Что такое возвратная инфекция

Основные факты

• От трансмиссивных болезней, составляющих более 17% всех инфекционных болезней, ежегодно умирает более 700 000 человек.
• От таких других болезней, как болезнь Шагаса, лейшманиоз и шистосомоз, страдают миллионы людей во всем мире.
• Многие из этих болезней можно предотвратить с помощью грамотных мер защиты.

Основные переносчики и передаваемые ими болезни

Переносчики — это живые организмы, способные передавать инфекционные болезни между людьми или от животных людям. Многие из этих переносчиков являются кровососущими насекомыми, которые заглатывают болезнетворные микроорганизмы через всасываемую кровь зараженного хозяина (человека или животного) и затем впрыскивают их в нового хозяина в ходе последующего всасывания крови.

Наиболее известными переносчиками болезней являются комары. К их числу также относятся клещи, мухи, москиты, блохи, триатоминовые клопы и некоторые пресноводные брюхоногие моллюски.

• Лимфатический филяриоз
• Лихорадка денге
• Лихорадка долины Рифт
• Желтая лихорадка
• Чикунгунья
• Зика

• Малярия
• Лимфатический филяриоз

• Японский энцефалит
• Лимфатический филяриоз
• Лихорадка Западного Нила

• Лейшманиоз
• Москитная лихорадка (флеботомная лихорадка)

• Геморрагическая лихорадка Крым-Конго
• Болезнь Лайма
• Возвратный тиф (боррелиоз)
• Риккетсиальные заболевания (сыпной тиф и квинслендская лихорадка)
• Клещевой энцефалит
• Туляремия

• Болезнь Шагаса (американский трипаносомоз)

• Сонная болезнь (африканский трипаносомоз)

• Чума (передается от крыс людям через блох)
• Риккетсиоз

• Онхоцеркоз (речная слепота)

• Шистосомоз (бильгарциоз)

• Шистосомоз (бильгарциоз)
• Тиф и эпидемический возвратный тиф

Трансмиссивные болезни

Трансмиссивные болезни – это болезни человека, вызванные паразитами, вирусами и бактериями и передаваемые комарами, москитами, триатомовыми клопами, мошкой, клещами, мухами цеце, улитками и вшами. Каждый год во всем мире более 700 000 человек заболевают такими болезнями как малярия, лихорадка денге, шистосомоз, африканский трипаносомоз человека, лейшманиоз, болезнь Шагаса, желтая лихорадка, японский энцефалит и онхоцеркоз.

Основные трансмиссивные болезни в совокупности составляют около 17% всех инфекционных болезней. Наиболее высоким бремя этих болезней является в тропических и субтропических районах, и от них особенно сильно страдает беднейшее население. С 2014 г. крупные вспышки денге, малярии, чикунгуньи, желтой лихорадки и вируса Зика причинили людям массу страданий, унесли многие жизни и создали колоссальное давление на системы здравоохранения во многих странах.

Распределение трансмиссивных болезней определяется комплексом демографических, экологических и социальных факторов. Глобализация торговли, рост международных поездок, стихийная урбанизация и такие экологические проблемы, как изменение климата, – все эти факторы могут оказывать влияние на процессы передачи возбудителей болезней. В результате сезон передачи того или иного заболевания может стать более продолжительным, сезонная передача болезни может стать более интенсивной, а некоторые заболевания могут появляться в странах, где ранее они никогда не обнаруживались.

На передачу трансмиссивных болезней могут влиять изменения в агротехнике из-за колебаний температуры и осадков. Разрастание городских трущоб, где отсутствует надежное водоснабжение или надлежащая система утилизации отходов, подвергает очень большое число жителей малых и крупных городов риску заражения вирусными заболеваниями, передаваемыми комарами. В совокупности такие факторы оказывают влияние на численность популяций переносчиков и модели передачи патогенов.

Деятельность ВОЗ

Документ Глобальные меры по борьбе с переносчиками инфекции (ГМБПИ) на 2017-2030 гг., одобренный Всемирной ассамблеей здравоохранения (в 2017 г.), содержит стратегические рекомендации для стран и партнеров в области развития в целях скорейшего усиления мер по борьбе с переносчиками как фундаментальной стратегии профилактики болезней и реагирования на их вспышки. Для достижения этой цели требуется повышение согласованности программ по борьбе с переносчиками, повышение технического потенциала, совершенствование инфраструктуры, укрепление систем мониторинга и эпидемиологического надзора, а также более активное участие местных сообществ. В конечном итоге все это будет способствовать осуществлению комплексного подхода к борьбе с переносчиками болезней, что создаст условия для достижения национальных и глобальных целей по борьбе с отдельными заболеваниями и будет содействовать достижению Целей в области устойчивого развития и обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения.

Секретариат ВОЗ предоставляет стратегические, нормативные и технические рекомендации странам и партнерам в области развития по вопросам усиления борьбы с переносчиками болезней как фундаментальной, основанной на ГМПБИ стратегии профилактики болезней и реагирования на вспышки. Более конкретно, ВОЗ предпринимает следующие действия в ответ на проблему трансмиссивных болезней:

• предоставление основанных на доказательных данных рекомендаций по борьбе с переносчиками и защите людей от заражения;
• оказание технической поддержки странам с тем, чтобы они были способны эффективно вести случаи заболеваний и реагировать на вспышки;
• оказание странам поддержки в совершенствовании системы регистрации случаев и подсчета бремени болезни;
• помощь в проведении профессиональной подготовки (укрепление потенциала) по вопросам клинического ведения пациентов, диагностики и борьбы с переносчиками совместно с некоторыми сотрудничающими центрами, расположенными в разных странах мира;
• оказание поддержки разработке и оценке новых методов, технологий и подходов в вопросах трансмиссивных заболеваний, включая технологии и средства борьбы с переносчиками и ведения трансмиссивных заболеваний.

Важное значение в связи с трансмиссивными болезнями имеют изменения в поведении. ВОЗ сотрудничает с партнерскими организациями в осуществлении просветительской работы и повышении информированности, с тем чтобы люди знали, как защитить себя и свои общины от комаров, клещей, клопов, мух и других переносчиков.

ВОЗ выступила инициатором программ по борьбе со многими болезнями, например, болезнью Шагаса, малярией, шистосомозом и лейшманиозом с использованием безвозмездно переданных и субсидируемых лекарственных препаратов.

Важнейшим фактором в борьбе с болезнями и их ликвидации является доступ к воде и средствам санитарии. ВОЗ сотрудничает со многими различными государственными секторами в целях борьбы с этими болезнями.

Роспотребнадзор

Памятка для выезжающих в зарубежные поездки

Наступают новогодние праздники и наши соотечественники дружными рядами отправляются в жаркие страны.

К сожалению, российские туристы нередко возвращаются домой с экзотическими инфекциями. Поэтому

рекомендуется заранее узнать, какие инфекционные болезни вас ждут в тех или иных странах и какие прививки

Сегодня мы остановимся на инфекциях передающиеся насекомыми и болезнях, передающихся с водойи пищей.

СЕВЕРНАЯ АФРИКА

(Алжир, Египет, Ливийская Арабская Джамахирия, Морокко и Тунис)

Болезни, передающиеся насекомыми, в этих странах не представляют большой опасности для

путешественника,хотя в некоторых районах встречаются филяриоз (с очагами в дельте Нила), лейшманиоз,

малярия, возвратная лихорадка, лихорадка Рифт-Уэлли (Rift Valley), , тиф и лихорадка Западного Нила.

Болезни, передающиеся с водой и пищей эндемичны, наиболее распространенными являются дизентерии

и другие диарейные заболевания. Гепатит А распространен повсеместно, а гепатит Е эндемичен в некоторых

регионах. Для некоторых территорий характерен также брюшной тиф. Часто встречаются алиментарные

гельминтные инфекции, бруцеллез и гиардиоз. Также регистрируются эхинококкоз и отдельные случаи

ЦЕНТРАЛЬНАЯ АФРИКА

(Ангола, Бенин, Буркина-Фасо,Центральная Африканская Республика, Чад, Джибути, Экваториальная

Гвинея, Эфиопия, Габон, Гамбия, Гана, Кения, Либерия, Мадагаскар, Мали, Мавритания, Маврикий,

Мозамбик, Нигер, , Сенегал, Сейшельские острова, Сомали, Судан, Того, Уганда, Замбия и Зимбабве).

Болезни, переносимые насекомыми являются основной причиной заболеваемости.

Малярия . Широко распространены различные формы филяриоза. Эндемичны очаги онхоцеркоза .

Кожный и висцеральный лейшманиоз обнаруживается во всех регионах.

Трипаносомоз (сонная болезнь), в разрозненных очагах, характерен для всех стран, кроме Джибути, Эритреи,

Гамбии, Мавритании, Нигера, Сомали и островных государств Атлантического и Индийского океанов. Уровень

заболеваемости трипаносомозом высок в Судане и в Уганде и максимален в Анголе и Демократической

Встречаются возвратная лихорадка, тиф, передающийся через вшей, клещей и блох.

Естественные очаги распространения чумы отмечены в Анголе, Демократической Республике Конго, Кении,

Мадагаскаре, Мозамбике, Уганде, Объединенной Республике Танзании и Зимбабве. Широко распространен

тунгиоз (tungiasis). Множество вирусных заболеваний, некоторые в виде геморрагической лихорадки в тяжелой

форме передаются москитами, клещами и др., распространенными на всей территории. Непривитое население

периодически страдает от эпидемий желтой лихорадки.

Болезни, передаваемые с водой и пищей очень эндемичны.

Широко распространены алиментарные гильминтные инфекции, дизентерии,

брюшной тиф и гепатиты А и Е. Холера быстро распространяется во многих странах, входящих в данный регион.

В животноводческих регионах широко распространен эхинококкоз. Широко распространен гепатит В.

Полиомиелит, передаваемым с водой и пищей эндемичен в большинстве стран данного региона.

Широко распространена трахома. В период засухи в саваннах на территории тропической Африки могут

происходить эпидемии менингококкового менингита.

ЮЖНАЯ АФРИКА

(Ботсвана, Лесото, Намибия, о-в Святой Елены, Южная Африка и Свазиленд)

Болезни, передающиеся насекомыми, такие как геморрагическая лихорадка Конго-Крым, малярия, чума,

возвратная лихорадка, лихорадка Rift Valley, клещевая лихорадка и тиф, в основном передающийся через укусы

клещей, распространены по всей территории кроме острова Святой Елены, однако, не представляют особой

опасности для путешественника (за исключением малярии в некоторых регионах.) В Ботсване и Намибии

существует вероятность заражения трипаносомозом (сонной болезнью).

Болезни, передающиеся с пищей и водой характерны для некоторых регионов, особенно амебиаз и брюшной

тиф. На данной территории распространен гепатит А.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ АЗИЯ

(Бахрейн, Кипр, Ирак, Израиль, Иордан, Кувейт, Ливан, Оман, Катар, Саудовская Аравия, Сирийская Арабская

Республика, Турция, Объединенные Арабские Эмираты и Йемен)

Болезни, передающиеся насекомыми, кроме малярии, распространенной в некоторых районах, не

представляют серьезной опасности для путешественника.

Малярия не существует в Кувейте, Бахрейне, на Кипре, в Израиле, Иордане, Ливане и Катаре. Уровень

заболеваемости в Сирийской Арабской Республике и Объединенных Арабских Эмиратах низкий, а в остальных

странах эндемичен в определенных районах. Кожный лейшманиоз распространен на всей территории,

висцеральный лейшманиоз, редко встречающийся в регионе в целом, распространен в центральном Ираке

и в юго-западной части Саудовской Аравии, на северо-западе Сирийской Арабской Республики, в Турции

(юго-восточная Анатолия) и западном Йемене. Эндемический блошиный и клещевой тиф характерен для

некоторых стран. Существует клещевая возвратная лихорадка. В Ираке обнаружена геморрагическая лихорадка

Конго-Крым. В Йемене обнаружены лимитированные очаги онхоцеркоза.

Болезни, передающиеся с водой и пищей представляют в данном регионе наибольшую опасность.

Брюшной тиф и гепатит А существует во всех странах. Дракункулез обнаружен в отдельных очагах в Йемене.

Тениоз (ленточный червь) распространен во многих странах данного региона. Бруцеллез распространен в

большинстве стран, энхококкоз встречается в некоторых очагах.

ВОСТОЧНАЯ АЗИЯ

(Китай (включая Административный Регион Гонг-Конг), Демократическая Народная Республика Корея, Япония,

Макао, Монголия и Республика Корея).

Среди заболеваний, передаваемых насекомыми, в Китае распространена малярия, а в последнее время

случаи заболевания малярией были зарегистрированы и на Корейском полуострове. Несмотря на ограниченное

распространение, в южном Китае все еще регистрируются случаи групповых заболеваний различными

тропическими гельминтозами. В последнее время в Китае наблюдается подъем заболеваемости висцеральным

и кожным лейшманиозом.

Чума может быть обнаружена в Китае и Монголии.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, переносимая грызунами, а также Корейская

геморрагическая лихорадка эндемичны на всей территории региона, кроме Монголии. В некоторых

странах могут происходить эпидемии лихорадки денге и Японского энцефалита.

Клещевой и кустарниковый тиф может быть обнаружен в кустарниковых зонах южного Китая,

в долинах некоторых рек в Японии и в Корейской Республике.

Болезни, передающиеся через пищу и воду, такие как диарейные заболевания и гепатит А,

распространены почти во всех странах. Гепатит Е наиболее распространен в западном Китае. Клонорхоз

(восточный печеночный червь) и парагонимоз (восточный легочный червь) обнаружены в Китае, Японии, Макао

и Республике Корее. В Китае обнаружен фасциолопсидоз (гигантский кишечный червь). В Китае также

распространен бруцеллез . В некоторых странах, входящих в данную территорию, обнаружена холера.

ЮГО-ВОСТОРНАЯ АЗИЯ

Бруней Даруссалам, Камбоджа, Индонезия, Лаосская Народная Демократическая Республика, Малазия,

Филиппины, Сингапур, Тайланд и Вьетнам).

Болезни, передаваемые насекомымиприводят к значительному росту заболеваемости и смертности на всей

территории. Малярия и филяриоз эндемичны во многих незаселенных районах во всех странах региона.

В Мьянмаре и Вьетнаме обнаружены очаги чумы. Японский энцефалит и геморрагическая лихорадка денге

в виде эпидемий существуют как в заселенных так и в незаселенных территориях. Клещевой тиф

регистрируется в большинстве стран на территориях, не занятых лесными массивами.

Болезни передаваемые с водой и пищей. Холера и другие диареи, передаваемые с водой, амебная и

бациллярная дизентерия, брюшной тиф, гепатит А и Е обнаружены во всех странах, входящих в данный регион.

Из гельминтных инфекций, в большинстве стран есть вероятность заражения гигантский кишечный червь,

клонорхозом (восточный печеночный червь); описторхозом ( кошачий печеночный червь), парагонимозом

(восточный легочный червь) на территории большинства стран.

Мелиоидоз обнаруживается спорадически на всей территории.

ОКЕАНИЯ

Самоа, о-ва Кука, о-в Пасхи, Фиджи, Французская Полинезия, Гуам, Кирибати, о-ва Маршалла, Микронезия

(Федеральные Штаты), Новая Гвинея, Самоа, Соломоновы о-ва, о-ва Уоллис, о-ва Футуна).

Болезни, переносимые насекомыми, существуют на большинстве островов. Регистрируется малярия.

Филяриоз широко распространен, но уровень распространения различен на разных островах.

Клещевой тиф обнаружен в Папуа и Новой Гвинее.

Лихорадка денге, включая ее геморрагическую форму проявляется в форме эпидемий практически на всех

.Болезни, передающиеся с пищей и водой, такие, как диарейные заболевания, брюшной тиф и

гельминтные инфекции распространены широко. При употреблении в пищу сырых или плохо термически

приготовленных рыбы и моллюсков может возникнуть биоинтоксикация. В регионе распространен гепатит А.

АВСТРАЛИЯ

Болезни, переносимые насекомыми (переносимый москитами эпидемический полиартрит и вирусный энцефалит)

встречаются в некоторых незаселенных районах Австралии. Было зарегистрировано несколько случайных

эпидемий денге в северной Австралии.

ЕВРОПА

Беларусь, Бельгия, Чешская Республика, Дания (включая о-ва Фаро), Эстония, Финляндия, Германия, Исландия,

Ирландия, Латвия, Литва, Люксембург, Нидерланды, Норвегия, Польша, Молдова, Российская Федерация,

Словакия, Швеция, Украина и Великобритания)

Из болезней, передающихся насекомыми, в восточной и центральной части Сибири существуют

малые очаг и клещевого тифа. Клещевой энцефалит, для профилактики которого существует вакцина,

а также болезнь Лайма обнаружены в лесах – местах обитания энцефалитных клещей.

Болезни, переносимые с водой и пищей, исключая повсеместно распространенные диарейные заболевания,

представлены тениозом (ленточный червь) и трихиниллезом в некоторых областях северной Европы

и дифиллоботриозом (рыбий ленточный червь), передающимся через рыбу, обитающую в пресной воде в районе

Балтийского моря. Может обнаруживаться инфекция fasciola hepatica (печеночный сосальщик). Гепатит А

распространен в восточноевропейских государствах. В некоторых странах значительно возросла заболеваемость

некоторыми болезнями, передаваемыми с пищей, такими как сальмонеллез и кампилобактериозом.

ЮЖНАЯ ЕВРОПА

(Албания, Андорра, Австрия, Босния и Герцеговина, Болгария, Хорватия, Франция, Гибралтар, Греция, Венгрия,

Италия, Лихтенштейн, Мальта, Монако, Португалия, (с Азорскими о-вами и о. Мадейра), Румыния, Сан Марино,

Словения, Испания (с Канарскими островами), Швейцария, Республика Македония и Югославия).

Болезни, передаваемые с пищей и водой – бациллярная дизентерия и другие диарреи, брюшной тиф –

проявляются, как правило в летом и осенью, показатели заболеваемости высоки в юго-восточном и

юго-западном районах. Бруцеллез обнаружен в юго-восточной и юго-западной частях региона, а в юго-восточной

части – эхинококкоз (гидатид). Инфекция fasciola hepatica обнаружена во многих странах, входящих в данный

регион. Гепатит А распространен на территории восточноевропейских государств. В некоторых странах резко

возросла заболеваемость определенными болезнями, передающимися с водой, такими как сальмонеллез и

ЦЕНТРАЛЬНАЯ АМЕРИКА

(Белиз, Коста Рика, Эль Сальвадор, Гватемала, Гондурас, Мексика, Никарагуа, Панама)

Болезни, передающиеся с пищей и водой, включая амебную и бациллярную дизентерию и другие

диарейные заболевания, а также брюшной тиф распространены на всей территории.

Во всех странах, кроме Панамы, зарегистрированы случаи заболевания холерой в 1996 году. На всей территории

распространен гепатит А, случаи заболевания гепатитом Е зарегистрированы в Мексике. Распространены

Бруцеллез распространен в северной части региона. Многие кишечные инфекции с диарейным синдромом,

в целом, были вызваны энтеробактериями, резистентными к лекарственным препаратам.

ТРОПИЧЕСКАЯ АМЕРИКА

(Боливия, Бразилия, Колумбия, Эквадор, Французская Гвиана, Гайана, Парагвай, Перу, Суринам и Венесуэла)

Болезни, передаваемые насекомыми представляют серьезную угрозу здоровью и наиболее

распространены сельской местности. Наиболее характерны малярия, американский трипаносомоз (болезнь

Шагаса) и кожный и кожно-слизистый лейшманиоз.

В отдельных территориях регистируется висцеральный лейшманиоз, онхоцеркоз, филяриоз.

Неприятные реакции могут быть вызваны укусами черной тли.

Чума была обнаружена в естественных очагах в Боливии, Бразилии, Эквадоре и Перу.

Среди вирусных заболеваний, передаваемых насекомыми, следует отметить желтую лихорадку джунглей,

обнаруженную в лесных районах всех стран за исключением Парагвая и территорий к востоку от Анд;

в Бразилии заболевание встречается только в северных и западных штатах. Эпидемии вирусного энцефалита

и лихорадки денге характерны для некоторых стран, расположенных в данном районе.

Болезни передающаяся москитами, обнаружена в руслах засохших рек на западных склонах Анд на высоте

до 3000 метров. В горных районах Колумбии и Перу часты случаи заболевания сыпным тифом, переносимым

Болезни, передающиеся через воду и пищу широко распространены и включают амебиоз, диарейные

заболевания, гельминтные инфекции и гепатит А.

Парагонимоз (восточный легочный червь) зарегистрирован в Эквадоре, Перу и Венесуэле. Широко распространен,

главным образом в Перу, бруцеллез и эхинококкоз. В Боливии, Бразилии, Колумбии, Эквадоре, Перу и

Венесуэле в 1996 году зарегистрированы случаи заболевания холерой.

СЕВЕРНАЯ АМЕРИКА

(Бермуды, Канада, Гренландия, Сен-Пьер и Микелон и Соединенные Штаты Америки (включая Гавайи)

Показатели заболеваемости инфекционными заболеваниями говорят о том, что посещение этого региона

представляет для путешественника не большую опасность, чем не территории страны, где он проживает.

Безусловно, угроза здоровью существует и в этом регионе, но меры предосторожности здесь минимальны.

Время от времени можно возникают вспышки определенных болезней, таких как чума, бешенство, переносчиками

которого являются дикие животные, в том числе летучие мыши, пятнистая лихорадка Скалистых гор, туляремия и

клещевой энцефалит. Недавно был обнаружен ханта-вирус, переносимый через грызунов, преимущественно

распространенный в западных штатах США и юго-западных провинциях Канады. Болезнь Лайма эндемична в

северо-восточном, средне-Атлантическом и северной части средне-западного региона США. Случаи заболевания

отмечены на Тихоокеанском северо-западе. В последнее время происходит рост заболеваемости некоторыми

болезнями, передающимися с пищей, такими как сальмонеллез.

Обмен опытом

При изучении влияния инфекций матери на течение и исходы беременности особый интерес представляют вирусы семейства Herpesviridae. Это связано с их убиквитарностью (широким распространением), способностью к пожизненной персистенции (persistence - упорство, постоянство, англ.) с периодической активизацией при иммунодефицитных состояниях и переходом латентных форм в манифестные и генерализованные.

Первичная и возвратная инфекции при беременности могут оказать повреждающее воздействие на плаценту, плод и новорожденного, вызвать тяжелые врожденные заболевания.

Широкое распространение этих инфекций, недостаточность законодательной базы, стандартов обследования, недооценка врачами клинического профиля значимости современных лабораторных тестов в ряде случаев приводят к неправильному назначению и интерпретации анализов, необоснованному назначению терапии ("по диагностическим титрам"), необоснованному прерыванию беременности, отсутствию контроля над группой риска (серонегативные). Для наилучшего понимания значения результатов диагностики герпес-инфекций важно представлять биологические свойства вирусов, особенности жизненного цикла, распространенность и характер вызываемых ими заболеваний.

Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса 1-ого и 2-ого типов (HSV-1 и HSV-2), вирусом ветряной оспы (VZV), цитомегаловирусом (CMV) опасны для здоровья беременных и плода и отнесены к группе TORCH инфекций [3, 10, 13, 7, 8]. В последние годы расширено представление о патогенетическом значении вируса Эпштейна - Барр (EBV). Доказано, что EBV также может приводить к внутриутробному инфицированию плода с неблагоприятными исходами беременности и влиять на состояние здоровья детей раннего возраста. Установлено, что определенный вклад (особенно при микст-инфекции) в перинатальную патологию может вносить и вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) [4].

Первичное инфицирование герпес-вирусами в большинстве случаев протекает мягко или бессимптомно. Попав в организм человека, герпес-вирусы адсорбируются на клетке, освобождаются от внешней оболочки, нуклеокапсид вируса проникает в цитоплазму, затем в ядро клетки, в ядре происходит транскрипция - считывание генетической информации с геномной ДНК. В цитоплазме клеток осуществляется трансляция (синтез вирус-специфических белков на матрице иРНК). Первыми синтезируются сверхранние белки (IE), которые координируют дальнейшую экспрессию вирусного генома, ряда клеточных генов и в дальнейшем не входят в структуру вируса. Выявление сверхранних белков (IEА) или антител к ним свидетельствует об активном размножении вируса, об активном инфекционном процессе. Затем появляются ранние белки (Е), способствующие репликации вирусной ДНК и образованию структурных вирусных белков (L), далее происходит биосинтез вирусных компонентов, сборка вирионов и выход их из клетки. Образуется новое поколение зрелых полноценных вирусных частиц, а сама клетка гибнет.

Такой тип взаимодействия вируса и клетки называется продуктивным (синонимы: активная инфекция, размножение, активизация, репликация или репродукция). Но инфекционный процесс может остановиться на любой стадии. Так, герпес-вирусы могут существовать в форме латентной (скрытой) инфекции, когда неинфекционный вирус (нуклеокапсид без внешней оболочки) присутствует в какой-либо ткани, не размножается и его практически нельзя обнаружить. При иммунодефицитных состояниях вирус снова начинает размножаться - активизация или реактивация. Активная и латентная стадии персистирующей инфекции не являются стабильными, в течение жизни человека они сменяют одна другую.

Активизация инфекции может привести к развитию клинически выраженных форм, но чаще протекает бессимптомно. На протяжении "здоровой жизни" хозяина появляются новые вирусные генерации, незначительные для того, чтобы быть замеченным хозяином, но достаточные для продукции инфекционного потомства, способного инфицировать других лиц или плод у беременной женщины. Иллюстрацией бессимптомной активизации является обнаружение анти-CMV IgM у 7-8 % доноров крови, определение ДНК CMV вируса у 10 % здоровых детей раннего возраста в моче, выявление ДНК CMV в генитальном тракте и сперме у практически здоровых женщин и мужчин [11].

В случае первичного заражения герпес-вирусами при нормально функционирующей иммунной системе запускаются последовательные реакции, индуцирующие формирование специфического иммунитета в течение 14-28 дней. Происходит стимуляция B-лимфоцитов. Они вырабатывают сначала IgМ с небольшой специфичностью и большой контактирующей поверхностью. Затем появляется клон B-клеток, способных вырабатывать высокоспецифичные IgG. В начале первичной инфекции обнаруживаются низкоавидные (непрочно связывающиеся с антигеном) IgG, а в дальнейшем продуцируются более совершенные высокоавидные IgG. Далее формируются B-клетки памяти, которые при повторном контакте с антигеном способны за короткое время активировать другие клоны вырабатывать IgG [6].

IgМ и низкоавидные IgG при первичной инфекции обнаруживают от 4-6 дней с начала клинических проявлений до 2 месяцев с пиком на 2-й неделе. Концентрация высокоавидных IgG нарастает, достигает максимума на 4-6-й неделе первичной инфекции, затем в более низких титрах высокоавидные IgG обнаруживают многие годы. Низкоавидные IgG - можно обнаружить только при первичной инфекции. Рецидив не всегда сопровождается появлением антивирусных IgM и приростом титров G-антител.

В результатах лабораторных анализов соотношение низко- и высокоавидных IgG выражается в виде индекса авидности (ИА).

Если ИА не превышает 35-40 %, существует значительная вероятность протекания острого первичного инфекционного процесса с серьёзной угрозой для плода.

При ИА от 40 до 60 % говорить уверенно об остроте процесса нельзя (серая зона). Необходимо повторное исследование индекса через 1-2 недели.

ИА более 60-70 % говорит о том, что у пациента выявлены высокоавидные IgG, пациент ранее был инфицирован цитомегаловирусом, вирус пожизненно находится в его организме. Риск заражения плода относительно низкий.

Таким образом, активная стадия как при бессимптомной, так и при манифестной форме инфекции может быть обнаружена лабораторными методами. Лабораторные маркеры активизации - это антитела к сверхранним белкам (анти CMV - IEA-антитела), IgM к структурным белкам (L), низкоавидные IgG, нарастание титров IgG антител, появление сероконверсии (т. е. появление положительной реакции на антитела в ранее отрицательных образцах), увеличение частоты выявления вирусов в различном клиническом материале.

При герпес-инфекциях вирус не элиминируется из организма. Вирус находится в организме одновременно со специфическими IgG после заражения пожизненно. Поэтому специфические IgG к герпес-вирусам являются косвенным показателем инфицированности. Неэффективность специфического гуморального и клеточного иммунитета связана с тем, что вирус существует в виде субвирусных структур - ДНК-белкового комплекса (латенция), а не в виде полных, неповрежденных частиц. В этом состоянии вирус недоступен действию вируснейтрализующих антител и Т-киллеров - "иммунное ускользание" [6].

Частота выявления IgG к HSV и CMV или показатель инфицированности этими вирусами женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска составляет 97,2-97,6 %, значит только 2-3 % беременных женщин в г. Хабаровске не инфицированы герпес-вирусами, и только у части этих женщин во время беременности может произойти первичное заражение с высоким риском трансплацентарной передачи (для CMV-40-50 %, для HSV - до 70 %) [9, 10, 13]. Из сказанного следует, что у беременных г. Хабаровска передача инфекции плоду может происходить, главным образом, при возвратной инфекции или реактивации уже существующего в организме персистирующего вируса или при суперинфекции (заражение новым штаммом уже инфицированной женщины). Риск передачи вируса плоду при возвратной инфекции снижается (CMV 0,2-2 %, HSV 2-5 %). Серологические маркеры активизации или реактивации персистирующей герпетической и цитомегаловирусной инфекции - анти-HSV IgM к структурным белкам, анти-CMV IgM к структурным и сверхранним белкам - нами выявлены у беременных женщин г. Хабаровска в 3,2 %, 2,4 % и 2,9 % случаев соответственно. Низкоавидные IgG и к HSV и к CMV - в 2,0 %) [9].

В целом у иммунокомпетентных пациентов высота титров специфических IgG коррелирует с наличием острой инфекции, но в каждом случае титр IgG зависит не столько от количества вируса, сколько от состояния иммунной системы конкретного пациента и даже от используемой для диагностики тест-системы. Более того, часто при острой и тяжелой инфекции на фоне иммунодефицита наблюдается низкая концентрация IgG. Высокие титры анти-HSV IgG выявляли у 71 % женщин репродуктивного возраста, высокие титры анти-CMV IgG - у 53 [9]. Антитела способствуют противовирусной защите. Поэтому проводить диагностику на основании высоты титров антител или ставить целью снижение титров антител при беременности - ошибочно.

Таким образом, выявление высоты титров антител имеет относительное диагностическое значение. Простой серологический тест на наличие специфических IgG, свидетельствующих об инфицированности, или выявление титра IgG не может быть использованы для постановки диагноза.

Уровень анти-CMV и анти-HSV IgG в сыворотке крови матери не имеет диагностического значения для новорожденного. Уровень анти-CMV или анти-HSV IgG в сыворотке крови ребенка в неонатальном периоде не имеет диагностического значения [10].

Клинические и лабораторные данные должны быть рассмотрены в совокупности.

Методы лабораторной диагностики герпес-вирусных инфекций подразделяют на две группы: прямые и непрямые.

Прямые методы, направленные на выявление возбудителя (на культуре тканей, лабораторных животных), выявление его антигенов, ранних белков (реакция иммунофлюоресценции - РИФ, биочиповая технология) и/или выявление вирусного генома - ДНК (методом ПЦР) в разном клиническом материале (продолжительность выявления вируса при первичной инфекции составляет до 1 месяца, при рецидиве - 7-10 дней).

Культуральный метод не применяется в учреждениях практического здравоохранения в настоящее время из-за его длительности, трудоемкости, большой стоимости. Цитологическое исследование, метод электронной микроскопии также не применяются из-за низкой чувствительности и специфичности. По чувствительности, специфичности, доступности, относительно невысокой стоимости и быстроте получения результатов ПЦР предпочтительнее других методов для использования в диагностических целях.

Диагностически значимым является выявление ДНК герпес-вирусов в аутопсийном материале в случаях гибели плодов и новорожденных, при этом относительно CMV, EVB, HHV-6 важен количественный метод [14, 13].

Непрямые серологические методы: иммуноферментный (ИФА) и РИФ, направлены на выявление антител в сыворотке крови, плазме, спинномозговой жидкости; с помощью этих методов можно установить форму и стадию инфекции.

В диагностически сложных случаях используется референтный метод иммуноблот и биочиповые технологии. Иммуноблот позволяет раздельно детектировать IgM и IgG к отдельным белкам герпес-вирусов, следить в динамике за сменой белков, что имеет высокое диагностическое и прогностическое значение.

Диагностика герпетической инфекции во время беременности

При генитальном герпесе диагноз ставят по клинической картине, учитывая продромальную болевую симптоматику и типичные мелкие везикулярные высыпания у беременной. При сомнении в диагнозе из этих везикул можно выявить ДНК HSV методом ПЦР.

Формы активной стадии герпетической инфекции

1. Первичная инфекция. Развивается после заражения вирусом неинфицированного ранее лица. У неинфицированных пациентов антитела не определяются, первичная инфекция сопровождается сероконверсией, появлением специфических IgM, низкоавидных IgG, нарастанием титров антител, выявлением ДНК вируса в клинических образцах. Первичная инфекция может развиваться с выраженными клиническими проявлениями в виде везикулярных высыпаний или с бессимптомной секрецией вируса. При первичной генитальной герпетической инфекции у беременной женщины особенно высок риск передачи инфекции плоду, поэтому для врача акушера-гинеколога важна целенаправленная работа по выявлению случаев первичной инфекции [13, 15, 16].

2. Рецидив герпеса: повторно регистрируемые клинические проявления герпеса. Обнаруживаются следующие лабораторные маркеры: высокоавидные анти-HSV IgG+, анти-HSV IgM ± выявление ДНК вируса в клинических образцах.

3. Первый эпизод герпеса: впервые выявленные клинические проявления у ранее инфицированных лиц. Лабораторные маркеры: высокоавидные анти-HSV IgG+, анти-HSV IgM ± выявление ДНК вируса в клинических образцах.

4. Бессимптомная герпетическая инфекция. У беременных с генитальным герпесом в анамнезе или у больного герпесом партнера выявляются серологические маркеры активизации и/или ДНК вируса в клинических образцах [6].

Неактивная стадия герпетической инфекции - латентная инфекция. Инфекционный вирус не обнаруживается в клинических пробах. Вирус сохраняется в виде ДНК - белкового комплекса в корешковых ганглиях сакральных нервов. Обнаруживаются высокоавидные анти-HSV IgG.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) во время беременности

Рутинный серологический скрининг в настоящее время не рекомендуется. Диагностику ЦМВИ проводят в случаях, когда беременная перенесла гриппоподобное заболевание или заболевание, сходное с инфекционным мононуклеозом, а также при появлении подозрительных эхо-графических данных. При ЦМВИ различают активные и неактивные стадии. Неинфицированная женщина, у которой нет ни клинических, ни лабораторных маркеров инфекции, представляет группу риска, так как она может быть инфицирована во время беременности. Поэтому необходимо таких женщин повторно исследовать раз в 3 месяца для выявления опасной для плода первичной инфекции [13, 16, 17].

Активные формы ЦМВИ

1. Первичная ЦМВИ. Инкубационный период составляет 2-12 недель. Процесс размножения вируса медленно нарастает, продолжительность активной стадии первичной инфекции от 2 до 6-8 месяцев. Лабораторные маркеры, указывающие на размножение CMV: выявление ДНК CMV в клинических пробах (крови, в генитальных мазках, моче, слюне, ликворе), обнаружение анти-CMV IgM и IgG к сверхранним белкам EIA, анти- CMV IgM к структурным белкам L, низкоавидных анти-CMV IgG, 4-кратный прирост титров G- антител в парных сыворотках, сероконверсия [16, 17].

Титры анти-CMV IgG могут колебаться, их повышение или падение не всегда позволяет оценить активность вируса. Анти-CMV IgM могут отсутствовать у больных с выраженной цитомегалией и, наоборот, определяться при отсутствии других признаков активации вируса. Анти-CMV IgM могут выявляться при наличии ревматоидного фактора, активной репликации других вирусов герпеса. Низкоавидные анти-CMV IgG выявляются только при первичной инфекции. По мере развития иммунного ответа размножение вируса прекращается. Инфекция переходит из активной стадии в неактивную.

2. Реактивация латентной инфекции. При возвратной инфекции под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов (интеркуррентные инфекции, беременность, применение иммунодепрессантов, облучение, онкогематологические заболевания, диабет, СПИД) происходит снижение клеточного иммунитета. При этом персистирующий вирус переходит из неактивной (латентной) в активную фазу (активизация, реактивация, размножение). Появляются маркеры активизации (кроме низкоавидных IgG). Активизация может происходить как бессимптомно, так и с клиническими проявлениями.

Неактивная форма ЦМВИ

Латентная инфекция. На этой стадии вирус не размножается, персистирует в эпителиальных клетках протоков и паренхиме слюнных желез, лимфоретикулярных клетках почек, лейкоцитах периферической крови. Маркеры репликации вируса не определяются. Выявляются только анти-CMV IgG, последние циркулируют в крови в течение всей жизни и имеют тенденцию к снижению титра.

Эффективность противовирусных препаратов может реализоваться только в фазе репликации вируса, при активных формах. Программа ведения и лечения беременных женщин составляется c учетом форм и стадий герпес-инфекций. Основные положения о диагностике герпес-инфекций были сформулированы комитетом ВОЗ в 1985-1986 гг. и используются с тех пор в мировой литературе [1, 2, 13, 14, 15, 16, 17].