Что такое тифозная лихорадка

Представьте себе, что приготовленная вами пища становится смертельно опасной. Ваши родственники, работодатели, знакомые, попробовав ее, чувствуют себя очень плохо. У них начинается лихорадка и диарея. Вы пытаетесь им помочь, но им становится только хуже. Вы меняете места работы одно за другим, но нигде не задерживаетесь надолго, и события развиваются по тому же сценарию. Примерно так чувствовала себя Мэри Маллон, которая впоследствии была признана первым известным медицине здоровым носителем брюшного тифа. Но давайте обо всем по порядку.

Мэри родилась 23 сентября 1869 года в Северной Ирландии. Предполагают, что ее мать могла быть больна брюшным тифом во время беременности, но непонятно, когда Мэри на самом деле получила это заболевание. Когда девушке было 15 лет, она переехала в США к своим тете и дяде. Живя у них, она впервые начала готовить для богатых семей. Первые тридцать лет ее жизни прошли тихо и незаметно. У девушки был явный талант к готовке, а поварам платили больше, чем многим другим слугам (устроиться на более высокие позиции у иммигрантки без образования, понятное дело, шансов не было).

С 1900 по 1907 год она работала поваром в штате Нью-Йорк, сменив за это время семь семей. Готовкой хозяева были довольны, проблема была в другом: каждая семья, куда она приходила, начинала болеть. За две недели ее работы в городе Мамаронек появилась тифозная лихорадка, которой давно не было в тех местах. На Манхэттене, куда Мэри Маллон перебралась в 1901 году, у членов семьи, которую она обслуживала, началась диарея и лихорадка, а прачка умерла.

Фотография микропрепарата Salmonella enterica — возбудителя брюшного тифа

Для Джорджа Томпсона, у которого семья снимала дом, вспышка тифа стала ударом. Он понимал, что дом с такой репутацией больше никому не удастся сдать, если жильцы решат, что инфекция пришла, например, из источника питьевой воды. Чтобы расследовать этот случай, Томпсон нанял специального человека, не детектива, как вы могли бы подумать, а санитарного инженера Джорджа Сопера, который был специалистом по брюшному тифу и уже раскрыл источники нескольких вспышек.

Сопер проверил дом и семью Уорренов, но ничего подозрительного не нашел. Однако он заметил, что незадолго до вспышки хозяева наняли новую кухарку, которая уволилась три недели спустя. Возможно, в ней и крылась причина всего переполоха?

Сопер проследил за всеми случаями заболеваемости тифом в штате за последние несколько лет. Казалось, между ними не было особенной связи, но, проверяя свою гипотезу, он понял, что у всех этих семей кухарка была одна и та же! Дело оставалось за малым: найти саму Мэри Маллон и узнать, больна ли она. По воспоминаниям Сопера, он постарался деликатнейшим тоном обратиться к мисс Мэри с просьбой дать ему образцы мочи, крови и кала для анализа, но темпераментная ирландка замахнулась на него вилкой для нарезания мяса, и сыщик поспешил ретироваться.

Легко понять возмущение поварихи: в США в то время бытовал стереотип о нечистоплотных ирландцах, который очень не нравился самим эмигрантам, особенно устроившимся работать на кухню. Но Сопер не отстал от нее просто так, в следующий раз он пришел с ассистентом (правда, опять неудачно), потом с товарищем из местного отдела здравоохранения. Но Мэри Маллон не собиралась сдаваться без боя, бранила пришедших, угрожала им кухонной утварью, а когда вся компания вернулась с пятью полицейскими, снова замахнулась на них острой вилкой, а потом исчезла. Никто не успел понять, куда она скрылась.

Мэри искали пять часов. Увидев следы, ведущие к изгороди, полицейские начали обследовать и соседский дом. Едва заметная царапинка на стене под большой парадной лестницей выдала ее местонахождение – там оказалась очень плотно прилегающая дверь, ведущая в чулан, где и скрывалась кухарка. Упирающуюся и ругающуюся, ее посадили в карету скорой помощи и отправили в больницу, но даже по дороге она металась, как разъяренный лев.

Мэри Маллон взяла этот аргумент на вооружение и постоянно возмущалась своей вынужденной изоляцией на острове Норт-Бротер, уверяя, что она здорова и что держать невинного человека в заточении жестоко и не по-христиански. Сменившийся глава Департамента здравоохранения услышал ее мольбы и отпустил на все четыре стороны, заставив ее присягнуть, что она никогда не будет работать кухаркой.

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision April 2018 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

В США брюшной тиф встречается редко, в основном среди американских путешественников, возвращающихся из эндемичных районов. Во всем мире ежегодно регистрируется около 21 миллиона случаев.

Пути передачи

Люди – единственный естественный хозяин и резервуар. Тифозные бациллы выводятся со стулом бессимптомных носителей или со стулом или мочой больных. Трансмиссия инфекции происходит при попадании в организм пищи или воды, загрязненной фекалиями. Недостаточная гигиена после дефекации может быть причиной распространения S. Typhi через пищу или воду. В эндемичных районах, где санитарные меры, как правило, недостаточные, S. Typhi передается чаще через воду, чем с пищей. В развитых странах заражение происходит в основном через пищу. Мухи могут переносить микроорганизм с экскрементов на еду.

Случайная передача прямым контактом (фекально-оральный механизм) может произойти у детей во время игры и у взрослых во время половых контактов. В редких случаях при несоблюдении соответствующих санитарно-гигиенических правил, например при смене постельного белья, заражается персонал больницы.

Микроорганизм попадает в организм через ЖКТ и получает доступ к кровотоку через лимфатические пути. Кишечное кровотечение, изъязвления и перфорация могут произойти в тяжелых случаях.

Состояние носительства сальмонеллезной инфекции

Около 3% пациентов, не получавших лечение, рассматриваются как хронические бактерионосители брюшного тифа, накопляют возбудителей в желчном пузыре и выделяют их со стулом на протяжении > 1 года. У некоторых носителей в анамнезе нет сведений о клинических проявлениях болезни. Большинство из предполагаемых 2 000 носителей в США – пожилые женщины с хроническим заболеванием желчного пузыря. Обструктивная уропатия, вызванная шистосомозом или нефролитиазом, у некоторых пациентов с тифом может провоцировать застой мочи.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что у носителей брюшного тифа чаще, чем у населения в целом, развивается гепатобилиарный рак.

Клинические проявления

Для брюшного тифа инкубационный период (обычно 8–14 дней) обратно пропорционален числу поглощенных микроорганизмов. Начало обычно постепенное, с лихорадкой, головной болью, артралгией, фарингитом, запором, анорексией и болью в животе с неприятными ощущениями. Менее распространенные симптомы включают дизурию, непродуктивный кашель и носовое кровотечение.

Без лечения температура постепенно повышается в течение 2–3 дней, остается повышенной (обычно 39,4–40 ° C) в течение еще 10–14 дней, начинает падать постепенно в конце 3-й нед, и достигает нормальных уровней в течение 4-ой нед. Длительная лихорадка часто сопровождается относительной брадикардией и выраженной слабостью. Признаки поражения ЦНС, такие как бред, оглушение или кома наблюдаются при тяжелых формах. Приблизительно у 10-20% пациентов появляются отдельные розовые бледные пятна, сгруппированные на груди и животе, они присутствуют в течение 2-й недели, исчезая через 2–5 дней после появления.

Характерны спленомегалия, лейкопения, анемия, отклонения функции печени, протеинурия и умеренная коагулопатия потребления. Могут наблюдаться признаки острого холецистита и гепатита.

На поздней стадии заболевания, когда кишечные поражения являются наиболее очевидными, кал может содержать примесь крови (скрытая форма у 20% пациентов, явная – у 10%). Приблизительно у 2% пациентов тяжелое кровотечение развивается на 3-й нед, со смертностью приблизительно 25%. Острый живот и лейкоцитоз на 3-й нед. могут указывать на кишечную перфорацию, которая обычно затрагивает дистальную часть подвздошной кишки и встречается у 1–2% пациентов.

На 2-й или 3-й неделе может развиться пневмония, которая может быть связана со вторичной пневмококковой инфекцией, хотя S. Typhi сам по себе также может вызывать воспаление легких. Бактериемия иногда приводит к очаговым инфекциям, таким как остеомиелит, эндокардит, менингит, абсцессы мягкой ткани, гломерулонефрит или поражение ЖКТ.

Нетипичные проявления брюшного тифа, такие как пневмония, только лихорадка или, очень редко, только признаки инфекции мочевыводящих путей, могут затруднить постановку диагноза.

Выздоровление длится несколько месяцев.

У 8–10% не подвергавшихся лечению пациентов с брюшным тифом симптомы и признаки, похожие на начальный клинический синдром, повторяются приблизительно через 2 нед. после ослабления лихорадки. По неясным причинам лечение антибиотиком во время первоначального заболевания увеличивает уровень рецидива лихорадки до 15–20%. Если антибиотики снова назначаются во время рецидива, лихорадка быстро проходит, в отличие от медленного снижения высокой температуры тела, которое происходит во время основной болезни. Иногда встречается 2-й рецидив.

Диагностика

Следует получить посевы крови, кала и мочи. Вследствие того, что резистентность к препаратам является распространенной, необходимо проводить стандартное определение чувствительности. Тест на чувствительность с налидиксовой кислотой проводить больше не рекомендуется, потому что по нему в настоящий момент нельзя точно определить чувствительность к ципрофлоксацину. Гемокультуры обычно положительны только во время первых 2 нед. болезни, а посевы кала, как правило, положительны в течение 3–5 нед. Если эти посевы отрицательны, а брюшной тиф все же весьма вероятен, то посев костного мозга может выявить возбудителя.

Бациллы тифа содержат антигены (O и H), которые стимулируют организм больного на формирование соответствующих антител. 4-кратное повышение титров антител O и H в парных образцах, взятых с разницей в 2 недели, подтверждает инфекцию, обусловленную S. Typhi. Однако этот анализ лишь умеренно (на 70%) чувствителен и не достаточно специфичен, наблюдается перекрёстная реакция на многие нетифоидные штаммы Salmonella spp. и цирроз печенит также приводит к ложно - положительному результату.

Прогноз

Без антибиотиков умирают приблизительно 12% больных. В случае своевременного лечения летальность составляет 1%. Большинство смертельных случаев происходит среди плохо питающихся людей, младенцев и пожилых.

Оглушение, кома или шок свидетельствуют о тяжелой болезни и неблагоприятном прогнозе.

Осложнения встречаются главным образом у пациентов, которые не лечились или лечение было начато слишком поздно.

Лечение

Иногда фторхинолоны или азитромицин

Распространена и увеличивается устойчивость к антибиотикам, особенно в эндемичных районах, поэтому выбор препаратов должен проводиться в соответствии с тестом на чувствительность.

В целом, антибиотики, наиболее предпочтительные к применению, включают

Цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч (от 25 до 37,5 мг/кг у детей) на протяжении 14 дней

Различные фторхинолоны (например, ципрофлоксацин по 500 мг перорально 2 раза/день в течение 10–14 дней, левофлоксацин по 500 мг перорально или внутривенно 1 раз/день в течение 14 дней, моксифлоксацин по 400 мг перорально или внутривенно 1 раз/день в течение 14 дней)

Хлорамфеникол по 500 мг перорально или внутривенно каждые 6 ч все еще широко используются, но резистентность к нему увеличивается.

Фторхинолоны могут назначаться детям, но необходима осторожность. Для фторхинолон-устойчивых штаммов назначают азитромицин 1 г перорально в 1-й день, затем по 500 мг 1 раз/день в течение 6 дней. Уровень их устойчивости к альтернативной терапии (например, амоксициллин, триметоприм/сульфаметоксазол [ТМП/СМК]) является высоким, поэтому применение этих препаратов зависит от чувствительности in vitro.

Кортикостероиды могут быть добавлены к антибиотикам при тяжелой интоксикации. Обычно за этим следуют снижение лихорадки и клиническое улучшение. Преднизона по 20–40 мг перорально 1 раз/день (или эквивалент) в течение первых 3 дней лечения обычно достаточно. Более высокие дозы кортикостероидов (дексаметазон по 3 мг/кг внутривенно первоначально, затем по 1 мг/кг внутривенно каждые 6 ч, всего в течение 48 ч) назначаются пациентам с явным бредом, комой или шоком.

Питание должно поступать в виде частых приемов пищи. Во время лихорадки пациентам обычно назначается постельный режим. Нужно избегать салицилатов (которые могут вызвать гипотермию и гипотонию), так же как и слабительных, и клизм. Диарея может быть минимизирована легкоусвояемой диетой; парентеральное питание может потребоваться в отдельных случаях. Может понадобиться инфузионная терапия по восстановлению жидкости и электролитов, а также переливание крови.

Кишечная перфорация и ассоциированный перитонит требуют хирургического вмешательства и назначения более широкого спектра препаратов против грамотрицательных бактерий и Bacteroides fragilis в частности.

Рецидивы лечат так же, как и первичное заболевание, хотя продолжительность лечения антибиотиком редко должна быть > 5 дней.

О пациентах нужно сообщить в местный отдел здравоохранения, они не должны привлекаться к приготовлению пищи до прекращения выделения микроорганизма. У пациентов, которые не становятся носителями, Typhoid bacilli могут выявляться даже спустя 3–12 мес. после острого заболевания. Поэтому для исключения носительства 3 результата посева кала с месячным интервалом должны быть отрицательными.

Носителям с нормальными желчными проходами нужно назначить антибиотики. Показатель эффективности лечения составляет приблизительно 80% для амоксициллина, TMP-SMX или ципрофлоксацина, применяемых в течение 4-6 нед.

У некоторых носителей с заболеваниями желчного пузыря бактерицидного эффекта достигают при помощи TMP/SMX и рифампицина. В других случаях эффективным методом может быть холецистэктомия (1–2 дня на антибиотиках до операции и 2–3 дня после операции). Тем не менее, холецистэктомия не обеспечивает устранение носительства, вероятно, из-за остаточных очагов инфекции в других частях гепатобилиарной системы.

Профилактика

Питьевая вода должна быть очищенна и нечистоты должны быть эффективно утилизированы.

Хронические носители (пока их излечение не будет подтверждено) должны избегать активности, связанной с обработкой пищевых продуктов или с уходом за пациентами или маленькими детьми; изоляция пациента в пределах требуемого является необходимой мерой предосторожности. Особое внимание следует обратить на предосторожности, связанные с питанием.

Путешественники в эндемичных областях должны избегать употребления в пищу необработанных листовых овощей, других продуктов, которые хранятся или подаются на стол при комнатной температуре, и сырой воды (включая кубики льда). Если достоверно неизвестно, что вода безопасна, ее следует вскипятить или хлорировать перед питьем.

Имеется живая аттенуированная (штамм Ty21a) пероральная вакцина против тифа, которая используется для путешествующих в эндемические регионы и эффективна приблизительно на 70%. Также можно рассматривать ее применение для иммунизации лиц, находящихся в близком контакте с носителем,

Вакцина Ty21a назначается орально каждый день до достижения в общей сложности 4 доз, которые необходимо ввести за ≥ 1 нед. до поездки. Ревакцинацию для людей, которые остаются в группе риска, следует проводить через 5 лет. Использование вакцины должно быть отложено на >72 ч, если пациенты принимали какие-либо антибиотики, и она не должна использоваться вместе с противомалярийным препаратом мефлохином. Вследствие того, что вакцина содержит живые микроорганизмы S. Туphi, она противопоказана пациентам с ослабленным иммунитетом. В США вакцина не используется для детей 6 лет.

Альтернативным вариантом является использование разовой дозы внутримышечной вакцины с капсульным Vi-полисахаридом не менее, чем за 2 недели перед запланированной поездкой. Эта вакцина эффективна на 64–72% и хорошо переносится, но не применяется у детей

Основные положения

Брюшной тиф распространяется энтерально и вызывает лихорадку и другие общие симптомы (например, головная боль, боль в суставах, анорексия, боли в животе и чувствительность при пальпации живота); с прогрессированием заболевания у некоторых пациентов развивается тяжелая, иногда кровавая диарея и/или характерная сыпь (розовые пятна).

Бактериемия иногда приводит к очаговой инфекции (например, остеомиелит, эндокардит, менингит, абсцессы мягкой ткани, гломерулонефрит).

Хроническое носительство развивается примерно у 3% нелеченных больных; микроорганизмы персистируют в желчном пузыре таких пациентов и выделяются со стулом в течение > 1года.

Диагноз устанавливают с помощью посева крови и кала; вследствие того, что распространена резистентность к лекарственным препаратам, большое значение имеет тест на чувствительность.

Лечат цефтриаксоном, фторхинолонами или азитромицином, руководствуясь тестом на чувствительность; кортикостероиды могут использоваться для уменьшения тяжелых симптомов.

Носителям назначают длительный курс антибиотиков; иногда требуется холецистэктомия.

О пациентах нужно сообщить в местный отдел здравоохранения, они не должны привлекаться к приготовлению пищи до прекращения выделения микроорганизма.

Вакцинация может быть целесообразной для путешествующих в эндемичные регионы.

Ключевые факты

• Тифозная лихорадка - опасная для жизни инфекция, вызванная бактерией Salmonella Typhi. Она обычно распространяется через зараженную пищу или воду.
• По оценкам, от тифа заболевают 11-20 миллионов человек, и каждый год от неё умирают от 128 000 до 161 000 человек.
• Симптомы включают длительную лихорадку, усталость, головную боль, тошноту, боль в животе, запор или диарею. У некоторых пациентов может быть сыпь. Тяжелые случаи могут привести к серьезным осложнениям или даже смерти.
• Тифозную лихорадку можно лечить антибиотиками, хотя повышение устойчивости к антибиотикам разных типов усложняет лечение.
• Две вакцины использовались в течение многих лет для профилактики брюшного тифа. Новая тифоидная конъюгированная вакцина с более длительным иммунитетом была предквалифицирована ВОЗ в декабре 2017 года.

Тифозная лихорадка - опасная для жизни инфекция, вызванная бактерией Salmonella Typhi. Она обычно распространяется через зараженную пищу или воду. Когда бактерии Salmonella Typhi едят или пьют, они размножаются и распространяются в кровоток.

Урбанизация и изменение климата могут увеличить глобальное бремя тифа. Кроме того, повышение устойчивости к лечению антибиотиками облегчает распространение брюшного тифа через перенаселенные популяции в городах, а также неадекватные и / или затопленные системы водоснабжения и санитарии.

Симптомы

Salmonella Typhi живет только у людей. Лица с брюшным тифом переносят бактерии в кровоток и кишечный тракт. Симптомы включают длительную высокую температуру, усталость, головную боль, тошноту, боль в животе, запор или диарею. У некоторых пациентов может быть сыпь. Тяжелые случаи могут привести к серьезным осложнениям или даже смерти. Тифозную лихорадку можно подтвердить с помощью анализа крови.

Эпидемиология, факторы риска и бремя болезней

Улучшение условий жизни и введение антибиотиков привели к резкому сокращению заболеваемости и смертности от брюшного тифа в промышленно развитых странах. Однако в развивающихся районах Африки, Северной и Южной Америки, Юго-Восточной Азии и стран Западной части Тихого океана болезнь продолжает оставаться проблемой общественного здравоохранения.

Ежегодно ВОЗ оценивает бремя болезней брюшного тифа в 11-20 миллионов случаев, в результате чего ежегодно умирает около 128 000-161 000 человек.

Типиновый риск выше у населения, у которого нет доступа к безопасной воде и адекватной санитарии. Бедные общины и уязвимые группы, включая детей, подвергаются наибольшему риску.

Лечение

Тифозную лихорадку можно лечить антибиотиками. По мере возникновения резистентности к антибиотикам, в том числе к фторхинолонам, в пораженных регионах используются новые антибиотики, такие как цефалоспорины и азитромицин. Сообщалось о резистентности к азитромицину спорадически, но пока это не распространено.

Даже когда симптомы уходят, люди все еще могут носить тифозные бактерии, а это означает, что они могут распространять их на других через фекалии.

Для людей, которых лечат от брюшного тифа, важно сделать следующее:

• Принимайте предписанные антибиотики до тех пор, пока врач прописал.
• Вымойте руки с мылом и водой после использования ванной, и не готовите и не подавайте пищу другим людям. Это уменьшит вероятность передачи инфекции кому-то другому.
• Попросите своего врача проверить, чтобы в организме не осталось никаких бактерий Salmonella Typhi.

Профилактика

Тифозная лихорадка распространена в местах с плохой санитарией и нехваткой безопасной питьевой воды. Доступ к безопасной воде и надлежащей санитарии, гигиена среди обработчиков пищевых продуктов и вакцинация против тифа эффективны при профилактике брюшного тифа.

Две вакцины использовались в течение многих лет для защиты людей от брюшного тифа:

• инъекционная вакцина на основе очищенного антигена для людей в возрасте старше 2 лет
• живая аттенуированная оральная вакцина в капсульной композиции для людей в возрасте старше 5 лет

Эти вакцины не обеспечивают долговременного иммунитета и не одобрены для детей в возрасте до 2 лет.

Новая вакцина против тифозного конъюгата с более длительным иммунитетом была предквалифицирована ВОЗ в декабре 2017 года для использования у детей в возрасте от 6 месяцев.

Все путешественники в эндемичные районы подвергаются потенциальному риску брюшного тифа, хотя риск, как правило, низкий в туристических и бизнес-центрах, где стандарты размещения, санитарии и гигиены питания высоки. Вакцина против брюшного тифа должна предлагаться путешественникам в местах, где риск брюшного тифа высок.

Следующие рекомендации помогут обеспечить безопасность во время поездок:

• Убедитесь, что еда правильно приготовлена ​​и все еще горячая при подаче.
• Избегайте сырого молока и продуктов из сырого молока. Пейте только пастеризованное или кипяченое молоко.
• Избегайте льда, если он не сделан из безопасной воды.
• Когда безопасность питьевой воды сомнительна, кипятите ее, или если это невозможно, продезинфицируйте ее надежным дезинфицирующим средством с медленным высвобождением (обычно в аптеках).
• Мойте руки тщательно и часто с использованием мыла, в частности, после контакта с домашними животными или сельскохозяйственными животными или после того, как они были в туалете.
• Тщательно вымойте фрукты и овощи, особенно если их едят сырыми. Если возможно, овощи и фрукты следует очистить.

Тиф брюшной — представляет острую инфекционную болезнь, обусловливаемую проникновением в лимфатический аппарат кишок особого микроорганизма, известного под названием Кох-Эбертовской бациллы. Последняя имеет вид палочки с округленными концами, усажена жгутиками, весьма подвижна, по длине равняется третьей части красного кровяного шарика. Тифозные палочки лучше всего растут при температуре тела; при более низкой и более высокой температуре рост их замедляется; нагревание до 60° убивает их в 1/2 часа. У животных не удавалось до сих пор вызвать брюшной Т. посредством заражения разводкой тифозных бацилл, но и самопроизвольный Т. у них не наблюдается. У тифозных больных упомянутые бациллы найдены в лимфатическом аппарате кишечника, брыжеечных железах, селезенке, далее — не столь часто в печени, почке, крови; из крови матери они могут даже проникнуть в кровь плода. Наружу они попадают главным образом с испражнениями, но некоторые исследователи находили их также в моче. В испражнениях тифозные палочки могут сохранять вне организма свою жизнеспособность до нескольких месяцев; в воде они держатся не долее двух недель. Относительно дальнейшей судьбы бацилл существуют так наз. почвенная теория и теория питьевой воды. Первая, защищаемая главным образом Петтенкофером и его школой, состоит в том, что главным местом развития тифозных палочек надо считать почву; содержащиеся в испражнениях больного палочки сами по себе не вредоносны и только через посредство почвы претерпевают известные изменения, вследствие которых становятся снова способными заражать; тифозная зараза почти никогда не переносится непосредственно. По наблюдениям Петтенкофера, почва, легко проницаемая для воздуха и воды, наиболее благоприятствует распространению болезни, между тем как скалистая почва делает дальнейшее развитие болезнетворного агента невозможным. Поднимающийся из загрязненной почвы воздух заносит заразу на улицы и в дома. Замечена также связь между колебаниями уровня почвенной воды и частотой тифозных заболеваний; при высоком стоянии заболеваемость падает, при опущении уровня ниже средней нормы заболеваемость повышается. В противоположность этой теории многие врачи видят главный фактор развития тифозной эпидемии в питьевой воде, что и подтверждается многими эпидемиологическими фактами. Несомненно, однако, что при этом, помимо прямого загрязнения воды, заразное начало может попадать туда и через почву, так, например, в колодцы, находящиеся вблизи выгребных ям, отхожих мест, которые содержат тифозные испражнения. Много поучительного в эпидемиологическом отношении дает нам история освобождения города Мюнхена от тифа. С 1880 г. заболеваемость Т. на весь город, включая и больницы, составляет в среднем лишь 100 случаев при населении в 360000, между тем как раньше эта цифра достигала часто нескольких тысяч в год. Этот переворот совпал с устройством канализации и принятием других мер к очистке почвы (закрытие частных боен, запрещение загрязнять почву органическими отбросами из фабрик и квартир), между тем как проведение родниковой воды последовало несколькими годами позже. Цимссен, изучавший тифозные эпидемии в Мюнхене, приходит к заключению, что самая чистая родниковая вода не может вести к оздоровлению города, если почва не дренирована и в нее постоянно поступают новые потоки жидкости органического происхождения. Далее, брюшной Т. может распространяться через посредство молока; такие случаи были с очевидностью прослежены в Англии. Загрязнение молока может происходить вследствие прибавления к нему воды, содержащей тифозные палочки, или вследствие манипуляций над ним руками, загрязненными тифозными извержениями. Прямой заразительностью брюшной Т. не обладает, так что в некоторых больницах брюшнотифозные больные не изолируются в отдельные палаты, а лежат среди других. Лица, приходящие в непосредственное прикосновение с извержениями тифозных больных, как, напр., больничные прачки и сиделки, сравнительно часто поражаются Т., но заражение этим путем дает лишь спорадические заболевания. Как и при большинстве других инфекционных болезней, так и при брюшном тифе заражение зависит не только от внешних условий, но и от индивидуального предрасположения. Сильные волнения и погрешности в диете усиливают предрасположение. Несомненное влияние оказывает возраст: большинство заболеваний (больше половины) падает на возраст от 15 до 30 лет, свыше 80 лет приходится всего 1/7 всех заболеваний, после 50 лет и до 1 года брюшной Т. встречается редко. Никакой климат и никакая раса не предохраняют от брюшного Т. — он встречается у всех народностей и под всеми широтами. Эпидемическое распространение болезни наблюдается чаще всего осенью, от августа до ноября. Однократное перенесение тифа делает человека, за немногими исключениями, невосприимчивым к новому заболеванию им. Каким бы путем тифозная зараза не попадала в организм, она прежде всего оседает в кишечнике и именно в лимфатических образованиях нижней части тонких кишок, в так наз. Пейеровых бляшках и солитарных фолликулах, оттуда она проникает в брыжеечные железы, селезенку, общий круг кровообращения и т. д. Анатомические изменения выражаются в типических случаях на первой неделе болезни в воспалительном процессе на упомянутых местах кишечника, на второй неделе в омертвении этих частей и образовании струпа, на третьей неделе в отпадении струпьев и образовании язв, которые могут проникать через слизистую и мышечную оболочки до брюшины, отсюда опасность прободения кишок; процесс заживления требует при благоприятных условиях около 2 недель. От момента заражения до обнаружения болезненных явлений проходит 2-3-недельный скрытый (инкубационный) период. В это время самочувствие может быть еще вполне хорошим или уже являются известные предвестники в виде общей усталости, разбитости, отсутствия аппетита, легких головных болей. Переход в настоящую болезнь происходит обыкновенно нередко; появляется легкое повышение температуры, познобливание; крепкие субъекты остаются иногда еще довольно долго на ногах и продолжают свои занятия, что несомненно худо отражается на дальнейшем течении болезни, — именно при этом так наз. амбулаторном Т. встречаются чаще обыкновенного такие тяжкие осложнения, как кишечные кровотечения и прободение кишок. На первой неделе болезненные симптомы нарастают: головная боль усиливается, аппетит совершенно отсутствует, сильная жажда, язык сух, обложен, сон беспокоен, большею частью вначале существует запор, иногда рвота; в это же время наблюдаются нередко повторные носовые кровотечения, к концу недели селезенка заметно припухает и в течение болезни достигает двойного или даже тройного размера. На второй и третьей неделях болезнь уже бывает на высоте своего развития. В конце первой или начале второй недели появляются на туловище, главным образом на животе, небольшое число бледно-розовых пятен (розеолы) величиною с булавочную головку, исчезающих при давлении и снова появляющихся по прекращении давления. Живот вздут (метеоризм), в области слепой кишки констатируется при давлении болезненность и урчание, так наз. gargouillement, запор уступает место поносу — 2-4 жидких, светло-желтых испражнения в день. Больной апатичен, сознание его помрачено, нередко бредит, особенно ночью; бред этот большею частью тихий, но у иных пациентов, особенно у алкоголиков или у людей, истощенных непосильным физическим или умственным трудом, бывают приступы сильнейшего возбуждения, и в это время оставленные без надзора больные вскакивают с постели, выбегают из больницы, выбрасываются из окна. При значительном помрачении сознания больные иногда совершенно не мочатся и их приходится катетеризировать; поэтому у подобных больных следует несколько раз в день исследовать высоту стояния мочевого пузыря. Третья неделя является в серьезных случаях периодом всевозможных осложнений; в благоприятно протекающих случаях к концу третьей или началу четвертой недели наступает поворот к лучшему; температура постепенно спадает, появляется некоторый аппетит, улучшается сон, уменьшается вздутие живота и понос, сухая дотоле кожа становится влажной, и больной вступает в период выздоровления. До полного восстановления здоровья может пройти еще 2-3 недели, а иногда 2-3 месяца, так как период выздоровления может прерываться разными последовательными заболеваниями. Температурная кривая при брюшном Т. весьма типична: в начальной стадии она постепенно нарастает в течение 3-4 дней в виде лестницы, так что утренняя и вечерняя температура каждого дня на 1°-1,5° выше, чем в предыдущий. Затем на высоте развития болезни лихорадка имеет характер постоянной с утренними послаблениями не более, чем в 1° С; в случаях средней тяжести температура по утрам держится на 39,0-39,5°, по вечерам 40,0-40,5°; утренняя температура в 40 °C или вечерняя в 41° указывают на тяжелое течение; эта стадия длится от нескольких дней до 1 1/2 — 2 недель и обыкновенно переходит в стадию постепенного (литического) падения температуры в виде лестницы, как и в начальном периоде; это обнимает 5-8 дней, и температура возвращается к норме или падает даже ниже нормы. В тяжелых случаях между второй и третьей стадией вдвигается еще так назыв. амфиболическая стадия, когда температура становится более неправильной и делает временами резкие скачки. В периоде выздоровления бывают кратковременные повышения температуры в 1-3 дня; причиной их может служить погрешность в диете, запор, волнение, слишком раннее вставание с постели; иногда же они совершенно беспричинны и обыкновенно не имеют никакого дурного значения. Эту последовательную лихорадку не надо смешивать с настоящим возвратом, или рецидивом, Т. Заметим, между прочим, что возврат тифа ничего общего не имеет с возвратным тифом (см. ниже), кроме сходства названий.

— Возвратом, или рецидивом, брюшного тифа называется повторение лихорадки и других тифозных симптомов через некоторое время после того, как температура уже спустилась к норме, словом, новая вспышка не угаснувшей еще заразы. Безлихорадочный промежуток длится обыкновенно 7-10 дней, часто еще меньше. Все стадии рецидива короче и обыкновенно течение его легче, чем первоначального Т., хотя бывает и наоборот. Рецидив может присоединиться как к легкому, так и к тяжелому случаю. Замечено, что если после Т. селезенка не уменьшается, то можно ожидать рецидива. Частота рецидивов колеблется в больших пределах (1,5-17 %) и зависит от особенностей эпидемии. Течение брюшного Т. допускает столько вариаций и такое обилие осложнений, что их не перечесть. Остановимся на важнейших из них. Прежде всего, встречается много очень легких случаев, известных прежде под названием гастрической лихорадки, с продолжительностью в 1-2 недели; кардинальные симптомы имеются налицо: опухоль селезенки, розеолы, умеренный понос. Далее, наблюдается так назыв. абортивный Т.; он начинается высокой лихорадкой и бурными явлениями, знаменуя как бы тяжелое течение, но через несколько дней симптомы ослабевают и следует быстрое выздоровление. В иных случаях брюшного Т. поражения легких или почек бывают и в анатомическом, и в клиническом отношении гораздо резче выражены, чем поражение кишок; такие формы известны под названием пневмотифа и нефротифа. Весьма опасное осложнение представляют кишечные кровотечения и прободение кишок. Мы уже упоминали выше, что в конце второй и начале третьей недели происходит отпадение струпьев в кишках; если при этом задета и стенка кровеносного сосуда, то по отпадении струпа открывается отверстие в сосуде и кровь изливается в кишку и затем с испражнениями выделяется наружу в виде темных масс, иногда напоминающих деготь; количество излившейся крови может быть незначительным, но может также доходить до 1/2 — 1 литра. После значительного кишечного кровотечения появляются признаки резкого малокровия и даже коллапса: больные внезапно бледнеют, конечности делаются холодными, температура падает; если сознание было помрачено, то оно часто после этого временно проясняется. Кишечные кровотечения наблюдаются в 6-8 % всех случаев; больше половины больных с этим осложнением все-таки выживают. Гораздо опаснее прободение кишки вследствие вскрытия тифозной язвы в брюшную полость; оно влечет за собою гнилостный перитонит, быстро ведущий к смерти; описаны, впрочем, отдельные случаи выздоровления, объясняющиеся, вероятно, тем, что перитонит благодаря быстрому склеиванию кишок остался ограниченным. Прободение кишок встречается в 1-2 % всех случаев, чаще всего на 3-4 неделе болезни. У детей тифозное поражение кишок менее склонно к образованию язв, нежели у взрослых, поэтому у них гораздо реже встречаются кишечные кровотечения и прободения. Предсказание при брюшном Т. должно считаться сомнительным даже в самых легких случаях, ибо и здесь не исключена возможность опасных осложнений; оно зависит в известной мере от характера господствующей эпидемии, ибо замечено, что отдельные эпидемии имеют свои особенности: в одной преобладают тяжелые случаи, в другой легкие, в одной рецидивы или те или другие осложнения (воспаление легких, кишечные кровотечения и т. д.) часты, в другой попадаются лишь в виде исключения; наблюдается даже поразительное сходство случаев в одной фамилии, одном доме или группе домов (групповой тиф). На исход болезни влияет также конституция больного. Тучные субъекты дают в общем менее благоприятный прогноз, нежели худые; далее, подвергаются большой опасности при Т., как и при других острых болезнях, алкоголики вследствие склонности к упадку деятельности сердца и к тяжелым мозговым симптомам. Предсказание хуже у стариков, у беременных, родильниц, у диабетиков, чахоточных, при хронических болезнях сердца. Замечено, в общем, что болезнь протекает тем хуже, чем выше внешняя температура; поэтому смертность в более теплом климате выше, чем в более умеренном, летом больше, чем зимою. Смертность от брюшного Т. исчисляется в среднем в настоящее время в 10 %. По единогласным отзывам многочисленных наблюдателей, эта смертность благодаря принятому теперь способу лечения значительно меньше прежней, когда она доходила до 20-25 %. Профилактика при брюшном Т. распадается на общественную и индивидуальную; и та, и другая вытекает из сказанного выше относительно этиологии и путей распространения Т. Напомним, что канализация и снабжение города хорошей питьевой водой являются главными факторами в борьбе с брюшным Т. Кроме примера Мюнхена, мы можем еще указать на пример французской армии, в которой в 1880 г. умерли от Т. 2087 солдат, а в 1890 г. лишь 572, и это нужно отнести, главным образом, на счет улучшенного водоснабжения. Колодцы, находящиеся вблизи домов или на тех улицах, где свирепствует брюшной Т., должны быть безусловно заколочены, если есть другая вода. Извержения тифозного больного, а также загрязненные вещи, как постельное и носильное белье, подкладные судна, должны быть тщательно обеззараживаемы; для этого испражнения заливают 5 % карболовым раствором; белье, снимаемое с больного, тотчас кладут в жестяной или фарфоровый (но не деревянный) сосуд с карболовым раствором и хранят его там до помещения в кипящую воду прачечного котла или в паровую дезинфекционную камеру. Ухаживающему персоналу и окружающим больного лицам можно посоветовать не оставаться подолгу в помещении больного, а от времени до времени выходить на воздух, не кушать в комнате больного и соблюдать чистоту рук; помещение больного следует почаще проветривать. В профилактическом отношении немаловажное значение имеет также точная местная статистика брюшного Т. с определением заболеваемости и смертности, так как она дает возможность узнать главные очаги заразы и вовремя обезвредить их. Лечение брюшного Т. в высокой степени важная и благодарная задача для врача. Хотя нет специфического средства, которым бы можно было уничтожить тифозную заразу в организме, но разумными гигиено-диетическими и симптоматическими мерами можно укрепить и поддержать организм в борьбе с инфекцией и оградить его от многих опасных осложнений. В комнате больного должно быть не больше 13-14° Р.; оттуда удаляют ковры и занавесы, устраняют яркий свет и громкий шум. Во время проветривания больного лучше всего вынести на переносной кровати в соседнюю комнату; при неимении запасной комнаты открывают окно в комнате больного, прикрыв его до шеи одеялом и оградив ширмой, и топят печь при открытых дверцах. Постель больного должна быть устроена возможно удобнее, простыни хорошо разглажены в предупреждение пролежней, для этой же цели больного следует поворачивать часто на бок и обтирать ему спину, крестец и поточные бугры камфорным спиртом или водкой; в тяжелых случаях лучше всего прибегнуть к водяной или воздушной подушке с центральным отверстием. Надо следить за чистотой полости рта, ибо оттуда может проникнуть инфекция в среднее ухо; для этого часто обтирают рот и язык полотняной тряпочкой, смоченной в растворе борной кислоты или буры. Диета должна быть жидкая и питательная: молоко, то в чистом виде, то с какао, кофе или коньяком, бульон, супы (ячменный, овсяный, саго), иногда с прибавлением сырого яичного желтка; при сильном упадке сил больного некоторые клиницисты не останавливаются пред назначением мелко скобленного сырого мяса, сухарей, булки, размачиваемых в молоке или супе; далее, употребительны разные искусственные препараты — мясной сок, beef-tea, мясной пептон, детская мука Нестле и т. п. Питье (холодная вода, холодный чай) должно быть часто предлагаемо больным; в более тяжелых случаях дают вино, можно и пиво, в небольшом количестве. В периоде поправления надо быть крайне осторожным с диетой и не переходить к плотной пище раньше 5-6 дней после того, как установилась нормальная температура. Собственно лечение заключается в настоящее время, главным образом, в применении холодной воды в самом разнообразном виде; в зависимости от индивидуальности случая применяются то холодные ванны в 14-12° Р., то постепенно охлаждаемые (с 28°-16°), то влажные обертывания в простыни, смоченные холодной водой и выжатые; некоторые клиницисты принципиально не спускаются ниже 20° Р. Холодная вода не только понижает температуру больного, но и благотворно действует на нервную систему и дыхательный аппарат, предупреждая тяжелые мозговые и легочные явления. Холодные ванны противопоказуются при кишечных кровотечениях, прободении кишок, сильной сердечной слабости, тяжелом поражении гортани, воспалении уха, воспалении почек; иные больные не переносят лечения холодной водой, и тогда приходится его отменить. Лекарственное лечение применяется симптоматически, то есть применительно к возникающим болезненным явлениям. Прежнее шаблонное назначение жаропонижающих средств теперь совершенно оставлено как бесполезное и даже вредное для больного.

Содержание

Тиф возвратный (возвратная горячка, рекуррент)

Тиф сыпной (пятнистый, голодный)