Бактериурия при инфекции мочевыводящих путей

Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами - FDA (Food and Drug Administration):
А - в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
B - изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
C - изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.

Таблица 3. категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)

Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.

Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно - показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.

Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100мг 4 р/сут - 7 дней ( только II триместр).

В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% .

Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

Актуальность проблемы

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются наиболее частыми бактериальными инфекциями в амбулаторной практике, они занимают 2-е место, уступая лишь инфекциям дыхательных путей. Согласно статистическим данным у 50% женщин в мире хотя бы раз в жизни отмечают эпизод ИМП, из них у 25–40% в течение 6–12 мес возникает рецидив заболевания. Каждый год около 10% женщин заболевают острым циститом, а пиелонефрит остается основной причиной гос­питализации в период беременности по неакушерским показаниям.

При наличии ИМП у беременных повышается риск прежде­временных родов и излития околоплодных вод, хориоамнионита, рождаются недоношенные или функционально незрелые дети, возрастает уровень перинатальной смертности.

В структуре ИМП бессимптомная бактериурия отмечается у 4–9,5% беременных, острый пиелонефрит — у 12–25%, хронический пиелонефрит — у 33%, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь — у 0,1–0,2%.

Факторы риска и беременность

Как правило, на возникновение патологии мочевыделительной системы могут влиять инфекции, самолечение или неправильное лечение, бессимптомная бактериурия, частое течение ИМП в сочетании с воспалительными заболеваниями (кольпиты), образ жизни и питание.

У беременных повышен риск возникновения заболеваний урогенитального тракта. Высокий уровень прогестерона ведет к развитию гипотонии, гипокинезии, дискинезии мочеточников и чашечно-лоханочной системы. В свою очередь, матка сдавливает мочеточник, возникает высокое внутрибрюшное давление, особенно у первородящих. В период беременности лоханки почек увеличиваются, растущая матка все больше сдавливает мочеточник, отток мочи из почек затрудняется, моча застаивается, в ней размножаются бактерии и легко возникает воспаление.

Возбудители инфекции могут проникать в мочевой пузырь восходящим (при воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала), нисходящим (чаще всего при туберкулезном поражении почек), гематогенным (при наличии гнойного очага в других отделах организма) и лимфогенным (при заболеваниях половых органов) путем.

Классификация ИМП у беременных

Среди ИМП у беременных выделяют бессимптомную бактериурию, инфекции нижних мочевых путей (острый и рецидивирующий цистит) и инфекции верхних мочевых путей (острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, обост­рения, латентного течения).

Цистит у беременных: течение, диагностика

Цистит — воспаление стенки мочевого пузыря, одно из наиболее частых урологических заболеваний, как правило, его причиной является инфекция. Симптомы цистита у женщин проявляются в виде учащенного мочеиспускания, рези и боли при мочеиспускании, тянущих ощущений внизу живота, слабости, усталости, раздражительности, крови в моче, мутного цвета мочи, выделений гноя или желтых пятен на нижнем белье.

В норме мочеиспускание не сопровождается болью. У женщин болезненное мочеиспускание может быть вызвано заболевания­ми мочевого пузыря, мочеиспускательного канала или влагалища. Так, боль в мочевом пузыре, как правило, ощущается в области лона, она может усиливаться при мочеиспускании или, наоборот, уменьшаться при опорожнении мочевого пузыря. Уретральная боль, связанная с мочеиспусканием ощущается пациенткой непосредственно в уретре и обычно усиливается при мочеиспускании. Попадание мочи в область входа во влагалище может быть причиной боли, если имеет место ее воспаление. Воспаление уретры чаще всего характеризуется бактериальной природой и требует дополнительного обследования и лечения.

Первичная диагностика цистита предусматривает осмотр у профильных специалистов (уролог, нефролог, гинеколог), а также сбор анамнеза и установление возможных причин заболевания (переохлаждение, незащищенные половые акты, прием лекарственных препаратов, наличие сопутствующих заболеваний).

Лабораторные исследования включают анализ мочи для посевов по Нечипоренко (помогает выявить возбудителя), общий анализ мочи (позволяет выявить в моче эритроциты, лейкоциты, белок; сама моча может быть мутной с примесью крови или гноя), общий анализ крови (позволяет выявить картину воспалительного процесса, возможно повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоз). Среди инструментальных методов используются ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, уретроскопия и цистоскопия (при нарушении пассажа мочи).

Бессимптомная бактериурия при беременности

Бессимптомная бактериурия при беременности несет опасность как для матери, так и для плода, на ее фоне у 25% женщин развивается острый пиелонефрит. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения у около 8% женщин отмечают бессимптомную бактериурию, у 15–57% женщин с нелеченной бессимптомной бактериурией развиваются симптомы ИМП (острый цистит или пиелонефрит). Терапия данного заболевания в период беременности снижает риск развития острых ИМП, преждевременных родов, а также низкой массы новорожденного.

Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл одного штамма бактерий или 10 2 КОЕ/мл уропатогена Escherichia coli в 2 пробах мочи, взятых с промежутком >4 ч и содержащих >10 лейкоцитов в поле зрения при отсутствии клинических проявлений ИМП.

Следует помнить, что риск возникновения данной патологии наиболее реален с 9-й до 17-й недели беременности. Единственно достоверным методом диагностики бессимптомной бактериурии является метод уринокультуры.

В соответствии с украинскими и международными рекомендациями при бессимптомной бактериурии рекомендовано проведение антибактериальной терапии перорально однократной дозой фосфомицина трометамола.

Пиелонефрит: диагностика

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии с первичным и преобладающим поражением интерстиция и канальцевого аппарата. Частота выявляемости пиелонефрита при беременности достигает 33%, летальность — 3,5%, материнская смертность от болезней почек в структуре экстрагенитальной патологии составляет 8–10%, частота гестационного пиелонефрита — 11,5%.

Первичный пиелонефрит у беременных плохо поддается лечению, может сопровождаться лихорадкой, ознобом, тошнотой, рвотой, болью в поясничной области, появлением пиурии, бактериурии. Как правило, правая почка поражается чаще, чем левая, с расширением чашечно-лоханочной системы (по данным УЗИ).

При остром пиелонефрите обязательными методами исследования являются общий анализ мочи (в 2 порциях) 1 раз в 7 дней, анализ мочи по Нечипоренко, общий и биохимический анализ крови, бактериологический анализ мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, суточная протеинурия, биохимический анализ крови, мониторинг артериального давления, консультация уролога. Дополнительные методы исследования — компью­терная томография без контраста или экскреторная урограмма, ядерная магнитно-­резонансная томография — проводят исключительно по строгим, порой жизненным, показаниям.

Следует помнить, что дизурия при первичном остром цистите с температурой тела 38 ° С и ознобом может свидетельствовать об остром восходящем пиелонефрите. Резкий диз­урический синдром характерен для присоединившегося цистита при обост­рении хронического пиелонефрита. Мочевой синдром (протеинурия, лейкоцитурия, гематурия и др.) может периодически исчезать при одностороннем процессе и окклюзии мочеточника, в связи с этим необходимы серийные анализы мочи. Степень лейкоцитурии не всегда соответствует степени тяжести воспалительного процесса. Однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов. Бактериурия появляется и может быть выявлена на 2 сут раньше, чем пиурия.

Выбор препаратов для лечения беременных с ИМП

Существуют определенные требования к антибиотикам для терапии ИМП у беременных. В частности, они должны быть эффективными в отношении большинства патогенных возбудителей, обладать возможностью создавать высокую концентрацию в органах — очагах инфекции, иметь длительный период полувыведения, достаточный для поддержания высокой концентрации антибиотика в крови, не оказывать токсического и аллергического действия, хорошо переноситься пациентками, быть безвредными для матери и плода.

Показано, что для лечения беременных с острым циститом, бессимптомной бактериурией, острым пиелонефритом целесообразно применение антибактериальных уросептиков. В частности, фосфомицина трометамол оказывает бактерицидное действие, связанное с блокированием фермента бактерий, участвующего в синтезе клеточной стенки, а также антиадгезивное действие (разрушает фимбрии кишечной палочки, препятствуя закреплению ее на стенке уротелия и способствуя вымыванию из мочевых путей). После однократного приема препарата терапевтическая концентрация наблюдается в течение 48 ч (этого достаточно для стерилизации мочи и выздоровления).

Альтернативой антибиотикам являются фитониринговые препараты, обладающие антиадгезивной и антибактериальной активностью, а также противовоспалительными, спазмолитическими, нефропротекторными свойствами.

Организация помощи беременным с ИМП и профилактика

Родоразрешение беременных с ИМП (без акушерской патологии) проводят через естественные родовые пути с учетом акушерской ситуации.

Различают степени риска пиелонефрита:

• I степень — неосложненный пиелонефрит, возникший в период беременности;
• II степень — хронический неосложненный пиелонефрит, отмечавшийся до беременности;
• III степень— пиелонефрит с гипертензией, азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Их обязательно следует учитывать при ведении беременных. Так, при I–II степени риска беременность можно пролонгировать, а вот при III степени (креатинин >265 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации Коментарі

Полный текст:

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) поражает 5–10% беременных женщин. При беременности выделяют три клинических варианта ИМП: бессимптомную бактериурию (ББ), острый цистит и пиелонефрит. ББ – микробиологический диагноз, основан на результатах культуры образца мочи. ББ является фактором риска симптоматической ИМП, серьезных материнских и фетальных осложнений. Рекомендованы скрининг и лечение ББ у всех беременных.

Гордовская Надежда Борисовна, кандидат медицинских наук, доцент, медико-профилактический факультет, кафедра внутренних, профессиональных заболеваний и пульмонологии.

119435, Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 4

Коротчаева Юлия Вячеславовна, кандидат медицинских наук, медико-профилактический факультет, кафедра внутренних, профессиональных заболеваний и пульмонологии.

119435, Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 4

1. Souza RB,Trevisol DJ, Schuelter-Trevisol F. Bacterial sensitivity to fosfomycin in pregnant women with urinary infection. Braz J Infect Dis 2015; 19:319–323, doi: 10.1016/j.bjid.2014.12.009

2. Abdel-Aziz Elzayat M, Banett-Vanes A, Dabour MFE, Cheng F. Prevalence of undiagnosed asymptomatic bacteriuria and associated risk factors during pregnancy: a cross-sectional study at two tertiary centres in Cairo, Egypt. BMJ Open 2017; 7:e013198. doi:10.1136/bmjopen-2016-013198

3. Никонов АП, Асцатурова ОР. Инфекции мочевыводящих путей и беременность: практические рекомендации по диагностике и антимикробной химиотерапии. Фарматека 2013; 12:50–53 [Nikonov AP, Astsaturova OR. Urinary tract infections and pregnancy: practical guidelines for the diagnostics and antimicrobial chemotherapy. Farmateka 2013; 12:50–53 (In Russ)]

4. Amiri M, Lavasani Z, Norouzirad R et al. Prevalence of urinary tract infection among pregnant women and its compications intheir newborns during the birth in the hospitals of Dezful City, Iran, 2012–2013. Iran Red Crescent Ved 2015; 17,e26946, doi: 10.5812/ircmj.26946

5. Jeyabalan A, Lain KY. Anatomic and functional changes of the upper urinary tract during pregnancy. Urol Clin Norrth Am 2007; 34:1–6

6. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria:when to screen and when to treat? Infect Dis Clin N Am 2003; (17): 367–394

9. Farkash E, Wientraub AY, Sergienko R et al. Acute antepartum pyelonephritis in pregnancy: a critical analysis of risk factors and outcomes. Eur J Obstet Gyneco Reprod Biol 2012; 162: 24–27

10. Никольская ИГ, Будыкина ТС, Бочарова ИИ и др. Бактериурия у беременных с хронической болезнью почек и осложнения в перинатальном периоде. Российский вестник акушера-гинеколога 2014; 14(1):44–50 [Nikol’skaya IG, Budykina TS, Bocharova II et al. Bacteriuria in pregnant women with chronic kidney disease and complications in the perinatal period. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2014; 14(1):44–50 (In Russ)]

11. Glaser AP, Schaeffer AJ. Urinary tract infection and bacteriuria in pregnancy. Urol Clin North Am 2015; (42): 547–560, doi: 10.1016/j.ucl.2015.05.00

12. Nicolle LE. Management of asymptomatic bacteriuria in pregnant women. Lancet Infect Dis 2015; 15(11): 1252–1254, doi: 10.1016/S1473-3099(15)00145-0

13. Scharr J, Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. Eur J Clin Invest 2008;38 (Suppl 2): 50–57., doi: 10.1111/j.1365-2362.2008.02009.x

14. Smaill FM, Vazgyez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015 Aug 7,8^ CD000490, doi: 10.1002/14651858.CD000490.pub3

15. Matuszkiewicz-rowinska J,Wieliczko M. Urinary tract infections in pregnancy: jld and new unresolved diagnostic and therapeutic probiems. Arch Med Sci 2015;(11):67–77, doi: 10.5114/aoms.2013.39202

16. Ayoyi AO, Kikuvi G, Bii C, Kariuki S.Prevalence, aetiology and antibiotic sensitivity profile of asymptomatic bacteriuria isolates from pregnant women in sflected antenatal clinic from Nairobi, Kenya The Pan African Medical Journal 2017; 26:41.doi:10.11604/pamj.2017.26.41.10975

18. Рафальский ВВ, Чилова РА, Ищенко АИ. Инфекции мочевыводящих путей у беременных: антибиотикорезистентность: анализ практики выбора антибактериальной терапии в России. Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии 2006; 6: 20–24 [Rafal'skii VV, Chilova RA, Ishchenko AI. Infektsii mochevyvodyashchikh putei u beremennykh: antibiotikorezistentnost': analiz praktiki vybora antibakterial'noi terapii v Rossii. Effektiv farmakoterapiya v akusherstve i ginekologi 2006; 6: 20–24 (In Russ)]

20. Delzell JE, Lefevre ML. Urinary tract infection and bacteriuria in pregnancy Am Fam Physician 2000; (61): 713–720

21. Перепанова ТС, Козлов РС, Руднов ВА, Синякова ЛА. Микробиологическая структура урогенитальной инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации М., 2017:21–27 [Perepanova TS, Kozlov RS, Rudnov VA, Sinyakova LA. Mikrobiologicheskaya struktura urogenital’noi infektsii i nozokomial’nykh infektsionnykh oslozhnenii. Antimikrobnaya terapiya i profilaktika infektsii pochek, mochevyvodyashchikh putei i muzhskikh polovykh organov. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii. M., 2017:21–27 (№17) (In Russ)]

22. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease: Revised Guidelines from CDC, 200. Recommndations andReports 2010 (November 19); 59 (RR10): 1–32

23. Perez-Moreno MO, Pico-Plana E, Grande-Armas et al. Group B streptococcal bacteriuria during pregnancy asd a risk factor for maternal intrapartum colonization: a prospective cohort stady. J Med Microbiol 2017; 66(4): 454–460. doi: 10.10099/jmm.0.000465

24. Николаева ИВ. Стрептококковая инфекция группы В у новорожденных и грудных детей. Лечащий врач 2012; 1; 36–39 [Nikolaeva IV. Streptokokkovaya infektsiya gruppy V u novorozhdennykh i grudnykh detei. Lechashchii vrach 2012; 1; 36–39 (In Russ)]

25. Szweda Н, Jozwik M. Urinary Tract infections during pregnancy- an updated overview. Dev Period Med 2016; ХХ (4): 263–272

26. Berner R. Infektionen durch Gruppe-B-Streptokokken in der Neonata I periode. Monatsschr Kinderheild 2003; (151): 373–383

27. Allen VM,Yudin MH.Management of Group B Streptococcal Bacteriuria in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2012; 34(5):482–486 doi:10.1016/s1701-2163(16)35246-х

28. McIsaac W, Carrol J, Biringer A et al. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2005;27(1): 20–24

29. Гуртовой БЛ, Кулаков ВИ, Воропаева СД. В: Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. Триада-Х, М., 2004: 67–76 [Gurtovoi BL, Kulakov VI, Voropaeva SD. V: Primenenie antibiotikov v akusherstve i ginekologii. Triada-Kh, M., 2004: 67–76 (In Russ)]

31. Клинические рекомендации РОАГ. Акушерство и гинекология. 4-е изд. Серов ВН, Сухих ГТ, ред. ГЭОТАР-Медиа, М., 2014: 350-366 [Klinicheskie rekomendatsii ROAG. Akusherstvo i ginekologiya. 4-e izd. Serov VN, Sukhikh GT., red. GEOTAR-Media, M., 2014: 350–366 (In Russ)]

32. Волгина ГВ. Бессимптомная бактериурия – современная тактика диагностики и лечения Нефрология и диализ; 2012; 14(1):6–14(32) [Volgina GV. Asymptomatic bacteriuria: modern management and treatment. Nephrology and dialysis. 2012; 14(1): 6–14 (In Russ)]

33. Falagas ME, Vouloumanou EK, Togias AG et al. Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2010; 65 (9):1862–1877, doi: 10.1093/jac/dkq237

34. Unlu BS, Yildiz Y, Keles I, Kaba M . Urinary tract infection in pregnant population, which empirical antimicrobial agent should be specified in each of the three trimesters? Ginekol Pol 2014; 85: 371–376

35. Polske Towarzystwo Ginekologiczne: Recomendacje Polskiego towarzystwa Ginecologicznego dotyczace wykrywania nosicielstwa paciorkowcow grupy B (GBS) u kobiet w ciazy I zapobiegania zakazeniom u noworodkow. Ginekol Pol 2008; 79: 221–223

36. Набер КГ, Перепанова ТС. Обзор эффективности и безопасности препарата Канефрон Н при лечении и профилактике урогенитальных и гестационных заболеваний. РМЖ 2012; 18:922 [Naber K G, Perepanova T S. Obzor effektivnosti i bezopasnosti preparata Kanefron N pri lechenii i profilaktike urogenital’nykh i gestatsionnykh zabolevanii. RMZh. 2012; 18:922 (In Russ)]

37. Серов ВН, Баранов ИИ, Протопопова НВ и др. Оценка опыта применения комбинированного растительного лекарственного препарата у беременных (многоцентровое ретроспективное наблюдательное исследование. Акуш и гинекол 2013; 9: 105–112 [Serov VN, Baranov II, Protopopova NV i dr. Evaluation of experience with a combination phytotherapeutic drug in pregnant women (a multicenter retrospective observational study). Obstetrics and Gynecology. 2013; 9: 105–112 (In Russ)]

38. Орджоникидзе НВ, Емельянова АИ, Петрова СБ. Профилактика и лечение осложнений у беременных и родильниц с заболеваниями мочевыводящих путей. Акуш и гинекол 2009; (6): 41–45 [Ordzhonikidze NV, Emel’yanova AI, Petrova SB. Profilaktika i lechenie oslozhnenii u beremennykh i rodil’nits s zabolevaniyami mochevyvodyashchikh putei. Obstetrics and Gynecology 2009; (6): 41–45 (In Russ)]

39. Nicolle LE. Urinary tract infections in special populations: diabetes, renal transplant, HIV infection, and spinal cord injury. Infect Dis Clin North Am 2014 Mar; 28(1):91–104. doi: 10.1016/jidc.2013.09.006

41. Darouiche RO, Hull RA. Bacterial interference for prevention of urinary tract infection. Clin Infect Dis 2012; 55: 1400–1407