Ключевые слова: инфекции, передаваемые половым путем, осложнения, рациональная терапия, урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, репродуктивное здоровье, рациональная фармакотерапия.
Уже первые клинико-эпидемиологические исследования позволили констатировать, что частота встречаемости урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза крайне высока. Так, например, Ch. trachomatis была обнаружена у 51–57% пациентов с негонорейными уретритами (НГУ) в США, 40–58% в Англии, 56,3% во Франции и 58,3% в СССР. U. urealyticum, как причина воспаления уретры негонококковой природы, в разных странах была выделена у 10–40% больных [9]. Более того, уже тогда было отмечено преобладание этих возбудителей в структуре других ИППП. По разным оценкам, соотношение гонореи и НГУ в разных регионах составляло 1:2, 1:3 [6].
Следует отметить, что подобная тенденция сохранилась и в настоящее время. В частности, по данным нашей кафедры, частота встречаемости урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза составляет примерно 70%, а на долю гонореи и трихомониаза приходится менее 30% случаев. Если при этом учесть, что только по официальной статистике, например, в России регистрируется более 500 000 больных с хламидийной и уреаплазменной инфекцией, то следует признать, что эпидемиологическая обстановка по этим возбудителям группы ИППП крайне неблагоприятна [2, 4].
Проведенные за последние 20–30 лет исследования позволили оценить значительную роль ИППП и, в первую очередь, Ch. trachomatis и U. urealyticum как причины развития вторичного бесплодия, формирующегося в результате воспалительных процессов в органах репродуктивной системы. Спектр осложнений вышеперечисленных инфекций достаточно широк. Однако с позиции репродуктивного здоровья наиболее значимыми представляются эпидидимит и простатит у мужчин, а у женщин — сальпингит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит. Вместе с тем у женщин хроническое течение хламидиоза и уреаплазмоза может привести к развитию внематочной беременности, нарушению менструального цикла или послужить причиной перинатального инфицирования плода [1, 5, 7]. Необходимо также отметить еще один аспект, связанный с поражением хламидиями и уреаплазмами половых придатков, это снижение потенции и либидо, что в свою очередь также негативно отражается на репродуктивной функции человека.
По данным разных авторов, осложнения в результате инфицирования Ch. trachomatis и U. urealyticum, как у мужчин, так и у женщин, могут наблюдаться в 30–50% случаев [5, 7].
Такая высокая частота развития воспалительных процессов репродуктивных органов во многом объясняется особенностями клиники НГУ, в частности частой бессимптомностью течения инфекций. Это, в свою очередь, обуславливает длительное существование резервуара возбудителей и способствует их диссеминации с восходящим характером патологических изменений.
Однако, несмотря на заявленный сегодня приоритет профилактического начала в борьбе с ИППП, одним из актуальных аспектов проблемы по-прежнему остается их терапия. При этом следует подчеркнуть, что достаточно часто мы априори имеем дело не столько с уретритом хламидийной и/или уреаплазменной природы, сколько с их осложнениями. Поэтому лечение таких больных должно предусматривать не только этиотропные средства, но и препараты патогенетической направленности. Вместе с тем надо отметить, что независимо от остроты, длительности заболевания и наличия осложнений именно антибиотики являются базисной терапией урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза и ассоциированных с ними синдромов, так как устраняют триггерный фактор воспалительного процесса.
В связи с вышесказанным, с одной стороны, необходим постоянный поиск и создание новых антибактериальных препаратов, с другой — соблюдение при их назначении принципов рациональной фармакотерапии [14, 16].
Наиболее важные положения современной антибактериальной фармакотерапии можно сформулировать следующим образом:
Одним из наиболее перспективных направлений терапии урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза представляется применение современных макролидов и фторхинолонов, в частности джозамицина и моксифлоксацина.
Джозамицин относится к группе макролидов и был выделен из Streptomyces narbonensis var. josamyceticus. В отличие от большинства других макролидов, он содержит 16-членное лактонное кольцо и длинную боковую цепь, в то время как эритромицин, кларитромицин и рокситромицин имеют 14-членное, а азитромицин — 15-членное лактонное кольцо. Различия химической структуры имеют важное значение, так как к джозамицину не развивается устойчивость, связанная с эффлюксом. Таким образом, джозамицин по сути дела следует рассматривать отдельно от других представителей этого класса антибиотиков [19].
Джозамицин хорошо проникает в клетки и проявляет очень высокую активность в отношении внутриклеточных патогенов, таких как Мycoplasma hominis, M. pneumoniae, U. urealyticum, Ch. psittaci, Ch. trachomatis и другие.
В клинических исследованиях активность джозамицина изучалась более чем у 35 000 больных, в том числе и при урогенитальном хламидиозе и уреаплазмозе. При этом было показано, что его эффективность, при стандартной схеме назначения, составила в целом около 97%. Такой высокий этиотропный эффект препарата при урогенитальных инфекциях объясняется его высокой активностью в отношении внутриклеточных патогенов, особенно U. urealyticum и М. hominis. По данным недавно проведенного исследования, 96,7% штаммов U. urealyticum были чувствительны к джозамицину. При смешанных инфекциях, вызванных U. urealyticum и М. hominis, джозамицин проявлял активность в отношении 71,4% штаммов этих возбудителей и превосходил другие макролиды (рокситромицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин, миноциклин) и некоторые фторхинолоны (спарфлоксацин, офлоксацин). Клиническая эффективность джозамицина при негонококковом уретрите, цистите и эпидидимите составила 90–100%. В отличие от других макролидов, в последние годы не было отмечено роста устойчивости к джозамицину, поэтому его можно применять в качестве препарата первого ряда при микоплазменных инфекциях урогенитального тракта [23]. Благоприятный эффект джозамицина был продемонстрирован также при инфекциях, вызванных несколькими возбудителями и у мужчин с бесплодием [11].
Немаловажным преимуществом джозамицина является также возможность его применения у беременных. Тем не менее, назначать препарат при беременности, особенно в первом триместре, следует осторожно. Имеющийся опыт применения джозамицина (500 мг три раза в сутки в течение 10 дней) для лечения урогенитального хламидиоза у женщин со сроком беременности от 19 до 34 недель свидетельствует, что через три недели после завершения терапии излечение было отмечено в 100% случаев [3].
Макролиды в целом характеризуются хорошей переносимостью. В клинических исследованиях нежелательные явления были зарегистрированы всего у 4,9% из 27 090 больных, получавших джозамицин [22]. Чаще всего встречаются желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, отсутствие аппетита, чувство переполнения желудка, тенезмы, боли в желудке), значительно реже — аллергические реакции. Головокружение и головная боль отмечались только в отдельных случаях.
Хинолоны (фторхинолоны) используются в клинической практике более 40 лет, однако интерес к этой группе возник после появления первого истинного фторхинолона — норфлоксацина. Его высокая антибактериальная активность дала основание для разработки новых препаратов этой группы. Сегодня в медицине достаточно широко используются около 15 антибиотиков производных 6-фторхинолонов.
Однако клиническое значение фторхинолонов не ограничивается исключительно широким спектром их антибактериальной активности. Основным достоинством препаратов этой группы является высокая бактерицидная эффективность по отношению к инфекциям, устойчивым к другим классам антибиотиков, включая полирезистентные штаммы. Это обусловлено механизмом их действия, которое заключается в ингибировании ферментов-топоизомераз (ДНК-гиразы) микробной клетки, ответственных за процесс репликации ДНК, что естественно ведет к нарушению жизнедеятельности возбудителя. При этом топоизомеразы клеток человека практически не подвергаются воздействию антибиотика.
Следует отметить и низкую частоту побочных реакций при применении фторхинолонов, большинство из которых связано с диспепсическими расстройствами и не требует прекращения лечения. Однако при заболеваниях центральной нервной системы, у беременных, а также в педиатрии диапазон их применения ограничен, и они назначаются в основном по жизненным показаниям. Необходимо также помнить и о фотосенсибилизирующем эффекте фторхинолонов и связанных с этим мерах предосторожности, особенно весной и летом.
В настоящее время наиболее перспективным препаратом следует признать фторхинолон четвертого поколения — моксифлоксацин.
Моксифлоксацин является монофторхинолоном и по химической структуре несколько отличается от других препаратов своей группы. За счет введения в хинолиновое кольцо метокси-группы (ОСН3) и циклопропильного радикала резко возросла активность соединения в отношении грамположительных бактерий и, что наиболее важно для дерматовенерологов, достигнута максимальная бактерицидная активность в отношении атипичных внутриклеточных микроорганизмов (хламидии, уреаплазмы). При этом препарат сохранил традиционную для всех фторхинолонов высокую активность и в отношении грамотрицательных бактерий. Механизм действия антибиотика заключается в ингибировании ферментов, ответственных за биосинтез ДНК клетки, — топоизомеразы-2 (ДНК-гираза) и топоизомеразы-4. Благодаря этому механизму бактерицидный эффект моксифлоксацина проявляется на уровне минимальных подавляющих концентраций.
Биодоступность препарата при пероральном приеме составляет не менее 90%. После однократного применения максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в среднем через 2–3 часа, однако всасывание моксифлоксацина снижается при одновременном приеме с антацидными препаратами, что следует учитывать при его назначении. Моксифлоксацин на 40% связывается с белками плазмы (в основном альбумином) и быстро распределяется по тканям, создавая высокую бактерицидную концентрацию антибиотика практически во всех системах организма, поддерживая ее в течение суток. Такая продолжительность действия обусловлена длительным периодом полувыведения препарата (12–14 часов). Благодаря этому кратность приема составляет один раз в сутки, что особенно удобно в амбулаторной практике. Следует отметить хорошую переносимость препарата. По данным литературы, наблюдение более 5000 пациентов, принимавших моксифлоксацин, показало, что лишь у 3,8% развились побочные эффекты, потребовавшие отмены антибиотика [18].
Обобщенные данные зарубежных и отечественных исследователей, а также собственный опыт говорят об очень высокой клинико-этиологической эффективности моксифлоксацина при лечении негоноккоковых уретритов.
Так, в одном из первых контролируемых международных исследований (43 центра из 14 стран) была изучена эффективность 14-дневного курса лечения у 232 женщин, страдающих воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) хламидийной природы. Клинический эффект монотерапии моксифлоксацина отмечался у 224 больных (96,6%), бактериологический к концу лечения составил 95,5% [21].
В другом многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании, при терапии моксифлоксацином 275 пациентов с урогенитальным хламидиозом по схеме 400 мг один раз в сутки в течение 14 дней, клиническая эффективность была отмечена в 95,9% случаев при этиологическом излечении у 87,5% больных при первом контрольном обследовании через 5 дней после окончания лечения [20].
В Центре простатологии Санкт-Петербургской медицинской академии терапия моксифлоксацином была проведена 34 мужчинам с уретритом и уретропростатитом, у 19 из которых была диагностирована хламидийная, у 10 уреаплазменная и у 5 смешанная хламидийно-уреаплазменная инфекции. После проведенного 10-дневного курса лечения и контрольного обследования через две недели и два месяца после его окончания клинико-бактериологическое излечение наблюдалось в 94,73% при хламидийной и в 86% при уреплазменной инфекциях [11].
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Трихомониаз относится к числу наиболее широко распространенных инвазий. Более того, в последние годы заболеваемость этой патологией повышается, как и ее распространенность. Так, в мире трихомониаз ежегодно отмечают у 170–200 млн человек (1).
Печально, но бактериальный вагиноз по своей распространенности также занимает одно из ведущих мест среди патологий половой сферы у женщин детородного возраста и подростков (распространенность достигает 30–50%!).
С бактериальным вагинозом связывают такие осложнения, как невынашивание беременности, хориоамнионит, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, внутриутробное инфицирование, гипотрофия плода, послеродовый и послеабортный эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит и др.
Более 100 млн (а это — 20–25% общего количества) ежегодных визитов к врачу в год по поводу вагинита обусловлены кандидозным вульвовагинитом. Около 75% женщин на протяжении всей жизни отмечают один эпизод вагинального кандидоза, а у 40–50% из них развивается рецидив (6).
Неуспех терапии связан с тем, что:
• Не учитывается смешанный характер урогенитальной инфекции.
• Дозы этиотропного препарата слишком низкие. При ассоциации с другими анаэробами (бактериальным вагинозом) происходит захват 5-нитрорадикала, при этом нейтрализуется действие метронидазола до того, как он успел подействовать на трихомонады (3).
• При хроническом течении происходят рубцевание и нарушение васкуляризации (7).
Поэтому в лечении смешанной урогенитальной инфекции, включающей трихомониаз, кандидоз и бактериальный вагиноз, надо использовать комплексную системную терапию, включающую протистоцидные, противогрибковые препараты, антибиотики, и обязательно проводить местную терапию. Половые партнеры также должны проходить курс лечения.
В терапии смешанной урогенитальной инфекции используют производные имидазола (метронидазол, орнидазол и др.), а также производные азолового ряда (флуконазол, миконазол и др.) (5, 7, 8, 9).
Под наблюдением находились 36 женщин в возрасте 18–52 лет со сроком заболевания 1–5 лет. Большинство пациенток предъявляли жалобы на обильные выделения с неприятным запахом, зуд и жжение во влагалище, раздражение в области наружных половых органов, дизурические явления, боль внизу живота.
У 15 женщин отмечали осложненное течение заболевания: у 14 — хронический сальпингит, у 5 — бесплодие, у 3 — эрозию шейки матки, у 2 — хронический цистит. Всем пациенткам проводили лабораторное обследование для подтверждения диагноза смешанной трихомонадно-бактериально-кандидозной инфекции. 21 пациентке с неосложненной формой заболевания назначали метронидазол однократно в дозе 2,0 г 1-й день, затем по 0,4–0,5 г 2-3 раза в сутки в течение 7 дней и НЕО-ПЕНОТРАН (500 мг метронидазола и 100 мг миконазола) по 1 свече 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Остальным 15 больным с хронической осложненной формой смешанной урогениальной инфекции (хроническим сальпингитом, эрозией шейки матки, бесплодием, отягощенным акушерским анамнезом) назначали метронидазол внутривенно по 500 мг (100 мл) каждые 8 ч в течение 10–14 сут. Одновременно применяли утром вагинальные ванночки с метронидазолом, а вечером — НЕО-ПЕНОТРАН по 1 свече вагинально на протяжении 14 дней.
Пациенткам с дизурическими явлениями также проводили инстилляции метронидазола в мочевой пузырь (№ 7). Всем пациентам назначали перорально флуконазол: в 1-й день — 150 мг, 4- й день — 100 мг и 7-й день — 100 мг. После окончания этиотропной терапии все женщины принимали пробиотики (Ацилакт, Бифидумбактерин, Вагилак) в течение 10 дней для восстановления биоэкосистемы влагалища.
Эффективность терапии оценивали через 7–10 сут после окончания курса лечения. Проводили микроскопическое обследование, бактериальный посев влагалищного, цервикального и уретрального содержимого. Полное излечение, которое выражалось в исчезновении неприятных субьективных ощущений, специфических выделений, данных лабораторного обследования, отмечали у всех пациенток 1-й группы, и у 13 — 2-й группы. У 2 женщин с осложненной формой заболевания оставались неприятные субьективные ощущения, такие как дискомфорт во влагалище и умеренный зуд. При лабораторном исследовании лишь у 1 из них обнаружили трихомонады культуральным методом. В связи с чем был назначен дополнительный курс лечения орнидазолом по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют об эффективности предложенного метода терапии метронидазолом и флуконазолом в сочетании с местным применением суппозиториев НЕО-ПЕНОТРАН. o
В.А. Савоськина, кандидат медицинских наук, доцент (Харьковская медицинская академия последипломного образования – ХМАПО)
ЛИТЕРАТУРА:
1. Боуден Френсис Дж., Джефри П. Гарнет. Эпидемиология трихомониаза: параметры и анализ модели лечебных вмешательств//ИППП, 2001. — № 6.— С. 5–13.
3. Кисина В.И. Урогенитальный трихомониаз: проблемы и пути их решения//ИППП, 2001. — № 6. — С. 14–17.
4. Коган Б.Г., Гордеева Г.Д. Эффективность применения препарата Нео-Пенотран при лечении различных форм влагалищной инфекции//Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии, № 3, 2003. — С. 58–61.
5. Мавров И.И. Половые болезни. — Х., Факт, 2002. — 789 с.
7. Методики лікування та профілактики інфекцій, які передаються статевим шляхом. — Х.: Факт, 2001. — 55 с.
8. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. — М.: Мед. лит., 2004. — 272 с.
Особенностью современного течения всех урогенитальных инфекций является частая ассоциация возбудителей, которые передаются половым путем, а также включение бактерий, которые обычно колонизируют влагалище и нижний отдел цервикального канала (эндогенная флора). Хламидии, вирусы, уреаплазмы, микоплазмы практически не встречаются как монозбудители инфекций гениталий. Наблюдается неуклонная тенденция к ассоциации этих возбудителей, возникновению так называемых микстинфекций. Это ухудшает течение и прогноз заболевания. Согласно данным разных авторов, ассоциации хламидий с гонококами наблюдаются в 30-40 % случаев, с уреаплазмой - в 20-25 %; с трихомонадой - в 60%. Одновременно три разные инфекции встречаются в 10-12 %, 4-5 возбудителей - в 5-6 % случаях. Как правило, в этих ассоциациях находятся условно-патогенные представители биоценоза нижних отделов половых органов женщины, среди которых преобладают факультативные анаэробы (стафилококи, энтеробактерии - кишечные палочки) и облигатные анаэробы, которые не образуют спор (бактероиды).
Большое количество воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) первично возникают при проникновении микробов, которые передаются половым путем. Эти возбудители, способны проникать через непораженные слизистые оболочки. К патологическому процессу, вызыванному сексуально трансмиссионными инфекциями, может присоединиться любой другой микроорганизм из числа вагинальных.
При низкой вирулентности они инфицируют при снижении иммунного статуса макроорганизма, нарушении тканевых барьеров (при инвазивных вмешательствах), когда они способны проникать во внутренние стерильные среды верхних отделов цервикального канала, матки, маточных труб, способствует возникновению заболевания.
Для ВЗОМТ женщин характерно начало заболевания начинается из пораженного эпителия и желез шейки матки, откуда распространяется в полость матки и маточные трубы. Большинство возбудителей микст-инфекций поражают преимущественно клетки цилиндрического эпителия, за исключением трихомонад, гарднерел и грибов, которые способны размножаться во влагалище.
В результате действия микробов, наступает реакция организма в первичном очаге и с вовлечением разных систем и органов. Развивается воспалительный процесс с деструкцией паренхимы и освобождением биологически активных веществ, сосудистыми реакциями с эксудацией, фагоцитозом, усилением пролиферативных процессов.
Восстановление тканей в зоне воспаления и завершение воспалительного процесса может быть полным и неполным. В последнем случае в сформированной рубцовой ткани могут оставаться осумкованные или депонированные жизнеспособные микробы.
Особенно это касается анаэробов, хламидий. При возникновении благоприятных условий они могут снова начать размножаться и вызвать новое обострение воспалительного процесса.
Все это надо учитывать при лечении как острых, так и обострении хронических воспалений женских половых органов.
Возбудитель синдрома приобретенного иммуннодефицита - вирус иммунодефицита человека (ВОЛ), который принадлежит к семье ретровирусов. При попадании в организм ВОЛ поражает клетки, которые имеют Сд-рецепторы - лимфоциты, моноциты, макрофаги, эндотелиальные клетки сосудов и др. Внутри пораженных клеток на матрице вирусной РНК синтезируется ДНК, которая встраивается в хромосомы клетки-хазяина. По мере того, как развивается болезнь, происходит снижение клеточного иммунитета, который приводит к развитию инфекционных осложнений разной этиологии (вирусной, микотической, бактериальной), а также злокачественных новообразований (саркомы Капоши и др.).
Основные биологические жидкости, которые содержат ВОЛ:
кровь, сперма, содержимое канала шейки матки, грудное молоко. Содержимое ВОЛ в слюне низкое, поэтому эпидемиологическая угроза этой жидкости низкая.
Клиника. В развитии болезни выделяют инкубационный период и 5 стадий.
Инкубационный период - 6-12 недель. Очень редко он может длиться до 2-9 лет.
1 - стадия острых заболеваний с поднятием температуры в течение до 2 месяцев.
2 - стадия бессимптомного носительства, длится от месяца до нескольких лет.
3 - стадия генерализованной лимфаденопатии. Чаще увеличиваются шейные, поясничные, паховые и подмышечные лимфоузлы.
4 - стадия СПИД-ассоциированного комплекса, когда развиваются нарушения иммунной системы.
5 - стадия СПИД. Развивается разная, трудная висцеральная патология инфекционного и неопролиферациного генеза.
Диагностика. Выявление СПИД базируется на эпидемиологическом анамнезе, клинике, лабораторном подтверждении диагноза. Используют следующие лабораторные методы - вирусологические, серологические (выявление антител методом ИФА).
Лечение. Для лечения используют комбинации разных групп противовирусных
препаратов - зидувудин, зальцитабин, диданозин, ставудин, ламивудин. Используют также ингибиторы Вил-протеаз (саквинавир, ритонавир и др.) и ингибиторы обратной транскриптази (невипамир, атевирдин).
2 Фармакотерапия в дерматовенерологии 113 ний, что обусловлено свое образием жизненного цикла хламидий и взаимоотношением их с клетками организма хозяина. Урогенитальный хламидиоз очень часто протекает в виде смешанной инфекции с другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП: гонококковая, трихомонадная, уреаплазменная, вирусная инфекция) [10]. Одним из самых распространенных заболеваний мочеполового тракта на сегодняшний день остается урогенитальный трихомониаз, который занимает ведущее место в структуре ИППП [11]. Трихомонадная инфекция поражает мочеполовой тракт как женщин, так и мужчин, причем до половины случаев инфекции протекают бессимптомно [12, 13]. Трихомонадное носительство встречается у 40 50% больных со смешанной урогенитальной инфекцией, а в 30 56% случаев трихомониаз является причиной воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин [14]. Основным местом обитания трихомонад у мужчин является уретра, так как T. vaginalis имеет тропизм к плоскому эпителию, откуда далее проникает в железы и лакуны уретры, причем экспериментально доказана возможность распространения трихомонад по лимфатическим путям и их попадания в лимфатические узлы [8]. Трихомониаз редко протекает в виде моноинфекции. При смешанной инфекции трихомонады часто являются резервуаром сохранения патогенных микроорганизмов. Эти возбудители персистируют внутри трихомонад и являются причиной рецидива сопутствующего трихомониазу заболевания. У большинства (70 90%) пациентов T. vaginalis входит в состав ассоциатов микроорганизмов, наиболее часто (29,1%) включающих микоплазмы, гарднереллы, уреаплазмы, хламидии, грибы, а также гонококки [10]. Одним из факторов, обусловливающих формирование подобных ассоциатов, является способность трихомонад осуществлять незавершенный фагоцитоз различных микроорганизмов и вирусов, создавая резервуар патогенной флоры в организме [12, 15]. Условно-патогенные микроорганизмы Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum при определенных условиях (изменение соматического или иммунного статуса организма, присоединение вирусной инфекции и пр.) могут вызывать различные по локализации патологические процессы [16]. Обнаружение генитальных микоплазм при отсутствии жалоб и патологических изменений расценивают как носительство. Риск развития воспалительного процесса при этом сохраняется. В настоящее время считается, что M. genitalium является абсолютным патогеном и вызывает состояния, приводящие к нарушению репродуктивной функции женщин, у мужчин M. genitalium причастна к развитию хронических уретритов [17]. Наиболее часты (до 75 80%) ассоциации генитальных микоплазм с факультативно-анаэробными микроорганизмами [16]. Несмотря на то что генитальные микоплазмы являются условнопатогенными микроорганизмами, они часто выявляются у женщин при невынашивании беременности, ее патологическом течении, при эндоцервицитах, сальпингоофоритах, эндометритах, бесплодии, воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы [14, 16 18]. У мужчин микоплазмы могут быть причиной развития уретритов, оказывать негативное влияние на фертильность [8, 10]. Также необходимо учитывать роль различных анаэробных и аэробных патогенов: энтерококков, энтеробактерий, стафилококков, стрептококков, гарднерелл и дрожжеподобных грибов (Candida spp.), входящих в состав микрофлоры мочеполовых путей [18]. Частое совместное выявление генитальных микоплазм с анаэробной микрофлорой обусловлено способностью Gardnerella vaginalis выделять янтарную кислоту, которая используется другими микроорганизмами. В свою очередь уреаплазмы и микоплазмы, активно использующие в своей жизнедеятельности кислород, способствуют усиленному размножению анаэробных бактерий [19]. Все вышесказанное создает определенные трудности при выборе как тактики лечения, так и конкретного антибактериального препарата для терапии воспалительных заболеваний мочеполового тракта, ассоциированных со смешанной патогенной и/или условно-патогенной флорой. Выбор такого препарата будет определяться его способностью к внутриклеточной кумуляции и количеством побочных реакций, связанных с приемом данного препарата, которое должно быть минимальным. В настоящее время на фармацевтическом рынке появился препарат, соответствующий вышеперечисленным критериям, сафоцид (содержащий в одной блистерной упаковке одну таблетку азитромицина 1 г, две секнидазола по 1 г и одну флуконазола 150 мг). Показаниями к назначению сафоцида являются ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз) и неспецифические урогенитальные заболевания (бактериальный вагиноз, микоплазмоз, урогенитальный кандидоз). В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению кожных и венерических болезней (2003) и рекомендациями Центра по профилактике и контролю заболеваемости (Center for Disease Control and Prevention) для элиминации хламидийной и микоплазменной инфекций при неосложненном течении применяется азитромицин в дозе 1000 мг однократно [20, 21]. При лечении острых форм антибактериальная терапия эффективна при одном курсе лечения. Подобно другим макролидам азитромицин обладает иммуномодулирующими свойствами, повышает активность фагоцитов и усиливает их дегрануляцию, ускоряет кооперацию Т-лимфоцитов, что дает дополнительный положительный эффект при лечении инфекций половых путей [22].
3 114 4, 2011 Противомикробный бактерицидный препарат секнидазол синтетическое производное нитроимидазола, активен в отношении облигатных анаэробных бактерий (споро- и неспорообразующих), а также возбудителей протозойных инфекций. Флуконазол представитель класса триазольных противогрибковых средств, мощный селективный ингибитор синтеза стеролов в клетке грибов [23]. В связи со сказанным выше целью настоящего исследования явились изучение спектра и частоты встречаемости различных урогенитальных инфекций у пациентов с воспалительными заболеваниями мочеполового тракта, особенностей клинического течения, а также оценка микробиологической эффективности, безопасности и переносимости препарата сафоцид, применяемого в терапии данной категории больных. Материал и методы На базе городской больницы 11 Барнаула проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 80 пациентов (35 женщин и 45 мужчин) в возрасте от 18 до 48 лет с различными воспалительными заболеваниями мочеполового тракта, вызванными смешанными урогенитальными инфекциями. Из 80 наблюдавшихся пациентов 14 человек были привлечены к обследованию на ИППП как половые партнеры больных лиц. Критерии включения в исследование: больные, находящиеся на амбулаторном лечении с давностью заболевания не более 2 мес. и выявленными смешанными урогенитальными инфекциями (хламидийная, трихомонадная, микоплазменная и кандидозная). Пациенты предъявляли различные жалобы на боль, жжение и дискомфорт при мочеиспускании, диспареунию, выделения из половых путей и уретры, дизурию. Критерии исключения из исследования: хроническая патология почек, печени, желудочно-кишечного тракта, иммунодефицитные состояния, прием антибиотиков из группы макролидов и азалидов в течение предшествующих 30 дней, а также наличие сифилиса, гонореи. При обследовании на амбулаторном приеме проводились общеклинические исследования, включающие сбор жалоб, уточнялись данные анамнеза с указанием на перенесенные ранее инфекции мочеполовых путей, наличие сопутствующих заболеваний, гинекологический анамнез. Для выявления ИППП и сопутствующей условнопатогенной флоры использовались общепринятые методы диагностики. Материалом для исследования у мужчин служило отделяемое из уретры, у женщин соскоб из цервикального канала и уретры. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) применялась для выявления С. trachomatis и M. genitalium, культуральный метод был использован для диагностики T. vaginalis, генитальных микоплазм (M. hominis, U. urealyticum), бактериологическое исследование состава вагинального микробиоценоза и соскоба уретры мужчин проводилось для количественной оценки аэробно-анаэробных микроорганизмов, грибов рода Candida. Также проводилось микроскопическое исследование нативных препаратов, окрашенных по способу Грамма и метиленовым синим, полученных из уретры, боковых и заднего сводов влагалища, цервикального канала и прямой кишки. Все больные получали общее лечение препаратом сафоцид, назначенным однократно перорально (все 4 таблетки, входящие в блистер) за 1 ч. до или через 2 ч. после еды. Исследование включало два визита (первый в момент обращения; второй через 5 6 нед. после терапии). При контрольных визитах использовали те же лабораторные методы, которые применяли для постановки диагноза. Оценка эффективности терапии проводилась по данным субъективных и объективных симптомов, а также по результатам лабораторного исследования. Также определяли показатели аспартат-, аланинаминотрансфераз, щелочной фосфатазы холестерина, глюкозы до и после лечения, анализировали показатели общего анализа крови и мочи в динамике. Дополнительно учитывали назначение сопутствующей терапии и нежелательные явления, которые могли быть связаны с приемом препарата, а также состояние здоровья полового партнера. Результаты исследования и обсуждение При активном опросе пациентов до лечения отмечались следующие жалобы: скудные либо умеренные выделения из уретры, дизурические нарушения, зуд, жжение, дискомфорт в области половых органов, а также ухудшение качества половой жизни (см. рисунок). В большем количестве наблюдений имело место сочетание двух жалоб и более. При объективном обследовании 80 пациентов у 26 (32%) пациентов до начала лечения отмечались только симптомы уретрита (гиперемия, отек слизистой наружного отверстия уретры, выделения слизисто-мутного характера), у 22 (27,5%) женщин диагностирован вульвовагинит (гиперемия, отек слизистой вульвы и/или влагалища, вагинальные выделения), у 11 (14%) мужчин выявлен баланопостит (отечность и воспаление головки и внутреннего листка крайней плоти, патологические выделения из уретры), у 8 (10%) пациенток диагностированы симптомы цервицита (гиперемия, отек, рыхлость слизистой экто- и/или эндоцервикса, патологические выделения из цервикального канала) и в 3 (3,7%) случаях явления острого цистита (учащенное мочеиспускание, режущие боли и жжение при мочеиспускании и лейкоцитурия). Результаты лабораторного исследования пациентов до проведения терапии на наличие патогенных урогенитальных инфекций приведены в таблице. Вестник дерматологии и венерологии
4 Фармакотерапия в дерматовенерологии ,7 66, Выделения из половых путей Дизурия Жжение, дискомфорт Нарушение половой жизни Мужчины Женщины Рис. Спектр жалоб пациентов до лечения (%) ТАБЛИЦА Результаты лабораторного обследования пациентов с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы до лечения (n = 80) Выявляемые микроорганизмы Количество больных абс. % C. trachomatis + М. genitalium + T. vaginalis 7 9 C. trachomatis + M. hominis 14 17,5 C. trachomatis + U. urealyticum 8 10 C. trachomatis + U. urealyticum + M. hominis U. urealyticum + M. hominis + C. albicans U. urealyticum + M. hominis + T. vaginalis C. trachomatis + T. vaginalis + C. albicans 6 7,5 Во всех случаях у наблюдавшихся пациентов зарегистрированы различные ассоциации ИППП и/или условно-патогенных микроорганизмов в клинически значимых титрах (более 10 4 КОЕ/мл). Необходимо также отметить, что при проведении бактериологического метода были получены данные, свидетельствующие о частой ассоциации анаэробных и аэробных патогенов с хламидийной, микоплазменной и трихомонадной инфекциями. Так, Staphylococcus epidermidis встречался у 65 (81%) пациентов, S. haemolyticus у 14 (18%), Streptococcus spp. у 54 (68%), Corynebacterium spp. у 21 (26%). При контрольном визите после окончания терапии была проведена оценка эффективности и безопасности препарата сафоцид. При активном опросе в группах отмечалась положительная клиническая динамика основных симптомов заболевания. Патологические выделения не беспокоили ни одного мужчину, в свою очередь данный симптом сохранялся лишь у 3 (10%) женщин (из 30), различные дизурические расстройства не беспокоили 19 (86,3%) мужчин и 15 (94%) женщин, зуд, жжение, дискомфорт в области половых органов после терапии не отметил ни один пациент, явления диспаренурии сохранились у 7 (22%) женщин, нарушения сексуальной функции у 5 (21%) мужчин. После контрольных исследований элиминация ИППП составила: в отношении C. trachomatis отрицательный контроль в 94% случаев наблюдений (у 44 из 47 пациентов), М. genitalium и T. vaginalis в 100% случаев. Что касается микоплазменной инфекции, то удалось достичь элиминации U. urealyticum в 92% случаев (у 67 из 73 пациентов), М. hominis в 94% (у 55 из 59 больных), в остальных случаях отмечалось уменьшение титров микоплазменной, уреаплазменной, кандидамикотической и анаэробно-аэробных инфекций менее чем 10 3 КОЕ/мл. Переносимость препарата сафоцид была хорошей. Ни один из 80 пациентов не отметил побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергических кожных проявлений. При повторном контроле отклонений от нормы в общем анализе крови и мочи не выявлено. Клинически значимых изменений биохимических параметров крови не зафиксировано.
5 116 4, 2011 Заключение В целом этиологическая эффективность сафоцида в отношении урогенитальных инфекций составила: при хламидийной инфекции 94%, при уреаплазменной инфекции 92%, при M. hominis 94%, при М. genitalium и T. vaginalis 100%. Клиническая эффективность сафоцида составила %, особенно выраженной была регрессивная симптоматика со стороны уретрита у мужчин и вульвовагинита у женщин (отсутствие патологических выделений, клинических проявлений заболевания). Таким образом, сафоцид, безусловно, является эффективным и безопасным комбинированным препаратом для лечения хламидийной, уреамикоплазменной и трихомонадной инфекций урогенитального тракта, что позволяет использовать его при часто встречающихся сочетанных воспалительных заболеваниях в качестве монотерапии. Опыт, полученный при лечении сафоцидом больных с воспалительными неосложненными заболеваниями мочеполовой системы, позволяет рекомендовать этот препарат для лечения данной категории больных. А в свою очередь своевременная диагностика и адекватная терапия инфекционных воспалительных заболеваний мочеполовой системы позволяют улучшить качество жизни и предотвратить возникновение осложнений со стороны репродуктивной системы у мужчин и женщин. 1. Рюмин Д.В., Шашлова Т.А. К вопросу о лечении смешанной хламидийно-мико-уреаплазменной урогенитальной инфекции. Вестн. последипл. мед. образ. 2009; 3 4: Козлова В.И., Пухнер А.В. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей. 4-е изд. обновл. и доп. М.: Филинъ 1997; Прилепская В.Н., Кисина В.И., Соколовский Е.В. и др. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии. Гинекология. 2007; Кира Е.Ф. Пути повышения эффективности диагностики и лечения сексуально-трансмиссивных заболеваний в гинекологической практике. ЗППП 1996; 2: Яглов В.В., Прилепская В.Н. Воспалительные заболевания органов малого таза в практике врача-гинеколога. Гинекология. 2007; 9 (3). 6. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. М.: Медкнига НГМА 1998; Белькова Ю.А. Инфекции, передающиеся половым путем, при беременности: влияние на ее исход, возможности профилактики и лечения. Фарматека. 2006; 14. Литература 8. Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин. М.: Медицина Молочков В.А. Урогенитальный хламидиоз. М.: Изд. БИНОМ Мавров И.И. Половые болезни. М.: Аст- Пресс Книга Молочков В.А. (2000) Урогенитальный трихомониаз и ассоциированные уретрогенные инфекции (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика). Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. 3: Petrin D., Delgaty K., Bhatt R. at all. Clinical and microbiological aspect of Trichomonas vaginalis. Clin. Microbiol. Rev. 1998: 11 (2): Бутов Ю.С., Шевлягин В.С., Горина Е.Ю. К вопросу о лечении трихомониаза у мужчин. Актуал. вопр. дерматовенерол. 2000; 3: Кисина В.И., Канишева Е.Ю. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин и их связь с инфекциями, передаваемыми половым путем. Диагностика, лечение, профилактика. Часть ІІ. Вестн. дерматол. и венерол. 2002; 4: Francis J., Bowden, Geoffrey P. Trichomonas vaginalis epidemiology: parameterising and analysing a model of treatment inventions. Sex Transm. Infect 2000; 76: Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Микоплазменные инфекции урогенитального тракта. М: САНАМ 1995; Немченко О.И., Уварова Е.В. Урогенитальный микоплазмоз (обзор литературы). Гинекология 2007; 9 (6). 18. Кисина В.И., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин. Клиника, диагностика, лечение. М: МИА Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему. Рос. мед. журн. 2008; 16: 1 (131). 20. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infection. A guide to essential practice. WHO, Кубанова А.А. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Протоколы ведения больных, лекарственные средства. М, Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. М, Кукес В.Г. Клиническая фармакология. М, Вестник дерматологии и венерологии
6 РУ ПС от г. Уникальная комбинация признанных компонентов для комплексной терапии микст-инфекций Состав: Флуконазол 1 таб., 150 мг Азитромицин 1 таб., 1 г Секнидазол 2 таб. по 1 г
Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|
