Блинов д в вагинальные инфекции от диагностики к рациональной комплексной терапии

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55–70%) в структуре гинекологических заболеваний и могут привести к нарушению функционирования органов и систем женского организма [1]. Инфекции нижнего отдела половых путей остаются одним из самых частых поводов обращения женщин к гинекологу. В соответствии с последними статистическими данными Минздрава России, по своей частоте они уступают лишь нарушениям менструального цикла, которые в свою очередь нередко являются следствием инфекций. Влагалищная среда представляет собой строго сбалансированную систему, в которой все ее составляющие (микроорганизмы, эпителиальные клетки, транссудат, белки, сахара) стремятся к состоянию равновесия. В норме лактобактерии составляют 95–98% от общего пула микроорганизмов влагалища и обеспечивают так называемую колонизационную резистентность [2]. Колонизационная резистентность подразумевает совокупность механизмов, обеспечивающих стабильность количественного и видового состава нормальной микрофлоры, и предотвращает заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно патогенной микрофлоры, входящей в состав нормального микроценоза. В условиях, негативно сказывающихся на размножении и жизнеспособности лактобактерий, экосистема влагалища нарушается, что позволяет условно-патогенным или патогенным микроорганизмам бесконтрольно размножаться, колонизируя слизистую оболочку влагалища, и приводит к различным воспалительным заболеваниям, а также снижает резистентность к ВИЧ и инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП)[3].

В настоящее время наблюдается тенденция к ежегодному росту заболеваемости воспалительными заболеваниями женских половых органов, которые нередко имеют длительное рецидивирующее течение с хронизацией воспалительного процесса [4]. Этому способствуют триггерные факторы как эндогенного, так и экзогенного характера, к которым относятся:

гормональные изменения во время полового созревания, беременности, после родов, абортов, в постменопаузе, приводящие к снижению количества пероксидпродуцирующих лактобацилл;
нарушения в системе местного иммунитета;
длительная и/или нерациональная терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами, лучевая терапия;
частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания;
пороки развития и анатомические деформации после разрывов в родах,
инородные тела во влагалище, матке (влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, внутриматочные спирали и др.).

Наряду с ростом заболеваемости отмечается развитие лекарственной устойчивости к антибиотикам [5]. Причиной воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий (вульвит, бартолинит, вагинит, цервицит) чаще всего являются полимикробные ассоциации, в которые входят как патогенные (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex virus, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium), так и условно-патогенные микро-организмы (Staphylococcus spp, Escherichia coli, Streptococcus spp) , анаэробные бактерии (Bacteroides, Peptostreptococcus), факультативные аэробные бактерии (Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae) и др. [2].

Отмечено, что до 80% женщин, обращающихся в женскую консультацию с различными видами вульвовагинитов, цервицитов и уретритов, имеют смешанную бактериально-грибково-трихомонадную инфекцию [4]. Смешанные инфекции или инфекции, развившиеся на фоне нарушения биоценоза влагалища, наблюдаются в 20–30% случаев клинически выраженных вульвовагинитов [1]. Вульвовагиниты с высеванием условно-патогенной флоры составляют 10%, вульвовагинальный кандидоз – 40% и более, гонокококковая инфекция – 30–60%, хламидии – 20–40% [6].

Известно, что заболевания, вызванные смешанной инфекцией, характеризуются более длительным течением, клинически протекают тяжелее, часто рецидивируют, на их фоне нередко возникают различные осложнения со стороны репродуктивной системы (воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие и др.). Кроме того, при смешанной инфекции, особенно при хроническом течении заболевания, добиться излечения гораздо труднее, чем при моноинфекции. Эффективность лечения вульвовагинита во многом зависит от точного определения возбудителя и, как следствие, правильно подобранной этиотропной терапии. На сегодняшний день клиницисты располагают достаточным спектром современных методов диагностики, включающих в себя бактериоскопические, культуральные методы, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Немаловажную роль играет приемлемость и переносимость применяемых препаратов [7].

Большое значение при лечении вульвовагинитов смешанной этиологии имеет применение комплексных препаратов с широким спектром действия (антимикотическим и антибактериальным), используемых локально и способных воздействовать на несколько видов микроорганизмов [1].

Преимуществом локальной терапии являются:

отсутствие системного воздействия на организм;
минимальный риск развития побочных реакций;
простота и удобство применения; отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата);
возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией (особенно при локализованных формах инфекционного процесса, таких как острые вульвиты, вагиниты, цервициты или обострения хронических процессов влагалища или шейки матки);
быстрое попадание в очаг инфекции и быстрое действие [8].

Данным требованиям, в частности, соответствует препарат Полижинакс, обладающий выраженным антибактериальным и фунгицидным свойствами. Полижинакс выпускается в виде вагинальных капсул и является комбинированным препаратом, включающим в себя два антибиотика бактерицидного действия – неомицин и полимиксин В, а также противогрибковый антибиотик нистатин. Неомицин (одна капсула Полижинакса содержит 35 000 МЕ), являясь аминогликозидом широкого спектра действия, активен в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, таких как Corynebacterium и Еscherichia сoli, Enterobacterae rogenes, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris и др. Полимиксин В (одна капсула Полижинакса содержит 35 000 МЕ) – полипептидный антибиотик, чувствительность к которому проявляют грамотрицательные бактерии, включая Pseudomonas aeruginosa, но исключая Neisseria, а также активный in vitro в отношении Ureaplasma urealyticum. Большинство анаэробных микробов устойчиво к этим двум антибиотикам. Еще один компонент Полижинакса – нистатин (одна капсула содержит 100 000 МЕ) – оказывает фунгицидное действие на грибы рода Candida. Благодаря диметикону, также входящему в состав Полижинакса, основные компоненты препарата равномерно распределяются по всей поверхности влагалища, диметикон также оказывает на воспаленную слизистую оболочку влагалища успокаивающее, защитное и противозудное действие.

Нами проводилась оценка эффективности терапии препаратом Полижинакс при вульвовагинитах бактериальной и смешанной этиологии у 37 пациенток в возрасте 18–49 лет (средний возраст 29 ± 2,3 года). Все пациентки были обследованы с применением клинических (анамнез, жалобы, гинекологический осмотр, расширенная кольпоскопия) и лабораторных (бактериоскопическое, бактериологическое исследования, ПЦР-диагностика для исключения ИППП) методов исследования. Обследование пациенток проводили до начала терапии Полижинаксом и через 10 дней после окончания лечения.

При первичном обращении предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей 33 (89%) пациентки; зуд и жжение отмечали 22 (59%), дискомфорт при половом контакте – 9 (24%), дизурические расстройства – 7 (19%) пациенток. При гинекологическом осмотре и расширенной кольпоскопии у всех женщин были выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища, шейки матки и вульвы той или иной степени выраженности. При проведении пробы Шиллера поверхность слизистой шейки матки окрашивалась неравномерно, пестро, с характерной крапчатостью йодпозитивных, йоднегативных участков, отмечались расширенные субэпителиальные сосуды. При микробиологическом исследовании неспецифический (бактериальный) вульвовагинит выявлен у 21 (57%) пациентки, смешанный бактериальный и кандидозный вульвовагинит – у 16 (43%). Полижинакс назначали по 1 капсуле интравагинально на ночь в течение 12 дней. Системную противовоспалительную и антимикотическую терапию на фоне лечения Полижинаксом не проводили.

Эффективность терапии оценивали по следующим показателям:

общему состоянию и самочувствию пациенток;
клиническим данным (данным анамнеза и гинекологического осмотра);
лабораторным бактериоскопическим данным.

Результаты обследования и лечения показали общее улучшение состояния и купирование симптомов вульвовагинита у абсолютного большинства (92%) пациенток. Отмечено изменение клинической картины и субъективных ощущений (изменение характера белей, уменьшение раздражения, зуда, жжения). По данным гинекологического осмотра, у пациенток улучшилось состояние слизистой влагалища (уменьшилась отечность и гиперемия). Отмечен положительный бактериологический эффект препарата – у большинства пациенток выявлено подавление патогенной микрофлоры, в том числе и грибов рода Candida (по данным бактериоскопии). Побочные реакции на фоне терапии препаратом Полижинакс не отмечены ни в одном случае. Данные клинико-лабораторного исследования свидетельствуют: эффективность терапии Полижинаксом составила при неспецифическом (бактериальном) вульвовагините 95%, а при смешанном бактериальном и кандидозном вульвовагините – 88%.

Таким образом, высокая эффективность, отсутствие системного влияния на организм и необходимости в назначении антимикотических средств с целью профилактики кандидоза, а также удобство применения позволяют считать локальные препараты комплексного действия, в частности Полижинакс, эффективным и приемлемым средством для лечения смешанных инфекций нижнего отдела половых путей. Полижинакс

Полижинакс – это комбинированный препарат (капсулы вагинальные), антибактериальное, бактерицидное и противогрибковое действие которого обусловлено входящими в его состав компонентами (неомицин + нистатин + полимиксин В). Препарат равномерно распределяется по слизистой влагалища, оказывая местное бактерицидное и фунгицидное действие. Практически не всасывается с поверхности слизистой влагалища.

Показаниями к применению препарата Полижинакс являются инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами: неспецифические, грибковые, смешанные вагиниты, вульвовагиниты и цервиковагиниты. Можно применять препарат для профилактики инфекционных осложнений при гинекологических вмешательствах, до и после диатермокоагуляции шейки матки; перед внутриматочными диагностическими процедурами; перед родами.

Литература

Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; N4: c.44-47

Далее В.Н. Прилепская рассказала об особенностях инфекционных процессов, с которыми сталкивается врач сегодня. Так, наряду с ростом заболеваемости отмечается развитие лекарственной устойчивости к большинству антибиотиков, изменение иммунологической реактивности организма, снижение его резистентности. Распространенность самолечения является бичом современной медицины, способствуя развитию устойчивости к лечебному воздействию, – подчеркнула Вера Николаевна.

Основными факторами риска, приводящими к высокой распространенности воспалительных заболеваний органов малого таза, сегодня являются раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров, пренебрежение принципами безопасного секса, алкоголь, курение, наркомания, авитаминозы, недостаток питания, неблагоприятная экологическая обстановка, тяжелые условия жизни и др. 80% женщин из числа гинекологических больных, обращающихся в женскую консультацию с различными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, имеют смешанную грибково-трихомонадную инфекцию.

Смешанные инфекции характеризуются более тяжелым и длительным течением, частым рецидивированием процесса, развитием восходящей инфекции, хронизацией процесса, а также трудностями при выборе терапии и нередко – неэффективностью лечения. У подавляющего большинства женщин, имеющих урогенитальные инфекции, они приводят к снижению качества жизни. Качество жизни снижается при бактериальном вагинозе у 91% пациенток, при вульвовагинальном кандидозе – у 92%, при бактериальном вагините, вызванном аэробной инфекцией – у 95,6% пациенток. Поэтому в ведении больных с инфекционными процессами огромное значение приобретает выбор метода терапии, особенно при смешанной инфекции.

Выбор лекарственного средства индивидуален и определяется клиническим течением заболевания, результатами микробиологического и/или культурального исследования, иммунологических методов исследования (ПЦР, ИФА и др.), а также особенностями действия препарата, показаниями и противопоказаниями к его применению и возможностью приобретения препарата (в первую очередь – финансовой). Как известно, существуют два основных пути введения препаратов: системный (когда препараты вводятся per os, внутримышечно или внутривенно) и локальный (внутривлагалищный, накожный и т.д.). Вера Николаевна перечислила основные факторы, определяющие преимущества локальной терапии. К ним относят отсутствие системного действия; минимальный риск побочных реакций; простоту и удобство применения; отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата); возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией (особенно при локализованных формах инфекционного процесса: острые вульвиты, вагиниты, цервициты или обострения хронических процессов влагалища и шейки матки); быстрое попадание в очаг инфекции и быстрое действие.

Преобладание в клинике смешанных инфекций с доминирующей ролью условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов-бактероидов объясняет то, что в настоящее время при инфекциях нижнего отдела гениталий предпочтение отдается комбинированным препаратам, способным устранять широкий спектр возможных патогенных микроорганизмов.

К таким препаратам относят Тержинан, Клион-Д, Макмирор комплекс, Нео-Пенотран, Полижинакс и др. Тержинан – один из наиболее хорошо зарекомендовавших себя препаратов для локальной терапии вагинитов. Показаниями к применению Тержинана являются смешанные вагиниты, бактериальный вагиноз, бактериальные вагиниты, вызванные банальной флорой (стафилококки, кишечная палочка и др.), вагинальный кандидоз, трихомониаз. Тержинан применяется и для профилактики вагинитов, в т.ч. перед гинекологическими операциями, перед родами и абортом, до и после установка внутриматочных средств, до и после диатермокоагуляции шейки матки, перед гистерографией. Важно, что широкий спектр действия Тержинана обеспечивает возможность эмпирической терапии, т.е. применение в экстренных ситуациях и в тех случаях, когда обследование невозможно.

По данным современных российских и зарубежных исследований, эффективность препарата Тержинан в отношении бактериального вагинита составляет в среднем 95%, бактериального вагиноза – 94%, урогенитального трихомониаза – 83% и урогенитального кандидоза – 64%. По данным собственных исследований, эффективность терапии бактериального вагиноза препаратом Тержинан составила 93,7%, и только у 6,3% пациенток он оказался неэффективен. Также имеются данные об эффективности применения Тержинана в лечении бактериального вагиноза и бактериального вагиноза в сочетании с урогенитальным кандидозом. Если в отношении бактериального вагиноза Тержинан оказался эффективен в 94% случаев, то при сочетанной инфекции эффективность была меньше, но все равно оставалась на высоком уровне – 86%.

В отношении трихомонадной инфекции (острый трихомониаз, хронический трихомониаз, трихомонадоносительство) были зафиксированы высокие показатели эффективности Тержинана, однако еще выше они были (достигая практически 100%), если Тержинан применялся в сочетании с метронидазолом.

В.Н. Прилепская познакомила присутствующих с результатами российских научных исследований в данной области. Так, в работе С.В. Новиковой с соавт. была показана 100%-я эффективность Тержинана при санации родовых путей: через 10 дней терапии лабораторно подтвержденного кандидоза не наблюдалось ни у одной пациентки. Тержинан эффективен и для санации родовых путей перед операцией искусственного прерывания беременности. Так, по данным А.А. Евсеева с соавт., 95% пациенток на фоне использования Тержинана была достигнута I и II степень чистоты влагалища.

Использование Тержинана способствует снижению числа повторных биопсий и физиологическому течению посткоагуляционного периода при физиохирургическом лечении патологии шейки матки, что обеспечивает нормальную эпителизацию шейки матки и снижает число осложнений.

Безусловно, для пациентов значима быстрота купирования симптоматики. По результатам сравнительного исследования эффективности применения препаратов местного действия в терапии неспецифических воспалительных заболеваний влагалища И.С. Сидоровой и Е.И. Боровковой, Тержинан в сравнении с Нео-Пенотраном, Далацином и Бетадином оказывает самое быстрое клиническое действие, положительно влияет на микроциркуляцию и слизистую оболочку влагалища, не дает системного действия. Исходя из этого, более предпочтительным является использование Тержинана.

Наряду с высокой эффективностью, Тержинан обладает благоприятным профилем безопасности. Известно, что 71% лактобактерий нечувствительны к Тержинану. Благодаря этому Тержинан не нарушает микробиоценоз влагалища. Побочные эффекты на фоне терапии Тержинаном встречаются редко. Это могут быть местные реакции (ощущение жжения, местное раздражение ообенно в начале лечения), в отдельных случаях возможны аллергические реакции.

Алевтина Михайловна рассказала присутствующим о трех основных этапах лабораторного анализа. Преаналитический этап включает назначение анализа клиницистом, взятие материала и передачу результатов в лабораторию. Аналитический этап включает в себя непосредственно проведение лабораторных тестов и анализов. Наконец, постаналитический этап – это интерпретация результатов, постановка диагноза и назначение лечения. Лабораторный период при этом охватывает часть пре- и постаналитического этапов (транспортировка в лабораторию/из лаборатории) и полностью – аналитический этап. Докладчик указала, что, по международным данным, 68,2% ошибок диагностики происходят на преаналитическом этапе, только 13,3% – на аналитическом и 18,5% – на постаналитическом этапах. В частности, при микробиологических исследованиях основными источниками ошибок являются неправильное взятие и транспортирование материала; нарушение методики тестирования, низкая квалификация персонала; использование некачественных и/или нестандартизированных сред, клеточных линий и красителей; нарушение условий приготовления и хранения питательных сред и красителей; нестандартизированная технология приготовления препаратов; субъективизм в оценке результатов и контаминация. Докладчик задала присутствующим насущные вопросы, адресованные врачу-клиницисту: можете ли Вы доверять результату анализа? Получите ли Вы тот же результат, если отправите свою пробу в другую лабораторию? А.М. Савичева сообщила, что сегодня лаборатория должна соответствовать ГОСТ Р ИСО 9001 и ГОСТ Р ИСО 15189 – интегрированным системам менеджмента качества работы лабораторий. Они предусматривают порядок и единообразие документов и всего процесса анализа, стандартизацию проведения научно-исследовательской и диагностической работы. А.М. Савичева сообщила, что их лаборатория первой в стране получила данные сертификаты.

Перейдя к проблеме диагностики вагинальных инфекций, докладчик напомнила присутствующим, что физиологический микробиоценоз здоровой женщины репродуктивного возраста подразумевает нахождение во влагалище до 19 различных грибов и бактерий, включая 154 типа лактобацилл. При этом наиболее часто встречаются во влагалище Lactobacillus crispatus (чаще встречается у женщин с нормальным микробиоценозом влагалища; способствует стабильности нормальной микрофлоры), Lactobacillus iners (самый распространенный вид лактобацилл влагалища; часто встречается как при нормальном микробиоценозе, так и при бактериальном вагинозе), в отношении Lactobacillus gasseri и Lactobacillus Jensenii данные противоречивы.

Факторами, изменяющими состав влагалищной микрофлоры, являются иммунодефицитные состояния, гормональные нарушения, кисты, полипы, спермицидные препараты, лечение антибиотиками, инфекционные и неинфекционные заболевания, сахарный диабет, эндокринопатия, инородные тела, пороки развития, спринцевание влагалища.

В протокол лабораторной диагностики инфекции, вызванной Trichomonas vaginalis, входит микроскопическое исследование влажного мазка на трихомонады. Достаточным основанием для подтверждения диагноза трихомониаза является обнаружение живых простейших, совершающих характерные движения. При подозрении на трихомониаз и отрицательных результатах микроскопии должно быть проведено культуральное исследование. Культуральный метод обладает более высокой чувствительностью, чем микроскопические исследование. Культуральное исследование с использованием среды Diamond’s или готовых коммерческих систем также может использоваться как для диагностики, так и для подтверждения диагноза, особенно у мужчин. При скрининговых исследованиях или при исследовании большого количества образцов наиболее оптимальным является использование МАНК. В отсутствие международных коммерческих тестов in-house тесты должны быть валидированы с использованием доступных общепринятых международных стандартов.

Микроскопическое исследование материалов из цервикального канала и уретры, окрашенных метиленовым синим, основано на определении числа полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) при просмотре >5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000. Критерием диагностики уретрита считается наличие ≥10 ПМЯЛ в поле зрения, цервицита ≥10 ПМЯЛ в поле зрения в сочетании с наличием слизисто-гнойных выделений из цервикального канала. Уретрит у мужчин при этом характеризуется наличием ≥15 ПМЯЛ в поле зрения.

Среди преимуществ препарата Тержинан следует особо выделить то, что он не нарушает микробиоценоз влагалища – не оказывает подавляющего действия на влагалищные лактобациллы. А.М. Савичева полагает, что Тержинан необходимо использовать для лечения бактериального вагиноза, потому что он часто сочетается с трихомониазом, а тернидазол (5-нитроимидазол) является препаратом широкого спектра действия, который активен в отношении анаэробов и трихомонад.

Далее А.М. Савичева привела данные по эпидемиологии вульвовагинального кандидоза (ВВК). Так, 75-80% женщин заболевали вульвовагинальным кандидозом как минимум 1 раз в жизни. Из них 40-45% – два и более раз. 5% женщин имеют рецидивирующий ВВК; ВВК страдают 30-40% беременных. ВВК вызван Candida albicans в 85-90% случаев. Наконец, у 40% пациентов ВВК протекает на фоне смешанной инфекции.

Лечение рецидивирующего кандидоза состоит в купировании рецидива (две дозы флуконазола по 150 мг перорально с интервалом в 3 дня; местная терапия 10-14 дней) и в поддерживающем лечении. При этом оправданно применять новый препарат Ломексин. Действующим веществом Ломексина является фентиконазол (fenticonazole) – производное имидазола, обладающее широким спектром противогрибковой, антипротозойной и антибактериальной активности.

Фентиконазол блокирует ферментативную активность дрожжеподобных грибов (блокирует цитохромоксидазу и пироксидазу), а также блокирует синтез кислых протеаз, известных как фактор вирулентности Candida albicans, ответственного за фиксацию гриба на поверхности слизистых.

Лабораторными исследованиями in vitro доказано, что фентиконазол активен в отношении Microsporum, Epidermophyton, Trichophyton spp., Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., грамположительных кокков и анаэробных бактерий. В сравнении с другими имидазолами (миконазол, клотримазол) у фентиконазола зарегистрирована самая высокая антимикотическая активность в отношении Сandida albicans.

Блинов д в вагинальные инфекции от диагностики к рациональной комплексной терапии

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Блинов Д. В.