Антимикробная терапия хирургической инфекции

Важно различать ситуации, в которых показано назначение антибиотиков с профилактической целью, от ситуаций, при которых необходимо проведение курсов антибактериальной терапии. Эти ситуации требуют использования различных препаратов и различной длительности назначения антибиотиков. Профилактическое назначение антибиотиков в хирургии показано только для проведения периоперационной профилактики. Антибиотикопрофилактика, начинаясь непосредственно перед хирургическим вмешательством, не должна проводиться более 24 ч после операции, так как она не имеет целью предотвращение развития ИОХВ, связанной с контаминацией тканей в послеоперационном периоде. Необоснованно продолжительное использование антибиотиков с целью профилактики приводит к развитию антибиотикорезистентности и может стирать клиническую картину развившейся хирургической инфекции, затрудняя установление диагноза.

В противоположность антибиотикопрофилактике, антимикробная терапия первичной хирургической инфекции, начинаясь, как правило, еще в предоперационном периоде, продолжается более 24 ч после операции и направлена на лечение подтвержденной хирургической инфекции.

Антимикробная терапия показана отдельным категориям пациентов с ИОХВ, а также пациентам с подтвержденной первичной хирургической инфекцией.

Решение о необходимости назначения антибиотиков с целью лечения ИОХВ принимается на основании класса ИОХВ (по традиционной классификации) и клинической картины инфекции. На практике, в большинстве случаев развития поверхностной ИОХВ разреза без признаков системного воспалительного ответа антибактериальная терапия не требуется. Наоборот, при глубоких ИОХВ разреза и ИОХВ органа/полости, а также при любых ИОХВ с системными симптомами инфекции необходимо назначение антибиотиков.

Необходимо подчеркнуть, что первичным мероприятием при развитии ИОХВ должно быть взятие клинического материала для культурального исследования. Более того, единственным адекватным методом лечения ИОХВ является дренирование раны и/или санация очага инфекции. Антибактериальная терапия показана в качестве дополнения к адекватному хирургическому вмешательству и только при наличии системных признаков инфекции.

В отношении первичной хирургической инфекции, пациенты, у которых имеет место распространение инфекции за пределы первичного очага, должны получать антибиотики с целью терапии, то есть в течение более 24 часов. И, наоборот, у пациентов с очагом воспаления или инфекции, который может быть радикально удален во время операции (ограниченная локальная инфекция), достаточным считается проведение только периоперационной антибиотикопрофилактики, то есть назначение антибиотиков в течение не более 24 часов. Наличие распространенной инфекции, подтвержденной интраоперационно (например, обнаружение во время операции гнойной или инфицированной перитонеальной жидкости), является абсолютным показанием для назначения антибактериальной терапии, так как эти пациенты рассматриваются как пациенты с доказанной хирургической инфекцией.

Учитывая вышесказанное, одной из основных задач локальных комитетов по политике применения антибиотиков является разработка четких рекомендаций, в которых для каждой области хирургии были бы определены показания для проведения антибиотикопрофилактики/антимикробной терапии на основании доказательных научных данных, полученных в контролируемых клинических исследованиях.

При назначении антибактериальной терапии каждый хирург должен строго соблюдать следующие рекомендации, позволяющие эффективно лечить пациентов и сдерживать развитие антибиотикорезистентности:

• Использовать антибиотики, обладающие высокой активностью в отношении выделенного возбудителя инфекции (по возможности следует использовать антибиотики узкого спектра).
• Ограничивать применение антибиотиков, к которым наблюдается рост резистентности микроорганизмов или наблюдается высокий уровень ее распространенности.
• Системные антибиотики не должны применяться местно.
• Антибиотики следует назначать в адекватных дозах с соблюдением оптимального пути введения и режима дозирования.
• Знать возможные нежелательные лекарственные реакции и проводить их мониторинг.
• Не использовать новые, дорогостоящие антибиотики в тех ситуациях, когда более дешевые традиционные препараты обладают сходной эффективностью.

Необходимо проводить различия между направленной и эмпирической терапией.

В тех случаях, когда возбудитель инфекции неизвестен, назначается эмпирическая антимикробная терапия, выбор которой проводится на основании локализации и вида инфекции, а также предполагаемого спектра наиболее вероятных возбудителей. При этом следует назначать антибиотики (в виде монотерапии или в комбинации), которые

• покрывают предполагаемый спектр возбудителей;
• обладают высокой клинической эффективностью при узком спектре активности;
• имеют минимальный риск развития нежелательных лекарственных реакций.

При получении данных о выделенном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам появляется возможность проведения коррекции терапии и смены антибиотика на препарат с более узким спектром активности, то есть проводить направленную терапию. Это позволяет снизить риск развития нежелательных реакций, уменьшить селективное давление антибиотиков на микроорганизмы и сэкономить материальные средства.

Единственно адекватными способами применения антимикробных препаратов в хирургии являются парентеральный (внутримышечный и внутривенный) и пероральный пути введения.

Основным преимуществом внутривенного пути введения антибиотиков является возможность быстрого достижения высоких сывороточных и тканевых концентраций. В связи с этим при тяжелых и жизнеугрожающих хирургических инфекциях требуется внутривенное введение антибактериальных препаратов.

Как только позволяет клиническое состояние пациента, следует стремиться к переходу с внутривенного на пероральный путь введения антибиотика. В то же время прием препаратов внутрь не рекомендуется у пациентов с нарушением сознания, рвотой, дисфагией или нарушениями функции ЖКТ, которые могут повлиять на биодоступность препарата.

Другие пути введения антибиотиков являются неадекватными, в связи с чем не должны применяться на практике.

Введение антибиотиков непосредственно в брюшную полость во время операции не позволяет достичь адекватных тканевых концентраций в месте локализации инфекции. Увеличение количества вводимого антибиотика приводит к развитию нежелательных системных реакций.

Использование местных антибиотиков часто оказывается эффективным при лечении инфицированных ран. Тем не менее, комбинация местного и системного применения антибактериальных препаратов не обладает большей эффективностью, чем использование только системных или только местных антибиотиков. Более того, изолированное местное применение антибиотиков значительно уступает по эффективности системному применению. При местном использовании антибиотиков следует соблюдать следующие принципы: (1) не применять местно в ране или брюшной полости антибиотики, которые в данной ситуации не были бы показаны и для системного применения; (2) не использовать большее число антибиотиков, чем это было бы необходимо при их системном применении в данной ситуации. При расчете общей дозы следует суммировать количества препарата, введенного парентерально, и использованного местно в ране. Препараты для местного применения, используемые у пациентов с ожоговыми ранами, могут применяться и у отдельных категорий пациентов с обширными открытыми ранами.

За исключением ожоговых ран, местное применение системных антимикробных препаратов (обкалывание раны, введение в дренажные трубки, орошение полостей во время операции) с целью профилактики или лечения ИОХВ является порочной хирургической практикой и не может сравниваться по эффективности с парентеральным назначением антибиотиков. В исследованиях показано, что большинство антимикробных препаратов разрушается в результате взаимодействия с продуктами распада тканей, бактериальными токсинами и ферментами. Местное применение системных антибиотиков не позволяет создать оптимальные бактерицидные концентрации препарата в очаге инфекции и окружающих тканях, что приводит к формированию антибиотикорезистентности у микроорганизмов.

Де-эскалационная терапия - это стратегия лечения, в основе которой лежит принцип, что наиболее оптимальным режимом терапии для пациентов с тяжелыми инфекциями является эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра, который охватывает всех наиболее вероятных возбудителей конкретной инфекции. Такой подход имеет целью избежать высокой частоты летальных исходов, связанных с назначением неадекватной антимикробной терапии у пациентов с тяжелыми, особенно нозокомиальными, инфекциями.

Де-эскалационная терапия проводится в 2 этапа. Первый этап предполагает назначение антибиотиков широкого спектра действия. Основная концепция состоит в том, что при первом подозрении на инфекцию следует назначить антибиотик широкого спектра, активный в отношении как грам(-), так и грам(+) микроорганизмов. Это позволяет снизить летальность, предотвратить развитие органной недостаточности и уменьшить длительность пребывания пациента в стационаре. Естественно, что для каждого стационара крайне важно иметь локальные микробиологические данные о наиболее вероятных возбудителях инфекций и их чувствительности к антибиотикам.

Второй этап заключается в собственно де-эскалации антибактериальной терапии, направленной на максимальное уменьшение вероятности появления резистентных штаммов микроорганизмов и осуществление более эффективного с экономической точки зрения лечения. После получения предварительных данных (через 24-72 ч) о выделенном возбудителе инфекции и его чувствительности к антибиотикам появляется возможность перейти на применение антибиотиков с узким спектром активности или, при необходимости, завершить курс антибактериальной терапии. Все это позволяет избежать лишних экономических затрат, необоснованно длительного назначения антибиотиков, селективного давления, которое приводит к развитию антибиотикорезистентности, высокой заболеваемости и летальности, связанных с неадекватной антибактериальной терапией.

Основные принципы де-эскалации:

• Выделение возбудителя и определение его чувствительности к антимикробным препаратам;
• Оценка и модификация стартовой терапии на основании результатов микробиологического исследования;
• Оценка клинической эффективности проводимой стартовой терапии;
• Индивидуализация длительности терапии с учетом характеристик пациента и динамики клинической картины инфекции.

Большинство госпитализированных пациентов с инфекциями должны получать антимикробные препараты перорально. Исключение составляют такие ситуации, как крайне тяжелое состояние пациента, неспособность приема препаратов per os, отсутствие сходного по эффективности перорального антибиотика. Показано, что если пациент может принимать антибиотики внутрь, и у него нет нарушений функции ЖКТ, то различий в исходах заболевания при использовании эквивалентных препаратов независимо от способа применения (внутривенное введение или пероральный прием) не наблюдается. При принятии решения о проведении ступенчатой терапии более важно учитывать не путь введения, а спектр активности антибиотика, его биодоступность и степень проникновения в ткани. При проведении ступенчатой терапии выбранный пероральный антибиотик должен создавать в сыворотке крови и тканях концентрации, эквивалентные применявшемуся внутривенному препарату.

При переходе с внутривенного на пероральный режим терапии необходимо, чтобы общая длительность курса антибиотиков не превышала таковую при проведении только парентеральной антибиотикотерапии в данной ситуации. Более того, у многих пациентов при отчетливом клиническом улучшении состояния, нормализации температуры и количества лейкоцитов в крови антибиотики можно отменить, не переходя на пероральный режим терапии. Продолжение антибактериальной терапии в данной ситуации является необоснованным.

Несмотря на очевидные преимущества ступенчатой терапии, этот подход крайне медленно внедряется в клиническую практику, особенно в хирургии. До 75% госпитализированных пациентов с различными инфекциями теоретически могли бы получать ступенчатую терапию. В контролируемых клинических исследованиях подтверждена эффективность ступенчатой терапии у пациентов с инфекциями мочевыводящих путей, инфекциями кожи и мягких тканей, остеомиелитом. Также в рандомизированных проспективных клинических исследованиях доказана целесообразность использования ступенчатой терапии у пациентов с интраабдоминальными инфекциями. Так, например, в некоторых исследованиях ступенчатая терапия интраабдоминальных инфекций комбинацией ципрофлоксацин + метронидазол (внутривенное введение с последующим переходом на пероральный прием) оказалась такой же эффективной, как и стандартный внутривенный режим терапии этими антибиотиками.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Десятерик В. И., Котов А. В., Савченко Т. И.

Проанализировав данные литературы, авторы показали современные особенности этиологии гнойной хирургической инфекции мягких тканей, направления антибактериальной терапии. Приведены результаты ретроспективного исследования 223 историй болезни. Изучен микробный пейзаж у больных с инфекцией мягких тканей, представлена чувствительность выделенных микроорганизмов к основным противомикробным препаратам, приведены, принципы, рациональной антибиотикотерапии.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Десятерик В. И., Котов А. В., Савченко Т. И.

АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХІРУРГІЧНИХ ІНФЕКЦІЙ М'ЯКИХ ТКАНИН

Проаналізувавши дані літератури, автори показали сучасні особливості етіології гнійної хірургічної інфекції м'яких тканин, напрями антибактеріальної терапії. Приведені результати ретроспективного дослідження 223 історій хвороб. Вивчений мікробний пейзаж у хворих з інфекцією м'яких тканин, представлена чутливість виділених мікроорганізмів до основних протимікробних препаратів, приведені принципи раціональної антибіотикотерапії.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Днепропетровская государственная медицинская академия, кафедра хирургии, травматологии и ортопедии ФПО, 2-я городская клиническая больница,г.Кривой Рог Десятерик В.И., Котов A.B., Савченко Т.И.

Проанализировав данные литературы, авторы показали современные особенности этиологии гнойной хирургической инфекции мягких тканей, направления антибактериальной терапии. Приведены результаты ретроспективного исследования 223 историй болезни. Изучен микробный пейзаж у больных с инфекцией мягких тканей, представлена чувствительность выделенных микроорганизмов к основным противомикробным препаратам, приведены принципы рациональной антибиотикотерапии.

Ключевые слова: хирургическая инфекция, этиология, антимикробная терапия.

затель достиг отметки в 33,5% [6].

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику огромного арсенала антибактериальных средств, инфекции кожи и мягких тканей остаются важной и до конца нерешенной проблемой. В экономически развитых странах эта инфекция составляет 1/3 среди всех инфекционных заболеваний. В последние годы особую озабоченность вызывает рост антибиотикорези-стентности основных возбудителей инфекции мягких тканей -S. aureus и S. pyogenes, что во многом обусловлено не только нерациональным и бесконтрольным применением антимикробных препаратов, но и появлением в клинике как но-зокомиальных, так и внебольничных штаммов метициллинрезистентного стафилококка (MRSA) [1,2].

До сих пор нет единого мнения о происхождении внебольничных штаммов MRSA: либо это нозокомиальные возбудители, вышедшие за пределы лечебного учреждения, либо это самостоятельные штаммы, которые приобрели детерминант резистентности к антибактериальным препаратам других групп. Как бы то ни было, между нозокомиальными и внебольничными штаммами MRS А существуют следующие отличия [ 1 ]:

-у пациентов в анамнезе не выявляются факторы риска инфицирования нозокомиальными штаммами;

- генотипы внебольничных и нозокомиальных изолятов различаются;

- внебольничные штаммы содержат SCCmec IV типа, не выявляемый у нозокомиальных штаммов;

- многие внебольничные клинические изоляты продуцируют такой фактор вирулентности, как лейкоцидин Пантон-Валентина;

- внебольничные штаммы чувствительны к большому числу антибиотиков, за исключением (3-лактамов, тогда как нозокомиальным штаммам MRSA свойственна полирезистентность (включая аминогликозиды, макролиды, тетра-циклины, хлорамфеникол и др.)

При определении программы терапии стафилококковой инфекции с практической точки зрения важным является получение результатов посевов из микробиологической лаборатории о чувствительности микроорганизма к оксацилли-ну. При чувствительных штаммах препаратом

BÎCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ

Сравнительная характеристика чувствительности нозок

Что касается выбора препарата, нет единого мнения о необходимости применения того либо иного конкретного антибиотика при лечении инфекций, вызванных MRSA (Groom A.V., табл.№1) [11].

пьных и внебольничных штаммов MRSA к антибактериальным препаратам (по данным Groom A.V., 2001)

АНТИБИОТИК % чувствительных штаммов

Внебольничные MRSA Нозокомиальные MRSA

Ципрофлоксацин 98 75

Клиндамицин 100 88

Эритромицин 72 50

Гентамицин 98 94

Тетрациклин Тримето- 100 88

прим/сульфаметоксазол Ванкомицин 100 88

Яковлев С. В. рекомендует схему лечения инфекции в зависимости от установленной чувствительности к оксациллину (табл. №2)

Выбор антимикробного препарата в зависимости от чувствительности микрофлоры к оксациллину (по данным Яковлева

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ОКСАЦИЛЛИНУ

Чувствительные штаммы Устойчивые штаммы (MRSA)

Препарат выбора: оксациллин Альтернативные средства: цефазолин, клиндамицин При аллергии к р-лактамным антибиоти- кам:линкомицин, клиндамицин, макролиды Тяжелая инфекция: ванкомицин, линезолид Легкая или умеренная инфекция (с учетом данных чувствительности): рифампицин + ко-тримоксазол фузидин + ко-тримоксазол ципрофлоксацин + рифампицин

Цель работы состояла в определении особенностей микробного пейзажа хирургической инфекции мягких тканей, чувствительности выделенных микроорганизмов к основным проти-вомикробным препаратам, применении принципов рациональной антибиотикотерапии.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения больных с острой хирургической инфекцией в хирургическом отделении 2-й городской клинической больницы г. Кривого

Рога за период с января 2004 по март 2006 года включительно. Выполняли бактериоскопию исследуемого материала, а также посев на питательные среды с целью идентификации вида возбудителя. Чувствительность к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом с набором дисков, соответствующих выделенным группам микроорганизмов. Для определения MRSA в диске с метициллином надобности нет. Мы использовали диск, содержащий 1 мкг окса-циллина. Обязательным условием являлось то, что период инкубации должен составлять полных 24 часа. Выделенный штамм считали резистентным к оксациллину (MRSA) при диаметре задержки роста 13 мм. При диаметре 11-12 мм штамм считали промежуточно-резистентным. В таких сомнительных

ситуациях проводили повторное тестирование, а лечащего врача предупреждали о необходимости отказаться от применения пенициллинов, цефалоспоринов и других р-лактамных антибиотиков. Проводимая антибактериальная терапия полностью соответствовала результатам бактериоскопии и посева.

За указанный период обследовано и пролечено 352 пациента: мужчин -190 (53,9%), женщин 162 (46,1%). Инфекции мягких тканей выявлены у 223 пациентов, интраабдоминальные инфекции - у 129. Инфекцию мягких тканей наблюдали у больных со следующей патологией: фурункулы различной локализации - 28 пациентов, карбункулы - 9, абсцессы мягких тканей (в т.ч. постинъекционные у наркоманов) -61, флегмоны (конечностей, забрюшинного пространства, брюшной стенки, грудной клетки, шеи) - 50, гнойные заболевания пальцев, кисти и стоп (в т.ч. у больных с диабетической стопой) -16, гематомы с нагноением различной локализации -7, гидрадениты - 8, маститы, кисты молочной железы с нагноением - 9, гнойный лимфаденит -5, парапроктит- 10.

Результаты и их обсуждение

Основные возбудители хирургической инфекции мягких тканей, в зависимости от локализации патологического процесса представлены на рисунке № 1 ив таблице №3.

Основные возбудителихирургической инфекции мягких тканей

Хирургическая патология Виды возбудителей, количество пациентов

S. aureus S. haemolyticus S. epidermidis S. pyogenus S. pneumoniae S. aureus + E. Cloacae S.aureus + S.pneumoni S. aureus + E. coli S. aureus + pyogenus P. mirabilis S. aureus + C.a'lbicans E. aerogenus K. pneumoniae Ps. aeruginosa E. coli E.faecalis E. coli +E.faecalis E. coli + S. pyogenus C. Freundii

Фурункулы 21 5 1 I

Карбункулы 7 1 1

Абсцессы мягких тканей 28 2 4 6 1 1 1 1 2 2

Пост-инъекц. 7 1 1 4

Гнойные заболев. пальцев, кисти, стоп Без СД 10 1 2 1 1 1 1 2 2

При СД 3 1 1 1 1 2 1 5

Флегмоны конечностей 15 2 6 2 3 1 4 2 4 6

Брюшной стенки 1 1 1

грудной клетки 1

Нагноившиеся гематомы 4 1 1 1

Гидрадениты 6 1 1

Маститы, кисты мол. железы с нагноением 7 2

Гнойный лимфаденит 3 1 1

Парапроктит 1 6 2 1

Всего 11 3 1 7 4 1 3 1 0 3 1 2 3 2 1 3 7 4 1 8 1 7 2 2 1

У большинства больных (53%) с инфекцией мягких тканей основным возбудителем был S. aureus. В целом, грамм положительная флора, как в монокультуре, так и в ассоциациях встречалась у 76% пациентов.

Среди них количество штаммов MRS А соста-

вило 33,6% (табл.№4). Из-за небольшой выборки говорить о реальной распространенности этого явления по нозологическим единицам не корректно, хотя проведенный анализ предварительно показал, что наиболее чаще (свыше 50%) штаммы MRS A обнаруживали у больных с

BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ

гнойными заболеваниями пальцев, кисти и стоп на фоне сахарного диабета, в случаях флегмон конечностей, брюшной стенки, забрюшинного пространства, грудной клетки, шеи, преимущественно у наркоманов, а также при гнойных лимфаденитах. Свыше 30% MRS A наблюдали при фурункулезах, нагноившихся гематомах, при лактационных маститах, что особенно опасно для здоровья ребенка. Два больных с MRSA

умерли, летальность составила 4,44%.

Чувствительность к антибактериальным препаратам штаммов MRSA при инфекциях мягких тканей была следующей: гентамицин - 88,9% (45 обследованных больных), кпиндамицин 85,2% (27), ципрофлоксацин - 84,4% (45), диоксидин 82,2% (45), тетрациклин (доксицикпин) 60% (45), ванкомицин - 100% (16), таргоцид - 100% (8), линезолид - ?

праненность штаммов М/ЗЭЛ при инфекциях мягких тканей

Хирургическая патология Кол-во пациентов с патогенными штаммами стафи-лококка Кол-во пациентов с патогенными штаммами стафилококка, устойчи-выми к оксациллину, %

Фурункулы 26 8 (30,8%)

Карбункулы 8 1 (12,5%)

Абсцессы мягких тканей, в т.ч. постинъекционные 37 10(27,0%)

Гнойные заболевания пальцев, кисти и стоп безСД 13 5 (38,5%)

у больных СД 4 4 (50%)

Флегмоны: конечностей, брюшной стенки, забрюшинного пространства, грудной клетки, шеи 20 13(65,0%)

Гематомы 5 2 (40,0%)

Гидрадениты 8 1 (12,5%)

Маститы, кисты молочной железы 9 3 (33,3%)

Гнойный лимфаденит 4 2 (50,0%)

Всего 134 45 (33,6%)

основным возбудителем хирургической инфекцией мягких тканей является грамм положительная микрофлора, которая как в монокульту-

ре, так и в ассоциациях встречалась у 76% пациентов. Среди них, в 33,6% случаях регистрируются штаммы MRS А, которые и представляют реальную угрозу как здоровью, так и жизни пациентов.

В условиях возрастающей устойчивости микроорганизмов к проводимой антибактериальной терапии, ее рациональное использование должно основываться исключительно на данных бактериоскопии и антибиотикограммы.

1. Л. С. Страчунский, Ю. А. Белькова, А. В. Дехнич. Вне-больничные MRSA - новая проблема антибиотикоре-зистентности // Клин микробиол антимикроб химио-тер., 2005, том 7, №1.-С.32-46.

2. Хирургические инфекции: руководство/Под ред.И.А. Ерюхина, Б.Р.Гельфанда, С.А. Шпяпникова.-СПб: Питер, 2003.-864с.

4. Страчунский Л.С, Пешере Ж.К., Деллинджер П.Э. Методические рекомендации: Политика применения антибиотиков в хирургии // Клин микробиол антимикроб химиотер, 2003.- том 5, № 4.-С. 302—317.

5. Чекман I.C. КлЫко-фармаколопчш властивост1 антибн OTHKiB// Сучасы ¡нфекцп, 2001.-№2.-С.76-89.

6. Дехнич A.B., Эйделыптейн И.А., Нарезкина А.Д. и др. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозоко-миальных штамов Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования. Клин, микробиол. антимикроб. Химиотер. 2002; 4:325-36

Cookson B. Clinical significance of emergence of bacterial antimicrobialresistance in the hospital environment// Appl. Microbiol.— 2005.- 99.— P. 989-996. Bantar C, Sartori B., Vesco E. et al. A Hospitalwide Intervention Programto Optimize the Quality of Antibiotic Use: Impact on Prescribing Practice, Antibiotic Consumption, Cost Savings, and BacterialResistance // Clin. Infect. Dis -2003.— 37.— P. 180—186.

9. Cornaglia G., Hryniewicz W, Jarlier V. et al. European recommendations for antimicrobial resistance surveillance // Clin. Microbiol.- Infect.- 2004.- 10.- P. 349-383.

10. Chambers H. The Ganging Epidemiology of Staphylococcus aureus? Emerg Inf Dis. 2001; 7:178-82

11. Groom A.V., Wolsey D.H., Naimi T.S., et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a rural American Indian community. JAMA, 2001; 286:12015

АНТИБАКТЕР1АЛЫНА ТЕРАП1Я Х1РУРГ1ЧНИХ 1НФЕКЦ1Й М'ЯКИХ ТКАНИН. Десятерик В.1., Котов О.В., Савченко Т.1.

Ключов1 слова: х1рурпчна ¡нфекц1я, етюлопя, антим1кробна терап1я

Проанал1зувавши даы л1тератури, автори показали сучасш особливосл етюлогп гншноТ х1рурпчноТ ¡нфекцп м'яких тканин, на-прями антибактер1альноТ терапп. Приведет результати ретроспективного дослщження 223 ¡сторм хвороб. Вивчений м1кробний пейзаж у хворих з ¡нфекц1сю м'яких тканин, представлена чутливють вид1лених м1кроорган1зм1в до основних протим1кробних препарат1в, приведен! принципи рац1ональноТ антиб1отикотерап1Т.

АНАЛ13 I РЕЗУЛЬТАТИ Л1КУВАННЯ СИНДРОМУ СТОПИ Д1АБЕТИКА В УМ0ВАХ СПЕЦ1АЛ130ВАН0Г0 ЦЕНТРУ

Днтропетровська державна медична академ1я.Мюька кпУчна лкарня №2, м. Кривий Р1г. Десятерик В.1., Яременко 1.О., М1хно С.П., Котов О.В.

Проведено аналгз лгкування 696 пацгентгв гз синдромом стопи дгабетика в умовах спецгалгзовано-го центру. Вказано переваги розробленого г впровадженого дгагностично-лгкувалъного алгоритму, що дозволило знизити частку високих ампутацгй нижнгх кгнцгвок г пгсляоперацгйну леталъ-нгстъ майже в два рази.

Ключов1 слова: синдром стопи д1абетика - спец1ал1зована медична допомога.

Лкування пац1ент1в з синдромом стопи д1абе-тика (ССД) залишаеться актуальною проблемою х1рурпчноТ ендокринологп \ потребуе активно!' участ1 лкар1в р1зних спец1альностей в1д загаль-ного х1рурга \ ендокринолога, до судинного х1ру-рга \ ортопеда. У багатьох наукових роботах [4;6] вщзначаеться складнють патогенезу ССД, що потребуе особливого комплексного \ диференць йованого тдходу у вибор1 лкувальноТ тактики [1;5]. Проблеми д1агностики \ лкування х1рурпч-них ускладнень цукрового дебету у вигляд1 ССД мають медико-соц1альний характер в зв'язку з Тх широким розповсюдженням, необхщыстю вико-нання ¡нвалщизуючих метода оперативного ль кування у вигляд1 високих ампутацм юнцвок, не-задовтьними юнцевими результатами цього ль кування, значними матер1альними затратами та високим психо-емоцмним навантаженням при лкуваны таких пац1ент1в [2;3;6].

Мета дослщження. Метою проведеного дослщження був анал1з стану надання спец1ал1зо-ваноТ медичноТ допомоги у рег1он1 патентам ¡з ССД.

Матер1али 1 методи

Дослщження виконано на основ! анал1зу зв1т-но1 документаци мюького управлння охорони здоров'я та медичноТ документаци 696 пац1ент1в з ССД, як1 проходили лкування на баз1 клннноТ л1карн1 м. Кривого Рогу. При Тх обстежены вико-ристовувались сучасы методи лабораторноТ (за-гально клины та 61ох1м1чн1 аналои кров1, визна-

чення глюкозурованого гемоглобшу) та ¡нстру-ментальноТ д1агностики (ультразвукова доппле-рометр1я, рентгенограф1я). Для статистичноТ об-робки використано стандартний пакет комп'ютерних програм.

Результати досл1дження та 1х обговорення

Под термином "антибактериальная химиотерапия" понимают использование химических соединений, назначаемых при инфекционных заболеваниях и вызывающих гибель их возбудителей без повреждения тканей хозяина.

К сожалению, многие из препаратов, разработанных в 40-60 годах, в настоящее время во многом утратили свою клиническую значимость, что обусловлено эволюцией микроорганизмов, возникновением их устойчивости к действию антибиотиков.

Этот биологический феномен - антибиотикорезистентность - определяет как тактику терапии и направления деятельности фармацевтической промышленности, вынужденной производить все новые антибактериальные препараты, так и направления научных исследований по поиску новых групп препаратов, более эффективных для лечения раневой инфекции.

Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест.

Гнойно-воспалительные процессы наблюдаются у 35% – 45% хирургических больных. Инфекция является причиной не только различных хирургических заболеваний, но и многочисленных послеоперационных осложнений: от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса, который часто приводит к смерти больного.

Причины возрастания частоты и течения гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы: увеличение объема оперативных вмешательств, особенно у больных группы риска, широкое использование методов инструментального обследования и лечения, сопровождающееся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.), распространение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Указанные факторы, а также нерациональное использование антибиотиков привели к увеличению частоты внутрибольничных инфекций, вызываемых множественно устойчивыми условно-патогенными возбудителями.

Более половины всех используемых в настоящее время в мире антибиотиков составляют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, цефамицины, карбапенемы, монобактамы).

Данные бактериологических исследований, проведенных в различных клиниках, свидетельствуют о приобретении патогенными микроорганизмами устойчивости к длительно применяемым в практике антибактериальным препаратам (пенициллин, стрептомицин, ампициллин, амоксициллин, цефазолин и др.).

Наиболее значимым механизмом формирования резистентности к беталактамным антибиотикам является продукция бактериями беталактамаз – с ним связано приблизительно 80% случаев устойчивости как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, что является одной из основных причин снижающейся эффективности многих традиционных для каждого стационара антибактериальных препаратов.

Одним из путей преодоления антибиотикорезистентности является использование ингибиторов беталактамаз в сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами в составе комбинированных препаратов. На основе ингибитора беталактамаз клавулановой кислоты создан комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат калия, на основе ингибитора беталактамаз сульбактама созданы комбинированные препараты тикарциллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, на основе ингибитора беталактамаз тазобактама – пиперациллин/тазобактам.

Изучение возбудителей тяжелых хирургических гнойных осложнений и их чувствительности к антибактериальным препаратам позволяет считать наиболее эффективными лекарственными средствами:

• аминогликозиды 3 поколения (нетилмицин, амикацин, сизомицин),
• цефалоспорины III-IY поколения,
• фторхинолоны,
• линкозамины,
• имипенем, меропенем,
• антибиотики в комбинации с ингибиторами беталактамаз (ампициллин и цефоперазон с сульбактамом, амоксициллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом).

При выявлении метициллинрезистентных микроорганизмов – ванкомицин, тейкапланин. Достаточно высокую клиническую значимость сохраняют давно известные антимикробные препараты – диоксидин и фурагин-растворимый.

Выбор антибактериального препарата должен быть обоснован не только данными бактериологического исследования, но и тяжестью проявления клиники интоксикации, степенью выраженности полиорганной недостаточности, обширностью гнойного процесса.

При ограниченном гнойном процессе, отсутствии клинико-лабораторных признаков интоксикации предпочтение должно отдаваться пероральным формам препаратов.

При установлении осложненного течения раневой инфекции с вовлечением внутренних органов антибактериальная терапия должна базироваться только на инъекционных формах. в этих случаях все антибиотики должны вводиться только через катетеры, установленные в центральные вены или в артерии, при наличии гнойного процесса на нижних конечностях.

Современная антибактериальная терапия раневой инфекции базируется на обязательности адекватного хирургического лечения гнойного очага, дополненного новыми антибактериальными препаратами, назначаемыми рациональным путем и в адекватных дозах, ориентируясь на тяжесть раневого процесса при регулярном контроле состава микрофлоры в ранах и контроля переносимости проводимой терапии.

В экстренных случаях, при отсутствии возможности выполнения бактериологических исследований, иногда допускается использование антибактериальных препаратов, перечисленных в программах эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии больных с раневой инфекцией (рис. 30).

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

В развитии химиотерапии можно проследить три периода: до работ П. Эрлиха (до 1891 г.), период исследований П. Эрлиха и после 1935 г., когда были открыты сульфаниламиды и антибиотики.

Непреходящее и сегодня значение сохраняют тезисы Эрлиха, сформулированные на основе опыта и логики поисковой работы: "Химиотерапия ставит себе задачу найти такие вещества, которые при большом влиянии на паразитов принесли бы возможно менее вреда организму".

Важнейшие для медицинской практики антибиотики ХХ века были открыты или случайно (пенициллин), или путем так называемого направленного скрининга.

Продукты жизнедеятельности грибов и микроорганизмов (Penicillium, Streptomyces, Bacillus, а также высших грибов), обладающие способностью убивать возбудителей болезни, обозначают в узком смысле как антибиотики.

"Глядя на зараженные раны, на людей, которые мучились и умирали, я сгорал от желания найти какое-нибудь средство, которое способно убить микробы" (Флеминг А., 1881-1995 гг.).

Сегодня каждый прохожий молча, почтительно склонит голову, прочитав на могильном памятнике "Сэр Александр Флеминг - изобретатель пенициллина".

Народ нашей страны всегда будет благодарен З.В. Ермольевой - создателю отечественного пенициллина, спасшего тысячи жизней раненых в годы Великой отечественной войны.

В 1943 г. Фармакологический комитет по докладу З.В. Ермольевой принимает решение о медицинском применении отечественного пенициллина. С этой даты началась эра антибиотиков в нашей стране. З.В. Ермольева, Н.И. Гращенков, И.Г. Руфанов проводят в течение двух месяцев детальное изучение эффективности пенициллина при лечении более чем 1200 раненых (эвакогоспиталь № 5004).

1943 г. - лечение и схемы применения первого отечественного пенициллина на 25 "безнадежных" и впоследствии выздоровевших септических больных проводила врач-хирург Анна Марковна Маршак.

"Боевое крещение" отечественный пенициллин получил на 1-ом Прибалтийском фронте под руководством главного хирурга Армии Н.Н. Бурденко.

Ученик З.В.Ермольевой - С.М.Навашин, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии, директор Государственного центра по антибиотикам, продолжил основные направления ее фундаментальные исследования в комплексной науке об антибиотиках с начала 50-х годов.

Под руководством С.М.Навашина за 50-летний период в ГНЦА были разработаны антибактериальные препараты практически всех групп:

• природные, пролонгированные и полусинтетические пенициллины,
• природные и полусинтетические аминогликозиды,
• полусинтетические цефалоспорины,
• тетрациклины,
• макролиды,
• резервные противотуберкулезные антибиотики,
• рифампицин и его производные,
• линкомицин,
• фузидин,
• противоопухолевые антибиотики,
• полимиксины,
• липосомальные формы антибиотиков.

Разработана отечественная технология важнейших фторхинолонов 1 поколения.

Уже в 70-е годы отечественная промышленность антибиотиков занимала второе место в мире, как по объему, так и по номенклатуре выпускаемых препаратов. В таблице на рис.1 приведена классификация антибактериальных средств.

"Золотая эра" антибиотикотерапии ознаменовалась выдающимися достижениями во всех областях медицины – снижением распространения инфекций, тяжести их течения и снижением показателя смертности при инфекционных заболеваниях. Ушли в прошлое представления о неизлечимости многих инфекционных заболеваний (сепсис, туберкулез, эндокардит, многих особо опасных инфекций и др.). Об эффективности антибиотикотерапии можно судить, например, по показателям смертности при пневмонии: до 40-х годов – 30-40%, после внедрения пенициллина - 5% (С.М. Навашин, 1997 г.).

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Больные с раневой инфекцией, получающие длительную антибактериальную терапию сразу несколькими препаратами, являются группой высокого риска поражения микотическими инфекциями. Летальность при инвазивных микозах, вызванных, например, грибами рода Candida, достигает 85%. Кандидоз, являясь эндогенной инфекцией, может проявляться клиникой поражения грибами мозга, печени, селезенки, почек, сердца, легких, суставов. Для лечения в арсенале врача имеется только пять эффективных противогрибковых препаратов: амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, флюцитозин и липосомальный амфотерицин В.

Наибольшее распространение в клиниках получили первые два – амфотерицин В и флуконазол. Вместе с тем, несмотря на высокую клиническую эффективность к амфотерицину В, при лечении кандидемии этот препарат используется значительно реже из-за его токсического воздействия на почки. Липосомальный амфотерицин В менее токсичен, более удобен в использовании, так как его можно вводить через периферические вены. Флуконазол считается препаратом выбора при кандидемии, раневой инфекции, перитоните, инфекции мочевыводящих путей

ЭУБИОТИКИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ДИСБАКТЕРИОЗА У БОЛЬНЫХ С РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Длительная антибактериальная терапия, лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия неизбежно приводят к значительным качественным и количественным изменениям в составе нормальной микрофлоры человека. Для профилактики эндогенной инфекции у тяжелых больных применяется селективная деконтаминация пищеварительного тракта. Используется пероральное или интрагастральное введение антибиотиков, не всасывающихся в кишечнике. При раневой инфекции, если позволяет клиническая ситуация, предпочтение отдается химиотерапевтическим препаратам для местного применения. В профилактике и лечении дисбактериозов при раневой инфекции в настоящее время упор делается на применение бактериальных биологических препаратов из нормальной микрофлоры, т.е. применение эубиотиков, изготовляемых на основе бифидумбактерий, лактобацилл, кишечной палочки, споровых форм бактерий. Последними исследованиями установлена высокая эффективность биопрепарата "Бифилиз" (сочетание лизоцима и бифидумбактерина).

Для сохранения нормальной экологии кишечника необходимо включение в комплексное лечение пробиотиков.

• монокомпонентных (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, споробактерин, бактиспорин, бактисубтил и др.);
• поликомпонентных (бифилонг, ацилакт, ацинол, линекс, биоспорин);
• комбинированных (бифидумбактерин форте, бифилиз).

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА

Эффективность действия антибиотика зависит от создания высокой его концентрации в очаге поражения, что достигается назначением соответствующей дозы препарата и введением его оптимальным путем.

При местном характере гнойной инфекции с целью купирования острого гнойного процесса достаточно использование одного антибактериального препарата с обязательным местным лечением гнойной раны под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе, обладающими широким спектром антимикробной активности, или современными йодофорами, диоксидином, усиливающими антимикробное действие препаратов, назначенных для общей антибактериальной терапии.

При обширных гнойных очагах, сепсисе необходимо повышать дозы антибиотиков до максимальных, с учетом видового состава микрофлоры, выделенной из разных биологических сред. Целесообразно использовать комбинации 2-3 препаратов. Препараты необходимо вводить через катетеры, установленные в центральные вены, что позволяет при лечении генерализованных форм создать и длительно поддерживать на нужном уровне концентрацию антибиотика не только в очаге поражения, но и во всем организме больного.

При локализации гнойного очага на нижних конечностях эффективно внутриартериальное введение препаратов в нижнюю надчревную артерию методом круглосуточной инфузии с помощью перфузоров.

Длительная внутриартериальная инфузия позволяет создавать и поддерживать достаточно высокую концентрацию препаратов в тканях поврежденной конечности, оставляя при этом концентрацию антибиотиков в общем кровотоке на более низком уровне. Это способствует повышению эффективности антибактериальной терапии и уменьшает возможность общего токсического воздействия антибиотиков.

КОНТРОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ОБШЕЙ И МЕСТНОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Чрезмерное, часто неконтролируемое увлечение каким-нибудь одним препаратом, несоблюдение правила чередования лекарственных средств с учетом стадии течения раневого процесса или назначение одномоментно нескольких лекарственных форм, содержащих одинаковый антимикробный компонент, могут привести к сенсибилизации организма с последующим развитием местной или общей аллергической реакции, иногда с проявлениями токсического поражения внутренних органов. Для своевременной диагностики развивающейся реакции целесообразно внедрение в практику медикаментозного теста "In vitro" индекс лекарственной чувствительности (ИЛЧ) по Демьяненко С.М. (1989 г.).

При хорошей переносимости различных препаратов ИЛЧ составляет 0,96 - 1,0, а в группе с развивающейся аллергической реакцией на какой-нибудь препарат, входящий в комплексное лечение, этот показатель находится на уровне 0,76 - 0,83.

Регулярная постановка данного теста в группе больных с длительной терапией или при многокомпонентной терапии позволяет своевременно диагностировать процесс формирования замедленной аллергической реакции, уточнить истинный причинный препарат (анестетики, растворители препаратов, витамины, белковые препараты, сосудистые препараты и др.) и в ряде случаев избежать ошибочной отмены антибактериального препарата.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

При местном гнойном процессе достаточно введение антибиотика в течение 3-5 суток. Более длительная терапия проводится в группах больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, с генерализацией инфекционного процесса. Критерием необходимости продолжения терапии или отмены препаратов должны служить данные бактериологического контроля, а также динамика клинических показателей.

Основными критериями отмены терапии являются исчезновение патогенной микрофлоры из гнойного очага или снижение количества микробов в 1 г ткани раны, отчетливая положительная динамика клинико-лабораторных показателей раневого процесса, нормализация температуры, улучшение общего состояния больного и т.д.

Ранняя отмена антибактериальной терапии до достижения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению заболевания и значительно осложнить дальнейшее лечение.

СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

В настоящее время антибиотики выпускаются в лекарственных формах, предназначенных как для парентерального введения, так и для приема внутрь (например, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.)

Наличие двух лекарственных форм одного и того же препарата позволяет последовательно использовать их (сначала парентерально, а затем внутрь). Ориентируясь на динамику клинических признаков раневого процесса, можно сократить сроки введения препарата парентерально и перейти на прием внутрь, что значительно сокращает общие затраты на лечение (расходные материалы, трудозатраты медперсонала), улучшает комфортность лечения, сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Основные факторы, определяющие эффективность антибиотикотерапии раневой инфекции

Выбор антибиотика с учётом:

• выделенного возбудителя
• антибиотикограммы

Выбор антибиотика:

• наиболее активного
• наименее токсичного

Доза и метод введения с учетом:

• особенностей фармакокинетики
• течения заболевания

Своевременность назначения:

• повторение курсов до стойкого терапевтического эффекта
• использование комбинаций препаратов с целью усиления антибактериального эффекта

Своевременная отмена или смена препарата с учетом

• токсичности
• частоты побочных реакций