Что такое кип при дисбактериозе

Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов, Л. В. Пожалостина, О. Г. Ефимова, Т. Т. Волохович

КИП - это комплексный иммуноглобулиновый препарат для энтерального применения, производится из донорской крови большого количества доноров и, в отличии от нормального иммуноглобулина человека, содержит иммуноглобулины трех классов: 50% IgG, 25% IgM, 25% IgA. КИП характеризуется повышенным содержанием антител к энтеробактериям (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, протей, клебсиелла и др.), Ps. aeruginosa, стафилококкам. За счет содержания в КИП иммуноглобулинов классов А и М осуществляется прямое местное воздействие на патогенную и условно-патогенную флору в просвете кишечника.

При дисбактериозах кишечника нарушения аутофлоры часто сопровождаются повышенным содержанием условно-патогенных микроорганизмов. Клинически такие состояния чаще всего проявляются дисфункциями желудочно-кишечного тракта и кожными проявлениями разных степеней выраженности на фоне нормальной температуры тела.

В Консультативно-диагностическом центре МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского нами накоплен большой опыт коррекции дисбактериозов с помощью КИП. Эффективность использования КИП подтверждается микробиологическими исследованиями и данными катамнеза. Нами выработаны оптимальные схемы использования КИП при дисбактериозах кишечника с повышенным уровнем условно-патогенной флоры (УПФ).

Для подтверждения антимикробного действия КИП случайной выборкой проводился микробиологический контроль за микрофлорой у 416 пациентов различных возрастов, с дисбактериозом кишечника, сопровождающимся повышенным уровнем УПФ, не получавших параллельно с КИП антибактериальных препаратов, в том числе бактериофагов. Среди попавших в исследование большинство (352 человека) составляли дети до 1 года. Кроме КИП все пациенты получали эубиотики в лечебных или поддерживающих дозах. КИП назначался курсом 5 - 10 дней по 1 дозе 1 раз в день (утром за 30 мин. до еды). Использовались следующие схемы назначения КИП: 5-дневный курс, когда в анализе присутствовал один вид условно-патогенной флоры (УПФ) в количестве не более 50%; 5 дней, перерыв (5 дней) и второй 5-дневный курс - если более одного вида УПФ в совокупном количестве до 50%; 10-дневный курс непрерывного приема, если совокупное количество УПФ превышало 50%. Микробиологический контроль осуществлялся через 2 недели после применения КИП.

Получены следующие результаты: гемолизирующая кишечная палочка до лечения - у 203 пациентов, после использования КИП - у 39 (эффективность - 81%); стафилококки (золотистый, эпидермальный, сапрофитный) - 216 до лечения, 34 после использования КИП (эффективность - 84%); лактозонегативные энтеробактерии (родов Enterobacteroides, Citrobacteroides) - 106 до лечения, 4 - после применения КИП (эффективность - 96%); клебсиелла - 49 до лечения, 12 - после приема КИП (эффективность - 75%); протей - 27 до лечения, 6 - после приема КИП (эффективность -78%). Из этих результатов видно, что антимикробная эффективность КИП даже без использования бактериофагов в среднем составляет около 80% , а для лактозонегативных энтеробактерий родов Enterobacteroides, Citrobacteroides - 95%. У 79 (19%) пациентов после лечения КИП условно-патогенная флора высевалась но в меньших количествах. Также замечено, что использование КИП сопровождается значительно меньшим количеством побочных эффектов, чем применение фагов.

Таким образом, можно рекомендовать КИП для коррекции дисбактериозов кишечника, сопровождающихся повышенным уровнем условно-патогенной флоры, без сопутствующей терапии бактериофагами. Тем не менее, возможно, а в некоторых случаях желательно использование КИП вместе с коротким (не более 7 дней) курсом бактериофага при условии чувствительности к этому бактериофагу условно-патогенных микроорганизмов. Показанием к совместному использованию КИП и бактериофага является выраженный дисбактериоз кишечника с большим количеством условно-патогенных микроорганизмов. В этом случае восстановление функций ЖКТ может проходить быстрее.

А.В. Алешкин, канд. мед. наук, докторант МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского

Под дисбактериозом кишечника понимают синдром, связанный с изменением качественного и (или) количественного состава микрофлоры кишечника с последующим возможным развитием метаболических и иммунологических нарушений и желудочно-кишечных расстройств.

Бифидобактерии присутствуют в кишечнике на протяжении всей жизни человека, у детей их доля составляет от 90 до 95% всех микроорганизмов кишечника.

Другой основной представитель микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - лактобактерии. Лактофлора заселяет организм новорожденного ребенка с первых дней жизни. Средой обитания лактобактерии являются различные отделы ЖКТ, начиная с полости рта и кончая толстой кишкой, где они поддерживают рН на уровне 5,5-5,6.

Остальная микрофлора представлена кишечной палочкой, лактозонегативными энтеробактериями, энтерококками, стафилококками, дрожжеподобными грибами.

Поскольку дисбактериоз кишечника в ряде случаев протекает бессимптомно, решающее значение при постановке диагноза имеют микробиологические показатели.

Препараты, применяемые для лечения дисбактериоза кишечника, относятся к группе [А07] "Противодиарейные, кишечные противовоспалительные и противомикробные препараты" по АТС-классификации ВОЗ (Anatomical Therapeutic Chemical classification Index with Defind Daily Doses) (табл. 1).

Лекарственную терапию при дисбактериозе кишечника начинают с назначения одного из бифидосодержащих средств, восстанавливающих микрофлору кишечника. Продолжительность курса у детей - 5 дней, в возрасте старше 15 лет - 14 дней. Первый курс коррекции проводится монокомпонентными, поликомпонентными или комбинированными препаратами (см. табл. 1).

Не следует начинать коррекцию с применения Колибактерина, т. к. нормальная кишечная палочка может восстанавливаться при повторных курсах бифидо- и лактопрепаратов без лечения колибактерином.

При необходимости проводят второй курс лечебной коррекции (смена препарата, назначение поликомпонентных или комбинированных бифидо-, лактосодержащих препаратов). При медленном росте бифидофлоры дополнительно применяют Хилак форте, комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП - лиофилизированный порошок, содержащий иммуноглобули-ны человека трех классов: IgG, IgM, IgA). Продолжительность каждого повторного курса бифидо-, лактосодержащего препарата - 14 дней. Показателем эффективности является нормализация показателей микробиоценоза кишечника, что оценивается по данным контрольного микробиологического исследования кала через 14 дней после окончания терапии.

При нормализации микробиоценоза кишечника продолжается немедикаментозное (диетическое) лечение.

Дисбактериоз может протекать с микробиологическими нарушениями и сопровождаться одним или несколькими клиническими проявлениями:

нарушение стула (понос, запор или их чередование);

боль в животе (тупая или схваткообразная);

болезненность при пальпации разных отделов кишечника;

поражение кожи и слизистых (заеды, сухость кожи и слизистых, дерматиты);

у детей первого года жизни - срыгивание, аэрофагия, повышенное слюноотделение, усиленное выделение газов, снижение скорости прироста массы тела, возможность развития гипотрофии.

В этих случаях терапию проводят поэтапно и начинают с назначения одного из средств, применяемых для профилактики и лечения инфекций, которое подавляет избыточный рост условно-патогенных микроорганизмов в кишечнике. Используют препараты следующих групп:

бактериофаги - назначаются с 1 -го по 5-й день лечения с учетом данных микробиологического исследования кала: при избыточном росте стафилококка - бактериофаг стафилококковый кишечной палочки - бактериофаг коли, протея - бактериофаг протейный и т. п. (рекомендации по применению бактериофагов приведены в табл. 2);

антибактериальные (только пациентам старше 15 лет) - назначаются с 1-го по 5-й день лечения с учетом данных микробиологического исследования кала. Препараты выбора - эритромицин и другие макроли ды, ципрофлоксацин и другие фторхинолоны, Интетрикс в обычных терапевтических дозах;

противогрибковые - назначаются с 1-го по 5-й день лечения при высоких титрах в кале дрожжеподобных грибов. Препараты выбора - нистатин, флуконазол;

апатогенные представители рода Bacillus - применяют для уменьшения избыточного роста микроорганизмов. Препараты выбора - Бактиспорин (1 доза 2 раза/сут), Биоспорин (1 доза 2 раза/сут), Споробактерин (1 мл 2 раза/сут). Продолжительность курса терапии - 5 дней.

Вслед за этим проводят 21 -дневный курс терапии бифидо- или лактосодержащими препаратами (Бифидумбактерин, Бифидумбактерин форте, Бифилиз, Лактобактерин, Аципол, Ацилакт), при назначении Пробифора курс лечения - 10 дней.

В случае неполного исчезновения клинических симптомов проводится второй курс лечения с использованием препаратов, подавляющих избыточный рост условно патогенных микроорганизмов (5 дней) и курс терапии препаратами для восстановления нормальной микрофлоры (Бифидумбактерин форте, Бифилиз и Ацилакт - 21 день, Пробифор -10 дней). Дополнительно назначают лактулозу, Хилак форте в течение 14 дней.

При медленном росте бифи-дофлоры дополнительно назначается комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП).

Тяжелая степень дисбактериоза кишечника характеризуется грубыми изменениям микробиоценоза, повышением температуры и общей интоксикацией (озноб, головная боль, слабость) в сочетании с нарушением стула, болью и вздутием живота, метеоризмом, поражением кожи и слизистых, снижением массы тела.

Терапия тяжелой степени дисбактериоза кишечника проводится поэтапно. Начинают с назначения одного из средств, применяемых для профилактики и лечения инфекций, которое подавляет избыточный рост условно патогенных микроорганизмов в кишечнике. Используют препараты следующих групп:

противогрибковые - нистатин, флуконазол назначаются при высоких титрах в кале дрожжеподобных грибов. Продолжительность курса терапии -5 дней;

антибактериальные (только у взрослых) - назначаются с учетом данных микробиологического исследования и спектра чувствительности к антибиотикам. Препаратами выбора являются эритромицин и другие макролиды, ципрофлоксацин и другие фторхинолоны. Продолжительность курса терапии - 5 дней;

бактериофаги (только у детей) - согласно табл. 2.

Одновременно с бактериофагами назначают КИП (продолжительность курса - 5 дней). Вслед за этим проводят 21-дневный курс терапии бифидо- и (или) лактосодержащими препаратами (Бифидумбактерин, Бифидумбактерин форте, Бифилиз, Лактобактерин, Аципол, Аци-лакт), при назначении Пробифора курс составляет 10 дней.

При необходимости продолжается курс лечения препаратами, подавляющими избыточный рост услэвно патогенных микроорганизмов (5 дней), и курс терапии препаратами для восстановления нормальной микрофлоры (Бифидумбактерин форте, Бифилиз, Аципол, Ацилакт -21 день, Пробифор - 10 дней). Дополнительно назначают КИП, Лактулозу, Хилак форте.

Пациентам с недостаточностью ферментативной функции поджелудочной железы дополнительно к основной терапии могут быть назначены панкреатические энзимы (Абомин, Мезим форте, Панкреатин, панцитрат, Креон, Фестал). Продолжительность курса терапии - до 1 мес.

Лекарственная терапия поддерживается лечебным питанием.

По данным розничного аудита, в последние два года около 70% продаваемых в России бактерийных препаратов относятся к разряду многокомпонентных (комбинированных) (в 2002 г. было 40%). Чаще всего это смесь нескольких различных видов или штаммов микроорганизмов.

К этому разряду лекарственных средств относятся импортные препараты Линекс (комплекс бифидолактобактерий и стрептококков)

(Lek), Хилак форте (метаболиты бактерий нормофлоры кишечника человека) (Ludwig Merckle) и Бифиформ (бифидобактерии и энтерококки), а также биологически активные добавки к пище (БАД), Примадофилиус (бифидо- и лактобактерий), Флородофилюс (бифидо- и лактобактерий) и др.

В России это направление биотехнологии развивается медленно. В широкой продаже имеется лишь Бификол (ФГУП "Микроген"), состоящий из бифидо- и колибактерий, и Бифилиз (ООО "Фермент''), в состав которого кроме бифидобактерии входит лизоцим.

Среди предприятий - производителей БАД, выделим: "Алфарм", выпускающий препарат Полибактерин, содержащий семь различных штаммов бифидо- и лактобактерий; "Иммуно-Гем", производящий таблетки Кипацид, действующим веществом которых являются лактобактерий и лизоцим; ГУП ПЭЗ РАСХН, выпускающий Аципол в капсулах, состоящий из кефирного грибка и ацидофильной флоры.

В последнее время на российском рынке появились многокомпонентные БАД, рецептуры которых сегментированы по возрастам (их состав максимально приближен к нормальной флоре кишечника человека в соответствии с возрастной категорией): это - Бифидумбактерин-мульти 1 (для детей от 1 до 3 лет), 2 (для детей от 3 до 12 лет) и 3 (для взрослых) производства ООО "Амфита"; Бифистим (для детей от 1 года до 3 лет, от 3 до 12 и для взрослых) производства ЗАО "Биокад" и др.

Следует обратить внимание на появление вслед за импортными споровыми пробиотическими препаратами (Бактисубтил) отечественных аналогов: Бактиспо-рина, Споробактерина и Биоспорина. Технологическая сложность их производства отражается на цене данных лекарств. Например, стоимость Биоспорина, выпускаемого "Центром военно-технических проблем" БЗ НИИМ МО РФ, в 4 раза выше Бактисубтила. Массового производства пока не существует.

При формировании ассортимента аптечного предприятия следует иметь в виду, что при дисбактериозе кишечника для грудных детей и женщин, страдающих нарушением микрофлоры урогенитального тракта, наилучшей лекарственной формой являются суппозитории. В табл. 3 представлены суппозитории российского производства.

Одну из лидирующих позиций в рейтинге розничных продаж держит дрожжесодержащий препарат Энтерол производства Sanofi-Winthrop. Конкурентов этому препарату среди отечественных лекарственных форм пока нет. Однако в нашей стране выпускается большое количество БАД, содержащих те или иные формы дрожжей. Дрожжесодержащие БАД производятся в виде лиофилизированного порошка, таблеток и экстрактов (например, дрожжевой экстракт "Фаворит"). По цене и качеству эти препараты сравнимы с импортным аналогом.

В последнее время все большее распространение приобретают жидкие формы бифидо- и лактобактерий. Наибольшую известность в Москве приобрели препараты компании "Бифилюкс" - Нормофлорин Б и Нормофлорин Л. Данные препараты кроме живых физиологически активных бифидо- и лактобактерий содержат полезные продукты метаболизма бактерий (органические кислоты, витамины, минеральные вещества и ферменты) и стимуляторы роста собственной микрофлоры - пребиотики. Другими представителями этой группы средств являются Биовестин и Биовестин-лакто (ЗАО "Биовеста"), жидкий концентрат бифидобактерий (ДГУ ЭПП "Вектор-БиАльгам" ГНЦ ВБ "Вектор").

В комплексной терапии дисбактериоза кишечника у детей выделяют следующие направления: иммунокоррекция, микробиологическая коррекция, коррекция нарушений функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), лечение сопутствующих заболеваний (прежде всего паразитарных

Ю. А. Копанев
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского, Москва
Л. Г. Кузьменко, доктор медицинских наук, профессор

Использование комплексных схем лечения, включающих препараты этих направлений, дают более

выраженный и стойкий клинический и микробиологический эффект, нежели лечение, охватывающее лишь одно из данных направлений

В результате наблюдений в течение трех лет за детьми, получавшими лечение по поводу дисбактериоза кишечника (1-1,5 тысячи пациентов в год), мы выделили некоторые особенности микробиологической коррекции у детей.

Микробиологическая коррекция включает в себя антимикробные препараты и препараты бактерий нормальной кишечной флоры (эубиотики).

Антимикробные препараты при лечении дисбактериоза назначаются для селективной деконтаминации, т. е. целенаправленного снижения количества условно-патогенных микроорганизмов. Для этой цели используются бактериофаги, кишечные антисептики (фуразолидон, интетрикс, энтерол и др.), растительные антисептики (хлорофиллипт, ротокан), противогрибковые препараты [1]. Доказано прямое антимикробное действие комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) [2]. Применение антибиотиков для коррекции дисбактериоза нежелательно, так как эти препараты часто приводят к усугублению микробиологических нарушений аутофлоры. Тем не менее применение антибиотиков оправданно, когда дисбактериоз является следствием хронического инфекционного заболевания (хламидиоз, йерсиниоз).

1. Применение любых препаратов для селективной деконтаминации может привести к ухудшению состояния. Это связано с токсическим действием продуктов распада условно-патогенных микроорганизмов. Если в составе микробиоценоза кишечника снижено количество бактерий аутофлоры, выполняющих барьерную функцию, вероятность осложнений увеличивается. При ухудшении состояния, которое может быть существенным, следует подключить симптоматическую терапию или приостановить проведение деконтаминации.

2. Антимикробная терапия может оказаться неэффективной без сопутствующей иммунокоррекции.

3. Длительное непрерывное (более двух недель) применение антимикробных препаратов, в том числе бактериофагов, не оправданно, так как в этом случае происходят нарушения состава аутофлоры кишечника. В частности, угнетается кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью, а также лактобактерии.

4. В случае когда дисбактериоз кишечника вызван очагом хронической инфекции (хламидии, йерсинии), антибактериальная терапия будет более эффективна, если ее начать в стадии обострения, и менее эффективна, если ее начинать в фазе ремиссии.

Эубиотики (пробиотики) — препараты живых бактерий нормальной кишечной флоры — применяются при коррекции дисбактериоза кишечника с дефицитом этих микробов в составе микробиоценоза кишечника [5]. Препараты данной группы применяются также в ситуациях, когда требуется поддержание микробиоценоза при каких-либо неблагоприятных факторах: кишечные или респираторные инфекции, применение антибактериальных препаратов, в качестве профилактики поствакцинальных осложнений, при прорезывании зубов и др.

Наиболее широко известные эубиотики: отечественные — сухие бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, аципол, бификол, колибактерин; импортные — примадофилюс, флорадофилюс, линекс. Относительно недавно появились и хорошо себя зарекомендовали жидкие формы: жидкий бифидумбактерин (жидкий концентрат бифидобактерий, ЖКБ), жидкий лактобактерин (жидкий концентрат лактобактерий, ЖКЛ). Препараты примадофилус и фермент лактаза применяются в различных возрастных группах с целью коррекции нарушенной микрофлоры и уменьшения брожения в пищеварительном тракте. Иногда метеоризм и нарушения стула бывают даже у находящихся на естественном вскармливании детей. Для коррекции подобных нарушений, часто связанных с возрастной ферментативной недостаточностью, возможно назначение ферментного препарата лактозы. Можно добавлять содержимое капсулы непосредственно в молоко или молочные продукты.

Примадофилус применяется для коррекции дисбактериоза в любой возрастной группе, поскольку в каждую из четырех форм выпуска препарата включены специально отобранные те виды бифидо- и лактобактерий, которые встречаются в норме в данном возрасте. Препарат выпускается в кишечнорастворимых капсулах и в порошке — для младенцев.

Рекомендуется: обычная доза приема — одна капсула, в порошке — один раз в день по чайной ложке во время еды.

Порошок может добавляться к любым видам пищи, включая детское питание.

1. Лечебные дозы для восстановления бифидо- и лактофлоры при очень существенном снижении количества этих бактерий (бифидобактерии менее 107, лактобактерии менее 105) — по 5 доз каждого из препаратов два раза в день при курсе лечения не менее трех недель. Применение меньших доз или короткие курсы лечения в этой ситуации часто оказываются недостаточно эффективными.

2. При умеренном снижении бифидо- и лактофлоры (бифидобактерии не менее 107, лактобактерии не менее 105) эффективно использование эубиотиков по 5 доз один раз в сутки. Как поддерживающие препараты эубиотики могут успешно использоваться короткими курсами (7-10 дней).

3. Аутофлора восстанавливается лучше при совместном применении эубиотиков и ферментативных препаратов (абомин, мезим-форте, креон и др.) [4]. Препараты ЖКБ и ЖКЛ содержат ферменты.

4. Во время применения эубиотиков возможно кратковременное ухудшение самочувствия ребенка, не требующее отмены препаратов. Чем активнее препарат, тем более вероятно ухудшение в процессе лечения. Лечение самыми активными из современных эубиотиков — ЖКБ и ЖКЛ — нередко приводит к появлению болей в животе, обострению или появлению кожных высыпаний, изменению характера стула. Все эти явления практически всегда проходят в течение недели, не требуя коррекции терапии.

5. При длительном использовании с лечебной целью однокомпонентных препаратов (например, включающих только бифидофлору) желательно совместно применять в поддерживающей дозе препараты других бактерий аутофлоры. В противном случае, по нашим наблюдениям, может развиться нежелательный перекос микробиоценоза в сторону одной из трех главных групп (бифидофлора, лактофлора, кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью) с угнетением остальных.

Знание этих особенностей может помочь более грамотно назначать терапию и правильно оценивать происходящие во время микробиологической коррекции изменения состояния.

1. Коровина Н. А., Вихирева З. Н., Захарова И. Н., Заплатников А. Л. Профилактика и коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста. М., 1995.

2. Копанев Ю. А., Соколов А. Л., Алешкин В. А., Пожалостина Л. В., Ефимова О. Г. Действие комплексного иммуноглобулинового препарата на условно-патогенную флору // Врач. 1998. № 5. С. 38.

3. Мухина Ю. Г. Диагностика и коррекция дисбактериоза у детей // Русский медицинский журнал. 1999. №11. С. 487-494.

4. Таболин В. А., Бельмер С. В. и др. Рациональная терапия дисбактериоза кишечника у детей. М., 1998.

5. Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника. Методические рекомендации. М., 1986.

Заподозрить дисбактериоз можно в случае, когда человек испытывает такие симптомы, как:

• субфебрильная температура
• тошнота, снижение аппетита, метеоризм, неприятный вкус во рту, понос или запор
• каловые массы имеют резкий гнилостный или кислый запах
• признаки общей интоксикации (снижение трудоспособности, вялость, утомляемость)
• высыпания на коже (аллергодерматозы и нейродермиты).

Ребенок рождается со стерильным кишечником. С момента рождения кишечник, слизистые оболочки и кожу ребенка начинают заселять бактерии, количество которых с возрастом увеличивается и оказывает влияние на развитие внутренних органов. В желудочно-кишечном тракте здорового человека проживает масса бактерий, которые выполняют самые разнообразные полезные функции. Во-первых, это защитная функция – полезные бактерии предупреждают колонизацию кишечника патогенной и условно патогенной микрофлорой. Во-вторых, ферментопродуцирующая – осуществляют гидролиз клетчатки, крахмала, белков, жиров, участвуют в метаболизме желчных кислот и холестерина … В-третьих, синтетическая - обеспечивают синтез витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, холестерина, мочевой кислоты, органических кислот и так далее. В-четвертых, иммунизирующая – поддерживают синтез иммуноглобулинов, созревание и функционирование иммунокомпетентных органов.

Это происходит, потому что полезные бактерии не выносят плохой экологии, грязной воды, консервантов, нерегулярного питания, жестких диет. Даже наши стрессы в жизни и на работе, отражаются на них. Что уж говорить о болезнях: практически все заболевания желудочно-кишечного тракта приводят к дисбактериозу разной степени тяжести.

Кроме того, большим испытанием и для нашего организма, и для наших бактерий, являются хирургические операции, лучевая терапия, иммунодефицитные состояния. А неконтролируемый прием антибиотиков широкого спектра действия и модная гидроколонотерапия попросту уничтожают их.

Причинами нарушения баланса полезных и неполезных бактерий в кишечнике становятся также голодание любого типа (однообразная диета, дисбаланс витаминов, большие перерывы в питании), истощение организма, аллергия на пищевые вещества или на антигены бактерий.

Диагноз подтверждается исследованиями фекальной микрофлоры. При диагностике дифференцируют дисбактериозы, возникающие от нерационального применения антибактериальных препаратов, неправильного питания, а также сопутствующие острым и хроническим заболеваниям органов пищеварения.

В 4 из 5 случаев нарушение микрофлоры – это следствие основной патологии. Поэтому, в первую очередь, необходимо выявить и точно установить заболевание, которое привело к нарушению состава микрофлоры кишечника и только во вторую – заниматься, непосредственно, дисбактериозом. Наиболее популярный и распространенный метод, который используется для диагностики дисбактериоза – бактериологическое исследование. С одной стороны, он до сих пор считается сравнительно точным, с другой – он весьма трудоемкий: пациент должен собрать анализ не более чем за два часа до исследования, а врачи-лаборанты должны из него выращивать бактерии на питательных средах с ежесуточным контролем в течение четырех суток. У этого исследования много минусов. В кишечнике живет больше 500 различных микроорганизмов, поэтому оценить точно состояние всей микрофлоры очень трудно. В лабораториях определяется 20-25 видов бактерий, что не дает полной картины. Кроме того, при бактериологическом анализе, в основном, определяется микрофлора в просвете кишечника – та, которая идет по нему транзитом. То есть, выявляются те бактерии, которые не прижились в организме. А микрофлора, которую требуется определять при дисбактериозе – пристеночная. Именно те бактерии, что живут в пристеночной слизи кишечника выполняют необходимые организму функции и проблемы при дисбактериозе связаны именно с ними.

Фактически бактериальный анализ в большинстве случаев малоинформативен и больше полезен при инфекционных заболеваниях, нежели при дисбактериозе. В идеале его рекомендуется проводить не менее трех раз, чтобы получить достоверный результат.

Биохимический экспресс-анализ кала на дисбактериоз основан на определении продуктов микрофлоры – так называемых, короткоцепочечных жирных кислот (КЖК). Считается, что он наиболее полно отражает состояние микрофлоры кишечника. Его главное отличие от бактериологического исследования в том, что он изучает жизнедеятельность той самой информативной пристеночной кишечной микрофлоры. По биохимическому анализу, определяя соотношение метаболитов - продуктов жизнедеятельности различных бактерий, врач может выявить не только сам дисбактериоз, но и заболевания желудочно-кишечного тракта, которые его вызвали. Биохимический экспресс-анализ кала делается в течение нескольких часов, а анализ может быть собран в удобное время.

Лечение в легких случаях - амбулаторное, в тяжелых - стационарное. Для восстановления нормальной микрофлоры у взрослых используют кишечные атисептики, антибактериальные и противогрибковые препараты, бактериофаги, спорообразующие пробиотики. Детям при лечении дисбактериоза кишечника назначаются бактериофаги, комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) и противогрибковые средства.

Во всех случаях для коррекции микрофлоры кишечника необходимо применять пробиотики и пробиотические препараты. Пробиотики – это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, молочнокислые бактерии, чаще бифидо - или лактобактерии, иногда дрожжи, которые, как следует из термина "пробиотик", относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека. С их помощью стабилизируют нормальную микрофлору кишечника. При их назначении учитывается основное заболевание, при котором развился дисбактериоз. Так, при вирусных заболеваниях более целесообразно использовать лактосодержащие препараты, при бактериальных – бифидо- и лактосодержащие. Споровые пробиотики рекомендуются для лечения дисбактериозов с преобладанием грибков рода Candida.

Кроме того, для лечения дисбактериоза назначаются специфические бактериофаги, витамины, сорбенты, укрепляющие средства, витамины, антигистамины и т.д. По необходимости - кишечные антисептики и антибактериальные препараты (с последующим назначением пробиотиков). При устранении факторов, вызывавших нарушение нормофлоры и ее функций, наряду с пробиотиками, важную роль играют пребиотики и синбиотики. Пребиотики – это препараты немикробного происхождения, которые стимулируют рост и развитие нормальной микрофлоры кишечника. Синбиотики – это препараты, полученные в результате комбинации пробиотиков и пребиотиков.

При дисбактериозах, возникающих на фоне патологии пищеварительного тракта, необходимо лечение болезни, ставшей причиной развития дисбактериоза.

Чтобы избавиться от дисбактериоза, нужно по возможности прекратить прием антибактериальных средств, которые к нему привели.

Профилактика дисбактериоза считается проблемой сложной, поскольку она связана с общими вопросами: улучшением экологии, рациональным питанием, общим состоянием здоровья, работой иммунной системы…

Индивидуальная профилактика сводится к рациональному назначению антибиотиков, полноценному питанию и общеукрепляющей терапии, особенно после тяжелых заболеваний органов пищеварения.

Для профилактики дисбактериоза также нужно использовать пробиотики и пребиотики. Появление разнообразных пребиотиков в виде пищевых добавок значительно облегчило лечение дисбактериоза. Если раньше, назначая антибиотики, врач советовал пить много кисломолочных напитков, чтобы хоть как-то поддержать микрофлору, то теперь одновременно с антибиотиком выписывает пробиотик и пребиотик. К сожалению, не все граждане следуют рекомендациям врача, а потом мучаются от дисбактериоза, потому что не понимают, зачем они нужны, да и стоят они не копейки.

Т.С.Лазарева
ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России, Нижний Новгород

Проведена оценка эффективности применения препарата Кипферон® в комплексном лечении хронических диарей у детей с дисбактериозом кишечника. Назначение Кипферона® в составе комплексной терапии позволяет существенно улучшить клинико-лабораторные показатели и удлинить ремиссию. Применение Кипферона® сопровождается устойчивой положительной динамикой состава кишечной микрофлоры, что способствует нормализации процессов пищеварения. Кипферон® характеризуется высокой эффективностью, хорошей переносимостью и может быть препаратом выбора в лечении детей с хронической диареей, осложненной длительными дисбиотическими сдвигами в кишечнике.
Ключевые слова: дети, хроническая диарея, комплексная терапия, Кипферон®.

New approaches to treatment of a disbacteriosis at children with a chronic diarrhea
T.S.Lazareva

Evaluation of efficacy of Kipferon® in complex treatment of chronic diarrhea in children with intestinal disbacteriosis. Kipferon® use as a part of complex treatment permits to significantly improve general condition, clinical and laboratory parameters in children as well as prolong remission. Kipferon® use associated with stable positive dynamics of intestinal microflora composition and promotes normalization of digestion. Kipferon® is highly effective and well tolerated. It may be considered as a drug of choice for treatment of chronic diarrhea in children that complicated by prolonged intestinal disbacteriosis
Keywords: children, chronic diarrhea, complex treatment, Kipferon®.

Хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) существенно нарушают микроэкологический баланс, снижают колонизационную резистентность, приводят к повреждению функций нормальной микрофлоры кишечника, ухудшают иммунный статус [1]. Дисбиотические нарушения сопровождаются значительными изменениями в иммунной системе ребенка. Микрофлора кишечника обеспечивает ключевые сигналы для формирования и созревания собственной иммунной системы и активно контролирует связанный с кишечником иммунный гомеостаз 2. Кишечник – самый крупный иммунный орган человека, а кишечная микробиота – самая большая экосистема микроорганизмов. Доказано, что для полного созревания иммунной системы кишечника необходимо воздействие не столько антигенов пищи, сколько антигенов нормофлоры. Кишечная микрофлора, благодаря ее способности влиять на местный и системный иммунный ответ, имеет значение для нормального функционирования кишечника и организма в целом [1, 5-10].
В последние годы все больше внимания уделяется заболеваниям, протекающим с синдромом хронической диареи. В педиатрии данная проблема является особенно актуальной в связи со значительной распространенностью этих состояний в детском возрасте, тенденцией к хронизации и частым рецидивам вследствие недостаточной эффективности проводимой терапии и реабилитационных мероприятий. В связи с этим актуальным становится поиск новых подходов к лечению хронических диарей, обеспечивающих одновременно купирование абдоминального синдрома, восстановление кишечной микрофлоры, местного иммунитета системы пищеварения и общий модулирующий эффект.
Современные способы лечения хронических диарей у детей с дисбактериозом кишечника часто не решают проблем их выздоровления без остаточных явлений болезни и осложнений, а в ряде случаев остается опасность затяжного и рецидивирующего течения заболевания. Поэтому рецидивирующие, длительно или тяжело текущие хронические диареи являются показанием для введения в комплексную терапию иммуномодулирующих средств. Использование специально подобранных иммуномодуляторов может, с одной стороны, предотвратить или ослабить негативный эффект, вызванный неблагоприятными факторами, на нормальную микрофлору, а с другой – способствовать более быстрому ее восстановлению.
Одним из таких отечественных препаратов, который показал свою высокую иммунотропную активность, является Кипферон® суппозитории для вагинального или ректального введения (Кипферон®). Препарат содержит в себе иммуноглобулины трех основных классов – IgG, IgA и IgM и рекомбинантный человеческий a2-интерферон. Кипферон® оказывает модулирующее влияние на иммунную систему, обеспечивает двойную защиту от инфекции. Антитела, в составе КИПа, нейтрализуют возбудителей болезни, а интерферон-α (ИФН-α) способствует нормализации клеточного и гуморального иммунитета. Все это обеспечивает высокую противоинфекционную эффективность препарата 12.
В доступной литературе мы не встретили данных о применении Кипферона® у детей с хроническими диареями и нарушенным микробным пейзажем кишечника.
В связи с вышеизложенным, цель данного исследования – оценить эффективность применения препарата Кипферон® в комплексном лечении хронических диарей у детей с дисбактериозом кишечника.
Исследование проведено на базе отделения раннего возраста ГУ ОДКБ Н.Новгорода. Под наблюдением находилось 62 ребенка в возрасте от 1 до 60 мес (средний возраст – 22,3±1,9 мес), более половины детей (52%) были в возрасте от 1 до 3 лет. Мальчиков было 29 (47%), девочек – 33 (53%).
Заболевания, с которыми дети находились в отделении, сопровождались хронической диареей и были представлены затяжным и хроническим энтеритом, целиакией, пострезекционным энтеритом. У большинства детей имел место дисбактериоз кишечника. Все обследуемые случайным методом (метод простой рандомизации) были разделены на 2 группы. Дети из обеих групп были сопоставимы по возрасту (р=0,883), диагнозу основного заболевания и сопутствующей патологии, срокам госпитализации и характеру преморбидного фона. Длительность нахождения детей в стационаре в среднем составила 18,91±1,48 дней.
Первая группа (основная) включала в себя 42 ребенка (20 мальчиков и 22 девочки), которые получали в составе комплексной терапии препарат Кипферон®. Комплексная терапия включала (в зависимости от характера и тяжести заболевания): диету, инфузионную терапию, антибактериальные, десенсибилизирующие, ферментные препараты, витамины, минералы и др. Кипферон® вводился в прямую кишку по 1-2 суппозиторию в сутки в зависимости от возраста (мы использовали следующую схему: детям до 2 лет по 1 суппозиторию 1 раз в день, старше 2 лет по 1 суппозиторию 2 раза в день). Курс лечения длился от 5 до 14 дней, в среднем – 8,9±0,33 дня. Вторая группа (сравнения) состояла из 20 детей (9 мальчиков и 11 девочек), которые не получали в комплексной терапии препарат Кипферон®.
Проведенные исследования показали хорошую переносимость Кипферона® всеми детьми. Ни у одного ребенка не было зарегистрировано нежелательных эффектов. К концу лечения у всех детей нормализовался аппетит (до лечения он был снижен у 45,2% детей; р=0,026). Срыгиваний, рвоты, поносов, задержки стула, аллергических реакций не было ни у одного ребенка. У всех пациентов исчезли боли в животе, у подавляющего большинства (95,2%) – метеоризм (р=0,003), в 72% случаев нормализовался характер стула (р=0,003).
Исследование кала на дисбактериоз кишечника при поступлении выявило нарушение микробиоты практически у всех детей (96,4% – в основной и 89% – в группе сравнения). Более чем у половины больных (69% основной и 73% сравнения) имело место отсутствие или дефицит отдельных представителей нормофлоры кишечника (бифидо-, лактобактерии, кишечная палочка с нормальными ферментативными свойствами). У большинства детей дисбактериоз кишечника был обусловлен наличием условно-патогенной флоры (72% – в основной и 56% – в группе сравнения), причем у каждого пятого – в ассоциации. Золотистый стафилококк высевался у 25% детей основной группы и у 16,6% детей группы сравнения, грибы рода Candida – в 28,6% и в 16,6%, бактерии группы Citrobacter – в 14,3% и 5,6% соответственно. В единичных случаях из кала высевался протей, Escherichia coli с измененными ферментативными свойствами, гемолитические E.coli, клебсиеллы.
Известно, что кандида в кишечнике меняет свою дрожжевую форму на грибковую. В этой форме она продуцирует субстанции, проникающие сквозь слизистую оболочку ЖКТ. Это приводит к нарушению границы между ЖКТ и кровеносной системой, способствует повышению проницаемости кишечной стенки, снижению местной защиты, что усугубляет сенсибилизацию организма. У каждого четвертого ребенка основной (25%) и у каждого третьего (33,3%) из группы сравнения дисбактериоз кишечника был обусловлен дефицитом или отсутствием отдельных представителей нормальной кишечной флоры. В 20% случаев условно-патогенной флоре (УПФ) сопутствовали сапрофитный и эпидермальный стафилококки.
На фоне приема Кипферона® у больных основной группы значительно улучшился микробный пейзаж кишечника (рис.1). Статистически значимо уменьшилось количество УПФ с 72 до 47% (р=0,003) за счет снижения грибов рода Candida (р=0,025), золотистого стафилококка, протея, бактерий рода Citrobacter и др. Полностью исчезли E.coli с измененными ферментативными свойствами, гемолитические E.coli (р=0,04), клебсиеллы, сопутствующая флора. Ни у одного ребенка не зарегистрировано полного отсутствия всей нормофлоры кишечника, а также ассоциации УПФ (р=0,008). Достоверно увеличился удельный вес дисбактериозов 1-й степени, обусловленный дефицитом отдельных представителей нормофлоры (с 23% до 35%). Однако полная нормализация микробного пейзажа кишечника отмечена только у 17,7% детей (рис. 1).
В группе сравнения после лечения отсутствовала положительная динамика в нормализации микрофлоры кишечника (рис. 2). Дисбактериоз у этих детей был обусловлен наличием УПФ (67%). Увеличилось число больных, имеющих дефицит или отсутствие отдельных представителей нормофлоры с 73% до 85%. Отмечен рост золотистого стафилококка, бактерий рода Citrobacter. Уменьшение содержания грибов рода Candida не было значимым, сохранялись протей, появились клебсиеллы. Неизменным осталось число детей, имеющих ассоциированный дисбактериоз кишечника.
Таким образом, видна существенная разница в составе кишечной микрофлоры в сравниваемых группах. Дети, получавшие в комплексной терапии Кипферон®, имели явное преимущество в позитивной динамике микробного пейзажа кишечника, что проявлялось статистически значимым снижением УПФ, появлением более легких форм дисбактериоза кишечника, обусловленных лишь дефицитом отдельных представителей нормофлоры.
Дети обследованы повторно через 1-2 мес, 3 мес, 6 мес и через 1 год. Через 1-2 мес состав кишечной микрофлоры у больных основной группы имел достоверную положительную динамику (рис. 3). У каждого третьего ребенка (30%) дисбактериоз кишечника не выявлен, в то время как в начале лечения он отсутствовал лишь у 3,6% (р=0,01) больных. У 19% детей дисбактериоз был обусловлен только дефицитом нормофлоры. У половины детей (51%) дисбактериоз кишечника вызывался УПФ, причем в 18,5% случаев – при сохранной нормофлоре. Нормальное содержание бифидобактерий имели 67% обследованных (р=0,02 в сравнении с исходными данными – 41%), E.coli с нормальными ферментативными свойствами – 89% (р=0,008) детей. Полного отсутствия нормофлоры не зарегистрировано ни у одного больного.
В динамике у детей из группы сравнения в 90% случаев сохранялся дисбактериоз кишечника. Причем в 60% случаев он был обусловлен наличием УПФ и только у каждого третьего – дефицитом нормофлоры (см. рис. 3).
В динамике через 1 год осмотрено 35 детей (24 – основной и 11 – группы сравнения). При поступлении состояние пациентов обеих групп значительно улучшилось. Обострение хронической диареи за прошедший период отмечали 8,3% больных, получавших препарат Кипферон® и 54,6% (р=0,0047) пациентов из группы сравнения. Относительный риск рецидивирования хронической диареи в основной группе был в 4,1 раза ниже, чем в группе сравнения (χ2=9,14; р=0,0025).
Исследование микробного пейзажа кишечника показало выраженную положительную динамику в составе микрофлоры в группе больных, получавших Кипферон®, как в сравнении с первоначальными данными, так и с контрольной группой. В итоге в основной группе у 62,5% пациентов отсутствовал дисбактериоз кишечника (рис. 4), в группе сравнения таких детей было всего лишь 18,2% (р=0,02).
Анализируя состав микрофлоры кишечника через год, необходимо отметить, что дефицит отдельных представителей нормофлоры отмечен у 16,7% больных основной и у 27,3% группы сравнения. Причем в последней у одного ребенка было сочетание дефицита бифидобактерий и отсутствие кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами, у другого – полное отсутствие всей нормофлоры кишечника. УПФ выделена у 20,8% пациентов первой группы и была представлена: грибами рода Candida (8,3%), Citrobacter freundii (8,3%), Enterobacter agglomerans (4,2%). В группе сравнения статистически значимо больше было пациентов, из кала которых выделялись УПФ (54,6%; рТаким образом, назначение Кипферона® в составе комплексной терапии хронической диареи позволяет существенно улучшить клинико-лабораторные показатели и удлинить ремиссию. Применение Кипферона® сопровождается устойчивой положительной динамикой состава кишечной микрофлоры, что способствует нормализации процессов пищеварения. Кипферон® характеризуется высокой эффективностью, хорошей переносимостью и может быть препаратом выбора в лечении детей с хронической диареей, осложненной длительными дисбиотическими сдвигами в кишечнике.