Что такое инфекционный рак матки
(Рак матки)
, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;
, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;
, MD, MD Anderson Cancer Center
Last full review/revision March 2017 by Pedro T. Ramirez, MD; David M. Gershenson, MD; Gloria Salvo, MD
Рак эндометрия более распространен в развитых странах, где многие употребляют пищу с высоким содержанием жиров. В США этот рак находится на 4-м месте среди наиболее распространенных видов рака у женщин, поражающий 1 из 50 человек. По оценкам Американского общества борьбы с раковыми заболеваниями, в 2017 году будет диагностировано около 61 380 новых случаев рака эндометрия и около 10 920 женщин умрут от этого рака.
Рак эндометрия развивается в основном у женщин в постменопаузальном периоде. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 61 год. В большинстве случаев диагностируют у женщин в возрасте от 50 до 60 лет; в 92% случаев встречаются у женщин старше 50 лет.
Этиология
Главными факторами риска рака эндометрия являются
Возраст старше 50 лет
Другие факторы риска включают в себя:
Использование тамоксифена в течение > 5 лет
Предшествующая лучевая терапия органов таза
Наличие в личном или семейном анамнезе рака молочной железы или рака яичника
Наличие в семейном анамнезе наследственного неполипозного колоректального рака или наличие рака эндометрия у родственников 1-й степени родства
Неуравновешенные эстрогены (высокие уровни эстрогенов при низких уровнях прогестерона или при его отсутствии) могут быть связаны с ожирением, синдромом поликистозных яичников, отсутствием родов, поздней менопаузой, эстроген -продуцирующими опухолями, ановуляцией (овуляторной дисфункцией) и терапией эстрогенами без прогестерона.
Большинство случаев рака эндометрия вызвано спорадическими мутациями. Однако примерно у 5% пациентов рак эндометрия вызывают унаследованные мутации; рак эндометрия в результате унаследованных мутаций имеет тенденцию проявляться раньше и часто диагностируется на 10-20 лет раньше, чем спорадический рак. Около половины случаев, связанных с наследственностью, встречаются в семьях с наследственным неполипозным колоректальным раком (HNPCC; синдром Линча). Пациенты с признаками наследственного неполипозного колоректального рака (HNPCC) имеют высокий риск развития второго рака (например, колоректальный рак, рак яичников).
Патология
Развитию рака эндометрия, как правило, предшествует гиперплазия эндометрия. Карциномы эндометрия обычно подразделяются на 2 типа.
Опухоли типа I являются более распространенными, обычно они являются эстроген-чувствительными, и, как правило, диагностируются у молодых женщин, страдающих ожирением, или у женщин в период менопаузы. Эти опухоли, как правило, низкой степени злокачественности. Самым частым результатом гистологического исследования является аденокарцинома эндометрия. В этих опухолях может наблюдаться нестабильность микросателлитных локусов и могут происходить хромосомные мутации в генах PTEN, PIK3CA, KRAS, и CTNNBI.
Опухоли II типа, как правило, являются высокозлокачественными (что показывает, например, гистология серозных или паренхиматозных клеток новообразований). Эти опухоли, как правило, возникают у пожилых женщин. Примерно от 10 до 30% имеют мутации p53. До 10% карцином эндометрия относятся ко II типу.
На эндометриоидную аденокарциному приходится около 75-80% случаев рака эндометрия.
Маточные папиллярные серозные карциномы, светлоклеточные хондросаркомы и карциносаркомы считаются более агрессивными, с высоким гистологическим риском и, таким образом, сопряжены с более высокой распространенностью внематочного заболевания на момент образения. Карциносаркомы были реклассифицированы как злокачественные эпителиальные опухоли высокого риска.
Рак эндометрия может распространяться следующими путями:
От поверхности полости матки до канала шейки матки
Через миометрий в серозную оболочку и в брюшную полость
Через просвет фаллопиевой трубы к яичнику, широкой связке и поверхности брюшины
Через кровоток, что приводит к развитию отдаленных метастазов
Через лимфатические сосуды
Чем выше степень злокачественности опухоли (чем менее она дифференцирована), тем больше вероятность глубокой инвазии миометрия, поражения тазовых или парааортальных лимфатических узлов или распространения опухоли за пределы матки.
Клинические проявления
Большинство ( > 90%) женщин с раком эндометрия страдают от патологических маточных кровотечений (постменопаузальные кровотечения, периодические пременопаузальные метроррагии); у одной трети женщин с постменопаузальным кровотечением диагностируют рак эндометрия. Выделения из влагалища могут наблюдаться в течение недели или месяца перед постменопаузальным кровотечением.
Диагностика
Хирургическое определение стадии заболевани
Признаки рака эндометрия:
Аномальное кровотечение у женщин в пременопаузе
Рутинный тест Папаниколау (Пап-тест), выявляющий эндометриальные клетки у женщин в периоде постменопаузы
Рутинный Пап-тест, выявляющий атипичные эндометриальные клетки у всех женщин
При подозрении на рак эндометрия выполняется биопсия эндометрия амбулаторно; точность этого исследования > 90%. Биопсия эндометрия рекомендуется также женщинам с патологическим кровотечением, особенно если они старше 40 лет. Если результаты исследования неоднозначны или предполагается наличие рака (например, сложной атипической гиперплазии), амбулаторным пациенткам проводят частичную дилатацию и кюретаж с гистероскопией. Альтернативой является выполнение трансвагинальной ультрасонографии; в этом случае необходимо гистологическое исследование.
Если диагностирован рак эндометрия, проводят обследование, включающее измерение уровня электролитов в плазме крови, выполняют тесты для определения функций почек и печени, клинический анализ крови, рентгенографию грудной клетки и ЭКГ.
Поскольку рак эндометрия иногда возникает из-за унаследованной мутации, следует рассмотреть генетическое консультирование и/или тестирование, если пациенты
Определение стадии карциномы эндометрия основано на гистологической дифференциации (от 1-й степени [наименее агрессивное течение] до 3-й [наиболее агрессивное]) и распространенности заболевания, включая данные о глубине инвазии, вовлеченности цервикального канала (железистая или стромальная инвазия) и наличии метастазов за пределами матки ( Стадии карциномы эндометрия по FIGO).
Стадирование является хирургическим и включает в себя исследование брюшной полости и таза, биопсию или удаление подозрительных внематочных поражений, тотальную абдоминальную гистерэктомию, а также у пациентов с признаками высокого риска (рак 1 или 2 степени и глубокое проникновение в миометрий, рак 3 степени, все виды рака с гистологией высокого риска) тазовую и парааортальную лимфаденэктомию. Определение стадии выполняется посредством лапаротомии, лапароскопии или роботизированной хирургии.
Ограничена телом матки
Ограничена эндометрием или включает в себя менее половины миометрия
Инвазия в миометрий наполовину или более
Инвазия в строму шейки матки, но опухоль не выходит за пределы матки
Местное и/или регионарное распространение опухоли
Инвазия серозной оболочки, придатков, или, и тех, и других (прямое проникновение или метастазы)
Метастазы или прямое распространение во влагалище и/или параметрий
Метастазы в тазовые и/или пара-аортальные лимфатические узлы
Метастазы тазовых лимфатических узлов
Метастазы пара-аортальных лимфоузлов, в сочетании с метастазами тазовых лимфоузлов или без таковых
Вовлечение в процесс мочевого пузыря и/или слизистой оболочки кишечника и/или наличие отдаленных метастазов
Инвазия мочевого пузыря и/или слизистой оболочки кишечника
Отдаленные метастазы, включая метастазы в интраабдоминальные и/или паховые лимфатические узлы
*Стадию рака эндометрия обычно определяют при хирургическом вмешательстве.
† Для всех стадий, кроме IVB, степень (G) указывает процент опухолей с несквамозным или неморулярным солидным типом роста:
Атипия ядра, избыточная для данной стадии, повышает степень злокачественности опухоли G1 или G2 на 1. При серозных аденокарциномах, светлоклеточных аденокарциномах и сквамозных карциномах оценка проводится по изменениям в ядре. Стадия заболевания при аденокарциномах со сквамозной дифференцировкой проводится на основании степени полиморфизма ядер железистого компонента.
Основано на стадировании заболевания, принятом Международной федерацией гинекологов и акушеров (International Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO]) и Американским объединенным комитетом по изучению рака (American Joint Committee on Cancer [AJCC]), AJCC Cancer Staging Manual , изд. 7. New York, Springer, 2010.
Прогноз
Прогноз хуже при опухолях высокой степени злокачественности, с более обширным распространением и у пациенток старшего возраста.
Средние показатели 5-летней выживаемости
Стадия I или II: 70-95%
Стадия III или IV: 10-60%
В целом, 63% пациентов свободны от рака ≥ 5 лет после лечения.
Лечение
Обычно выполняют тотальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию
Удаление тазовых и парааортальных лимфоузлов 1-й или 2-й степени при глубокой инвазии ( > 50% миометрия) рака в миометрий, для любой 3-й степени и для всех видов рака с гистологией высокого риска
Лучевое воздействие на тазовую область, возможно в сочетании с химиотерапией для стадий II или III
Мультимодальная терапия, обычно рекомендуемая для IV стадии
У пациенток с раком эндометрия 1-й или 2-й степени и инвазией 2%. У таких пациенток лечение обычно включает тотальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию лапаротомическим либо лапароскопическим доступом или роботизированное хирургическое вмешательство. Тем не менее, у молодых женщин с аденокарциномой стадии IA или IB, сохранение яичников обычно является безопасным и рекомендуется для сохранения фертильности.
Выполняется полное удаление тазовых и пара-аортальных лимфоузлов, если у пациентки имеется любой из следующих признаков:
Рак 1 или 2 степени с глубокой (> 50%) инвазией в миометрий
Любой рак 3 степени
Все виды рака с гистологией высокого риска (папиллярная серозная карцинома, светлоклеточная хондросаркома, карциносаркома)
Вопрос о том, должна ли парааортальная лимфаденэктомия проводиться до уровня нижней брыжеечной артерии или до уровня почечных сосудов, является предметом дискуссий.
При раке в стадии II или III необходимо проведение лучевой терапии органов тазовой области, возможно, в сочетании с химиотерапией. Лечение рака в стадии III должно быть индивидуализированным, хирургическое вмешательство является одним из вариантов; как правило, для пациентов, подвергшихся хирургическому лечению в сочетании с лучевой терапией, прогноз является более благоприятным. Рекомендована тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия, кроме случаев больших параметральных опухолей.
Лечение рака IVстадии варьируется и зависит от пациента, но, как правило, включает хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией. Иногда, также рекомендуется гормональная терапия.
Опухоли реагируют на гормональную терапию прогестином у 20-25% пациентов.
Эффективны также некоторые цитотоксические препараты (особенно карбоплатин в сочетании с паклитакселом). Как правило, назначаются пациенткам с метастатическим или рецидивирующим раком. Другим вариантом является доксорубицин.
В настоящее время оценивается роль картирования сигнального лимфатического узла (SLN) при раке эндометрия. Картирование сигнального лимфоузла выполняется так же, как и при раке шейки матки, с применением тех же индикаторов (синий краситель, технеций-99 [ 99 Tc], индоцианин зеленый [ICG]).
Картирование сигнального лимфоузла можно рассмотреть при хирургическом стадировании рака, который ограничивается маткой. Картирование сигнального лимфоузла при раках с гистологией высокого риска (папиллярная серозная карцинома, светлоклеточная хондросаркома, карциносаркомы) следует проводить с осторожностью.
Спорным вопросом является где вводить индикатор у пациентов с карциномой эндометрия; однако введение красителя в шейку матки является целесообразным и проверенным методом идентификации лимфатических узлов. Краситель обычно вводят в шейку матки как поверхностно (от 1 до 3 мм), так и глубоко (от 1 до 2 см) в зоне 3 и 9 часов. С помощью этой технологии краситель проникает в маточные лимфатические стволы (которые встречаются в параметрие) и появляется в широкой связке, приводящей к тазовым и иногда парааортальным сигнальным лимфоузлам.
Наиболее распространенными местами расположения тазовых СЛУ являются
Медиально по отношению к внешним подвздошным кровеносным сосудам
Вентрально по отношению к внутренним подвздошным кровеносным сосудам
В верхней части области запирательной мышцы
Менее распространенными местами являются подвздошные и/или пресакральные области.
Полную лимфаденэктомию тазовой области следует проводить в любых нижеперечисленных случаях:
Картирование не обнаруживает сигнальных лимфатических узлов.
Гемипельвис не может быть картирован.
Наличие подозрительных или сильно расширенных узлов, независимо от результатов их картирования.
Пациенты со сложной гиперплазией и атипией эндометрия имеют риск наличия сопутствующего рака эндометрия до 50%. Лечение гиперплазии эндометрия включает прием прогестинов или радикальную хирургическую операцию, в зависимости от тяжести поражения и желания пациентки сохранить фертильность.
Если пациентка молодого возраста с опухолью 1-й стадии без инвазии в миометрий (согласно МРТ) хочет сохранить репродуктивную функцию, можно ограничиться терапией прогестинами. Приблизительно у 46–80% пациенток полный ответ развивается в течение 3 мес. после начала терапии. Через 3 мес. следует выполнить дилатацию и кюретаж, что более предпочтительно, чем биопсия эндометрия.
В качестве альтернативы все чаще используются левоноргестрел-высвобождающие внутриматочные спирали (ВМС) для лечения пациенток с комплексной атипической гиперплазией и раком эндометрия 1-й стадии.
Хирургическое вмешательство рекомендуется в том случае, если консервативное лечение неэффективно (рак эндометрия все еще присутствует после 6-9 месяцев лечения) или если пациенты уже не планируют беременность. Лечение с целью сохранения фертильности противопоказано пациентам с эндометриоидными аденокарциномами высокой степени злокачественности, маточной папиллярной серозной карциномой, светлоклеточной карциномой или карциносаркомой.
У молодых женщин со стадией эндометриоидной аденокарциномы IA или IB сохранение яичников является безопасным и рекомендуемым шагом.
Поскольку ожирение и гипертония увеличивают риск развития рака эндометрия, и поскольку данные свидетельствуют о том, что определенные варианты образа жизни могут помочь предотвратить возникновение рака эндометрия, пациенты должны быть проинформированы о важности выполнения упражнений, потери веса и соблюдения полноценного рациона.
Папиллярная серозная карцинома матки, светлоклеточные карциномы и карциносаркомы (реклассифицированные как злокачественные эпителиальные опухоли высокого риска) считаются гистологически агрессивными видами рака из группы высокого риска и, следовательно, на момент обращения более вероятно будут распространяться за пределы матки.
При этих гистологически агрессивных опухолей эндометрия обычно рекомендуется комбинированное лечение. Первоначальное лечение включает абдоминальную гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию с иссечением тазовых и парааортальных лимфатических узлов и сальниковую и брюшинную биопсию.
Пациентам с клинически явным внематочным опухолевым очагом необходимо проводить циторедукцию для уменьшения объема опухоли до достижения отсутствия роста остаточной опухоли.
Адъювантная терапия папиллярных серозных и светлоклеточных карцином зависит от стадии:
Стадия IA без инвазии миометрия и без остаточных явлений заболевания в образце, полученом при гистерэктомии: наблюдение и тщательный контроль (приемлемый подход)
Другие стадии рака IA и IB или II стадии: обычно вагинальная брахитерапия с последующей системной химиотерапией карбоплатином и паклитакселом
Прогрессирующее заболевание: химиотерапия
Адъювантная терапия карциносаркомы также зависит от стадии:
Стадия IA без инвазии миометрия и без остаточных явлений заболевания в образце, полученом при гистерэктомии: наблюдение и тщательный контроль (приемлемый подход)
Все остальные этапы: обычно системная химиотерапия ифосфамидом плюс паклитаксел
Ключевые моменты
Рак эндометрия является одним из наиболее распространенных видов рака у женщин и, поскольку встречаемость метаболического синдрома возрастает, может стать еще более распространенным.
Прогноз более благоприятен для I типа опухоли, который чаще диагностируется у более молодых женщин или в перименопаузе, являются эстроген-отзывчивыми, и имеют более доброкачественные гистологические особенности.
Рекомендована биопсия эндометрия для женщин с патологическим кровотечением, особенно, если они старше 40 лет.
Стадию рака эндометрия устанавливают хирургическим путем с помощью лапаротомии, лапароскопии или роботизированной хирургии.
Лечение, как правило, состоит из тотальной гистерэктомии, двусторонней сальпингоовариоэктомии и лимфодиссекции, а иногда и лучевой терапии и/или химиотерапии.
Нужно учитывать результат картирования сигнального лимфатического узла при раке, который, как представляется, ограничен маткой.
Рассмотрите лечение с сохранением фертильности у некоторых пациенток с эндометриоидной аденокарциномой 1-ой степени или комплексной атипичной гиперплазией эндометрия.
Рассмотрите проведение генетического консультирования и тестирования для пациентов
Роль профилактических осмотров в раннем выявлении рака тела матки и яичников.
Опухоли матки и яичников среди гинекологических заболеваний занимают значительное место. Они развиваются при определенных неблагоприятных условиях, когда клетки организма приобретают способность чрезмерного роста и распространения.
Возникают злокачественные опухоли матки и яичников чаще всего в среднем и пожилом возрасте (40—60 лет). Рак шейки матки и яичников возникает чаще всего в возрасте от 40 до 50 лет, рак тела матки — после 50 лет, рак наружных половых органов встречается большей частью после 60 лет.
Возникновению злокачественных опухолей матки и яичников часто предшествуют хронические гинекологические заболевания. Злокачественная опухоль почти всегда развивается на фоне различных предраковых заболеваний. Большую роль в возникновении рака матки и яичников играют воспалительные процессы, которые нередко предшествуют раку и создают условия для его возникновения и развития.
Рак матки (син: рак тела матки, рак слизистой оболочки матки, рак эндометрия) - это злокачественная опухоль, которая развивается из тканей матки и может распространиться по всему организму.
Рак матки является одной из наиболее распространенных раковых опухолей у женщин. Ежегодно эта опухоль выявляется у нескольких сотен тысяч женщин во всем мире.
Причины возникновения рака матки
Точные причины развития рака матки (как и многих других форм рака) неизвестны. По данным некоторых исследований, риск развития рака матки повышается:
- У женщин, страдающих избыточным весом
- У никогда не рожавших женщин
- У женщин, у которых менопауза наступила поздно (после 52 лет)
- У женщин страдающих синдромом поликистозных яичников
Повышенный риск развития рака матки также наблюдается у женщин, которые болели раком молочной железы и у женщин, прямые родственницы которых болели раком матки.
Симптомы и признаки рака
Клиническая симптоматика складывается из жалоб на бели, кровотечения и боли. Однако все эти три симптома возникают уже в период распада опухоли, и время их появления зависит от срока начала изъязвления. Поэтому в ряде случаев в течение длительного периода рак матки может не давать никаких симптомов. Бели бывают различного характера: водянистые, слизистые, окрашенные кровью, без запаха и зловонные. Примесь крови придает белям вид мясных помоев. Задержка выделений во влагалище и присоединяющаяся инфекция приводит к появлению гнойных белей с запахом.
Кровотечения могут носить характер небольших кровянистых выделений, а также однократных или многократных обильных.
- у женщин до наступления менопаузы
Если вы находитесь в периоде становления менопаузы – у вас могут наблюдаться нормальные для этого периода нерегулярные кровянистые выделения из влагалища, которые постепенно (от месяца к месяцу) приходят все реже и становятся все скуднее.
Симптомом рака матки в этот период следует считать кровянистые выделения, которые с течением времени не становятся менее обильными, или более редкими.
Подозрение на рак матки также должно возникнуть, если одно время вы замечали, что месячные становятся все более и более редкими, и скудными, но потом, они вдруг снова стали приходить чаще и усиливаться.
- у женщин в период менопаузы
Если вы уже достигли менопаузы (климакса), то есть у вас, уже, по крайней мере, несколько месяцев не было месячных, симптомом рака матки следует считать любое кровотечение или кровянистые выделения из влагалища, не зависимо от их количества (обильные или скудные), длительности и частоты.
- Другие возможные симптомы рака матки
Независимо от возраста женщины и наличия у нее менопаузы симптомами рака матки могут быть:
- Тянущие боли в низу живота, в пояснице или в промежности
- Боли и кровотечения во время или после полового акта
- Снижение веса, повышенная утомляемость
Рак яичников – группа злокачественных новообразований, развивающихся в различных тканях, находящихся внутри яичников.
Порядка 70% женщин с данной онкологической патологией впервые обращаются к врачу, когда опухоль уже достигла 3 или 4 стадии.
Наиболее часто рак яичников встречается в периоды перед менопаузой и после менопаузы.
Выделяют группы риска:
1. Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого таза.
2. Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструального цикла, гормональное бесплодие (отсутствие беременности).
3. Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках
4. Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких родственников.
5. Женщины, у которых рак молочной железы.
Симптомы рака яичников
Наиболее часто симптомы рака яичников маскируются под другие часто встречаемые заболевания (болезни пищеварительной системы, мочевого пузыря и пр.). Достаточно часто женщинам, у которых развивается опухоль яичников, устанавливают совершенно другой диагноз и только через некоторое время определяют рак.
Основным признаком наличия рака яичников является усиление симптоматики или ее постоянное присутствие.
Наиболее часто встречаются следующие симптомы:
- Вздутие или вспучивание живота, чувство переедания
- Болевые или дискомфортные ощущения в области таза
- Неотложные позывы к мочеиспусканию
Помимо этих симптомов могут наблюдаться следующие признаки рака яичников:
- Быстрая потеря или набор веса, ухудшение аппетита
- Боли в поясничной области и внизу живота
- Частое мочеиспускание, болезненный половой акт
- Постоянная слабость, увеличение объема талии
- Постоянное " несварение желудка", тошнота, метеоризмы
- Неожиданные изменения характера стула (запоры чередуются с диареей)
У женщин с прогрессирующим раком отмечается неспецифическая симптоматика: боли в пояснице, боли при скоплении газов, раннее насыщение пищей, вздутие живота, диспепсия. На более поздних стадиях развития опухоли появляются следующие признаки: анемия, тазовая боль, кахексия, увеличение живота, отеки нижних конечностей, признаки дыхательной и сердечно – сосудистой недостаточности.
Если вы заметили у себя любой из указанных выше симптомов – немедленно обратитесь к врачу. Не теряйте ни минуты и не выжидайте дома. Если вы действительно больны раком, то чем раньше вы обратитесь к врачу, тем больше шансов у вас на полное выздоровление.
Поэтому важно посещать гинеколога 2 раза в год
Режим работы учреждения:
Детская и взрослая поликлиники
Ежедневно с 08:00 до 19:00
Суббота 08:00 до 14:00
 |
|
|
|
|
|
| Регистратура женской консультации +7 (3412) 74-23-63 |
|
|
|
