и низкоавидных АТ IgG свидетельствует о первичном инфекционном процессе.

Обнаружение только АТ IgG не позволяет охарактеризовать период заболевания. При наличии иммуносупрессии классического (4-х кратного) увеличения АТ IgG во время рецидива не наблюдают.

Установление факта инфицирования плода осуществляется на основании обнаружения ДНК ЦМВ. Выбор биологического материала определяется с учетом срока гестации, обусловливающего возможность проведения того или иного метода инвазивной пренатальной диагностики: амниотическая жидкость – 16–23 недели, пуповинная кровь – 20–24 недели. Косвенным подтверждением факта инфицирования плода является обнаружение АТ IgM и/или АТ IgА в пуповинной крови (проведение исследования возможно с 22 недели беременности).

Лабораторная диагностика врожденной ЦМВИ основана на обнаружении ЦМВ, его ДНК или АГ в различном биологическом материале (периферическая кровь, моча, слюна, смывы и мазки от ротоглотки, СМЖ) и выявлении в сыворотке или плазме крови АТ IgМ и IgА в течение первых 7 дней после рождения. Проведение исследования в более поздние сроки не позволяет дифференцировать врожденную и приобретенную инфекцию. Выявление ДНК ЦМВ или АГ вируса в крови, моче, соскобах со слизистой ротовой полости через 4–6 недель жизни ребенка при отсутствии вируса в первые 2 недели говорит об интранатальном или раннем постанатальном заражении. Подтверждением манифестной ЦМВИ у детей первых месяцев жизни является наличие ДНК ЦМВ в крови.

При сомнительных результатах дополнительную диагностическую информацию может дать выявление АТ IgМ к отдельным белкам-антигенам вируса методом иммуноблота. Отсутствие АТ-ЦМВ у детей с врожденной ЦМВИ может быть связано с развитием иммунологической толерантности к АГ вируса цитомегалии (инфицирование ЦМВ не сопровождается эффективным синтезом АТ-ЦМВ).

Выявление АТ IgG в сыворотке крови новорожденного без сопоставления с уровнем АТ в крови матери не является диагностически значимым вследствие возможности их трансплацентарного переноса из материнского организма. Только при динамическом (с интервалом в 14–21 день) сравнении уровня АТ IgG новорожденного ребенка с уровнем АТ IgG в крови матери можно судить об их природе. Если титры АТ IgG у ребенка при рождении равны материнским, а при повторном исследовании через 3–4 недели снижаются приблизительно в 1,5–2 раза, то АТ, выявленные у ребенка, являются материнскими.

Скрининг беременных женщин – выявление АТ IgМ и низкоавидных АТ IgG. Для исключения реактивации целесообразно определение АТ IgА и низкоавидных АТ IgG.

Обследование больных с наличием иммунодефицита при подозрении на активную ЦМВИ и манифестную форму заболевания (ЦМВ-болезнь) включает гистологическое исследование биопсийных материалов для выявление цитомегалов (окраска гематоксилином и эозином), обнаружение ДНК ЦМВ в ликворе, плевральной жидкости, БАЛ, биоптатах бронхов, биоптатов внутренних органов при наличии соответствующей органной патологии; выявление АГ ЦМВ в крови, определение концентрации ДНК ЦМВ в крови методом ПЦР. В диагностике ЦМВИ у ВИЧинфицированных наиболее информативно наличие в крови ДНК ЦМВ в высокой концентрации (в плазме крови >10000 копий/мл, в лейкоцитах > 1000 копий/ 105 лейкоцитов).

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Читайте также: