Что такое лихорадка центрального генеза

Клинический синдром различной этиологии, основной симптом которого — лихорадка, которая не проходит самостоятельно и удерживается дольше, чем при обычном инфекционном заболевании, но причины её не удалось установить, несмотря на проведение общепринятой диагностической процедуры.

Классическую ЛНГ можно диагностировать при одновременном наличии 3 критериев:

1) сохраняющаяся или неоднократно рецидивирующая лихорадка >38,3 °C;

2) лихорадка длится >3 нед.;

3) не удалось определить причину или диагноз неясен, несмотря на проведение рутинной диагностики в течение ≈1 нед. (≥3 дней в больнице или ≥3 амбулаторных посещений).

ЛНГ , возникшую во время пребывания пациента в больнице (после 2 дней госпитализации), у больного с нейтропенией или у больного с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией , можно диагностировать, если:

1) лихорадка >38,3 °C сохраняется или неоднократно рецидивирует;

2) не удалось определить причину либо диагноз неоднозначен, несмотря на проведение обычной диагностики в течение 3–5 дней в больнице.

1. Наиболее важные причины классической ЛНГ

1) инфекции (чем длительнее сохраняется ЛНГ, тем меньше вероятность) — чаще всего: легочный и внелегочный туберкулез; абсцессы (внутрибрюшные, поддиафрагмальные, паранефральные, органов малого таза), инфекционный эндокардит, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, брюшной тиф и паратифы, хронический простатит, системные грибковые инфекции; реже зоонозы (доминируют болезни путешественников, особенно тропические): лептоспироз, бруцеллёз, туляремия, орнитоз, риккетсиозы (пятнистая лихорадка, сыпной тиф), Ку лихорадка, анаплазмоз, эрлихиоз, бартонеллез, болезнь кошачьей царапины;

2) аутоиммунные заболевания — системные заболевания соединительной ткани, чаще всего болезнь Стилла у взрослых, узелковый полиартериит, СКВ; в пожилом возрасте чаще гигантоклеточный височный артериит, ревматическая полимиалгия, РА;

3) злокачественные новообразования — наиболее часто кроветворной и лимфатической системы (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы, лейкозы и миелодиспластический синдром), светлоклеточный рак почки, аденомы и рак печени, рак поджелудочной железы, рак толстого кишечника, первичные злокачественные опухоли головного мозга;

4) медикаменты (обычно полифармакотерапия) — наиболее часто пенициллин, сульфаниламиды, ванкомицин, амфотерицин В, салицилаты, блеомицин, интерфероны, производные хинидина, клемастин, производные фенотиазина (прометазин, тиэтилперазин), барбитураты, фенитоин, метилдопа, галоперидол (злокачественный нейролептический синдром →разд. 23.18), трициклические антидепрессанты, литий. Чаще встречается у пожилых людей, как правило, в течение 1–2 нед. от начала применения ЛС (может возникнуть после довольно длительного периода приема препарата), проходит спонтанно после прекращения его приёма в течение 48–72 ч (или после более длительного времени у больных с заболеваниями печени или почечной недостаточностью). Лихорадку может сопровождать эритематозная, макулезная или макулопапулезная сыпь, а также увеличение количества эозинофилов в крови. Характер лихорадочной кривой не является существенным, зато часто присутствует относительная брадикардия.

5) другие — цирроз и алкогольный гепатит, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии (без тяжелых клинических проявлений), неспецифические заболевание кишечника (особенно болезнь Крона).

2. Причины в зависимости от группы риска

1) ЛНГ у пациента в больнице (больничная ЛНГ) — чаще всего абсцесс (внутрибрюшной или в малом тазу), синусит (в результате продолжительного нахождения назотрахеальной трубки), катетер-ассоциированная инфекция крови (продолжительное нахождение катетера в крупных сосудах), инфекционный эндокардит (следствие инвазивной диагностики, катетеризации крупных сосудов или хирургического вмешательства), псевдомембранозный колит ( Clostridium difficile ); медикаменты; септический тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, панкреатит; забрюшинная гематома;

2) ЛНГ у больного с нейтропенией — первичная бактериемия, катетер-ассоциированные инфекции крови (продолжительное нахождение катетера в крупных сосудах), фунгемия ( Candida, Aspergillus ), кандидоз печени и селезенки, абсцесс в малом тазу (параректальный, ректально-крестцовый); медикаменты; опухолевые метастазы в ЦНС, метастазы в печень;

3) ЛНГ у ВИЧ-инфицированного — туберкулез, микобактериозы; медикаменты (например, ко-тримоксазол), тромбофлебит; реже пневмоцистоз, инфекции ЦМВ или ВПГ, токсоплазмоз, сальмонеллез, микозы; лимфома, саркома Капоши;

4) ЛНГ у человека, вернувшегося из тропических регионов — малярия (инкубационный период до 6 нед., но в случае Plasmodium vivax и P. ovale — даже несколько месяцев или лет) и другие тропические паразитарные инвазии (амебиаз, лейшманиоз, трипаносомоз, криптоспоридиоз, филяриоз, тропическая легочная эозинофилия, шистосомоз, парагонимоз), брюшной тиф (инкубационный период до 6 нед.), вирусные геморрагические лихорадки, наиболее часто денге (инкубационный период 3–8 дней).

3. Характеристика лихорадки (обычно, не имеет большого значения в дифференциальной диагностике):

1) септическая лихорадка, гектическая (в течение дня одно быстрое повышение температуры, часто до ≈40 °C, затем снижение, иногда даже до нормы; амплитуда суточных колебаний >2 °С) — абсцесс, милиарный туберкулез, лимфомы, лейкозы;

2) два пика лихорадки в сутки — напр., болезнь Стилла у взрослых, милиарный туберкулез, малярия (заражение двумя типами паразита), висцеральный лейшманиоз, гонококковый эндокардит правых отделов сердца;

3) перемежающаяся лихорадка (периодическая; рецидивирующие подъёмы лихорадки с регулярными или нерегулярными интервалами после относительно безлихорадочного периода; суточная амплитуда колебаний >2 °С) — в т. ч. при малярии (рецидивы регулярно каждые 2 или 3 дня с сопутствующими ознобами), лимфомы, лейкозы, циклическая нейтропения;

4) лихорадка непрерывная (суточная амплитуда волнообразная лихорадка (чередующиеся периоды — нескольких дней лихорадки и безлихорадочных дней) — в том числе лимфома Ходжкина (так называемая лихорадка Пеля-Эбштейна — чередование 5–10-дневных периодов лихорадки >38 °C и безлихорадочных периодов), бруцеллёз;

6) высокая лихорадка:

а) >39 °C — абсцесс, лимфомы и лейкозы, системный васкулит, ВИЧ-инфекция;

7) субхроническая лихорадка (≥6 мес.):

а) чаще всего идиопатическая (обычно проходит самостоятельно);

б) гранулематозный гепатит, болезнь Стилла у взрослых, саркоидоз, болезнь Крона;

в) реже — СКВ, искусственно вызываемая лихорадка (ложная);

8) рецидивирующие ЛНГ — инфекции, опухоли и системные заболевания отвечают за 20–30 % случаев, разные причины — 25 %, а ≈50 % случаев остаются необъясненными. Перед поиском редких причин следует исключить медикаментозную и искусственно вызванную лихорадку.

9) относительная брадикардия , сопровождающая лихорадку (частота сердечных сокращений слишком мала по отношению к температуре тела; повышение температуры тела на 1 °C вызывает увеличение ЧСС на 8–12/мин) — лимфомы, лейкозы, лекарственная лихорадка, лептоспироз, орнитоз, брюшной тиф или паратифы, малярия, повреждение ЦНС (новообразование, инфекция, травма), искусственно вызываемая лихорадка (ложная);

10) связанные с лихорадкой рецидивирующие клинически явные ознобы — бактериальная инфекция (абсцессы, бактериемия, септический тромбофлебит, бруцеллёз), новообразования (рак почки, лимфомы, лейкозы), малярия.

4. Основные дополнительные методы исследования, позволяющие идентифицировать лихорадку как ЛНГ:

1) лабораторные исследования — общий анализ крови с формулой клеток крови, СОЭ, прокальцитонин (позволяет отличить лихорадку инфекционного происхождения от неинфекционной, особенно у пациентов с нейтропенией), электролиты, билирубин, ферменты печени, мочевина, креатинин, мочевая кислота, общий анализ мочи, ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, микробиологические исследования: посев крови (3-кратно без антибиотиков), посев мочи, микробиологическая диагностика туберкулеза и микобактериоза, серологические тесты (ВИЧ, ЦМВ, ВЭБ); другие — проводятся в зависимости от предполагаемой причины — прямое или микроскопическое исследование собранной ткани, исследование спинномозговой жидкости, посевы (иных материалов, чем кровь), обнаружение антигена, серологические тесты, молекулярные исследования;

2) визуализирующие исследования: УЗИ брюшной полости, РГ органов грудной клетки, ФДГ-ПЭТ КТ, МРТ брюшной полости и органов малого таза (при необходимости также исследование головы).

Соберите подробный анамнез и проводите повторные тщательные осмотры. Проконтролируйте надлежащим образом измерение температуры тела, и правильную интерпретацию результатов →см. ниже. Набор основных жалоб и объективных симптомов, сопутствующих ЛНГ (так называемые симптомы, указывающие на локализацию), а также результаты основных вспомогательных исследований — это основание для формулирования предварительного диагноза и указание для выбора последующей диагностической тактики. Если состояние пациента удовлетворительное, начальная диагностика может осуществляться в амбулаторных условиях.

Если нет непосредственной угрозы жизни и пациент находится в больнице, возможно применение выжидательной тактики, тщательного наблюдения и постепенного подтверждения или исключения при помощи целенаправленных дополнительных исследований наиболее вероятных причин в данной группе риска (напр., пребывание в тропиках, ЛНГ у пациента в больнице, у больного с нейтропенией или ВИЧ-инфицированного, в возрасте старше 50 лет). Сначала проведите неинвазивные диагностические исследования, а затем, если это необходимо, инвазивные исследования. Если состояние больного тяжелое → необходимо исключать возможные причины одновременно. У пациента с лихорадкой, который находился в эндемичных по малярии районах, необходимо как можно скорее исключить это заболевание (информация о профилактическом приёме ЛС во время пребывания в эндемичных районах не исключает заболевание!).

В обоснованных случаях некоторые авторы предлагают использовать эмпирическую терапию при подозрении на конкретные, но однозначно неподтвержденные заболевания: чаще всего туберкулез (положительный туберкулиновый тест → антимикобактериальная терапия), инфекционный эндокардит (антибиотики, противогрибковые препараты), гигантоклеточный височный артериит или другие воспалительные заболевания соединительной ткани (после исключения инфекций →ГКC и НПВП). Исчезновение лихорадки и других признаков под влиянием терапии подтверждает первоначальный диагноз. В случае временного улучшения следует повысить онкологическую настороженность, особенно в случае, если лихорадка или субфебрильное состояние сопровождается другими системными симптомами или увеличением лимфатических узлов.

1. Ошибки при измерении температуры тела: для соблюдения критериев повышения температуры тела >38,3 °С, необходимо определить — как, чем и при каких обстоятельствах пациент проводил измерения: тип термометра (ртутный, электронный, жидкокристаллический, инфракрасный), место измерения (во рту, на лбу, под мышкой, в ухе, в прямой кишке), время суток, с какой частотой проводились измерения, а также условия и методы измерений. Следует попросить показать, как пациент измеряет температуру и как подготавливает термометр. Наименее точное измерение — под мышкой (температура ниже базовой на ≈0,8 °С) и в ухе (колебания зависят, среди прочего, от наличия ушной серы). В ротовой полости температура ниже на ≈0,5 °C, в то же время в прямой кишке на ≈0,5 °С выше базового уровня. Жевание резинки непосредственно перед измерением повышает температуру в ротовой полости и в ухе; подобный эффект на измерение в ротовой полости также оказывает курение табака. В идеале, измерения следует проводить несколько раз в день в течение нескольких дней диагностики в больнице и одновременно измерять частоту пульса, что поможет устранить ошибки и отслеживать кривую лихорадки и частоты пульса. Следует помнить, температура тела колеблется в зависимости от времени суток, времени года, фазы менструального цикла, а также зависит от приема пищи.

2. Искусственно вызываемая лихорадка: как правило, сохраняется в течение длительного времени, появляется обычно утром, её сопровождают непостоянные и разнообразные признаки, течение болезни необычное, в анамнезе — многочисленные госпитализации. Длительная лихорадка этого типа, как правило, не сопровождается снижением массы тела, общее состояние больных хорошее. Жаропонижающие препараты, обычно, неэффективны. Большинство пациентов испытывает психологические проблемы и психические расстройства или расстройства личности; часто встречаются соматические заболевания. В больнице пациенты часто не дают согласия на контролируемые измерения температуры тела и некоторые диагностические тесты. При измерении ртутным термометром у пациентов, как правило, очень высокая температура, без какого-либо суточного колебания. Кожа холодная, имеется относительная брадикардия. В амбулаторной практике или в больнице после измерения температуры тела следует попросить больного помочиться и сразу измерить температуру мочи (температура мочи всегда несколько выше температуры тела, измеренной в ротовой полости или под мышкой).

Симптоматическое лечение лихорадки

1 . Жаропонижающие препараты

1) Препарат первого ряда — парацетамол п/о или ректально 500–1000 мг, при необходимости, повторно каждые 6 ч (до 4 г/сут или 2,5 г/сут при применении в течение нескольких дней); если прием п/о или ректально невозможен → в/в 1000 мг каждые 6 ч (макс. до 4 г/сут). У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 2 г/сут может вызвать увеличение активности АЛТ. Передозировка → острая печеночная недостаточность (уже при дозе 8 г/сут; наибольший риск у лиц, голодающих и злоупотребляющих алкоголем). Тактика при отравлении →разд. 20.8.

2) альтернативные жаропонижающие препараты — НПВП :

а) ибупрофен п/о 200–400 мг, при необходимости повторно каждые 5–6 ч (макс. до 2 г/сут);

б) ацетилсалициловая кислота п/о 500 мг, при необходимости повторно каждые 5–6 ч (максимум 2,5 г/сут, противопоказания: язвенная болезнь, геморрагический диатез, аспириновая астма);

в) метамизол п/о 0,5–1 г, в случае необходимости повторять каждые 8 часов (макс. 3 г/сут, не более 7 дней; противопоказания: гиперчувствительность к метамизолу, другим производным пиразолона или других НПВП, изменения в морфологии крови, острая почечная или печеночная недостаточность, острая печеночная порфирия, аспириновая бронхиальная астма, врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, беременность, период лактации).

2. Физические методы охлаждения →разд. 23.18: применяют у больных с очень высокой температурой (>40 °C) в случае неэффективности жаропонижающих средств.

Лихорадка - защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

1. Лихорадка инфекционного генеза :

Встречается наиболее часто. Возникает при вирусных, бактериальных, микоплазменных, хламидийных инфекциях, паразитозах.

2. Лихорадка неинфекционного генеза :

- центрального ( повреждение различных отделов ЦНС - кровоизлияния, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития ) ;

- эндокринного ( тиреотоксикоз, феохромоцитома );

- психогенного ( функциональные нарушения высшей нервной деятельности (невроз, психические растройства, эмоциональное напряжение, воздействие гипноза);

- резорбционного ( ушиб, сдавление, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз ) ;

- рефлекторного ( болевой синдром при мочекаменной. желчнокаменной болезни, раздражение брюшины и др.)

- прием лекарственных препаратов ( ксантиновые препараты, производные фенотиазидов, антибиотики, сульфаниламиды, гиперосмолярные растворы).

- иммунопатологические процессы ( диффузные болезни соединительной ткани, васкулиты, аллергические болезни );

- опухолевые процессы ( лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, нейробластомы ) ;

- вследствие перегрева ( солнечный, тепловой удар ).

1. По степени повышения температуры тела :

- фебрильная - 37.2 - 38.0 градусов

- умеренно фебрильная 38.1 - 39 градусов

- высокая фебрильная 39.1 - 40.1 градусов

- гипертермическая свыше 41.1 градусов

2. По длительности лихорадочного периода :

- эфемерная - от нескольких часов до нескольких дней ;

- острая - до двух недель ;

- подострая - до 6 недель ;

- хроническая - свыше 6 недель.

3. По типу температурной кривой :

- постоянная - суточные колебания не больше 1 градуса ;

- послабляющая - суточные колебания превышают 1 градус ;

- перемежающаяся - кратковременные периоды высокой температуры тела сочетаются с периодами апирексии ;

- истощающая ( изнуряющая ) - отмечается подъем температуры до высоких цифр с очень быстрым ее снижением, возможно несколько эпизодов в течение суток ;

- извращенная - извращение суточного ритма с более высокиим подьемами температуры в утренние часы ;

- неправильная или атипичная - лихорадка, при которой отсутствуют какие - либо закономерности ;

- возвратная лихорадка - чередование лихорадочных приступов от 2 до 7 дней с периодами апирексии.

Клинические варианты лихорадки.

В зависимости от индивидуальных особенностей и фоновых состояний лихрадка, даже при одинаковом уровне гипертермии, у детей может протекать по разному.

1. “ Красная или розовая лихорадка “

Прогностически благоприятный вариант лихорадки, при этом теплоотдача соответствует теплопродукции. Лихорадка протекает без признаков нарушения периферического кровообращения, клинически это проявляется нормальным поведением и самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь.

2. “ Белая или бледная лихорадка “.

Теплоотдача из - за существенного нарушения периферического кровобращения неадекватна теплопродукции. Клинически сопровождается признаками централизации кровообращения : нарушение состояния и самочувствия ребенка, сохраняющийся озноб, бледность, сухость, “ мраморность “ кожных покровов, акроцианоз, холодные коонечности, тахикардия. Разница между аксиллярной и ректальнй температурй до 1 градуса и выше. Эти клинические проявления свидетельствуют о патологическом течении лихорадки, прогностически неблагоприятны и являются прямым указанием на необходимость оказания неотложной помощи.

3. Гипертермический синдром.

Это патологический вариант течения лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими растройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных рганов и систем. У детей раннего возраста развитие гипертермического синдрома обусловлено инфекционным воспалением, сопровождающегося токсикозом. Гипертемический синдром требует срочного применения комплексной неотложной помощи.

Критерии назначения жаропонижающих средств при лихорадке у детей.

1. “ Красная “ лихорадка с температурой тела выше 39 градусов.

2. “ Белая “ лихорадка с температурой тела 38 градусов и выше.

3. Детям из группы риска :

- с судорогами в анамнезе;

- с заболеваниями ЦНС;

- с врожденными пороками сердца, с хронической патологией системы кровообращения;

- с наследственными метаболическими заболеваниями;

- первых двух месяцев жизни : при “ красной “ лихорадке - с температурой тела выше 38 градусов; при “ белой “ лихорадке - с температурой тела свыше 37.5 градусов.

Препаратами выбора при лихорадке у детей является парацетомол. В тех случаях, когда назначение парацетомола противопоказано или малоэффективно в качестве стартовой терапии может быть применен ибупрофен ( разовая доза 5 мг \ кг ). Ацетилсалициловая кислота не должна использоваться как анальгетик - антипиретик у детей в возрасте до 12 лет.. Противопоказано назначение жаропонижающих препаратов при невоспалительных лихорадках.

Лечение “ красной “ лихорадки.

1. Парацетомол - назначают per os , при рвоте - в свечах. Разовая доза - 10 - 15 мг \ кг. По показаниям повторное назначение возможно через 4 - 5 часов после первого приема.

2. Физические методы охлаждения : обтирание ребенка губкой, смоченной водой 30 - 32 градуса в течении 5 минут каждые полчаса. Показано обильное питье. Нет смысла обтирать ребенка охлажденной водкой, спиртом, уксусом, ледяной водой, так как резкое снижение температуры может привести к спазму сосудов, уменьшению теплоотдачи и развитию “ белой “ лихорадки.

Лечение “ белой “ лихорадки.

Комбинированный прием жаропонижающих лекарственных средств ( парацетомол 10 - 15 мг \ кг per os, per rectum, анальгин 50 % - 0.1 мл \ год жизни в \ м, в \в ), с сосудорасширяющими препаратами ( но - шпа, папаверин 5 - 20 мг \ кг внутрь, 0.2 мл \ год жизни ), с антигистаминными ( пипольфен 0.1 - 0.15 мл \ год жизни в \ м, в\в ). При отсутствии эффекта показано парентеральное введение анальгина ( метамизола ) 0.1 мл \ год жизни. Дети с некупирующейся “ белой “ лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

В стационаре через 4 - 5 часов после первого введения антипиретиков на догоспитальном этапе повторно показано парентеральное введение антипиретиков, сосудорасширяющих , антигистаминных препаратов. При выраженных признаках централизации кровообращения вышеуказанные препараты сочетают с ганглиоблокаторами - дроперидол 0.25 % 0.05 - 0.1 мл \ кг, 2.5 % раствор бензогексония (до 1 года - 0.05 - 0.1 мл, старше года от 0.2 мл до 1 мл). Вводят в \ м или в \ в через каждые 6 - 8 часов.

Лечение гипертермического синдрома.

Показано парентеральное введение антипиретиков (анальгина), сосудорасширяющих (папаверин, дибазол, но - шпа) и антигистаминных (пипольфен). При внутримышечном введении допустима комбинация этих лекарственных средств в одном шприце.

Дети с гипертермическим синдромом после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

При отсутствии эффекта от парентального введения антипиретиков, сосудорасширяющих и антигистаминных препаратов вводятся ганглиоблокаторы в\м, в\в капельно ( 0.25 % раствор дроперидола или 2.5 % раствор бензогексония или 5 % раствор пентамина 1.0 мг \ кг ).

Ганглиоблокаторы противопоказаны при глубокой коме, угнетении дыхания, гипотонии и почечной недостаточности.

Нормальная температура тела ребенка колеблется в течение суток в пределах 0,5—1,0 °С, повышаясь к вечеру. Аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5-0,6 °С. При измерении температуры тела в подмышечной ямке нормальной обычно считают температуру 36,0-37,0°С, но нормальными могут быть признаны значения температуры до 37,5°С.

Определение. Положительные и отрицательные стороны лихорадки.

Лихорадка — неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, которая приводит к повышению температуры тела.

В моделях на животных показано, что лихорадка играет важную роль в защите макрорганнзма (табл. 27). В исследованиях установлена корреляция между температурой тела и частотой выживания, обнаружено, что лихорадка ассоциирована с лучшим прогнозом при бактериальных инфекциях. Повышенная температура тела уменьшает жизнеспособность некоторых патогенных микроорганизмов, усиливает специфический и неспецифический компоненты иммунитета. Однако повышение температуры тела может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела. При высокой гипертермии (40-41°С)наблюдается усиление интенсивности обменных процессов: при повышении температуры тела на 1 °С основной обмен увеличивается на 14-16%, существенно увеличивается потребность тканей в кислороде, возрастает интенсивность кровотока для выноса большого количества тепла из тканей на поверхность тела. Все это ведет к повышению нагрузки на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Усиление ме-

Таблица 27. Позитивные и негативные стороны лихорадки (Balagangadhar R. Tоtapally, MD, MRCP, 2005)

Положительные эффекты	Негативные эффекты
— Повышение:	— Повышение потребления кислорода (13% на 1 °С)
• Продукции ИФН
• Т-клеточной пролиферации	— Стресс сердечно-сосудистой
• Фагоцитарной активности нейтрофилов	системы
	• Цитотоксических эффектов лимфоцитов
— Повышение метаболизма и отрицательный азотистый баланс
— Снижение темпов роста и вирулентности некоторых видов
микроорганизмов	— Склонность к развитию фебрильных судорог

таболических процессов при гипертермии сопровождается угрозой возникновения ацидоза, нарушения вводно-солевого обмена, истощением энергетических ресурсов, что наиболее опасно для функции нервной системы, миокарда, почек. Несмотря на усиление работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем (при подъеме температуры тела на каждый градус выше 37 °С частота дыхания увеличивается на 4 в 1 мин, ЧСС — на 10-20 в 1 мин) возросшая доставка кислорода может не обеспечивать растущих потребностей в нем тканей, что приводит к развитию тканевой гипоксии и нарушению распределения сосудистого тонуса, и первую очередь страдают функции ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома — фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). В момент судорог может наступить остановка дыхания, ведущая к гибели больного. При гипертермии возможно развитие отека головного мозга, когда состояние ребенка резко ухудшается, наступает угнетение центральной нервной системы. Тахипноэ и тахикардия постепенно переходят в брадипноэ и брадикардию, возникают нарушения сердечного ритма, снижается артериальное давление. Гипертермическое состояние само по себе может привести к смертельному исходу вследствие развивающихся энергетического истощения, внутрисосудистого свертывания крови и отека головного мозга.

У детей с гипотрофией, дыхательной недостаточностью, а также при поражениях центральной нервной системы неблагоприятные для здоровья последствия могут развиться при сравнительно умеренной степени повышения температуры тела (38,5-39 °С). Кроме того, существуют некоторые заболевания, при которых адекватная теплоотдача невозможна даже при умеренном перегревании ребенка. Это наблюдается при муковисцедозе вследствие уменьшения потоотделения и сгущения потового секрета, а также при эктодермальной дисплазии, когда нарушено формирование потовых желез и снижены возможности сосудистой терморегуляции.

По этиологическому фактору:

— эфемерная (до нескольких дней);

— острая (до 2 недель);

— подострая (до 6 недель);

— хроническая (свыше 6 недель).

По наличию воспаления:

По степени повышения температуры:

— субфебрильная (до 38 °С);

— фебрильная (до 39 °С);

— фебрильная высокая (до 41 °С);

— гипертермическая (свыше 41 °С).

Механизм развития лихорадки

Лихорадка представляет важнейшее проявление общеинфекционного процесса. Повышение температуры тела инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы и встречается наиболее часто.

Лихорадка неинфекционного характера может быть центрального, в том числе психогенного, рефлекторного, резорбционного, эндокринного и лекарственного происхождения. Лихорадка центрального генеза возникает в результате повреждения различных отделов ЦНС при травме, опухоли, кровоизлиянии, отеке головного мозга или при функциональныных нарушениях центральной и вегетативной нервной системы (невроз, психические расстройства). Повышение температуры тела может носить рефлекторный характер и возникать в ответ на болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражении брюшины. Лихорадка эндокринного происхождения возникает при тиреотокси­козе, феохромоцитоме, резорбционная — при ушибе, сдавлении, ожоге, разрезе и др. Энтеральное или парентеральное введение препаратов из группы ксантинов, гиперосмолярных растворов, эфедрина, антибиоти­ков, дифенина, сульфаниламидов может приводить к повышению тем­пературы тела лекарственного генеза.

Любой из вариантов лихорадки неинфекционного характера связан с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов воспаления. Основным отличительным звеном патогенеза повышения температуры тела в данном случае является сни­жение теплоотдачи без усиления теплопродукции.

В основе лихорадки лежит способность гранулоцитов и макрофагов синтезировать и выделять при активации эндогенные белковые пирогены, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО и интерфероны. Активация фагоцитов воз­никает при воспалительном процессе как инфекционном, так и неинфекционном. Мишенью для действия эндогенных пирогенов является терморегуляторный центр, локализованный в преоптической области переднего гипоталамуса и осуществляющий регуляцию механизмов теплопродукции и теплоотдачи, обеспечивая тем самым нормальную тем­пературу тела и ее суточные колебания.

ИЛ-1 считается основным инициирующим медиатором в механиз­ме развития лихорадки. Он стимулирует секрецию простогландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, а1-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами интерлейкина-2 и повышается экспрессия клеточных Ig рецепторов, а также происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов и стимуляция секреции антител. Нарушение иммунного гомеос­таза при инфекционном или неинфекционном воспалении обеспечи­вает проникновение ИЛ-1 через гематоэнцефалический барьер, где он взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к повыше­нию внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ).

Увеличение концентрации цАМФ способствует накоплению ионов кальция (Са2+) внутри клетки и изменению внутриклеточного соотно­шения Na/Ca. Данные процессы лежат в основе изменения чувствительности нейронов и сдвига терморегуляторного баланса в сторону усиления теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Устанавливает-

Рис. 12. Механизм развития лихорадки

ся новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что при водит к повышению температуры тела (рис.12).