Белковая лихорадка у грудничка

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Актуальность В дебюте многих заболеваний у детей, и, в частности, инфекционных, часто отмечается такой важный кли­нический симптом, как повышенная температура тела. Не каждое повышение температуры яв­ля­ется лихорадкой. При лихорадке в результате компенсаторной реакции организма на различные патогенные раздражители происходит повышение естественной реактивности организма [1,2,8]. Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой. По степени повышения температуры выделяют следующие виды лихорадок: субфебрильная – 37,2–38,0°С, низкая фебрильная – 38,1–39,0°С, высокая фебрильная – 39,1–40,1°С и чрезмерная (гиперпиретическая) – свыше 40,1°С. По продолжительности лихорадка может быть от нескольких часов до нескольких суток – эфемерная, до 15 дней – острая, до 45 дней – подострая (затяжная) и более 45 дней – хроническая. По характеру температурной кривой выделяют постоянную лихорадку (febris continua) – с повышением температуры тела, при ее суточных колебаниях не более 1°С; послабляющую лихорадку (febris remittens) – с повышением температуры тела, при котором ее суточные колебания превышают 1°С, температура при этом может опускаться ниже 38°С, но не достигает нормальных цифр; перемежающуюся лихорадку (febris intermittens) – с чередованием высоких подъемов температуры и ее снижением до нормы в утренние часы; истощающую лихорадку (febris hectica) – с подъемом температуры тела до высоких цифр с очень быстрым ее снижением, может быть несколько эпизодов подъема температуры и ее падения в течение суток; извращенную лихорадку (febris inverse) – с извращением суточного температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы; возвратную лихорадку (febris recurrens) – с чередованием высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью до нескольких дней и неправильную лихорадку (febris atypical) – с отсутствием каких–либо закономерностей. В работе R.G. Peters­dorf (1961 г.) лихорадка неясного происхождения (ЛНП) определена как температура тела выше 38,3°С, сохраняющаяся в течение более 3 недель с диагнозом, остающимся неясным после пребывания в стационаре одну неделю. Многие авторы подчеркивают, что ЛНП чаще обусловлена распространенными заболеваниями, протекающими атипично, чем редкими экзотическими заболеваниями [3,5,6]. Малаховский В.Б с соавт. (1998) выделяют ключевые параметры ЛНП – пирогенность, моносимптомность и безрецидивность. К лихорадке неясного происхождения не следует относить случаи неясных субфебрилитетов, которые требуют иного диагностического подхода. Причиной длительной лихорадки у детей чаще всего бывают 3 категории заболеваний: инфекционные заболевания, болезни соединительной ткани, новообразования [4,6,7]. По мере увеличения длительности лихорадки уменьшаются шансы на выявление инфекционных заболеваний.

Литература
1. Ветров В.П., Длин В.В. и др. Рациональное применение антипиретиков у детей: пособие для врачей / В.П. Ветров, Пособие для врачей. – М., 2002. – 23 с.
2. Геппе Н.А. Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии / Н.А. Геппе, О.В. Зайцева // РМЖ. – 2003. – Т.11, №1 (173). – С. 31–37.
3. Дворецкий Л. И.. Лихорадки неясного генеза в клинике внутренних болезней: рекомендации для врачей. – М.:1997. – 44 с.
4. Илунина Л.М.. Лихорадочные состояния у детей: методические рекомендации / Л.М. Илунина, С.П. Кокорева, А.В. Макарова.– Воронеж: ВГМА, 2008. – 32 с.
5. Коровина Н.А.. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств: руководство для врачей / Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников, И.Н. Захарова. – М.: Медицина, 2000. – 68 с.
6. Лоурин М.И.. Лихорадка у детей. – М.: Медицина,1985. – 256 с.
7. Малаховский В.Б. Подходы к диагностике лихорадки неясного происхождения у детей / В.Б. Малаховский // Педиатрия.– 1998. – №5. С. 61–63.
8. Таточенко В.К.. Рациональное применение жаропонижающих препаратов у детей // РМЖ. – 2000. т.8. – №3–4. С. 40–42.

Ребенок - это самая большая ценность, которая есть у родителей. Именно поэтому мы не можем найти себе место, когда наши дети болеют.

Довольно часто детские болезни, сопровождаются повышением температуры, что вызывает определенные трудности у родителей. К сожалению не все знают, как правильно себя вести, когда ребенок температурит. Стараясь облегчить страдания своего чада, родители очень часто необоснованно используют жаропонижающие препараты, пытаются одеть потеплее, укрыть теплым пледом и напоить горячим чаем.

Как же правильно поступить, когда у ребенка высокая температура?

Для начала разберемся, какая же температура является нормальной.

Температура тела в подмышечной области у детей разного возраста может колебаться в диапазоне 35,1-37,4 о С. Особенностью детского возраста является колебания температуры тела в течение дня на 0,5 о С с максимальными значениями в вечернее время.

Необходимо помнить, что повышение температуры - это сигнал о имеющимся в организме воспалительном процессе, с которым наш организм способен справится самостоятельно. И если в этот период мы принимаем жаропонижающие препараты, то блокируем защитную реакцию организма и способствуем развитию болезни. Поэтому жаропонижающие лекарственные средства необходимо принимать только при достижении критического температурного порога, и ни в коем случае на постоянной основе. К тому же, курсовой прием этих лекарств не позволит врачу заметить присоединение бактериальной инфекции.

Общепринятым критерием приема жаропонижающих препаратов является повышение температуры тела выше 38,5 о С, за исключением:

• Детей до 3-х месяцев
• Детей из группы риска (пороки развития и заболевания сердца, легких; поражение нервной системы; фебрильные судороги)

В этом случае жаропонижающие препараты рекомендуется принимать при температуре выше 38 о С, а иногда даже и при 37,5 о С

Согласно рекомендациям ВОЗ у детей для снижения температуры применяются парацетамол и ибупрофен.

Парацетамол (цефекон, эффералган, панадол) – обладает жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным эффектом. Применяется у детей с 1 месяца жизни. Разовая доза составляет 10-15 мг/кг, в сутки не более 60 мг/кг. Возможен прием препарата 3-4 раза в сутки. Жаропонижающий эффект наступает через 1,5-2 часа. Препарат имеет различные формы выпуска (ректальные суппозитории, сироп, таблетки), что позволяет его использовать у детей разного возраста.

Ибупрофен (ибуфен) - обладает жаропонижающим, анальгезирующим и умеренно противовоспалительным эффектом. Применяется у детей с 3 месяцев жизни. Разовая доза составляет 5-10 мг/кг, максимальная суточная – 30 мг/кг. Препарат при необходимости принимается с интервалом 6-8 часов. Имеет две формы выпуска - сироп и таблетки.

С 3-х летнего возраста возможно применение комбинированных жаропонижающих средств ибупрофен + парацетамол в форме диспергируемых таблеток (Ибуклин Юниор). Препарат снижает лихорадку на более длительный срок, чем монотерапия. Суточная доза зависит от веса/возраста ребенка и составляет от 3 до 8 таблеток на 3-4 приема.

Многие родители в качестве жаропонижающих препаратов используют анальгин и аспирин.

Запомните! Прием анальгина (метамизола) внутрь детям до 10 лет противопоказан, этот препарат может вызвать нарушение кроветворения. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) не применяется у детей до 15 лет с острыми респираторными заболеваниям, т.к. способствует поражению печени и головного мозга. Также, в свою очередь, при лихорадке детям нельзя давать нимесулид. Поэтому внимательно изучайте состав препаратов, в т.ч комплексных, на предмет содержания в них действующего вещества.

Таким образом, ребенку старше 3-х месяцев, не имеющих групп риска, снижаем температуру, превышающую 38,5 о С. Для этого используем один из жаропонижающих препаратов - парацетамол либо ибупрофен в возрастной дозировке, либо их комбинацию с 3-х летнего возраста. Не забываем о том, что при повышении температуры организм нуждается в дополнительной жидкости, ребенку необходимо обильное теплое питье. Если у температурящего ребенка теплые или горячие ручки и ножки, не пытайтесь его согреть, раскройте, разденьте ребенка, снимите подгузник. Если же подъем температуры тела сопровождается бледностью кожи и похолоданием конечностей, согреть ребенка необходимо, надо растереть кожу конечностей и туловища.

Бороться с высокой температурой также помогают обтирания теплой водой и прикладывание льда в проекции крупных сосудов (в области виска, подмышечной, подколенной, паховой областей). Все эти мероприятия проводятся параллельно с приемом жаропонижающих препаратов, что способствует скорейшему снижению температуры тела.

В случае если с высокой температурой не удается справиться самостоятельно, обязательно обратитесь за медицинской помощью!

Материал подготовлен клиническим ординатором кафедры поликлинической педиатрии
ГУО БелМАПО Кулеш Дарьей Петровной, научный руководитель к.м.н., доцент Рубан А.П.

Лихорадкой у детей следует считать повышение температуры тела в прямой кишке:
•в возрасте до 3 мес > 38,0 °C;
•от 3 мес до 2 лет > 38,3 °C;
•старше 2 лет > 38,0 °C.

При физикальном обследовании ребенка с лихорадкой акцент необходимо следать на такие клинические проявления, как ригидность затылочных мышц (менингит), болезненность суставов (артрит), учащенное дыхание или втяжение грудной клетки (пневмония), петехеальная сыпь (менингококковая инфекция), изменения слизистой оболочки глотки (инфекция глотки), болезненность в ухе и изменения при отоскопии (отит), желтуха, выраженная бледность ладоней, патологические изменения при пальпации живота.
Проблемно ориентированный подход к ведению лихорадки выделяет: инфекционную лихорадку без локальных симптомов (исключить септицемию, инфекцию мочевой системы, ВИЧ-инфекцию, малярию, брюшной тиф и др.), инфекционную лихорадку с локальными симптомами, но без сыпи (исключить вирусную инфекцию верхних дыхательных путей, пневмонию, менингит, острый средний отит, мастоидит, остеомиелит, септический артрит, инфекцию кожи и мягких тканей, абсцесс глотки, синусит и др.), лихорадку с сыпью (исключить менингококковую инфекцию, корь и др.) Отдельно выделяют лихорадку продолжительностью более 7 дней, при которой особое значение приобретает исключение абсцессов различной локализации, инфекционного эндокардита, острой ревматической лихорадки, туберкулеза, различных других заболеваний, распространенных в местности проживания ребенка.
Клиницист всегда должен обращать внимание на соотношение выраженности лихорадки и частоты сердечных сокращений. Так, при повышении температуры тела на 1 °С, частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается на 8-12 сокращений в минуту. В терапии широко известно правило Либермейстера (K. Liebermeister, немецкий врач, 1833-1901 гг.): повышение температуры на 1 °С приводит к учащению пульса в среднем на 8 ударов в 1 мин. В исследовании Hanna & Greenes (2004) изучали связь между ЧСС и температурой тела у детей в возрасте до 1 года – с каждым повышением температуры на 1 °С ЧСС в покое возрастала на 9,6 ударов в мин. Отклонения от этой закономерности свидетельствует о наличии относительной брадикардии или тахикардии. Это, в частности, может помочь заподозрить поражение сердечно-сосудистой системы у ребенка.
A. Van den Bruel et al. (2010) констатируют, что до настоящего времени педиатрам сложно прогнозировать тяжесть течения инфекции на основании ее первичных клинических проявлений. Идентификация клинических симптомов, имеющих значение для подтверждения либо исключения возможной тяжелой инфекции на амбулаторном этапе медицинской помощи детям, была целью систематического обзора, проведенного Европейской научно-исследовательской рабочей группой. В результате поиска по электронным базам данных (Medline, Embase, DARE, CINAHL) первоначально было отобрано 1939 исследований, посвященных тяжелой инфекции у детей (1982-2007). Оказалось, что диагностическая ценность повышенной температуры зависела от распространенности тяжелых инфекций в месте исследования. Позитивную значимость она имела лишь в местах с минимальной распространенностью тяжелых инфекций, где подъем температуры > 40 °С повышал вероятность заболевания у ребенка с 0,8% до 5%. Напротив, отсутствие высокой температуры ( 39,0 °С и/или мышечная ломота, головная боль; у детей с фебрильными судорогами в анамнезе: > 38-38,5 °С; у детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС: > 38,5 °С; у детей первых 3 мес жизни: > 38 °С.
При выборе лекарственного средства для медикаментозного лечения лихорадки нужно помнить, что аспирин противопоказан пациентам до 15-летнего возраста при ОРВИ, гриппе, ветряной оспе ввиду высокого риска развития синдрома Рейе. Должно быть резко ограничено использование метамизола в связи с риском развития агранулоцитоза.

Как правило, педиатры рекомендуют парацетамол (ацетаминофен) или ибупрофен.

Преимущество методики чередования парацетамола и ибупрофена не получило в настоящее время убедительной доказательной базы, хотя нередко используется в практике.
В дальнейшем, наряду со снижением повышенной температуры тела у ребенка, необходимо выяснить причину лихорадки и направить терапевтические усилия на ее устранение. Курсовое применение антипиретиков без уточнения причин лихорадки недопустимо, важно лечение основного заболевания, вызвавшего лихорадку.
Вопросы, связанные с лихорадкой, в педиатрии активно изучаются. Например, A. Pisacane etc. (2010) опубликовали проспективное когортное исследование на базе Центра детской вакцинации Университета Федерика II (Италия) с включением 460 детей первого года жизни и показали, что грудное вскармливание способствует снижению частоты возникновения лихорадки после проведения вакцинации.

Литература
1. Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Кишеньковий довідник педіатра і сімейного лікаря (амбулаторна педіатрія). – Харків: Новое слово, 2010.
2. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Лихорадка у детей. Причины развития и методы лечения // Здоровье ребенка. – 2009. – № 1 (16).
3. Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. – ВОЗ. – 2005.
4. Крамарев С.А. Лечение лихорадки у детей (лекция для врачей) // Современная педиатрия. – 2006. – № 3 (12).
5. Секреты лечения детских инфекций / Клейн Дж. Д., Заутис Т.Е. Пер. с англ. – М.: Издательство БИНОМ, 2007.
6. Секреты неотложной педиатрии / Стивен М. Селбст, Кейт Кронэн. Пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.
7. Секреты педиатрии / Полин Р.А., Дитмар М.Ф. Пер. с англ. – М. – СПб.: Издательство БИНОМ, 1999.
8. Ann Van den Bruel et al. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 2010; 375.
9. Balagangadhar R., Totapally M. D. Лихорадка, "лихорадкофобия" и гипертермия: Что нужно знать педиатру? // International Pediatrics. – 2005. – 20 (2).
10. Integrated management of childhood illness. IMCI chart booklet – standard. World Health Organization; UNICEF. – 2008.
11. Mackowiak PA. Temperature regulation and the pathogenesis of fever. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone; 2005.
12. Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton, 18th edition, Saunders, 2007.

Как не надо лечить ОРЗ у детей

Альфия Антонова Педиатр ГДП № 3, г. Чебоксары

ОРЗ (острые респираторные заболевания, острые инфекции дыхательных путей, простуда) заявляют о себе не сразу, первыми признаками у малышей могут быть беспокойство, отказ от еды, плохой сон. И лишь позже появляются такие признаки болезни, как насморк, чихание, повышение температуры, кашель. И тут без доктора никак не обойтись. Ведь простудные заболевания при неправильно организованной и неадекватной помощи, в том числе при самолечении, нередко приводят к формированию группы часто болеющих детей, развитию хронических очагов инфекции, болезней желудочно-кишечного тракта, почек, благоприятствуют формированию аллергических заболеваний и задержке психомоторного и физического развития.

Ошибка пятая: боязнь переохлаждения ребенка. Больной ребенок нуждается в свежем воздухе. Следует как можно чаще проветривать комнату (можно в отсутствие ребенка), регулярно (2 раза в день) проводить влажную уборку. Частое проветривание облегчает дыхание, уменьшает насморк. В комнате, где находится ребенок, должна быть постоянная температура (20–22°С) и оптимальная влажность (60%).

Ошибка шестая: прием антибиотиков при любом ОРЗ. Как известно, большинство ОРЗ (90% и более) вызывают респираторные вирусы (их часто называют ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции), бактериальные ОРЗ немногочисленны. Вирусы, в отличие от бактерий (одноклеточных микроорганизмов), устроены очень просто и не являются клетками, они не могут жить и размножаться самостоятельно и делают это только внутри других организмов (в том числе человека), а точнее, внутри клеток. Антибиотики на вирусы не действуют, более того, они не только не предупреждают бактериальные осложнения, такие, как пневмония (воспаление легких), отит (воспаление среднего уха), синусит (воспаление околоносовых пазух), но и, подавляя рост нормальной микрофлоры, открывают путь для заселения дыхательных путей устойчивыми к действию антибиотиков микроорганизмами. Нерациональное применение антибиотиков при ОРВИ часто приводит к негативным последствиям – увеличению числа лекарственно-устойчивых микроорганизмов, развитию дисбиоза (изменению состава микрофлоры) кишечника, снижению иммунитета ребенка. Неосложненные ОРВИ не требуют назначения антибиотиков. Они показаны лишь при бактериальных осложнениях, которые может определить (а также подобрать соответствующий антибактериальный препарат) только врач. Предпочтение отдается пенициллинам (амоксицилин, синоним флемоксин), не используется бисептол (к нему возбудители бактериальных ОРЗ приобрели устойчивость). Одним из путей ограничения чрезмерно широкого использования антибактериальных средств общего действия при ОРЗ является применение препаратов, которые действуют местно и подавляют болезнетворную флору в слизистой оболочке дыхательных путей, практически не оказывая воздействия на весь организм (биопарокс – применяется у детей старше 30 месяцев).

Ошибка девятая: прием антигистаминных препаратов. Антигистаминным препаратам принадлежит важное место в лечении аллергических заболеваний, что определяется ключевой ролью гистамина (биологически активного вещества, выделяющегося при аллергии) в формировании клинических проявлений аллергии. В том числе, данные препараты высокоэффективны при рините (насморке) аллергической природы (в основном используются препараты второго поколения – цетиризин (зиртек), лоратадин (кларитин), фексофенадин (телфаст). В настоящее время большинство врачей склоняются к уменьшению лекарственной нагрузки при ОРЗ, в том числе отказу от использования антигистаминных средств, поскольку нет доказательств необходимости их применения. Препараты данной группы назначают при ОРЗ лишь детям с аллергическими заболеваниями.

Ошибка одиннадцатая: стремление насильно покормить ребенка. У больных детей во время ОРЗ снижается секреция пищеварительных соков, появляются изменения подвижности кишечника. Плохой аппетит – естественная реакция организма на заболевание, поскольку все его ресурсы направлены на борьбу с инфекцией, а переваривание пищи – достаточно энергоемкий процесс. Если кроха отказывается есть, его не следует принуждать (это может привести к появлению рвоты), нужно несколько раз в день кормить небольшими порциями легкоусвояемой пищи (омлет, куриный бульон, нежирные йогурты, запеченные фрукты). В то же время ребенку важно давать много жидкости: теплый чай с медом (только детям старше 1 года при отсутствии аллергии), вареньем, лимоном, клюквенный или брусничный морс, компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды без газа (можно с молоком), фруктовые соки или простую воду. Общее правило заключается в том, что организм не следует перегружать, а питание ребенка должно быть надлежащей плотности, жидким или полужидким; больному назначают питание небольшими порциями, принимая во внимание, конечно, и особенности вкуса малыша. Однако следует избегать острых блюд, трудноусвояемой пищи, консервированных продуктов.

Ошибка двенадцатая: больной ребенок должен находиться в постели. Режим малыша должен соответствовать его состоянию: постельный – в тяжелых случаях, полупостельный (с чередованием умеренно активного бодрствования и отдыха в постели, а также обязательным дневным сном) – при улучшении состояния и обычный – через 1–2 дня после снижения температуры.

Ошибка тринадцатая: использование самолечения, пренебрежение консультацией врача при изменении в состоянии ребенка. Необходимо помнить, что проявления ОРВИ могут быть признаками более тяжелых заболеваний, таких, как ангина, скарлатина и целый ряд других инфекций. С болей в горле и повышения температуры могут начинаться дифтерия и менингит (воспаление мозговой оболочки), при которых промедление с диагностикой и лечением могут привести к летальному исходу! Поставить правильный диагноз в данных случаях очень не просто. Поэтому при первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу, который назначит соответствующее лечение.

Все лечебные мероприятия проводятся только по назначению и под контролем врача.

Представлена основная информация о жаропонижающих препаратах для детей, показания для снижения температуры у детей, возможные причины лихорадки, сопровождающей инфекционные и соматические заболевания.

General information about antipyretic medications for children, indications for reduction of the temperature in children, possible reasons of fever accompanying infectious and somatic diseases were presented.

Лихорадка — это повышение температуры тела выше нормальных суточных колебаний (в течение суток колебание температуры тела составляет 0,5–1 °С у здорового человека), сопровождающее большинство инфекционных и некоторые неинфекционные заболевания. Развитие лихорадки связано с пирогенами — веществами, попадающими в организм человека извне, а также образующимися внутри него. Экзогенные пирогены чаще всего представляют собой компоненты инфекционных возбудителей (липополисахариды, суперантигены, пептидогликаны, мурамилдипептиды клеточных стенок грамположительных и грамотрицательных бактерий и т. д.). Экзогенные пирогены действуют опосредованно, через эндогенные пирогены — провоспалительные цитокины (интерлейкин-1β, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α, интерферон-α), которые продуцируются макрофагами, моноцитами, дендритными, эндотелиальными, эпителиальными клетками (рис.). Это приводит к образованию простагландина Е₂ (PGE₂), активирующего терморегулирующие нейроны со смещением установочной точки в центре терморегуляции переднего гипоталамуса, поэтому нормальная температура тела воспринимается как пониженная и теплопродукция начинает преобладать над теплоотдачей [1].

Лихорадка (температура 38 °C и выше) как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию во многом носит защитный характер, тогда как гипертермический синдром (температура 40 °C и выше) является патологическим вариантом лихорадки и сопровождается быстрым и неадекватным повышением температуры тела, с нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных систем организма.

Клиницисты под лихорадкой понимают повышение температуры тела более чем на 1 °С по сравнению со средней нормальной температурой в данной точке ее измерения.

Нормальная температура тела ребенка колеблется в течение суток в пределах 0,5–1,0 °C с повышением в вечерние часы. При измерении в подмышечной ямке нормальные колебания температуры тела составляют 36,5–37,5 °C, максимальная ректальная температура достигает в среднем 37,6 °C, превышая 37,8 °C у половины детей. Критерием лихорадки следует считать: ректальную температуру больше 37,9 °C, оральную — более 37,5 °C, температуру в подмышечной впадине более 37,3 °C, тимпанальную температуру выше 37,5 °C.

Лихорадка сопровождается рядом субъективных ощущений: ознобом, головной болью, анорексией, сонливостью, жаждой, олигоурией, но у детей они обычно выражены слабо или отсутствуют. Повышение температуры на каждый 1 °C сопровождается учащением частоты дыхания на 2–3 в минуту и пульса на 10 ударов в минуту.

Сочетание лихорадки с отдельными клиническими симптомами при инфекционных и соматических заболеваниях представлено в табл. 1.

Приблизительно в 20% случаев у детей в возрасте от 0 до 36 месяцев наблюдается лихорадка без явного очага инфекции (ЛБИО) — температура выше 38 °С, продолжительность лихорадки не более 7 дней, данные анамнеза и объективного осмотра не позволяют выявить причину лихорадки [2, 3]. При ЛБИО следует исключить такие заболевания, как инфекция мочевыводящих путей, бактериальный и асептический менингит, остеомиелит, скрытая бактериемия (Str. pneumoniae, Staph. aureus, H. influenzae, E. coli, Salmonella spp., Listeria monocytogenes), пневмония, инфекции желудочно-кишечного тракта [4]. Кроме раннего возраста, предрасполагает к ЛБИО недостаточность системы комплемента, аномалии опсонизации и фагоцитоза, тяжелый комбинированный иммунодефицит.

При оценке тяжести интоксикации у ребенка с ЛБИО необходимо обращать внимание на: активность ребенка; реакцию на окружающую обстановку, родителей; беспокойство, не связанное с внешними обстоятельствами; характер крика, плача; окраску кожи; состояние гидратации. Лабораторные и инструментальные исследования при ЛБИО включают:

• развернутый анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы, скорость оседания эритроцитов;
• морфологические изменения нейтрофилов периферической крови;
• анализ мочи;
• определение микробного числа в моче;
• люмбальную пункцию с исследованием цереброспинальной жидкости;
• микроскопию крови и ликвора на наличие грамположительной или грамотрицательной флоры;
• бактериологический посев крови, ликвора, мочи, кала;
• копрограмму;
• определение уровня С-реактивного белка;
• рентгенографию органов грудной клетки.

Необходимо помнить, что лихорадка у ребенка первых трех месяцев жизни является показанием для неотложной госпитализации в стационар, с последующим проведением вышеперечисленных исследований и назначением парентеральной антибактериальной терапии [5].

• лихорадка Понтиак;
• туберкулез внелегочный;
• бруцеллез;
• болезнь Лайма;
• вирус иммунодефицита человека;
• паразитарные заболевания (лейшманиоз, трипаносомоз);
• грибковые заболевания (аспергиллез, бластомикоз, криптококкоз, пневмоцистоз);
• солидные опухоли;
• гистиоцитоз;
• системные заболевания соединительной ткани;
• васкулиты;
• подострый тиреоидит;
• болезнь Крона;
• неспецифический язвенный колит;
• целиакия;
• тромбофлебит;
• остеомиелит;
• лекарственная лихорадка (β-лактам­ные антибиотики, сульфаниламиды, метоклопрамид, бензодиазепины, фенитоин, фенотиазины, азатиоприн).

Для установления причины ЛНП помимо вышеперечисленных исследований при ЛБИО рекомендованы:

• исследование сыворотки крови и ликвора методом иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции на вирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные возбудители;
• определение уровня антинуклеарных и антинейтрофильных антител, ревматоидного фактора;
• исследование уровня тиреотропного гормона, Т3, Т4, антител к тиреоидной пероксидазе;
• реакция Манту, Диаскинтест;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, легких, щитовидной железы;
• магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга;
• мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости;
• фиброколоноскопия.

Лихорадка не является абсолютным показанием для снижения температуры. Прием жаропонижающих препаратов при температуре 38 °С и выше показан: детям первых трех месяцев жизни; детям с фебрильными судорогами в анамнезе; при тяжелых заболевания сердца и легких; при органических заболеваниях ЦНС; детям с наследственными метаболическими заболеваниями [9].

Всемирная Организация Здраво­охранения рекомендует в качестве жаропонижающей терапии у детей только два препарата: парацетамол и ибупрофен [11]. Основные характеристики данных препаратов представлены в табл. 2.

Проведенный в 2010 г. метаанализ 85 рандомизированных исследований показал, что ибупрофен, в сравнении с парацетамолом, более эффективен при лихорадке и болевом синдроме у детей и взрослых, также исследование подтвердило высокий профиль безопасности данных препаратов [12].

В исследовании A. M. Magni и соавт. (80 детей в возрасте от 6 месяцев до 8 лет) показан более выраженный жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 10 мг/кг, чем у метамизола натрия в дозе 15 мг/кг. Преимущество ибупрофена было особенно выражено у детей с высокой (> 39,1 °C) температурой тела [13]. Интересен и тот факт, что ибупрофен лучше снижает высокую температуру тела (> 39,2 °C), чем парацетамол, у детей в возрасте от 2 до 11 лет [14].

Таким образом, ибупрофен (Нурофен® для детей) является препаратом выбора при таких состояниях, когда требуется комплексный жаропонижающий, анальгезирующий и противовоспалительный эффект: грипп; энтеровирусная лихорадка, энтеровирусный везикулярный фарингит, энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой; скарлатина; инфекционный мононуклеоз; экстраинтестинальный иерсиниоз; острый отит, тонзиллит, фарингит; синдром прорезывания зубов и острая зубная боль; профилактика лихорадки в поствакцинальном периоде; заболевания, сопровождающиеся хроническим воспалением [15–18]. Не следует применять ибупрофен (Нурофен® для детей) более 3 дней в качестве жаропонижающего, более 5 дней в качестве анальгезирующего препарата при острых заболеваниях у детей.

Одна из форм выпуска ибупрофена (Нурофен® для детей) — суппозитории, разработаны специально для детей первых двух лет жизни, когда затруднен пероральный прием лекарств (при рвоте и срыгивании у ребенка, отказе от приема пероральных форм).

Чередование жаропонижающих препаратов для лечения лихорадки у детей является достаточно старой и обычной практикой. Однако комбинация парацетамола и ибупрофена может рассматриваться как возможный фактор риска развития дополнительных нежелательных явлений (острая почечная недостаточность, токсический гепатит, желудочные кровотечения) по сравнению с использованием каждого из препаратов по отдельности [19].

Назначение Аспирина, нимесулида, а также Анальгина в таблетках для снижения температуры в детском возрасте противопоказано!

Таким образом, в педиатрической практике в качестве жаропонижающей терапии показаны препараты парацетамол и ибупрофен (Нурофен® для детей) в соответствии с высоким профилем безопасности. При заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, болевым синдромом, выраженным воспалительным процессом, целесообразно назначение ибупрофена (Hурофен® для детей).

Литература

1. Dalal S., Zhukovsky D. S. Pathophysiology and management of fever // J Support Oncol. 2006; 4: 9–16.
2. Wittler R. R., Cain K. K., Bass J. W. A survey about management of febrile children without source by primary care physicians // Pediatr Infect Dis J. 1998; 17 (4): 271–277.
3. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever // Ann Emerg Med. 2003; 42: 530–545.
4. Ishimine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age // Pediatr Clin N Am. 2006; 53: 167–194.
5. Infants and children: acute management of fever second edition (clinical practice guidelines). NSW HealtH, 2010. 20 р.
6. Petersdorf R. G., Beeson P. B. Fever of unexplained origin: report of 100 cases // Medicine. 1961; 40: 1–30.
7. Tezer H., Ceyhan M., Kara A. et al. Fever of unknown origin in children: the experience of one center in Turkey // The Turkish Journal of Pediatrics. 2012; 54: 583–589.
8. Shi Xiao-chun, Liu Xiao-qing, Zhou Bao-tong et al. Major causes of fever of unknown origin at Peking Union Medical College Hospital in the past 26 years // Chin Med J. 2013; 126 (5): 808–812.
9. Таточенко В. К., Учайкин В. Ф. Лихорадка // Педиатрическая фармакология. 2006; 3: 43–44.
10. Баранов А. А. Лихорадочные синдромы у детей. М.: Союз педиатров России, 2011. 228 с.
11. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries. WHO. Geneva, 1993.
12. Pierce C. A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review // Ann Pharmacother. 2010; 44 (3): 489–506.
13. Magni A. M., Scheffer D. K., Bruniera P. Antipyretic effect of ibuprofen and dipyrone in febrile children//J. Pediatr. (Rio J). 2011; 87 (1): 36–42.
14. Walson P. D., Galletta G., Braden N. J., Alexander L. Ibuprofen, acetaminophen, and placebo treatment of febrile children//Clin. Pharmacol. Ther. 1989; 46 (1): 9–17.

За полным списком литературы обращайтесь в редакцию.

Ю. Б. Белан 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. В. Старикович, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск