Азитромицин при лечении инфекции почек

Урогенитальные инфекции являются частыми заболеваниями как в амбулаторной, так и в стационарной практике. Возбудителями этих инфекций является широкий круг различных микроорганизмов, причем имеются существенные различия в этиологии в зависимости от вовлечения различных отделов мочеполовой системы. В частности, в этиологии цистита и пиелонефрита преобладают типичные бактерии: кишечная палочка и другие энтеробактерии, стафилококки, энтерококки. В то же время при инфекции нижних отделов урогенитального тракта – уретрите и простатите – возрастает роль атипичных микроорганизмов с преимущественно внутриклеточной локализацией: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum. Определенное значение также имеет Neisseria gonorrhoeae. Указанные микроорганизмы передаются половым путем.

Лечение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), связано с определенными сложностями. Во-первых, многие антибактериальные препараты неактивны в отношении атипичных микроорганизмов (в частности, бета-лактамы, аминогликозиды, нитрофураны), а сульфаниламиды и ко-тримоксазол проявляют только слабую активность in vitro. Во-вторых, не все антибактериальные препараты хорошо проникают в ткань и секрет предстательной железы. Так, концентрации бета-лактамов в ткани предстательной железы составляют менее 10% от их концентраций в крови, что ниже значений минимально подавляющих концентраций (МПК) основных возбудителей бактериального простатита. Недостаточное проникновение антибиотиков в ткань воспаленной предстательной железы объясняется барьерной функцией простатического эпителия, увеличением рН секрета железы и местными нарушениями микроциркуляции [1].

Таблица 1. С
редние концентрации азитромицина в крови, секрете и ткани предстательной железы после однократного приема внутрь в дозе 500 мг

Концентрации, мкг/мл или мкг/г

Таблица 2.
Проникновение азитромицина в секрет и ткань предстательной железы

Время после приема, ч

Рис. 1.
Динамика концентраций азитромицина в крови после однократного приема внутрь 500 мг.

Рис. 2.
Концентрации азитромицина в секрете и ткани предстательной железы после однократного приема внутрь 500 мг.

В последние годы для лечения инфекций нижних отделов мочеполовых путей применяются макролидные антибиотики, которые проявляют активность против атипичных возбудителей и гонококков и проникают в ткань предстательной железы. Эритромицин, наиболее хорошо известный из них, не лишен недостатков: препарат не стабилен в кислой среде желудка, имеет низкую биодоступность, плохо переносится. Кроме того, частое дозирование ограничивает применение этого антибиотика, так как эти инфекции требуют, как правило, длительного лечения.

Азитромицин, относящийся к 15-членным макролидам, является полусинтетическим препаратом с улучшенной фармакокинетикой. Высокая активность против атипичных возбудителей и редкое дозирование позволяют считать его оптимальным в ряду макролидов для лечения ИППП.

Целью настоящего исследования было изучение проникновения азитромицина в ткань и секрет предстательной железы для изучения возможности его применения при лечении простатита, вызванного атипичной микрофлорой и установления оптимального режима дозирования.

Материал и методы

Концентрации азитромицина в крови, моче и секрете предстательной железы изучены у 21 больного мужского пола в возрасте от 65 до 90 лет (средний возраст 76,3 года) с различной патологией мочеполовой системы. Пациенты принимали азитромицин натощак однократно внутрь в дозе 500 мг. В исследовании использовали препарат “Сумамед” фирмы “Плива” (Хорватия). Пробы крови в количестве 5 мл отбирали через 1, 2, 3, 4, 6, 8, 12, 24, 48 и 72 ч, центрифугировали и плазму замораживали при -200С до использования. Секрет предстательной железы отбирали через 3, 6, 24, 48 и 72 ч после приема препарата. Методика получения секрета предстательной железы:

туалет наружных половых органов пациента и обработка рук медперсонала;
массаж предстательной железы и сбор секрета в пластмассовый контейнер;
замораживание контейнера при -200С до использования. Время с момента получения пробы секрета до доставки в лабораторию составляло не более 24 ч.

У 15 пациентов изучены концентрации азитромицина в ткани предстательной железы. С этой целью пациенты получали препарат в дозе 500 мг за 3, 24 или 48 ч до предстоящей операции. Ткань предстательной железы получали интраоперационно во время трансуретральной резекции предстательной железы (8 пациентов) или при “открытой” аденомэктомии (7 пациентов).

Концентрации азитромицина в крови, моче, секрете и ткани предстательной железы определяли микробиологическим методом диффузии в агар на твердой питательной среде (стрептомициновый агар). В качестве тест-штамма использовали Bacillus mucoides HB.

Результаты и обсуждение

Динамика сывороточных концентраций азитромицина в крови после однократного приема внутрь в дозе 500 мг представлена на рис. 1. Максимальные концентрации в крови достигались через 3 ч после приема. Затем концентрации азитромицина в крови плавно снижались к 24 ч, в последующие сроки препарат в крови не определялся.

Средние значения концентраций азитромицина в крови, секрете и ткани предстательной железы представлены в табл. 1.

Концентрации азитромицина в секрете предстательной железы определялись через 3 ч после приема, максимальные концентрации отмечены через 6 ч, в последующие сроки концентрации медленно снижались, причем через 3 дня сохранялись достаточно высокими, хотя препарат в крови уже не определялся.

Концентрации азитромицина в ткани предстательной железы нарастали, и максимальный уровень зарегистрирован спустя 24 ч, а через 72 ч было достигнуто равновесное состояние (одинаковые концентрации в секрете и ткани железы).

Коэффициент проникновения азитромицина в секрет и ткань предстательной железы был рассчитан у 3 пациентов, у которых производился одномоментный забор биологических образцов (табл. 2). Степень проникновения азитромицина в секрет предстательной железы увеличивалась с 3 до 6 ч и максимальное соотношение концентраций составило около 4. Через 3 ч после приема препарата соотношение концентраций в крови и ткани было примерно одинаковым. В последующие сроки (24–72 ч) коэффициент проникновения рассчитать не удалось, так как препарат в крови уже не определялся.

Полученные данные свидетельствуют о хорошей тканевой фармакокинетике азитромицина – препарат в высокой степени накапливается в ткани и секрете предстательной железы и длительно там сохраняется.

Для антибактериальных препаратов важен не только уровень препарата в крови и тканях, но в большей степени соотношение тканевых концентраций и значений МПК для возбудителей инфекций. На рис. 2 представлены концентрации азитромицина в секрете и ткани предстательной железы и значения МПК основных возбудителей ИППП. Средние значения МПК₉₀ азитромицина в отношении этих микроорганизмов следующие [2, 3]:

Chlamydia trachomatis – 0,125;
Ureaplasma urealyticum – 0,12–1,0;
N.gonorrhoeae – 0,03;

Концентрации азитромицина в секрете и ткани предстательной железы превышали значения МПК₉₀ указанных микроорганизмов во все сроки наблюдения вплоть до последней точки (72 ч).

В эксперименте и исследованиях на животных было показано, что клинический и бактериологический эффект макролидных антибиотиков прямо зависит от времени превышения их концентраций значений МПК₉₀ возбудителей, причем условием положительного эффекта является превышение концентрациями МПК в течение как минимум 40% интервала дозирования. Учитывая, что через 3 дня после приема концентрации азитромицина в секрете/ткани предстательной железы в 2–16 раз превышали значения МПК, и принимая это значение времени за 40%, можно прогнозировать сохранение эффекта азитромицина в течение как минимум 7 дней после однократного приема. Это подтверждает возможность назначения азитромицина при хламидийных и микоплазменных инфекциях с интервалом 7 дней.

В отличие от других макролидов азитромицину присущ также концентрационно-зависимый эффект, поэтому основным фармакодинамическим параметром, определяющим эрадикацию возбудителей, является отношение площади под фармакокинетической кривой “концентрация-время” (AUC) в интервале 24 ч к значению МПК₉₀ микроорганизмов. При этом предиктором эффекта является значение этого показателя 25 и выше. Расчетные значения AUC/МПК₉₀ для C.trachomatis составили 866, U.urealyticum – 108, N.gonorrhoeae – 3610, что еще раз подтверждает выраженный бактерицидный эффект азитромицина при этих инфекциях.
Сходные высокие концентрации азитромицина в секрете предстательной железы отмечены и в других исследованиях. В исследовании M. LeBell и соавт. [4] концентрации азитромицина в секрете простаты через 48 ч после однократного приема внутрь 1 г составили 1,8–2 мкг/мл. Хотя значения МПК₉₀ азитромицина в отношении C.trachomatis в среднем составляют 0,125–0,25 мкг/мл [5], имеются данные, что для полного подавления этого микроорганизма требуются концентрации 1 мкг/мл [6]. Полученные нами данные свидетельствуют, что наблюдаемые концентрации азитромицина в секрете/ткани простаты с большим запасом превышают это значение.

Высокие и длительно сохраняющиеся концентрации азитромицина в ткани предстательной железы наблюдали M. LeBell и соавт. [7]: после однократного приема внутрь 1 г концентрации азитромицина в простате составили 5,31 мкг/г через 1 нед и 1,7 мкг/г через 2 нед. G. Foulds и R. Johnson [8] показали, что после трехкратного приема азитромицина (500 мг с интервалом 24 ч) концентрации в предстательной железе превышали 2 мкг/мл в течение 3 дней, а 1 мкг/мл в течение 5 дней. По данным других исследований [9, 10], после приема азитромицина внутрь в дозе 250 мг с интервалом 12 ч концентрации препарата в предстательной железе составили 1 мкг/г через 12 ч и превышали 1 мкг/г в течение 60 ч после последней дозы. Полученные данные позволили сделать заключение, что благодаря уникальной тканевой фармакокинетике азитромицин может назначаться при урогенитальных ИППП короткими курсами либо с длительными интервалами между приемами [11].
Полученные в эксперименте данные нашли клиническое подтверждение. В частности, G. Ridgway [12] подчеркивает, что при хламидийных урогенитальных инфекциях 100% эрадикация возбудителя достигается при однократном приеме азитромицина в дозе 2 г, а клинический эффект азитромицина в этом режиме равен применению доксициклина в дозе 200 мг в сутки в течение 1 нед.

Заключение
Проведенные исследования свидетельствуют о хорошем проникновении азитромицина в секрет предстательной железы, при этом там создаются концентрации препарата, в 2–4 раза превышающие сывороточные. Азитромицин в высоких концентрациях накапливается в ткани предстательной железы. Концентрации азитромицина в секрете/ткани предстательной железы превышают терапевтический уровень (МПК₉₀ для основных возбудителей ИППП) в течение всего периода наблюдения (72 ч).

Полученные данные обосновывают практику редкого дозирования азитромицина при урогенитальных инфекциях. Фармакодинамический анализ показывает возможность назначения азитромицина при хламидийной инфекции с интервалом как минимум 7 дней.

Азитромицин — антибактериальное средство широкого спектра действия

Азитромицин — один из наиболее продаваемых антибиотиков. При бронхите или амбулаторной пневмонии, скорее всего, вам назначат лекарство, содержащее его.

Впервые азитромицин синтезировала команда исследователей фармацевтической компании Pliva во главе с доктором С. Докичем в 1980 году. В Восточной Европе лекарство стали продавать под названием Сумамед, а компания Pfizer получила лицензию для вывода препарата на рынок Западной Европы и США под названием Зитромакс. Он стал одним из наиболее продаваемых антибиотиков — роялти от Pfizer стали основным доходом Pliva до истечения патента в 2005 году.

Азитромицин: инструкция

Азитромицин — это антибактериальное средство широкого спектра действия, представитель группы макролидных антибиотиков, или азалидов. Азитромицин подавляет синтез бактериального белка и таким образом борется с микробными инфекциями, прежде всего, дыхательных путей. В высоких концентрациях оказывает бактерицидный эффект. Действует на вне- и внутриклеточных возбудителей. Азитромицин создает высокие концентрации в тканях легких, биологических жидкостях, имеет удобный режим приема ( 1 раз в сутки, короткий курс), обладает выгодным соотношением цена-эффективность. Азитромицин активен в отношении грамположительных и некоторых анаэробных микроорганизмов, но неактивен в отношении грамположительных бактерий, устойчивых к эритромицину.

От чего назначают азитромицин?

Прежде всего, от инфекций, вызванных микроорганизмами, чувствительными к азитромицину, в случаях:

Инфекций ЛОР-органов: бактериальный фарингит/тонзиллит, синусит, средний отит.

Инфекций дыхательных путей: бактериальный бронхит, негоспитальная пневмония.

Инфекций кожи и мягких тканей: мигрирующая эритема ( начальная стадия болезни Лайма), рожа, импетиго, вторичные пиодерматозы. Лечение нетяжелых форм акне вульгарис.

Инфекций, передающиеся половым путем: неосложненный и осложненный уретрит/цервицит, вызванный Chlamydia trachomatis.

Фурункулы, абсцессы, дисплазия шейки матки и воспалительные процессы в органах малого таза, доброкачественное новообразования жировой ткани кожи и подкожной клетчатки, бурситы коленного сустава, красный плоский лишай, микробная экзема, реактивный артрит, резаные и колотые раны нижних конечностей также могут требовать назначения азитромицина.

Как принимать азитромицин

Взрослые и дети с массой тела более 45 кг принимают лекарство 1 раз в сутки, минимум за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи.

При заболеваниях ЛОР-органов, дыхательных путей, кожи и мягких тканей ( кроме хронической мигрирующей эритемы): доза составляет 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Неосложненный и осложненный уретрит/цервицит: однократно 1 г ( 2 таблетки по 500 мг).

Хроническая мигрирующая эритема: в 1-й день — 2 таблетки по 500 мг за один раз, со 2-го по 5-й день по 500 мг/сутки.

Акне вульгарис: доза курса лечения — 6 г. Рекомендована такая схема лечения: первые 3 дня по 1 таблетке по 500 мг 1 раз в сутки, последующие 9 недель — по 1 таблетке по 500 мг 1 раз в неделю, причем на вторую неделю препарат применяют через 7 дней после предыдущего приема.

Что делать, если пропущен прием дозы азитромицина? Пропущенную дозу необходимо принять как можно быстрее, а последующие дозы следует принимать с интервалом в 24 ч.

Противопоказания и побочные эффекты

Повышенная чувствительность к действующему веществу, к какому-либо другому компоненту препарата или к другим макролидам; одновременное применение с производными спорыньи ( вероятность эрготизма) — относятся к противопоказаниям. Препарат не следует назначать пациентам с серьезными заболеваниями печени.

При незначительной почечной недостаточности ( клиренс креатинина > 40 мл/мин) дозировку азитромицина менять не нужно. Пациентам с клиренсом креатинина ( более 10%), часто ( 1−10%), нечасто ( 0,1−1%), редко ( 0,01−0,1%), очень редко ( менее 0,01%), частота не установлена ( в том числе единичные случаи).

Инфекции и инвазии: оральный кандидоз, вагинальные инфекции — нечасто.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: нечасто — эозинофилия, лейкопения; редко — тромбоцитопения, гемолитическая анемия.

Поступали сообщения о периодах транзиторной слабовыраженной нейтропении. Однако причинно-следственная связь с лечением азитромицином не была подтверждена.

Со стороны психики: редко — агрессивность, гиперактивность, тревога и нервозность; частота не установлена — ажитация.

Нервная система: нечасто — головокружение/вертиго, гипестезия, сонливость, синкопе, головная боль, судороги ( установлено, что они также вызываются другими макролидными антибиотиками), искажение или потеря вкуса и обоняния; редко — парестезии, астения, бессонница; частота не установлена — миастения гравис.

Органы зрения: часто — нарушение зрения.

Органы слуха: нарушения слуха — редко. В то же время, некоторые пациенты, принимавшие азитромицин, испытывали нарушения слуха, наступление глухоты и звон в ушах. Чаще всего это случалось в экспериментальных исследованиях с высокими дозами азитромицина в течение длительного времени. При этом большинство этих проблем были обратимы.

Сердечная деятельность: редко сообщалось о сильном сердцебиении, боли в груди, аритмии, которая проявляется желудочковой тахикардией, о трепетании/фибрилляции желудочков, артериальной гипотензии.

Пищеварительная система: тошнота, рвота, диарея, боль или спазмы в животе — часто; нечасто — жидкий стул, метеоризм, нарушения пищеварения, гастрит, анорексия; редко — запор, изменение цвета языка, панкреатит.

Печень и желчный пузырь: редко — гепатит и холестатическая желтуха, измененные показатели функциональной пробы печени, тяжелый гепатит и дисфункция печени, иногда с летальным исходом; частота не установлена — печеночная недостаточность, фульминантный гепатит, некротический гепатит.

Кожа: нечасто — аллергические реакции, зуд, высыпания; редко — экзантема, ангионевротический отек, крапивница и светочувствительность, полиморфная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.

Костно-мышечная система: артралгия — нечасто.

Мочевыделительная система: интерстициальный нефрит и ОПН — редко.

Репродуктивная система: вагинит — нечасто.

Системные нарушения: анафилаксия, включая отек ( в редких случаях с летальным исходом), кандидоз, ангиоэдема — редко.

Общие нарушения: нечасто — усталость.

Суперинфекции. Как и в случае с другими антибактериальными препаратами, есть вероятность возникновения суперинфекции ( таких как микоз).

Управление транспортными средствами и работа с другими механизмами

Препарат может вызывать нарушения со стороны нервной системы ( см. выше), поэтому не рекомендуется применять азитромицин, когда необходимо управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами.

Азитромицин при беременности и во время кормления грудью

Беременность. Препарат проникает через плаценту, но вредного воздействия азитромицина на плод не установлено. В то же время хорошо контролируемых исследований с участием беременных не проводилось. Поэтому азитромицин может быть назначен только в том случае, если польза от лечения для матери превышает риск для плода.

Кормление грудью. Исследования по проникновению азитромицина в грудное молоко отсутствуют, поэтому лекарство применяют во время кормления грудью только в случае отсутствия адекватных альтернативных препаратов.

Азитромицин детям. Препарат в данной форме не назначают детям с массой тела до 45 кг.

Передозировка

При передозировке азитромицином может наступить обратимое нарушение слуха, выраженные тошнота, рвота, диарея.

Лечение: необходимо принять активированный уголь и проводить симптоматическую терапию, направленную на поддержание жизненных функций организма.

Азитромицин: Производители и названия препарата

Азитро Сандоз, Сандоз Украина

Азитромицин-Астрафарм, Астрафарм

Ормакс, Сперко Украина

Азибиот, KRKA d.d. Novo Mesto

Азимед, Корпорация Артериум

Зиомицин, Кусум

Зиромин, World Medicine

Азитромицин Гриндекс, Grindeks

Азицин, Дарница

Хемоцин, Stada

Азакс, Nobel

Правовая информация. Эта статья содержит общие сведения справочного характера и не должна рассматриваться в качестве альтернативы рекомендациям врача. НВ не несет ответственности за любой диагноз, поставленный читателем на основе материалов сайта. НВ также не несет ответственности за содержание других интернет-ресурсов, ссылки на которые присутствуют в этой статье. Если вас беспокоит состояние вашего здоровья, обратитесь к врачу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В.

Острый пиелонефрит (ОП) это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки, причем в первую очередь поражается межуточная ткань [1].

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В.

О.БЛОРАН, д.м.н., профессор, Л.А.СИНЯКОВА, д.м.н., профессор, И.В.КОСОВА, к.м.н., РМАПО, Москва

Ошибки в антибактериальной терапии острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит (ОП) - это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки, причем в первую очередь поражается межуточная ткань [1].

Различают: а) первичный острый пиелонефрит (без нарушения уродинамики). Наиболее частый возбудитель — кишечная палочка, путь распространения инфекции — восходящий. При гематогенном пути инфицирования — стафилококк; б) вторичный острый (обструктивный) пиелонефрит, протекающий на фоне нарушенной уро-динамики: препятствия в мочевых путях (камни, сужение мочеточника, опухоли, нефроптоз); сдавле-ния мочеточника извне (опухоли, воспалительные инфильтраты, болезнь Ормонда); функциональные нарушения при заболеваниях или травмах позвоночника. Наиболее частыми возбудителями являются нозокомиальные антибиотико-резистентные: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeu-roginosa [2], Serratia spp. и Enterococci, Entero-bacteriaceae (60—75%) [3—5], уреазо-продуцирую-щие микроорганизмы, Providencia, Morganella spp., Corynebacterium urealyticum.

Особенности течения неосложненных и осложненных инфекций мочевых путей (ИМП) представлены в таблице 1.

Лечение больных ОП всегда должно быть комплексным. Результаты лечения напрямую зависят от двух факторов — своевременного и адекватного восстановления уродинамики и рациональной стартовой эмпирической антибактериальной терапии.

Больной ОП должен быть госпитализирован в урологическое или хирургическое отделение, где ему может быть оказана своевременная и адекватная помощь.

Обсуждая вопросы антибактериальной терапии ОП, необходимо рассмотреть вопросы резистентности основных возбудителей. Исследования, посвященные изучению резистентности уропатогенов, проведенные Северо-Американским альянсом по изучению инфекций мочевых путей в 2003—2004 гг., выявили следующие особенности: резистентность к ампициллину достигала 38, к триметоприму/сульфа-метоксазолу — 21, к нитрофурантоину — 1, к ципро-

флоксацину — 6% соответственно [6]. В последнем международном исследовании ARESC, проведенном с 2004 по 2006 гг. с участием 9 стран Европы и Бразилии, было выделено 3018 уропатогенов, из них 2315 (76,7%) — кишечная палочка, 322 (10,7%) — другие грамотрицательные микроорганизмы, 406 (13,5%) — грамположительные бактерии. Чувствительность E. coli была наименьшей к ампициллину (среднее значение составило 41,1%; варьировалось от 32,6 до 60,8%), ко-тримоксазолу (70,5%; от 54,5 до 87,7%), цефуроксиму (81,0%; от 74,5 до 91,3%). Чувствительность к ципрофлоксаци-ну оставалась достаточно высокой — 91,3%, однако эти показатели в Испании и Италии были значительно ниже (88,1 и 87,0%, соответственно). Наибольшая чувствительность была выявлена к следующим препаратам: фосфомицину, мециллинаму и нитрофурантоину (98,1%, 95,8 и 95,2%, соответственно) [7].

Возрастающая антибиотикорезистентность и развитие бактериальных биопленок являются основными проблемами в лечении инфекций мочевых путей. Бактериальная биопленка — это пленка, состоящая из микроорганизмов, в которой содержится большое количество органических полимеров микробного происхождения, связанных с клетками микроорганизмов, матриксом и другими органическими и неорганическими материалами. Бактериальные биофильмы могут развиваться как на слизистых оболочках мочевого тракта, так и на инертных поверхностях дренажей, вызывая различные латентно текущие хронические инфекции. Сходные биофильмы формируются на поврежденных поверхностях слизистых оболочек при эндоскопических манипуляциях, на некротических поверхностях при опухолевом поражении тканей или их воспалении. Формирование биофильмов приводит к росту

■ Возрастающая антибио-тикорезистентность и развитие бактериальных биопленок являются основными проблемами в лечении инфекций мочевых путей.

медицинскии совет «9-10-200!

Таблица 1. Особенности течения неосложненных и осложненных ИМП

Особенности Неосложненные ИМП Осложненные ИМП

Демографические Молодые небеременные женщины Мужчины и женщины, чаще пожилого возраста

Состояние мочевых путей Анатомические и функциональные аномалии отсутствуют Анатомические (стриктуры), функциональные (рефлюкс мочи) аномалии

Инвазивные урологические процедуры Нет Часто возникают после цистоскопии, катетеризации мочеточников и др.

Сопутствующие заболевания Как правило отсутствуют Мочекаменная болезнь, гиперплазия предстательной железы, сахарный диабет и др.

Репродуктивный статус Пациентки, живущие активной половой жизнью Беременные, женщины в пост-менопаузальном периоде

Основные возбудители Преимущественно один возбудитель: Е.тН — 70—95%. S. saprophyticus — 5 — в 20% Может быть микст-инфекция: Е^И, Рroteus spp., C.aLbikans, S.agaLatiae, Klebsiella spp.

Aнтибиотико-резистентность Зависит от региона:в России — высокая резистентность к ко-тримоксазолу, ампициллину, низкая — к фторхинолонам Зависит от региона и ЛПУ (нозокомиальная инфекция). Часто встречаются полирезистентные штаммы

Лечение Амбулаторно Как правило в стационаре

бактериальной клетки в биопленках, резистентных не только к антибактериальной терапии, но и к местным факторам защиты [8, 9]. Кроме того, эпидемиологические исследования доказали, что генетическая информация по антибиотикорезистентнос-ти может передаваться от штамма к штамму в пределах мономикробных и полимикробных биофильмов, что значительно усложняет лечение нозокоми-альных инфекций.

Таким образом, ошибкой в антибактериальной терапии ОП является назначение препаратов с высокой локальной резистентностью, а также применение препаратов, обладающих слабой активностью в отношении возможных нозокомиальных возбудителей инфекций верхних мочевых путей и инфекций биопленок.

Как было сказано выше, основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит применению антибактериальных препаратов. За последнее десятилетие появление на рынке фторхинолонов нового поколения, пероральных и парентеральных цефалоспо-ринов, карбапенемов стало одним из ключевых моментов в антибактериальной политике инфекций мочевых путей. При пиелонефрите в первую очередь поражается межуточная ткань, следовательно,

Высокоэффективной и экономически выгодной является ступенчатая антибактериальная терапия. В качестве эмпирической терапии Guidelines EAU 2008 г. рекомендуют использование фторхиноло-нов (левофлоксацина, ципрофлоксацина) с преимущественно ренальным путем выведения и цефалос-поринов III поколения (цефотаксима, цефтриаксо-на, цефоперазона, цефоперазона/сульбактама). К альтернативным препаратам относятся аминопе-нициллин/ингибиторы бета-лактамаз в сочетании с аминогликозидами. Парентеральное введение антибиотиков следует продолжать до исчезновения лихорадки, затем осуществлять переход на перо-ральные формы. Общая продолжительность терапии должна составлять не менее 14 дней и опреде-

ляться клинико-лабораторной картиной [12]. Таким образом, ошибкой является назначение препаратов с природной устойчивостью к возбудителям ОП с неадекватной дозировкой и кратностью введения.

Фторхинолоны — это препараты широкого спектра действия, активные в отношении основных возбудителей пиелонефрита и цистита (E. coli, Klebsiella, Proteus spp, Enterobacter и др.), а также против ряда внутриклеточных микроорганизмов (Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaphsma urealiticum), в т.ч. и Gardnerella vaginalis. Препараты этой группы выводятся с мочой в неизменном виде (80%), а также накапливаются в ткани почек. Препараты фторхинолонового ряда ципроф-локсацин (ципринол), левофлоксацин являются предпочтительными у пациенток с такими факторами риска, как наличие (в анамнезе или на момент лечения) инфекций, передающихся половым путем, сопутствующие гинекологические заболевания; раннее начало половой жизни; частая смена половых партнеров; наличие выделений из половых путей; а также анамнестически восходящий путь инфицирования верхних мочевых путей. В связи с широкой распространенностью микст-инифицирова-ния урогенитального тракта хламидиями, микоплаз-мами и уреаплазмами возникла необходимость проводить антибактериальную терапию, в равной степени эффективную в отношении внутриклеточных микроорганизмов. Это препараты группы макроли-дов (вильпрафен, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин и др.), которые, по мнению ряда исследователей, должны использоваться в качестве терапии первой линии уреаплазменной инфекции [13]. Пациенткам, у которых выявлены атипичные возбудители (U. urelyticum, M. hominis, Ch.l trachomatis, M. genitalium), в амбулаторных условиях необходимо назначать антибактериальные препараты с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам.

При отсутствии вышеуказанных факторов риска возможно применение цефалоспоринов III генерации. Применение аминопенициллинов, в т.ч. защищенных, цефалоспоринов I генерации, гентамици-на, как в монотерапии, так и в комбинации (ампициллин + гентамицин, цефалоспорины I генерации + гентамицин), в качестве стартовой эмпирической терапии нецелесообразно из-за высокой резистентности основных возбудителей, высокой частоты микст-инфекции с ИППП. Исключение составляют защищенные пенициллины (амоксициллин/клаву-ланат) для лечения ОП беременных. У данной категории больных в большинстве случаев препарат эффективен, кроме того у него доказано отсутствие тератогенных свойств.

Таким образом, у больных острым необструктив-ным пиелонефритом, развившимся на фоне уроге-

нитальных инфекций, антибактериальная терапия должна проводиться препаратами фторхинолоно-вого ряда, а на этапе долечивания в схему лечения необходимо включать макролиды (вильпрафен, кла-ритромицин, азитромицин) и/или тетрациклины (доксициклин) [14].

Если пациентам ранее проводились какие-либо инвазивные урологические операции или манипуляции, в т. ч. и эндоскопические, то у этой категории больных высока вероятность наличия госпитальных штаммов возбудителей (Ps. aeuroginosa, Klebsiella, Enterobacter и др.) с возможным формированием биофильмов. В таких случаях препаратами выбора должны быть цефалоспорины III генерации с антисинегнойной активностью, цефалоспо-рины IV поколения или карбапенемы. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2008 г. по антибактериальной терапии инфекций мочевых путей были перечислены следующие препараты [12]:

■ при тяжелом течении инфекции, в т.ч. при отсутствии эффекта от проведения эмпирической терапии: фторхинолоны (если не применялись ранее); уреидопенициллины с ингибиторами бета-лакта-маз; цефалоспорины 3 генерации; комбинации препаратов: аминогликозиды

+ защищенные бета-лактамы; аминогликозиды+ фторхино-лоны.

При наличии осложненных инфекций мочевых путей не рекомендуются к использованию следующие препараты: аминопенициллины; тримето-прим-сульфаметоксазол; фос-фомицина-трометамол.

Как было сказано выше, другой причиной неэффективности антибактериальной терапии ОП у данной категории больных является формирование биопленок. Ингибирующие концентрации антибактериальных препаратов, выявленные в лабораториях, оказались неэффективными в отношении бактерий, находящихся в биофильмах, несмотря на то что клетки, извлеченные из пленки, под воздействием этих же ингибирующих концентраций антибиотика подвергаются эрадикации [15]. Антимикробные препараты воздействуют на планктонные клетки, которые вызывают остроту процесса, тогда как на возбудителей в биофильмах антибиотики не действуют. В настоящее время предложены различные методики, направленные на эрадикацию возбудителей в биопленках in vitro и in vivo [16—18], представляется целесообразной комбинация фтор-

■ Ошибкой является назначение при ОП таких препаратов, как нитрофурантоин, нефторированные хиноло-ны, тетрациклины и макролиды, концентрация которых в крови и тканях почки ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.

медицинским совет «9-10-200!

хинолонов и макролидов или фторхинолонов и фосфомицина.

Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуля-торных механизмов. Повторное назначение антибиотиков одной группы ведет к возникновению резистентных штаммов. Кроме того, длительное применение антибактериальных препаратов приводит к нарушению влагалищной микрофлоры и флоры кишечника с развитием тяжелых дисбиозов влагалища и кишечника.

Перечислим основные принципы рациональной антибактериальной терапии инфекций мочевых путей:

■ наличие показаний для назначений антибактериальных средств;

■ установление причин, препятствующих проведению эффективной антибактериальной терапии;

■ Общая продолжительность терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-ла-бораторной картиной.

■ идентификация микроорганизмов, вызвавших инфекционное заболевание и определение чувствительности микробов к препаратам;

■ выбор оптимальных схем лечения с учетом лока-

лизации инфекционного процесса (эмпирическая терапия) или вида патогенного микроорганизма (целенаправленная терапия);

■ выбор антибактериального средства с учетом особенностей заболевания больного и клинической фармакологии препаратов;

■ рациональная комбинация антибактериальных средств;

■ определение оптимального способа введения лекарственного препарата;

■ осуществление адекватного контроля в процессе лечения;

■ своевременное начало и определение оптимальной продолжительности антибактериальной терапии.

1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. //РМЖ. — 1997. — №24. — С. 1579—19.

2. Dobardzic A.M., Dobardzic R. Epidemiological features of complicated UTI in a district hospital of Kuwait. //Eur J Epidemiol. — 1997; 13(4): 465—470. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retriev e&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9258554&query_ hl=72&itool=pubmed_docsum).

3. Frankenschmidt A., Naber K.G., Bischoff W., Kullmann K. Once-daily fleroxacin versus twice-daily ciprofloxacin in the treatment of complicated urinary tract infections. //J Urol. — 1997; 158(4): 1494—1499.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retriev e&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9302150&query_ hl=65&itool=pubmed_docsum).

4. Nicolle L.E. A practical guide to the management of complicated urinary tract infection. //Drugs. — 1997; 53(4):583-592.(http://www. ncbi.

5. Cox C.E., Holloway W.J., Geckler R.W. A multicenter comparative study of meropenem and imipenem/cilastatin in the treatment of complicated urinary tract infections in hospitalized patients. //Clin Infect Dis. — 1995; 21(1): 86—92. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retriev e&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7578765&query_ hl=70&itool=pubmed_docsum).

6. Zhanel G.G., Hisanga T.L.,Laing N.M., et al. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). //Int J Antimicrob Agents. — 2005; 26(5): 380—8.

7. Naber K.G., Schito G.C., Gualco L (on behalf of the ARESC working group). An international survey on etiology and sus-

ceptibility of uropathogens isolated from women with uncomplicated UTI: the ARESC study /In: Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). — Chicago, IL, 2007.

8. Costerton J.W.: The etiology and persistence of cryptic bacterial infections: hypothesis. //Rev. Infect. Dis. 1984; 6 (S-3): S608.

9. Kumon H.: Pathogenesis and management of bacterial biofilms in theurinary tract. //J. Infect. Chemother — 1996; 2: 18.

10. Синякова Л.А. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита. /^Ж. — 2002. — Т. 11. — №18. — С.1002— 1005.

12. Uncomplicated UTIS in adults. /E.A.U.Guidlines on urinary tract and male genital tract infections, 2008.

13. Яковлев Б.П., Яковлев C.B. Mоксифлоксацин — новый антимикробный препарат из группы фторхинолонов. — M., 2001.

14. Косова KB. Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и необструктивных пиелонефритов у женщин. Дисс. канд. мед. наук, 2005.

15. Nickel J.C., Ruseska I., Wright J.B., Costerton J.W.: Tobramycin resistance of Pseudomonas aernginosa cells growing as a biofilm on urinary catheter material. Antimicrob. //Agents Chemother — 1985; 27: 619.

16. Anwar H., Costerton J.W.: Enhanced activity of combination of tobramycin and piperacillin for eradication of sessile biofilm cells of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob. //Agents Chemother. — 1990; 34:1666.

17. Kobayashi H.: Airway biofilm disease: clinical manifestations and therapeutic possibilities using macrolides. //J. Infect. Chemother. — 1995; 1:1.

Читайте также: