Что такое бактериальная инфекция половых органов

Основные факты

Ежедневно происходит более одного миллиона случаев заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (1, 2).
По оценкам, ежегодно имеет место 376 миллионов новых случаев заражения одной из четырех ИППП — хламидиозом, гонореей, сифилисом или трихомониазом (1, 2).
По оценкам, более 500 миллионов человек больны генитальным герпесом, вызванным вирусом простого герпеса (ВПГ) (3).
Более 290 миллионов женщин имеют инфекцию, вызванную вирусом папилломы человека (ВПЧ) (1).
Большинство ИППП протекают бессимптомно или только с незначительными симптомами, в результате чего ИППП может оставаться невыявленной.
Такие ИППП, как ВПГ типа 2 и сифилис, могут повышать риск приобретения ВИЧ-инфекции.
В 2016 г. 998 000 беременных женщин были инфицированы сифилисом, что привело более чем к 200 000 случаев мертворождения и гибели новорожденного (5).
В некоторых случаях ИППП могут иметь серьезные последствия для репродуктивного здоровья помимо непосредственного воздействия самой инфекции (например, бесплодие или передача инфекции от матери ребенку).
Программа по эпиднадзору за устойчивостью гонококка к противомикробным препаратам (Gonococcal Antimicrobial Resistance Surveillance Programme) выявила высокие показатели устойчивости к хинолонам, рост устойчивости к азитромицину и возникновение устойчивости к цефалоспоринам расширенного спектра. Лекарственная устойчивость, в особенности, возбудителя гонореи, представляет серьезную угрозу для деятельности по снижению бремени ИППП во всем мире.

Известно, что половым путем могут передаваться более 30 различных бактерий, вирусов и паразитов. Наибольшие показатели заболеваемости ИППП ассоциируются с восемью из этих патогенов. Четыре из этих восьми инфекций – сифилис, гонорея, хламидиоз и трихомониаз – в настоящее время излечимы. Другие четыре инфекции являются вирусными и не лечатся — это гепатит В, вирус простого герпеса (ВПГ, или герпес), ВИЧ и вирус папилломы человека (ВПЧ). Тяжесть симптомов или заболевания, вызванных не поддающимися лечению вирусными инфекциями можно смягчить или изменить с помощью терапии.

ИППП передаются преимущественно при половом контакте, включая вагинальный, анальный и оральный секс. Кроме того, ряд ИППП передается неполовым путем, например, через кровь или препараты крови. Многие ИППП, включая хламидиоз, гонорею и, главным образом, гепатит В, ВИЧ и сифилис, могут также передаваться от матери ребенку во время беременности и родов.

ИППП может протекать без явных симптомов болезни. К числу распространенных симптомов ИППП относятся вагинальные выделения, выделения из мочеиспускательного канала или чувство жжения при мочеиспускании у мужчин, генитальные язвы и боли в области живота.

Масштабы проблемы

ИППП оказывают глубокое негативное воздействие на сексуальное и репродуктивное здоровье во всем мире.

Ежедневно происходит более одного миллиона случаев заражения ИППП. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. имело место 376 миллионов случаев заражения одной из четырех ИППП — хламидиозом (127 миллионов), гонореей (87 миллионов), сифилисом (6,3 миллиона) или трихомониазом (156 миллионов). Более 500 миллионов человек живут с генитальной инфекцией ВПГ (генитальным герпесом), и порядка 300 миллионов женщин инфицированы ВПЧ – основной причиной рака шейки матки. По оценкам, порядка 240 миллионов человек во всем мире живут с хроническим гепатитом В. Заражение инфекциями, вызванными ВПЧ и вирусом гепатита В, можно предотвратить благодаря вакцинации.

ИППП могут иметь серьезные последствия помимо непосредственного воздействия самой инфекции.

Такие ИППП, как герпес и сифилис, могут в три или более раз повышать риск заражения ВИЧ.
Передача ИППП от матери ребенку может приводить к мертворождению, смерти новорожденного, маловесности при рождении и недоношенности, сепсису, пневмонии, неонатальному конъюнктивиту и врожденным аномалиям. По оценкам, в 2016 г. порядка 1 миллиона беременных женщин были инфицированы сифилисом, что привело примерно к 350 000 случаев неблагоприятных исходов родов, из них 200 000 мертворождений и случаев смерти новорожденного (5).
Инфекция ВПЧ ежегодно приводит к 570 000 случаев заболевания раком шейки матки и более чем к 300 000 случаев смерти от рака шейки матки (6).
Такие ИППП, как гонорея и хламидиоз, являются основными причинами воспалительных заболеваний органов малого таза и бесплодия у женщин.

Профилактика ИППП

Консультирование и меры, направленные на изменение поведения, являются средствами первичной профилактики ИППП (включая ВИЧ), а также предотвращения нежелательной беременности. Они, в частности, охватывают:

Всестороннее просвещение по вопросам сексуальности, консультирование в отношении ИППП и ВИЧ до и после тестирования;
Консультирование в отношении более безопасного секса/снижения риска, пропаганда использования презервативов;
Меры, ориентированные на основные и уязвимые группы населения, такие как подростки, работники секс-индустрии, мужчины, имеющие секс с мужчинами, и лица, употребляющие инъекционные наркотики;
Просвещение и консультирование с учетом потребностей подростков.

Кроме того, консультирование может повысить способность людей распознавать симптомы ИППП и вероятность того, что они обратятся за медицинской помощью или порекомендуют сделать это своим сексуальным партнерам. К сожалению, общественная неосведомленность, отсутствие соответствующей подготовки у работников здравоохранения и стойкая и широко распространенная стигматизация всего, что связано с ИППП, по-прежнему препятствуют более широкому и эффективному применению этих мер вмешательства.

При условии их правильного и систематического использования презервативы являются одним из самых эффективных методов защиты от ИППП, включая ВИЧ. Женские презервативы эффективны и безопасны, но не используются в национальных программах так же широко, как мужские.

Диагностика ИППП

В странах с высоким уровнем дохода широко используются точные диагностические тесты на ИППП. Они представляют особый интерес для диагностики бессимптомных инфекций. Однако обеспеченность стран с низким и средним уровнем дохода диагностическими тестами остается на очень низком уровне. В тех странах, где тесты есть, они зачастую стоят слишком дорого и недоступны на местах; при этом нередко пациентам приходится слишком долго ждать результатов (или возвращаться за ними в диагностическое учреждение). В итоге оказывается затрудненным последующий контроль, а медицинская помощь или лечение не предоставляются в полном объеме.

В настоящее время единственными недорогими экспресс-тестами на ИППП являются тесты на сифилис и ВИЧ. Экспресс-тест на сифилис уже используется в некоторых странах с ограниченными ресурсами. Сегодня также доступен быстрый параллельный тест на ВИЧ/сифилис, при котором берется только один образец крови из пальца и применяется простой тест-картридж. Этот тест отличается надежностью, дает результаты через 15-20 минут и может быть использован при минимальной подготовке. Благодаря появлению экспресс-тестов на сифилис повысились показатели диагностики беременных женщин. Тем не менее, в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода все еще необходимы дополнительные усилия для обеспечения того, чтобы диагностику на сифилис проходили все беременные женщины.

Разрабатывается ряд экспресс-тестов на другие ИППП, что позволит улучшить диагностику и лечение ИППП, особенно в странах с ограниченными ресурсами.

Лечение ИППП

В настоящее время имеются эффективные средства для лечения некоторых ИППП.

Три бактериальные ИППП (хламидиоз, гонорея и сифилис) и одна паразитическая ИППП (трихомониаз), как правило, излечимы с помощью имеющихся эффективных схем однодозового приема антибиотиков.
В отношении герпеса и ВИЧ самыми эффективными из имеющихся медикаментов являются антиретровирусные препараты, которые могут смягчать течение болезни, не обеспечивая при этом полного излечения.
В отношении гепатита В есть иммуномодуляторы (интерферон) и антиретровирусные препараты, которые помогают бороться с вирусом и замедляют разрушение печени.

В последние годы устойчивость ИППП, в частности гонореи, к антибиотикам быстро растет, что сужает спектр вариантов лечения. Программа по эпиднадзору за устойчивостью гонококка к противомикробным препаратам (Gonococcal AMR Surveillance Programme, GASP) выявила высокие показатели устойчивости к хинолонам, все большую устойчивость к азитромицину и возникновение устойчивости к цефалоспоринам расширенного спектра, – препаратам последней линии. Возникновение сниженной чувствительности возбудителя гонореи к цефалоспоринам расширенного спектра наряду с уже имеющей место устойчивостью к пенициллинам, сульфамидам, тетрациклинам, хинолонам и макролидам ставит гонококк в ряд микроорганизмов, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. Устойчивость других ИППП к противомикробным препаратам также имеет место, хотя пока остается менее распространенным явлением, что делает критически важными профилактику ИППП и их скорейшее лечение (7).

Ведение пациентов с ИППП

В странах с низким и средним уровнем дохода в основе лечения лежит выявление стойких, легко распознаваемых признаков и симптомов без проведения лабораторных тестов. Такой подход называется посиндромным. Посиндромная терапия, зачастую опирающаяся на клинические алгоритмы, позволяет работникам здравоохранения диагностировать конкретную инфекцию на основе наблюдаемых синдромов (таких как вагинальные выделения, выделения из уретры, генитальные язвы, боли в области живота).

Синдромная терапия является простой методикой, обеспечивающей быстрое предоставление лечения в день обращения за медицинской помощью, и исключает необходимость выполнения дорогостоящей или труднодоступной диагностики пациентов с симптомным течением заболевания. Впрочем, при таком подходе возможны случаи назначения ненужного лечения, а также упущения инфекций, поскольку большая часть ИППП протекает без симптомов. Таким образом, крайне важно, чтобы посиндромная терапия сопровождалась скринингом.

Для предупреждения распространения инфекции и профилактики рецидивов важной составляющей лечебной работы с пациентами с ИППП является лечение их сексуальных партнеров.

Вакцины и другие биомедицинские вмешательства

Против двух ИППП – гепатита В и вируса папилломы человека (ВПЧ) – существуют безопасные и высокоэффективные вакцины. Их появление стало большим достижением в области профилактики ИППП. В 95% стран вакцина против гепатита В включена в календарь прививок для детей, благодаря чему ежегодно удается предотвратить миллионы случаев смерти от хронической болезни печени и рака печени.

По состоянию на октябрь 2018 г. вакцинация против ВПЧ включена в календарь прививок в 85 странах, большинство из которых относятся к категории стран с высоким и средним уровнем дохода. Обеспечение высоких показателей (>80%) охвата молодых женщин (в возрасте от 11 до 15 лет) вакцинацией против ВПЧ позволило бы в ближайшее десятилетие предотвратить миллионы случаев смерти женщин в странах с низким и средним уровнем дохода, для которых характерна наибольшая заболеваемость раком шейки матки.

Близка к завершению работа по получению вакцин против герпеса и ВИЧ, и ряд кандидатных вакцин уже проходят первые стадии клинических испытаний. Работа над вакцинами против хламидиоза, гонореи, сифилиса и трихомониаза пока находится на более ранних этапах.

К другим биомедицинским мерам вмешательства для профилактики некоторых ИППП относятся обрезание у взрослых мужчин и использование микробиоцидов.

Обрезание у мужчин снижает риск приобретения ВИЧ-инфекции среди гетеросексуальных мужчин примерно на 60% и в некоторой степени обеспечивает защиту от других ИППП, таких как герпес и ВПЧ.
Использование геля, содержащего тенофовир, в качестве вагинального микробиоцидного средства дает неоднородные результаты в плане профилактики заражения ВИЧ, но демонстрирует некоторую эффективность против ВПГ-2.

Нынешних мер по сдерживанию распространения ИППП недостаточно

Несмотря на значительные усилия, прилагаемые для определения простых мер, способных уменьшить масштабы рискованного сексуального поведения, изменение поведения остается сложной задачей. Научные исследования выявили необходимость ориентации на тщательно установленные группы населения, проведения обширных консультаций с установленными целевыми группами населения и их привлечения к разработке осуществлению и оценке мер вмешательства.

Люди, желающие получить услуги по скринингу и лечению ИППП, сталкиваются с многочисленными трудностями. К этим трудностям относятся ограниченность ресурсов, стигматизация, плохое качество услуг и низкий уровень или отсутствие последующих мер в отношении сексуальных партнеров.

Во многих странах услуги, касающиеся ИППП, предоставляются в отдельном порядке и не встроены в комплекс первичной медико-санитарной помощи, планирования семьи и других видов планового медицинского обслуживания.
Во многих местах скрининг на бессимптомные инфекции зачастую оказывается невозможным из-за нехватки подготовленного персонала, лабораторного потенциала и соответствующих медикаментов.
Маргинализированные группы населения с самыми высокими показателями заболеваемости ИППП, такие как работники секс-индустрии, мужчины, имеющие секс с мужчинами, лица, употребляющие инъекционные наркотики, заключенные, мобильные группы населения и подростки, часто не имеют доступа к надлежащим услугам по охране сексуального здоровья.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ разрабатывает глобальные нормы и стандарты по лечению и профилактике ИППП, укрепляет системы эпиднадзора и мониторинга, в том числе в отношении лекарственно-устойчивой гонореи, и руководит процессом формирования глобальной повестки дня в области научных исследований, касающихся ИППП.

ВОЗ работает со странами для решения следующих задач:

Наращивание масштабов оказания эффективных услуг в отношении ИППП, включая:

ведение пациентов с ИППП и консультирование по вопросам, связанным с ИППП;
тестирование на сифилис и его лечение, особенно среди беременных женщин;
вакцинация против гепатита В и ВПЧ;
скрининг на ИППП в популяциях с высоким риском ИППП;

Содействие реализации стратегий по повышению эффективности профилактики ИППП, включая:

интеграцию услуг по ИППП в объем работы существующих систем здравоохранения;
укрепление сексуального здоровья;
измерение бремени ИППП;
мониторинг устойчивости ИППП к противомикробным препаратам и принятие ответных мер;

Поддержка разработки новых средств профилактики ИППП, таких как:

тесты для диагностики ИППП по месту оказания медицинской помощи;
новые препараты против гонореи;
вакцины и другие биомедицинские вмешательства против ИППП.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В настоящее время вагинальная инфекция занимает одно из первых мест в структуре воспалительных заболеваний женских половых органов. По литературным данным, у женщин репродуктивного возраста наиболее часто встречается бактериальный вагиноз (БВ) (30–57,6%) [1–5]. Известно, что БВ является фактором риска, а наличие смешанной инфекции – одной из причин развития тяжелой патологии гениталий, осложнений беременности и родов [6–12].

Учитывая отсутствие признаков воспалительного процесса, акушеры-гинекологи нередко задаются вопросом: необходимо ли лечение БВ? Мы глубоко убеждены в том, что БВ требует активного лечения, и не только потому, что он вызывает постоянный дискомфорт у больных, в т. ч. и сексуальный, но и с целью профилактики перечисленных выше заболеваний и осложнений.

Бетадин представляет собой комплексное соединение йода и синтетического полимера. Фармакологически полимер абсолютно неактивен, и поэтому лечебные эффекты препарата связаны только с йодом. Йод относится к группе галогеновых антисептиков, спектр действия которых распространяется на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы и простейшие. Бактерицидное действие йода обусловлено его выраженными окислительными свойствами, он активно взаимодействует с аминокислотами, в результате чего изменяется структура белков. В основном йод нарушает структуры бактериальных трансмембранных белков и белков-ферментов, не имеющих мембранной защиты. Именно содержание йода в составе препарата Бетадин обеспечивает его бактерицидное действие, однако возможно возникновение реакций повышенной чувствительности к препарату.

Для выбора оптимальной тактики лечения женщин необходимо уточнить этиологию заболевания влагалища. Обследование женщин предполагает проведение общепринятого гинекологического осмотра и специальных методов исследования, которые условно подразделены на:

микроскопические (бактериоскопические);
проба на амины;
pH влагалищного отделяемого;
серологические (ИФА, РИФ);
культуральные, или бактериологические;
молекулярно-биологические (ПЦР).

Микроскопическая (бактериоскопическая) диагностика проводится путем исследования мазков, окрашенных метиленовым синим, или по Граму. Основное достоинство методики – в простоте, доступности и быстроте получения результата (30–60 мин). Однако чувствительность его невысока. Ценность методики возрастает при обработке препаратов (мазков) специфическими моно- или поликлональными антителами, меченными флюоресцином (РИФ, ПИФ, ИФА).

В норме pH влагалищного содержимого у женщин репродуктивного периода находится в пределах 3,8–4,5. Повышение pH более 4,5 оценивается как диагностический признак нарушения биоценоза влагалища.

Достоинством иммуноферментного анализа (ИФА) является возможность количественного определения высокоспецифичных антител классов IgM, IgG и IgA к различным микробным антигенам, что дает возможность оценить стадию инфекционного процесса. Так, определение антител класса IgM к ВПГ, ЦМВ и хламидиям свидетельствует о первичной инфекции или о реактивации процесса. Определение антител класса IgG к ВПГ, ЦМВ, уреа-, микоплазмам и хламидиям позволяет судить о латентном или персистирующем течении инфекционного процесса. Также методом ИФА определяется концентрация суммарного иммуноглобулина Е (IgЕ) в сыворотке крови. Стойкое повышение уровня IgЕ обычно происходит в условиях длительного поступления в организм относительно небольших количеств антигена, причем сенсибилизация может потом долго сохраняться даже при отсутствии антигена. Повышение уровня IgЕ наблюдается у больных с атопическими или аллергическими заболеваниями.

При бактериологическом, или культуральном, методе исследования производятся бактериальные посевы из цервикального канала на флору (выделение чистой культуры, идентификация микроорганизмов, а также определение чувствительности к антибиотикам). Данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью, надежно устанавливает этиологию патологического процесса. Кроме того, этот метод может быть использован как метод оценки эффективности антимикробной терапии.

Под нашим наблюдением находилась 61 больная с бактериальной инфекцией влагалища. Проведение комплексного клинико-лабораторного обследования позволило выделить 2 группы: 33 женщины с БВ и 28 – с бактериальным вульвовагинитом.

У подавляющего большинства женщин выявлялась латентная форма ВПГ и ЦМВ-инфекции (в наших исследованиях 91% и 83% соответственно), что, как правило, подтверждалось отсутствием антител класса IgM к ВПГ и ЦМВ.

Клинически течение вульвовагинита всегда сопровождалось жалобами на обильные выделения из половых путей, а БВ протекал в 2-х вариантах: бессимптомно или с жалобами на выделения из влагалища с неприятным запахом. По литературным данным, БВ диагностируется случайно у каждой пятой считающей себя здоровой женщины. По нашим данным, бессимптомное течение БВ встретилось лишь у 8% женщин, диагноз был поставлен при обследовании для проведения прегравидарной подготовки. На основании клинических данных и полученных результатов обследования решается вопрос о лечении.

Лечение проводилось в зависимости от нозологической формы заболевания. При диагностировании БВ всем женщинам назначали:

Бетадин по 1 суппозиторию 1 р./сут во влагалище в течение 14 дней.

При бактериальном вульвовагините использована следующая схема терапии:

офлоксацин по 200 мг 2 р./сут в течение 5 дней (при выявленной чувствительности к данному антибиотику);
орнидазол по 500 мг также 2 р./сут в течение 5 дней;
Бетадин интравагинально по 1 свече 2 р./сут в течение 7 дней.

Контрольные исследования проводились через 1 и 4 нед. после лечения.

Оценка эффективности проводимой терапии

До лечения при микроскопии влагалищного мазка в группе с БВ количество лейкоцитов колебалось от 2 до 15 в поле зрения. Основной причиной БВ (в 67% наблюдений) были гарднереллы, практически одинаково часто определялись условно-патогенные штаммы уреаплазмы (18%) и микоплазмы (15%).

На этом фоне в бактериальных посевах у половины пациенток высевались Staphylococcus epidermidis 103 КОЕ и Staphylococcus saprophiticus 103 КОЕ.

Лактобациллы отсутствовали у 15%, в концентрации 103 КОЕ были у 22%, 104 КОЕ – у 36%, 105 КОЕ – у 21% пациенток. Только в 6% наблюдений титр лактобацилл был в пределах нормы.

Через неделю после терапии жалоб не предъявляла ни одна женщина. При повторной микроскопии влагалищного мазка и обследовании методом РИФ через 1 и 4 нед. после лечения мы не выявили у наших пациенток условно-патогенных микроорганизмов.

Анализ бактериологических исследований показал, что через 1 нед. после проведенной терапии только у 7% пациенток был высеян Staphylococcus epidermidis, а при втором контрольном визите у всех женщин отсутствовала условно-патогенная флора, и был отмечен рост титра лактобацилл.

Для нормализации биоценоза влагалища после курса лечения Бетадином методом слепой выборки 50% пациенток проводили терапию эубиотиками: в течение 7 дней назначали свечи с ацилактом интравагинально. Исходно у 25% женщин лактобациллы отсутствовали, у 33% – их концентрация составила 103 КОЕ, у 42% – 104 КОЕ. Проведенный анализ показал, что, независимо от схемы лечения (с применением эубиотиков и без них) через 4 нед. после терапии у 93% женщин биоценоз влагалища нормализовался, титр лактобацилл при повторном исследовании был в пределах нормы. Только у 7% пациенток концентрация лактобацилл равнялась 104 КОЕ, причем половина из них получали свечи с ацилактом, а другая половина – не получали.

При обследовании пациенток с бактериальным вульвовагинитом во влагалищных мазках было выявлено до 75 лейкоцитов в поле зрения. В бактериальных посевах были обнаружены:

Enterococcus fаecalis (36% женщин);
Staphylococcus epidermidis 103 КОЕ (39%);
Staphylococcus saprophiticus 103 КОЕ (18%).

При обследовании методами РИФ и ПЦР выявлено, что у 50% пациенток причиной воспаления была смешанная инфекция, у остальных – были высеяны либо хламидии, либо уреаплазма или микоплазма.

После лечения при первом контрольном визите у 24% женщин сохранялись жалобы на выделения из половых путей и неприятные ощущения во влагалище. При обследовании этих женщин методом РИФ у 8% была выявлена микоплазма (исходно – 50%), у 16% – уреаплазма (до лечения – 67,8%). При повторном контрольном обследовании через 1 мес. после лечения патогенных возбудителей обнаружено не было.

Через 4 нед. после проведенной терапии у 88% пациенток пейзаж влагалищного мазка нормализовался: количество лейкоцитов было 2–10 в поле зрения. Только у 8% женщин при микроскопии мазков было обнаружено незначительное количество мицелий гриба. В бактериальных посевах после лечения условно-патогенная флора не выявлялась.

До лечения ни в одном наблюдении в посевах из цервикального канала не было нормального титра лактобацилл:

лактобациллы отсутствовали у 57% женщин;
концентрация 103 КОЕ была у 18%;
концентрация 104 КОЕ – у 18%;
концентрация 105 КОЕ – лишь у 7% больных.

Дополнительно терапию эубиотиками проводили 50% женщин, из них у 64% пациенток лактобациллы обнаружены не были, у остальных – концентрация лактобацилл составила 103 КОЕ. Независимо от схемы лечения (с применением эубиотиков или без них) при контрольном обследовании у 64% женщин, окончивших лечение, титр лактобацилл был в пределах нормы, из них половина пациенток получали свечи с ацилактом, а остальным – проводили курс терапии без эубиотиков.

Через 1 мес. после лечения клинические симптомы купировались у 80% пациенток, жалобы на умеренные выделения из половых путей и зуд наружных половых органов оставались у 20% женщин.

Для оценки влияния основного компонента Бетадина – йода – на уровень аллергизации обследованных женщин был проведен сравнительный анализ содержания иммуноглобулина Е в сыворотке крови до и через 4 нед. после лечения, результаты которого представлены в таблице 1.

Полученные результаты оценивались следующим образом: концентрация IgE ниже или равна 25 МЕ/мл – низкий уровень аллергизации, в пределах 25–100 МЕ/мл – средний уровень аллергизации и выше 100 МЕ/мл – высокий уровень аллергизации.

В группе с БВ до лечения у 51,5% пациенток уровень аллергизации был низким, у 30,3% – средним и у 18,2% – высоким. Через 4 нед. после курса терапии низкий уровень аллергизации был у 56,6%, средний – у 33,3%, высокий – у 10,1% женщин.

В группе женщин с бактериальным вульвовагинитом при первом обследовании у 82,2% пациенток был обнаружен низкий уровень IgE, у 17,8% – средний. После лечения все пациентки имели концентрацию IgE в сыворотке крови ниже 25 МЕ/мл. Следовательно, уровень IgE после лечения в обеих группах имел тенденцию к снижению.

Проведенный ретроспективный анализ показал, что у 96,4% пациенток побочных аллергических реакций на прием препаратов, в т. ч. и Бетадина, не было. У 3,6% женщин отмечалась индивидуальная непереносимость препарата, проявляющаяся в виде отека и зуда наружных половых органов.

Д. м. н., проф. В.И. Кисина

Этиология вагинальных выделений связана преимущественно с такими распространенными инфекциями, как бактериальный вагиноз (БВ), урогениталъный трихомониаз (УТ) и кандидозный вулъвовагинит (КВВ). Выделения из влагалища могут наблюдаться у пациенток с гонококковым/ хламидийным цервицитом, кожными заболеваниями, а также вследствие других причин.

Наиболее распространенные причины вагинальных выделений:гонококковая и хламидийная инфекции (цервицит), бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, неспецифический вагинит, атрофический вагинит (незначительные выделения), инородное тело во влагалище, контактный дерматит (латекс, средства гигиены), склеротический лишай, красный плоский лишай, псориаз, экзема, атопический дерматит, плоскоклеточная гиперплазия и другие заболевания.

Этиология вагинальных инфекций В соответствии с представлениями настоящего времени, микроэкология влагалища рассматривается как совокупность резидентной и транзиторной микрофлоры, находящейся в состоянии динамического равновесия. Важной особенностью микробиоценоза влагалища является значительное разнообразие видов микроорганизмов, представленных преимущественно Lactobacilleus spp. (93-97%), среди которых особое значение имеют перекисьпродуцирующие Lactobacillus, обеспечивающие уровень рН влагалищного секрета, равный 3,8-4,5, - один из факторов ко- лонизационной резистентности влагалища [1].

Количественное содержание и качественный состав микрофлоры влагалища подвержены как экзогенному, так и эндогенному влиянию (нарушение деятельности эндокринной системы, инвазивные лечебно-диагностические гинекологические манипуляции, применение системных и местнодействующих антимикробных и других медикаментозных средств и др.). Снижение количественного содержания Lactobacilleus spp. приводит к диссеминации во влагалище микроорганизмов, находящихся в незначительном количестве (преимущественно анаэробных) и/или колонизации влагалища условно-патогенными транзиторными микроорганизмами, что, соответственно, может проявляться бактериальным вагинозом, а также кандидозным (или неспецифическим) вагинитом [2].

Бактериальный вагиноз не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, а является невоспалительным клиническим синдромом, при котором отмечаются снижение Lactobacillus spp., продуцирующих перекись водорода, и диссеминация факультативных и/или облигатных анаэробных микроорганизмов (Bacteroides spp., Peptococcus spp., Pertustreptococcus spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis, M.hominis и др.). БВ не относится к ИППП и встречается у 10-30% беременных, а также у 10% практикующих семейных врачей [3, 4]. Патогенез БВ до настоящего времени остается недостаточно изученным. Чаще всего клиническая манифестация БВ отмечается в период менструального кровотечения или сразу после него [5]. Несмотря на то что некоторые исследователи относят к факторам риска БВ частую смену или наличие множества половых партнеров 8, а также раннее начало половой жизни [9], до настоящего времени отсутствуют доказательства полового пути передачи БВ-ассоциированных микроорганизмов. Факторами риска БВ считаются также применение внутриматочной спирали (ВМС) [9] и чрезмерные влагалищные гигиенические манипуляции [8]. Так, в некоторых исследованиях показано, что в течение 2 лет у 50% женщин, использующих ВМС, отмечается по крайней мере 1 эпизод БВ [7].

К настоящему времени получены убедительные доказательства связи БВ-ассоциированных микроорганизмов с развитием воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) после проведения инвазивных гинекологических лечебно-диагностических манипуляций и флегмоны культи влагалища после абдоминальной гистерэктомии [10, 11]. Результаты трех рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали снижение риска развития ВЗОМТ у женщин с БВ при назначении антианаэробных препаратов перед хирургическим прерыванием беременности. В то же время убедительных данных о преимуществах и недостатках лечения БВ перед выполнением других гинекологических манипуляций недостаточно [12].

Кандидозный вульвовагинит - вторая по частоте (после БВ) причина вагинальных выделений - наблюдается не менее одного раза в жизни у 50-75% женщин [13]. Для рецидивирующего КВВ (РКВВ) исследователями используются различные определения, однако обычно речь идет о КВВ, клинические проявления которого отмечаются не реже 4 раз в год [14]. Известно, что РКВВ отмечается у 5% женщин репродуктивного возраста [15]. Этиология КВВ в 85-90% наблюдений связана с дрожжеподобными грибами Candida albicans, однако в последние годы появились публикации об увеличении числа КВВ, обусловленного другими видами Candida (табл. 1).

К основным факторам риска КВВ относят неконтролируемый сахарный диабет, беременность, системное применение антибактериальных препаратов. Полагают, что контрацептивы, особенно системные, увеличивают риск развития КВВ, но результаты исследований в данном направлении противоречивы. Частота КВВ у женщин, применяющих системные или интравагинальные антимикробные препараты, достигает 30%, но риск развития КВВ имеется только у пациенток, влагалище которых колонизировано грибами Candida. Установлено, что заболеваемость КВВ возрастает после начала половой жизни, но прямые доказательства того, что КВВ относится к ИППП, не получены 18. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях не обнаружено статистически достоверного повышения частоты клинического излечения или снижения частоты рецидивов КВВ после лечения половых партнеров-мужчин [19]. У ВИЧ-инфицированных пациенток отмечено повышение риска колонизации слизистой оболочки влагалища Candida spp. с развитием клинической картины КВВ в связи с низким количеством лимфоцитов CD4 и высокой концентрацией вирусной РНК [20, 21]. Клиническое значение КВВ, и особенно РКВВ, состоит в возможности формирования стеноза влагалища, повышении риска развития тазовых инфекций, распространении кандидозной инфекции на кожные покровы, а также снижении качества жизни женщин в связи с наличием выраженных симптомов заболевания (вагинальные выделения, зуд/жжение, дизурия, нарушение сна, снижение работоспособности и т. п.).

Трихомонадный вульвова- гинит является ведущим кли- ническим проявлением уро- генитального трихомониаза, который в соответствии с Международной классифика- цией болезней X пересмотра относится к ИППП. Инфек- ция, обусловленная T.vaginalis, встречается во всех регионах мира, не имеет сезонности и выявляется у представителей всех социально-экономических групп населения. Уровень забо- леваемости зависит от возрас- та, особенностей сексуального поведения (частая смена или многочисленные половые пар- тнеры), наличия других ИППП,а также методов лабораторной идентификации T.vaginalis. Трихомонадная инфекция передается при сексуальных контактах и характеризуется следующими клиническими симптомами (табл. 2).

Таблица 2. Клинические симптомы инфекции Т. vaginalis

Клинические симптомы у женщин	Клинические симптомы у мужчин
Вагинальные выделения серо-желтого цвета с неприятным запахом	Дизурия
Зуд/жжение в области наружных половых органов	Гиперемия/отечность в области наружного отверстия уретры
Отечность и диффузная гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища, влагалищной части шейки матки	Скудные выделения серовато-белого цвета из уретры
Дискомфорт во время полового акта (диспареуния)	Зуд/жжение в области уретры
Дизурия	Боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку
Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер	Гематоспермия (редко)
Боли в нижней части живота	Эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена

Клиническое значение трихомонадной инфекции заключается в увеличении риска инфицирования ВИЧ и другими ИППП, участии в развитии ВЗОМТ, негативном влиянии на течение и исход беременности (преждевременные роды, низкая масса тела новорожденного, инфицирование новорожденных девочек). При установлении диагноза трихомонадного вульвовагинита (требуется обязательное подтверждение диагноза с помощью лабораторных методов обследования) необходима, в отличие от БВ и кандидозной инфекции, обязательная статистическая регистрация с заполнением экстренного извещения (форма № 089/у-кв, утвержденная Приказом МЗ РФ от 11 августа 2003 г. № 403 Д).

Этиология неспецифического вульвовагинита наиболее часто связана с E.coli, Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus faecalis и другими условно-патогенными микроорганизмами, часть которых входит в состав нормобиоценоза влагалища. Реализации патогенных свойств указанных микроорганизмов способствуют разнообразные эндогенные и экзогенные факторы (снижение иммунологической реактивности, воздействие химических, термических и других факторов, нарушение личной и/или половой гигиены,особенности сексуальной практики и др.).

В современных условиях чаще диагностируется хроническое течение неспецифического вагинита, характеризующееся умеренно выраженной гиперемией и отечностью, а также наличием петехиальных кровоизлияний на слизистой оболочке влагалища. Кольпоскопическое исследование позволяет выявить умерен-ные признаки воспалительного процесса, очаговую или диффузную гиперемию слизистой оболочки влагалища, инфильтрацию эпителия. Для уточнения этиологии вагинита и проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение лабораторного исследования клинического материала влагалища. В табл. 3 представлены методы лабораторной диагностики вагинальных инфекций и интерпретация их результатов в норме и при наличии патологии. Однако надо помнить, что для установления этиологии неспецифического вагинита необходимо исключение ИППП, других вагинальных инфекций и проведение бактериологического исследования.

Лечение вагинальных инфекций Лечение БВ при отсутствии клинических проявлений не проводится, за исключением следующих клинических ситуаций: беременность, предстоящее введение ВМС, необходимость инвазивных гинекологических манипуляций. Указанные клинические ситуации у пациенток с асимптомным БВ и при наличии симптомов являются показанием для проведения лечения (табл. 4).

Таблица 4. Схемы лечения БВ

Рекомендуемые схемы печения БВ	Альтернативные схемы печения БВ
Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки - 7 дней или Метронидазол-гель (0,75% гель) по 5 г во влагалище 1 раз в сутки в течение 5 дней или Клиндамицин (2% крем) 5 г во влагалище 1 раз в сутки - 7 дней	Метронидазол 2 г однократно перорально или Клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки - 7 дней

Лечение кандидозного вульвовагинита проводится при наличии клинических симптомов заболевания и обнаружении Candida spp. при лабораторном обследовании (табл. 5).

Таблица 5. Схемы лечения КВВ

Лечение неосложненного КВВ

Лечение рецидивирующего КВВ

Клотримазол - вагинальные таблетки 500 мг однократно или 200 мг 1 раз в день - 3 дня
Флуконазол 150 мг внутрь однократно

Флуконазол 150 мл внутрь 3 дозы с интервалом 72 часа
или
Азолы для местного применения в течение 10-14 дней (клотримазол, эконазол, сертаконазол) Затем проводится поддерживающее лечение в течение 6 месяцев: Флуконазол 150 мг один раз в неделю
или
Клотримазол 500 мг во влагалище 1 раз в неделю

Лечение инфекции, вызванной T.vaginalis, осуществляется во всех случаях обнаружения простейших. Половым партнерам также назначается лечение независимо от наличия/отсутствия у них субъективных симптомов трихомониаза. Рекомендуемые схемы лечения:

Метронидазол 2 г внутрь однократно (имеются данные о 5% распространенности штаммов Т.vaginalis, устойчивых к метронидазолу. В подобных кли- нических ситуациях эффективен метронидазол в более высоких дозах, подбираемых индивиду- ально), или
Метронидазол 500 мг внутрь два раза в сутки - 7 дней (метро- нидазол в виде геля интраваги- нально при трихомонадном ва- гините неэффективен).

Лечение неспецифического вагинита осуществляется с учетом этиологии воспалительного процесса. Возможно использование системных антимикробных препаратов, однако предпочтительнее применять моно- или поликомпонентные местнодействующие лекарственные средства. Среди последних следует выделить вагинальные капсулы Полижинакс, в состав которых входят: неомицина сульфат (35 ООО ME), полимиксина В сульфат (35 ООО ME) и нистатин (100 ООО ME). Антибактериальные компоненты препарата Полижинакс оказывают бактерицидное действие как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы (Enterococces faecalie, Enterobacter aerogenes, E.coli., Proteus vulgaris, U.urealyticum и др.), а также фунгицидное действие на С.albicans и некоторые другие грибы. Диметикон позволяет быстро и равномерно распределить лекарство в складках влагалища, обладает защитным, противозудным действием, усиливает местное действие компонентов препарата, полностью исключая системные эффекты входящих в состав лекарств. Эксципиентный состав также обладает трофическим, восстанавливающим и противовоспалительным действием (без использования гормональных компонентов). Препарат Полижинакс имеет широкий спектр антибактериального действия, лечебный эффект достигается быстро, при этом препарат не оказывает подавляющего воздействия на лактобациллы, местный и общий иммунитет.

Применение Полижинакса показано при лечении бактериального, кандидозного и смешанного вульвовагинита. В настоящее время появилась новая лекарственная форма препарата, предназначенная для девочек и подростков, в виде мягких капсул - Полижинакс вирго. Лекарственная суспензия препарата, имеющая рН 4,8, легко вводится во влагалище без риска повреждения девственной плевы, при этом осуществляется аппликация Полижинакса вирго на область вульвы. Предлагаются и другие методы терапии неспецифического вагинита. В частности, в двойном слепом исследовании продемонстрирована эффективность применения вагинальных препаратов витамина С для лечения неспецифического вагинита [22].

В настоящее время обсуждается вопрос о возможности коррекции микробиоценоза влагалища после завершения лечения вагинальных инфекций. Несмотря на доказанную эффективность пробиотиков для профилактики диареи после лечения антибактериальными препаратами [23, 24], применение внутрь и интравагинально штаммов Lactobacillus rhavnosus у 278 женщин для лечения и профилактики вульвовагинитов не было эффективным [25, 26]. Однако имеются и обнадеживающие результаты, полученные в двух рандомизированных исследованиях: применение при различных вагинальных инфекциях (БВ, КВВ и трихомонадный вагинит) Lactobacillus acidophilus в сочетании с низкими дозами эстриола продемонстрировало статистически достоверное уменьшение клинических симптомов и восстановление состояния вагинального микробиоценоза [27, 28].

Читайте также: