Цефотаксим инфекции мочевыводящих путей
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации инфекции МВП подразделяют на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек, апостематозный пиелонефрит) и нижних отделов МВП (цистит, уретрит, простатит).
По характеру течения инфекции МВП делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и МВП, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Пациенты с неосложненными инфекциями МВП чаще лечатся в амбулаторных условиях и им не требуется госпитализация. Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения). Любые инфекции МВП у мужчин трактуются как осложненные.
Важно выделять внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре) инфекции МВП.
ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
Неосложненные инфекции МВП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriacеae. Основным возбудителем является E.coli - 80-90%, гораздо реже S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. При осложненных инфекциях МВП частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C.albicans). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается S.aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E.сoli, Klebsiella spp., Proteus spp.
Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E.coli к ампициллину (неосложнненные инфекции - 37%, осложненные - 46%) и ко-тримоксазолу (неосложненные инфекции - 21%, осложненные - 30%), поэтому указанные АМП не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения инфекций МВП. Резистентность уропатогенных штаммов кишечной палочки к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 4-7% при неосложненных и 6-14% при осложненных МВП. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3-5%.
ЦИСТИТ
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).
Длительность терапии: при отсутствии факторов риска - 3-5 дней. Терапия одной дозой уступает по эффективности 3-5-дневным курсам. Только фосфомицина трометамол применяется однократно.
ОСТРЫЙ ОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ
Острый осложненный цистит или наличие факторов риска (возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, сохранение симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование влагалищных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет).
Выбор антимикробных препаратов
Применяются те же АМП, что и при неосложненном остром цистите, однако длительность терапии увеличивается до 7-14 дней.
ПИЕЛОНЕФРИТ
ПИЕЛОНЕФРИТ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат.
Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), ко-тримоксазол.
Длительность терапии: 10-14 дней.
ТЯЖЕЛЫЙ И ОСЛОЖНЕННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).
Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.
АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ, АБСЦЕСС ПОЧКИ
Терапия проводится в специализированном урологическом стационаре. При необходимости - хирургическое лечение.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: оксациллин парентерально.
Абсцесс медуллярного вещества, апостематозный пиелонефрит
Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).
Длительность терапии: 4-6 нед, определяется клинико-лабораторной картиной. Первые 7-10 дней парентеральное введение, затем возможен переход на прием АМП внутрь.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
При выборе АМП беременным женщинам необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям.
БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ, ОСТРЫЙ ЦИСТИТ
Встречается у 7% беременных женщин. Показано назначение АМП в силу высокой (20-40%) частоты развития пиелонефрита.
Длительность терапии: 7-14 дней.
ПИЕЛОНЕФРИТ
Рекомендуется госпитализация. Сначала АМП вводят парентерально, затем переходят на прием внутрь.
Длительность терапии: не менее 14 дней.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ
В период кормления грудью противопоказано использование фторхинолонов, а применение ко-тримоксазола нежелательно в течение первых 2 мес кормления грудью. В случае невозможности проведения альтернативной терапии, допускается назначение вышеуказанных препаратов при переводе ребенка на искусственное вскармливание на период лечения.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
У людей пожилого возраста частота инфекций МВП значительно повышается, что связано с осложняющими факторами: доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин и снижением уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы. Поэтому лечение инфекций МВП должно включать не только применение АМП, но и коррекцию описанных факторов риска.
При доброкачественной гиперплазии предстательной железы проводится медикаментозное или оперативное лечение, у женщин в период менопаузы эффективно местное вагинальное применение эстрогенных препаратов.
Функция почек у людей пожилого возраста нередко снижена, что требует особой осторожности при использовании аминогликозидов. Отмечается большая частота НР при применении, особенно длительном, нитрофурантоина и ко-тримоксазола. Поэтому назначать эти препараты следует с осторожностью.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ДЕТЕЙ
Спектр возбудителей у детей не отличается от такового у взрослых. Ведущим возбудителем является E.coli и другие представители семейства Enterobacteriacеae. При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита, детей первых 2 лет жизни рекомендуется госпитализировать. Использование цефепима и ко-тримоксазола противопоказано у детей до 2 мес, меропенема - до 3 мес. Применение фторхинолонов допускается только в отдельных случаях при осложненном пиелонефрите, вызванном P.aеruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями.
ОСТРЫЙ ЦИСТИТ
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).
Длительность терапии: 7 дней, фосфомицин трометамол - однократно.
ПИЕЛОНЕФРИТ
Учитывая, что во многих странах пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, является осложненным (развивается на фоне аномалий развития), решающим фактором, определяющим эффективность терапии, является хирургическая операция.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), ко-тримоксазол*.
Длительность терапии: не менее 14 дней.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ МВП
При частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес) следует рассмотреть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низких доз АМП один раз в сутки на ночь. Предварительно желательно провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
У пациентов с рецидивами, развивающимися после полового акта, рекомендуется однократный прием препарата после полового акта. При редких рецидивах, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении дизурии.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), цефалексин, цефаклор.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) на протяжении многих лет занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний детского возраста: по распространенности они незначительно уступают лишь инфекциям верхних дыхательных путей и кишечника. ИМП встречаются у 1-5% детей и нередко протекают бессимптомно. Термин инфекции мочевыводящих путей объединяет большой круг патологических состояний, при которых присутствует микробная колонизация мочи – более 10 5 колониеобразующих единиц (КОЕ) микроорганизмов в 1 мл мочи – и/или микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта – от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек [4, 10]. Диагностические уровни бактериурии для ИМП, по данным различных источников, соответствуют ≥ 1-5 × 10 4 КОЕ/мл, для тяжелых инфекций – более 10 5 КОЕ уропатогенов в 1 мл.
Классификация ИМП у детей [15]:
- по уровню поражения: верхних отделов – пиелонефрит, нижних – цистит;
- по количеству эпизодов: первый; рецидивирующая инфекция (персистирующая, неизлечимая, реинфекция);
- по тяжести: простая и тяжелая (с гипертермией);
- по наличию симптомов (бессимптомная, симптомная);
- по наличию осложнений (осложненная, неосложненная).
Прогноз заболевания во многом зависит от адекватности и своевременного начала антибактериальной терапии, необходимой для профилактики развития прогрессирующего поражения почек и системных осложнений [10]. Неосложненные ИМП у детей более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом из семейства Enterobacteriaceae. Согласно данным клинических исследований, в этиологии микробных поражений этой локализации ведущая роль принадлежит Escherichia coli – 80-90% случаев, значительно реже их вызывают Staphylococcus saprophyticus – в 3-5% случаев, Klebsiella spp., Proteus mirabilis и др. При осложненных ИМП частота выделения Е. сoli снижается (35-40%), чаще встречаются другие возбудители – Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно Candida аlbicans) [6, 7].
Терапия ИМП направлена на достижение:
- ликвидации симптомов и эрадикации бактериурии во время острого эпизода;
- предотвращения рубцевания почечной ткани;
- предотвращения развития рецидивов ИМП;
- коррекции явных урологических пороков.
Европейские рекомендации для детских урологов [15] по лечению инфекций верхних отделов мочевыводящих путей предлагают применение цефалоспоринов III поколения в эквивалентной стандартной 2-4-дневной внутривенной терапии с переходом на пероральный прием (цефтибутен, цефиксим). Лечение цистита и цистоуретрита рекомендовано проводить нитрофуранами, цефалоспоринами I-III генерации, в частности цефалексином (50 мг/кг за 3-4 приема), цефуроксима аксетилом (20-30 мг/кг за 2 приема), цефподоксимом (8-9 мг/кг за 2 приема), цефтибутеном (9 мг/кг однократно), триметопримом/сульфаметоксазолом (5-6 мг/кг за 3 приема), амоксициллином/клавуланатом (37,5-75 мг/кг 3 раза в сутки). Следует учитывать уровень резистентности уропатогенов к антибактериальным средствам: если локальный уровень устойчивости микрофлоры к антибиотикам превышает 10-20%, препарат нецелесообразно применять для эмпирической стартовой терапии ИМП.
Согласно Протоколу лечения инфекций мочевыводящей системы у детей (2008) [16], при первом эпизоде цистита назначают противомикробную терапию уроантисептиком в течение 5 дней или антибиотиком в сочетании с симптоматическим лечением в течение 3 дней. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2011 года в качестве терапии неосложненной ИМП (цистита) рекомендован 5-7-дневный курс антимикробного лечения (уровень доказательности 1b) с преимущественно пероральным путем введения препаратов. При остром цистите необходимо немедленное лечение с целью избежать развития возможных осложнений. Рецидив цистита требует 7-дневного курса уроантисептика или 5-дневного – антибиотика, потом показана профилактическая терапия 1/3-1/4 дозой уроантисептика на ночь в течение 1-6 месяцев.
При пиелонефрите антибактериальная терапия длится 10-14 дней и начинается с эмпирического назначения препарата, а впоследствии корректируется с учетом результатов чувствительности бактерий к антибиотикам. Антибактериальными препаратами первой линии являются цефалоспорины ІІІ поколения (цефуроксим, цефтриаксон (лучше с сульбактамом), цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефтибутен, цефиксим) [16]. Для ступенчатой терапии антибиотиками старта являются цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим в течение 3-4 дней, с последующим переходом на пероральный прием цефалосоринов того же поколения продолжительностью 7-10 дней (при беременности, осложненном пиелонефрите или пиелонефрите у детей первых 6 месяцев жизни – 10-14 дней).
Обычно при успехе терапии моча становится стерильной через 24 часа, а лейкоцитурия, как правило, исчезает в течение 3-4 дней. В 90% случаев нормализацию температуры тела можно ожидать через 24-48 часов после начала лечения. У больных с длительной лихорадкой, при отсутствии нормализации урограммы и общего состояния детей, а также в случае резистентных или обструктивных процессов необходимы дополнительные обследования.
С целью антибактериальной профилактики, показанной при осложненном течении, риске развития пиелонефрита и наличии в анамнезе более 2 рецидивов пузырно-мочеточникового рефлюкса в течение 1 года, показано применение нитрофуранов, триметоприма (1 мг/кг, после 6 недель жизни), цефиксима (2 мг/кг, не назначается недоношенным и новорожденным), цефтибутена (9 мг/кг) и цефуроксима аксетила (5 мг/кг).
При эмпирическом выборе препарата для проведения наиболее успешной стартовой антибактериальной терапии ИМП у детей следует руководствоваться индивидуальным подходом к особенностям ребенка с учетом всех полезных качеств антибактериального препарата, таких как [3, 11]:
- широкий спектр действия, охватывающий наиболее актуальные для данной местности возбудители;
- высокая чувствительность (отсутствие резистентности) в отношении наиболее вероятной для данного больного флоры;
- благоприятные фармакокинетические свойства: хорошее проникновение и распределение в очаге воспаления;
- высокая биодоступность;
- хороший профиль безопасности и переносимости с минимальным количеством побочных реакций;
- удобство – режим применения, форма и точность дозирования;
Цефтибутен является β-лактамным бактерицидным антибиотиком, механизм действия которого обусловлен подавлением синтеза белков клеточной стенки бактерий. Он высокоустойчив к действию β-лактамаз, что обеспечивает его активность in vitro и in vivo к большинству штаммов грамположительных (кроме пенициллин-резистентных штаммов) и грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих и не продуцирующих β-лактамазы, устойчивых к пенициллинам и другим цефалоспоринам [2, 8]. Он высокоустойчив к плазмидным пенициллиназам и цефалоспориназам, однако чувствителен к некоторым хромосомным цефалоспориназам, вырабатываемым Citrobacter spp., Enterobacter spp. и Bacteroides spp.
По данным И.Л. Чащиной и соавт. (2012) [9], преобладание кишечной палочки в качестве основного возбудителя острых ИМП у детей в большей мере связано с наличием у нее факторов патогенности, в частности Р-фимбрий. К тому же, она обладает высокой способностью вырабатывать устойчивость к антибиотикам, получать соответствующие гены через плазмиды от микробов других видов. Существует и природная устойчивость к некоторым пенициллинам.
Частота выделения чувствительных микроорганизмов среди E. coli к пероральным антибактериальным препаратам, рекомендуемым для лечения ИМП, представлена в таблице 1 [5, 9], из которой следует, что в последние годы чувствительность кишечной палочки к ампициллину не превышает 50% случаев. К цефалоспоринам E. coli сохраняет высокую чувствительность – от 96% к цефуроксиму до 100% к цефтибутену. По данным А.Н. Шевелева (2005) [9], из пероральных препаратов этой группы наиболее высокая активность отмечается у цефтибутена. Он эффективнее некоторых парентеральных цефалоспоринов в отношении ряда грамотрицательных возбудителей – резистентных к нему штаммов Е. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteusspp. не выявлено. Для внебольничных ИМП устойчивость Е. coli к цефалоспоринам ІІІ поколения составляет не более 5%.
Цель нашего симпозиума - информировать врачей о наиболее современных подходах к терапии неосложненной инфекции мочевых путей, используя данные международных исследований и европейских рекомендаций. Среди сонма различных болезней, обрушившихся на человечество в XXI веке, из года в год растет заболеваемость неосложненными инфекциями мочевых путей. Эти инфекции не щадят ни взрослых, ни детей, часто рецидивируют, осложняют течение беременности. Термин "неосложненные инфекции" порой порождает несправедливо легкомысленное отношение к их лечению как со стороны пациентов, так, к сожалению, и врачей.
Подобно банальному насморку, в лечении этой патологии используются народные средства, старые неэффективные препараты, в результате симптомы исчезают, а болезнь остается. Причина этой, на первый взгляд, парадоксальной ситуации заключается не в отсутствии информации, а в приверженности к традиционным, устаревшим методам лечения. Настоящий симпозиум содержит новую информацию о современных концепциях патогенеза, методах диагностики и алгоритмы лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей, приведены результаты многоцентровых исследований эффективности и безопасности фосфомицина трометамола при лечении цистита.
Согласно результатам международных и российских исследований, учитывая широкий спектр действия фосфомицина трометамола, низкую резистентность основных возбудителей инфекций нижних мочевых путей к нему, высокую комплаентность, хорошую переносимость, а также высокую биодоступность и возможность проникновения его внутрь биофильмов, препарат может быть рекомендован в качестве препарата выбора для лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей, включая цистит и бессимптомную бактериоурию у беременных.
О.Б. Лоран, чл.-корр. РАН и РАМН, профессор
МЕЖДУНАРОДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ARESC
М.И. Коган, д.м.н., профессор, Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Международное исследование ARESC по изучению антибиотикорезистентности возбудителей острого неосложненного цистита было начато в 2003 году и закончено в июне 2006 года. Спонсором и инициатором исследования выступила фирма "Замбон" (Италия). В исследовании приняли участие 61 медицинский центр из 10 стран мира. Кафедра урологии Ростовского государственного медицинского университета была одним их российских участников исследования ARESC.
За это время было проанализировано около 4000 женщин. Критерии включения женщин в исследование ARESC: возраст 18-65 лет при наличии неосложненной инфекции мочевых путей, которая определялась положительным результатом посева мочи (≥ 10 4 микробных тел в средней порции мочи).
В результате было установлено, что у 4000 женщин было выделено 3000 патогенов. В 76% случаев это была кишечная палочка - E.coli. Это три четверти пациентов. Значит, должно существовать лекарство к ряду антибактериальных препаратов. Обращаю ваше внимание на показатель чувствительности E.coli в разных странах. К ампицилину: от 62% (Нидерланды) до 29% (Германия), в России - 34,2%; к нитрофурантоину: от 93,8% (Испания) до 98,4% (Австрия), в России - 95,9%; к фосфомицину: от 96,4% (Германия) до 100% (Польша, Австрия, Нидерланды), в России - 98,6%. Из этого можно сделать вывод, что если ампициллин, скажем, подходит для лечения голландских женщин, то он совершенно точно не подходит для лечения испанских женщин. Необходимо помнить, что использование антибактериального препарата становится нецелесообразным в популяции, в которой более 10-20% штаммов микроорганизмов не чувствительных к тому или иному препарату. Всего 10-20% резистентности, и использование препаратов в популяции нецелесообразно. Поэтому мы должны выбирать препараты, которые дают максимальную чувствительность. Итак, выводы исследования ARESC таковы: ампициллин, сульфаниламиды, не должны применяться для лечения подавляющего большинства больных. Другие патогены, это, по сути, госпитальные штаммы: 3,6% - S.saprophyticu, 3,5% -Klebsiella pneumonia, 3,1% - Proteus mirabilis, 3,0% - Enterococcus faecalis. Грамотрицательные микроорганизмы преобладали во всех странах: в Венгрии - 70%, в Испании - почти 90%. В России - 84% патогенов были грамотрицательные и 15,8%, т.е. каждый шестой пациент, имел грамположительную флору. Исследование ARESC установило, что микробный спектр приблизительно одинаков при неосложненной инфекции нижних и верхних мочевых путей. В последние годы отмечается возрастающая распространенность уропатогенных штаммов E.coli, которые устойчивы имперической терапии инфекций мочевых путей. Возрастающая резистентность E.coli к фторхиналонам вызывает серьезную озабоченность врачебного общества. Фосфомицин, мециллинам и нитрофурантоин сохраняют высокую эффективность и могут успешно применяться для имперической терапии неосложненных инфекций мочевых путей.
Фосфомицин высокоэффективен в 98% случаев и безопасен у беременных, с острым циститом и при асимптоматической бактериоурии. Адекватная антибиотикотерапия является краеугольным камнем успешного лечения острой неосложненной инфекции. Формирование резистентных штаммов к наиболее часто применяемым антибиотикам заставляет изменить наше мнение о спектре лекарственных препаратов, применяемых для терапии острой неосложненной инфекции мочевых путей. Фосфомицин сегодня остается идеальным препаратом в лечении острой неосложненной инфекции. Он обеспечивает необходимый спектр антимикробной активности, минимальную резистентность, он безопасен и удобен в применении.
Как показало исследование, которое недавно было закончено в Европе, и это исследование сегодня является краеугольным камнем в определении проведения антибактериальной терапии острой неосложненной инфекции мочевых путей.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НИМП
Т.С. Перепанова, д.м.н., профессор, НИИ урологии, Москва
Применение антибиотиков является основным и обязательным компонентом терапии НИМП. Нерациональное применение антибиотиков приводит не только к неэффективности лечения, но и формированию и селекции резистентных штаммов возбудителей. Рациональный выбор антимикробных препаратов для терапии неосложненных НИМП невозможен без оценки резистентных штаммов в регионе в целом. Наши исследования совместно с НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской медицинской академии показали, что основным возбудителем амбулаторных ИМП в Москве у 300 пациентов является E.coli - 72,5% всех случаев ИМП. В Москве отмечается высокий уровень резистентности E.coli при НИМП к ко-тримоксазолу - 28,7% и ампициллину - 39,1%, низкий уровень резистентности в отношении к амоксициллину/клавуланату -6,25%, нитрофурантоину - 0%, фторхинолонам - 6,25%, цефуроксиму - 6,25%, цефотаксиму - 0%, фосфомицину - 0%. Эти данные по Москве значительно не отличались от международного исследования по антибиотикорезистентности штаммов, возбудителей неосложненной мочевой инфекции - ARESC, в котором мы также приняли активное участие. Таким образом, по данным двух исследований для эмпирического лечения неосложненной ИМП в России рекомендуются фосфомицин, нитрофурантоин, фторхинолоны.
Согласно исследованиям, проведенным в России группой английских ученых, около 50% всех врачебных назначений в амбулаторной практике являются ошибочными. В 2004-2005 гг. мы провели совместно с организационно-методическим отделом по урологии Департамента здравоохранения г. Москвы фармакоэпидемиологическое исследование "Оценка эффективности лекарственной терапии инфекции мочевых путей (ИМП) и хронического бактериального простатита (ХБП)".
Целью исследования было получение объективных данных о применении лекарственных средств при лечении неосложненной инфекции мочевых путей и хронического бактериального простатита в различных поликлиниках г. Москвы и оценка адекватного использования данных лекарственных средств с позиций современной рациональной фармакотерапии. Исследования показали, что:
Препаратом выбора для лечения НИМП сегодня остается фосфомицин.
Длительность терапии. Большое значение имеет курс лечения. Потому что мы, либо не долечиваем, либо перелечиваем, и то, и другое - плохо. В настоящее время рекомендованы короткие курсы терапии неосложненной ИМП: монодозная терапия фосфомицином (Монуралом) - 3 г перорально, что имеет фармакоэкономические преимущества и приводит к снижению риска нежелательных побочных действий. Из-за массовости заболевания улучшение качества лечения НИМП влияет на здоровье населения и экономику здравоохранения.
Когда мы говорим о неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей, то речь должна идти об остром цистите. У мужчин заболеваемость циститом крайне низка - это 6-8 случаев на 10 тыс. мужского населения.
У женщин в возрасте 20-40 лет частота заболевания составляет 25-35%. Около 30% женщин на протяжении своей жизни имеют хотя бы один случай острого неосложненного цистита.
Ведущим этиологическим агентом острого неосложненного цистита является кишечная палочка. Способность штаммов E.coli. к адгезии к клеткам уротелия, а также их высокая пролиферативная активность в моче играют важнейшее значение в патогенезе острого неосложненного цистита. E.coli выявляется приблизительно в 80-95% наблюдений и S.saprophiticus в 5-19% случаев. Таким образом, характер микрофлоры, вызывающей острый неосложненный цистит, и спектр ее антибактериальной чувствительности в подавляющем большинстве случаев предсказуем, что позволяет отказаться от посева мочи при обращении больной острым неосложненным циститом. Для установления диагноза достаточно клинических симптомов и данных анализа мочи. Всегда ли необходим общий анализ мочи? В большинстве случаев он необходим. Хотя при характерной клинической картине острого цистита можно обойтись без него, основываясь только на анамнезе и клинических симптомах. Нужно ли микробиологическое исследование мочи, посев мочи? Нет, в большинстве случаев острого неосложненного цистита оно не нужно. Возможны ли ошибки в диагностике острого цистита? Итак, жалобы, которые характерны для больных острым циститом: боли внизу живота, резь, жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание малыми порциями, мутная моча, субфебрильная температура тела. Но с такими жалобами у нас была больная с камнем в верхнем отделе правого мочеточника, больной с опухолью мочевого пузыря, пациентка с кистой влагалища. Ошибку в диагностике острого цистита совершить можно, но мы должны говорить о том, что эти ошибки очень редки. Частота таких ошибок составляет, по некоторым данным, менее 5%.
Рекомендации Европейской и Американской урологических ассоциации для лечения НИМП, 2007
| Взрослые |
|
| Дети |
|
| Беременные |
|
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
А.З. Винаров, д. м. н., профессор ММА им. И.М. Сеченова
А возможно ли совершить ошибку в лечении острого неосложненного цистита? По данным Института антибиотиков г. Смоленска, частота этих ошибок составляет 47,5%. Когда мы говорим о лечении, то у подавляющего большинства больных лечение не основывается на результатах микробиологического исследования мочи. Речь идет об эмпирической терапии. Но в то же время мы с вами должны помнить о том, что возможности эмпирической терапии за последние годы стали более ограничены, все больше появляется резистентных штаммов в наиболее распространенном антибиотике. Препараты любой группы не должны применяться, если уровень резистентности превышает 10-20% в популяции. Когда мы лечим пациентку с неосложненной инфекцией нижних мочевыводящих путей, мы хотим избавиться от возбудителя и предотвратить рецидив инфекции. Нет никакой необходимости при острой неосложненной инфекции мочевыводящих путей лечить пациентку неделями или месяцами - вполне достаточно трех дней. Когда мы говорим о монодозной терапии, речь может идти только о фосфомицине трометамоле. Глупо назначить одну таблетку ципрофлокcацина или бисептола, это никому не поможет, а только создаст резистентные штаммы. Только фосфомицин подходит для монодозной терапии.
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ
Л.А. Синякова, д. м. н., профессор РМАПО
Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей. Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела ( 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин. Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов. Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, т.к. они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций, и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики. В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата мы должны учитывать его безопасность и переносимость.
Рисунок 1. Этиология инфекций мочевых путей у беременных (АРИМБ 2003)
Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 месяцев беременности;
- в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
Таблица 1. Категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)
| Пенициллины - B |
| Цефалоспорины - B |
| Фосфомицин - B |
| Нитрофурантоин - B |
| Макролиды - азитромицин - B, кларитромицин - С (запрещено), мидекамицин, рокситромицин - С (запрещено), джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных). |
| Фторхинолоны - C |
| Триметоприм- C, D первый триместр |
| Сульфаметоксазол - C, D последний триместр |
Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании назначать их данным категориям пациентов не следует.
Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:
Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3 г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов/BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100 мг 4 р/сут - 7 дней (только II триместр).
В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 2. При этом частота неправильных назначений составляла 48%.
Таблица 2. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г.)
Читайте также:
