Антибиотики при гнойных хирургических инфекциях

Применение антибиотиков при хирургической инфекции

К настоящему времени установлено, что необоснж ванное применение антибиотиков, несмотря на их исключительно терапевтическое и профилактическое значение, приносит больше вреда, чем пользы. Так, длительное применение антибиотиков внутрь может привести к дисбактериозу в желудочно-кишечное тракте, особенно у рогатого скота, и возникновению устойчивы микробов. Безусловным показанием к их применению являются прежде всего сепсис; закрытые гнойно-некротические очаги, сопровождающиеся выраженными признаками гнойно-резорбтивной лихорадки, а также инфекционные поражения анатомических поло стей; анаэробная инфекция; актиномикоз и некоторые другие инфекции.

Раннее применение антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителя инфекции позволяет достигнуть высокой терапевтической эффективности. Она еще более повышается, если прерительно провести хирургическую обработку раны и дренирование ее. а также после аспирации гноя из закрытых полостей тщательного промывания их (см. ниже). Эффективность антибиотика значительно возрастает, если внутримышечно ввести 0,5%-ный продигиозан (мелким животным 10-15 мкг, крупным - 250- 300 мкг), который активирует неспецифический и специфический иммунитет и образование интерферона. Продолжительность введения антибиотиков должна быть тем дольше, чем тяжелее инфекционный процесс. Оптимальная концентрация антибиотиков в инфицированном очаге достигается при введении их в регионарные артерии. Однако нужно иметь в виду, что слишком высокая концентрация антибиотиков в организме угнетает тканевое дыхание, затормаживает репаративные процессы и снижает естественный иммунитет, особенно при их длительном применении. Недопустимо вводить заниженные дозы антибиотиков, так как это способствует появлению устойчивых рас микробов. Длительное применение какого-либо антибиотика или сочетаний их может способствовать развитию суперинфекции. Чтобы не допустить этого, следует менять антибиотики через 5-7 дней и более с учетом микробиологического контроля перед их сменой. При стафилококковой инфекциЯ и неизвестном возбудителе целесообразно применять полусинтетические пенициллины (оксациллин или метициллин, фузидин) с антибиотиком, действующим на грамотрицательную флору (ампициллин, мономицин, канамицин, гентамицин).

Наиболее активными антибиотиками по отношению к синегнойной палочке являютсяИ полимексин, канамицин, особенно гентамицин и карбенициллин их сочетания. При местной и общей инфекции, вызванной кишечной палочкой и протеем, более эффективными являются комбина-Я ции ампициллина с левомицетином, канамицином или колистиноМ. Местное применение антибиотиков осуществляется путем орошений, использования марлевых дренажей и аппликаций марлевыми салфетками, обильно пропитанными растворами или эмульсиями антибиотиков, а также путем припудривания стенок гнойных полостей и ран после проведенной хирургической обработки (истечение мертвых тканей). Особенно часто антибиотики применяются с новокаиновым или гемоновокаиновым растворами для создания инфильтрата вокруг инфицированного очага. Желательно, чтобы раствор был введен и под его основание. Новокаинпенициллиновые и другие растворы и эмульсии антибиотиков целесообразно вводить в закрытые инфекционные (септические) очаги после предварительного промывания и эвакуации из них гноя или ихорозного экссудата. Внутрисуставные, внутрисухожильно-влагалищные, внутрикостные, внутриартериальные, внутривенные инъекции новокаинантибиотиковых растворов в сочетании с хирургическими приемами, а в начальных стадиях даже без них нередко обеспечивают хороший лечебный эффект.

При лечении животных с хирургической инфекцией целесообразно сочетать антибиотики с сульфаниламидами (необходимо учитывать, что последние несовместимы с новокаином). Действуя на разные стороны обмена микробной клетки, сульфаниламиды влияют на нее как синергисты антибиотиков, взаимно усиливая антимикробное их действие. Обильная присыпка антибиотиками анатомических полостей вызывает сильное раздражение и приводит к сращениям, а в брюшной полости - к спаечной болезни. Засыпка остеомиелитических и других патологических костных очагов целесообразна, так как ускоряет заполнение их соединительной тканью.

Общее применение антибиотиков оказывается наиболее эффективным при внутрикожном, внутримышечном, внутривенном, особенно внутриартериальном и внутриаортальном введении их растворов. Большинство антибиотиков растворяют в 0,5-0,25%-ном растворе новокаина. При внутримышечных инъекциях к последнему целесообразно добавлять собственную кровь больного, что способствует пролонгированию антибиотика и позволяет вместо трех ограничиваться двумя инъекциями в сутки. Кроме того, к лечебному эффекту антибиотика присоединяется аутогемотерапевтический эффект. Заслуживает внимания внутрисосудистое введение: 1) растворов новокаинбензилпенициллиннатриевой соли; 2) новокаинморфоциклина (10-20 мл за 4-5 мин); 3) ристомицина сульфата в изотоническом растворе натрия хлорида по 250 000 ЕД в 125 мл крупным животным 6 000 000-8 000 000 ЕД (вводить капельно 2-3 ч); 4) эритромицинаскорбината в изотоническом растворе натрия хлорида или 5%-ном растворе глюкозы (1 мг в 1 мл раствора), инъецируют в течение 7-10 мин крупным животным в Дозе 1-2 г 2-3 раза в сутки; 5) олеандомицнна в 5%-ном растворе глюкозы (2 мг в 1 мл), вводят 3-4 г капельно 3 раза в сутки.

Внутрикожное введение растворов антибиотиков повышает содержание их в регионарных лимфатических путях и лимфатических узлах (Б. А. Башкиров). Тетрациклины, всасываясь в лимфатическую систему, могут создавать в ней на границе живой и мертвой ткани, в зоне воспаления и опухолях более высокие коцентрации (П. Малек, X. X. Планельес и др.). Ярко-желтая флюо ресценция тетрациклина в ультрафиолетовой части спектра им ее диагностическое значение, особенно при выявлении опухолей, залегающих в глубине тканей.

Внутримышечное или подкожное введение мономицина, канамицина и гентамицина обеспечивает быстрое всасывание их кровь и поступление в цереброспинальную, перитонеальную, сине виальную и плевральную жидкости и поэтому заслуживает применения не только при местной хирургической инфекции, но и при сепсисе. Особое значение при сепсисе приобретают внутривенные введения морфоциклина на 5%-ном растворе глюкозы (вводите медленно).

Профилактика появления антибиотикоустойчивых микроорганизмов. Широкое применение антибиотиков в ветеринарии с лечебной целью без достаточного врачебного контроля и строгих по казаний, а также включение их в премиксы и использование в качестве стимуляторов роста при откорме животных привело к возникновению стойких рас микроорганизмов к применяемым антибиотикам. Кроме того, у крупного рогатого скота антибиотики вызывают ареактивность и значительно подавляют регенеративЯ но-восстановительные процессы.
Учитывая изложенное, необходимо антибиотики с лечебной целью применять при строгом ветеринарном контроле. Необходима подбирать антибиотики с учетом чувствительности к ним инфекта вызвавшего инфекцию; использовать оптимальные дозы и пути введения, обеспечивающие высокую терапевтическую концентрацию антибиотиков в организме и инфицированном очаге; сочетать антибиотикотерапию с сульфаниламидотерапией и витаминотера-1 пией. Недопустимо бесконтрольное использование антибиотиков как стимуляторов роста животных.
Определение чувствительности микробов к антибиотикам метщ дом бумажных дисков наиболее доступно для практических целей. В стерильные чашки Петри диаметром 10-11 см наливают? но 20 мл агаровой питательной среды с рН 7,1-7,3. Можно взять и 2%-ный мясо-пептонный агар, а также 1%-ный или 2%-ный arapна переваре Хоттингера, содержащий ПО-130 мг% аминного азота. Для получения равномерного бактериального газона в чашки Петри с застывшим агаром наливают 1 мл двухмиллиардной суспензии испытуемой культуры (по бактериальному стандарту). Жидкость равномерно распределяют по агару покачиванием чашки Петри. Избыток жидкости отсасывают пастеровской пипеткой затем чашки подсушивают; в них можно высевать гной и прИспытуемый материал равномерно распределяют стерильным ватным тампоном или шпателем. На поверхность засеянного агара стерильным пинцетом накладывают по одному бумажному диску четырех испытуемых антибиотиков на равном удалении друг от друга и 2 см от стенки чашки. Каждый бумажный диск обозначают начальной буквой испытуемого антибиотика. Чашки Петри 4 бумажными Дисками выдерживают при комнатной температуре в с течение часа, затем вкладывают под крышку кружок стерильной фильтровальной бумаги или перевертывают чашки и помещают их ? термостат с температурой 37° на 16-18 ч.

Зону задержки роста микробов определяют с помощью линейкн пли миллиметровой бумаги, которыми измеряют диаметр зон роста микробов вокруг дисков. Отсутствие зон задержки роста микробов указывает на устойчивость их к данному антибиотику; наличие зоны задержки роста в диаметре 15 мм означает малую чувствительность микроба к антибиотику, более 24 мм - высокую чувствительность. Описанный метод дает 80% совпадений в сравнении с клиническими результатами лечения. Несмотря на неполное совпадение, метод позволяет более правильно подобрать антибиотик и предупреждать образование устойчивых рас микробов.

Побочные действия и осложнения при лечении антибиотиками. Под влиянием антибиотиков при острых хирургических инфекциях может до нормы снижаться общая температура и нормализоваться лейкоцитоз, а также уменьшаться и даже исчезать боль. Однако эти признаки не всегда отражают истинное состояние процесса, в результате чего болезнь может затягиваться или рецидивировать. Кроме того, под влиянием антибиотиков нередко после двухнедельного, иногда раньше или позже, возникает аллергическая реакция, которая при местном применении антибиотиков проявляется в виде стоматитов, экзематозных поражений кожи, что чаще наблюдается у лошадей и собак. При длительной даче антибиотиков внутрь развивается дисбактериоз по всему желудочно-кишечному тракту, что приводит к кандидамикозу. При этом язык становится красным, на нем и на губах появляются небольшие пузырьки, затем язык темнеет, покрывается налетом, возникают плоские язвы. Процесс переходит на глотку, гортань, распространяется на пищевод и трахею. Могут возникать энтероколиты и даже кандидамикозный сепсис.

Способствуют появлению кандидамикоза и аллергических реакций затянувшееся инфекционное заболевание, ослабление организма, лучевые воздействия, болезни системы крови, эндокринные, обменные нарушения и авитаминозы. В целях профилактики приведенных побочных явлений, возникающих в организме, необходимо перед применением антибиотиков выяснить, не было ли у животного анафилаксии. Для предупреждения вторичного ее возникновения целесообразно сочетать антибиотикотерапию с применением витаминов С, К, Bi, В2, В6, никотиновой кислоты (РР) или никотинамида. При возникшей аллергии необходимо прекратить использование антибиотиков и инъецировать под кожу гидрокортизон по 0,003 мг на 1 кг массы животного, другие кортикостероиды или АКТГ в сочетании с внутривенным введением таких антигистаминных препаратов, как димедрол: мелким животным 0,02- 04 г, крупным - 0,1-0,5 г 2-3 раза в день либо дипразин, соответственно 0,01-0,02 г и 0,1-0,3 г, также 2-3 раза в день такой же дозе применяют супрастин, обладающий лучшим лечебным эффектом. В зону инъекции антибиотика целесообразно инъецировать адреналин (1 : 1000): мелким животным 0,2-0,5 а крупным - 2-3 мл в сочетании с одним из приведенных антистаминных препаратов. Если аллергия вызвана пенициллино внутримышечно, вводят пеиициллиназу: мелким животнЖ 300 000-500 000 ЕД, крупным -3 000 000-5000 000 ЕД.

При развитии кандидамикоза следует прекратить примененЯ антибиотиков; очаги поражения смазывают спиртовыми растворе ми генцианвиолета либо малахитгрюна, кристаллвиолета или матилвиолета; внутрь дают йодистый натрий или калий (0,2 г на 1 кг массы животного), или люголевский раствор (0,5 мл па 1 кг массы), гексаметилентетрамин, 5%-ный раствор кальция хлорида и сульфаниламиды. Эффективно внутривенное капельное введение амфотерицина, сочетанное применение нистанина и леворина, а также задают внутрь комплекс витаминов В, С, К, димедролj другие противоаллергические препараты.

Под термином "антибактериальная химиотерапия" понимают использование химических соединений, назначаемых при инфекционных заболеваниях и вызывающих гибель их возбудителей без повреждения тканей хозяина.

К сожалению, многие из препаратов, разработанных в 40-60 годах, в настоящее время во многом утратили свою клиническую значимость, что обусловлено эволюцией микроорганизмов, возникновением их устойчивости к действию антибиотиков.

Этот биологический феномен - антибиотикорезистентность - определяет как тактику терапии и направления деятельности фармацевтической промышленности, вынужденной производить все новые антибактериальные препараты, так и направления научных исследований по поиску новых групп препаратов, более эффективных для лечения раневой инфекции.

Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест.

Гнойно-воспалительные процессы наблюдаются у 35% – 45% хирургических больных. Инфекция является причиной не только различных хирургических заболеваний, но и многочисленных послеоперационных осложнений: от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса, который часто приводит к смерти больного.

Причины возрастания частоты и течения гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы: увеличение объема оперативных вмешательств, особенно у больных группы риска, широкое использование методов инструментального обследования и лечения, сопровождающееся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.), распространение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Указанные факторы, а также нерациональное использование антибиотиков привели к увеличению частоты внутрибольничных инфекций, вызываемых множественно устойчивыми условно-патогенными возбудителями.

Более половины всех используемых в настоящее время в мире антибиотиков составляют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, цефамицины, карбапенемы, монобактамы).

Данные бактериологических исследований, проведенных в различных клиниках, свидетельствуют о приобретении патогенными микроорганизмами устойчивости к длительно применяемым в практике антибактериальным препаратам (пенициллин, стрептомицин, ампициллин, амоксициллин, цефазолин и др.).

Наиболее значимым механизмом формирования резистентности к беталактамным антибиотикам является продукция бактериями беталактамаз – с ним связано приблизительно 80% случаев устойчивости как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, что является одной из основных причин снижающейся эффективности многих традиционных для каждого стационара антибактериальных препаратов.

Одним из путей преодоления антибиотикорезистентности является использование ингибиторов беталактамаз в сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами в составе комбинированных препаратов. На основе ингибитора беталактамаз клавулановой кислоты создан комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат калия, на основе ингибитора беталактамаз сульбактама созданы комбинированные препараты тикарциллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, на основе ингибитора беталактамаз тазобактама – пиперациллин/тазобактам.

Изучение возбудителей тяжелых хирургических гнойных осложнений и их чувствительности к антибактериальным препаратам позволяет считать наиболее эффективными лекарственными средствами:

• аминогликозиды 3 поколения (нетилмицин, амикацин, сизомицин),
• цефалоспорины III-IY поколения,
• фторхинолоны,
• линкозамины,
• имипенем, меропенем,
• антибиотики в комбинации с ингибиторами беталактамаз (ампициллин и цефоперазон с сульбактамом, амоксициллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом).

При выявлении метициллинрезистентных микроорганизмов – ванкомицин, тейкапланин. Достаточно высокую клиническую значимость сохраняют давно известные антимикробные препараты – диоксидин и фурагин-растворимый.

Выбор антибактериального препарата должен быть обоснован не только данными бактериологического исследования, но и тяжестью проявления клиники интоксикации, степенью выраженности полиорганной недостаточности, обширностью гнойного процесса.

При ограниченном гнойном процессе, отсутствии клинико-лабораторных признаков интоксикации предпочтение должно отдаваться пероральным формам препаратов.

При установлении осложненного течения раневой инфекции с вовлечением внутренних органов антибактериальная терапия должна базироваться только на инъекционных формах. в этих случаях все антибиотики должны вводиться только через катетеры, установленные в центральные вены или в артерии, при наличии гнойного процесса на нижних конечностях.

Современная антибактериальная терапия раневой инфекции базируется на обязательности адекватного хирургического лечения гнойного очага, дополненного новыми антибактериальными препаратами, назначаемыми рациональным путем и в адекватных дозах, ориентируясь на тяжесть раневого процесса при регулярном контроле состава микрофлоры в ранах и контроля переносимости проводимой терапии.

В экстренных случаях, при отсутствии возможности выполнения бактериологических исследований, иногда допускается использование антибактериальных препаратов, перечисленных в программах эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии больных с раневой инфекцией (рис. 30).

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

В развитии химиотерапии можно проследить три периода: до работ П. Эрлиха (до 1891 г.), период исследований П. Эрлиха и после 1935 г., когда были открыты сульфаниламиды и антибиотики.

Непреходящее и сегодня значение сохраняют тезисы Эрлиха, сформулированные на основе опыта и логики поисковой работы: "Химиотерапия ставит себе задачу найти такие вещества, которые при большом влиянии на паразитов принесли бы возможно менее вреда организму".

Важнейшие для медицинской практики антибиотики ХХ века были открыты или случайно (пенициллин), или путем так называемого направленного скрининга.

Продукты жизнедеятельности грибов и микроорганизмов (Penicillium, Streptomyces, Bacillus, а также высших грибов), обладающие способностью убивать возбудителей болезни, обозначают в узком смысле как антибиотики.

"Глядя на зараженные раны, на людей, которые мучились и умирали, я сгорал от желания найти какое-нибудь средство, которое способно убить микробы" (Флеминг А., 1881-1995 гг.).

Сегодня каждый прохожий молча, почтительно склонит голову, прочитав на могильном памятнике "Сэр Александр Флеминг - изобретатель пенициллина".

Народ нашей страны всегда будет благодарен З.В. Ермольевой - создателю отечественного пенициллина, спасшего тысячи жизней раненых в годы Великой отечественной войны.

В 1943 г. Фармакологический комитет по докладу З.В. Ермольевой принимает решение о медицинском применении отечественного пенициллина. С этой даты началась эра антибиотиков в нашей стране. З.В. Ермольева, Н.И. Гращенков, И.Г. Руфанов проводят в течение двух месяцев детальное изучение эффективности пенициллина при лечении более чем 1200 раненых (эвакогоспиталь № 5004).

1943 г. - лечение и схемы применения первого отечественного пенициллина на 25 "безнадежных" и впоследствии выздоровевших септических больных проводила врач-хирург Анна Марковна Маршак.

"Боевое крещение" отечественный пенициллин получил на 1-ом Прибалтийском фронте под руководством главного хирурга Армии Н.Н. Бурденко.

Ученик З.В.Ермольевой - С.М.Навашин, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии, директор Государственного центра по антибиотикам, продолжил основные направления ее фундаментальные исследования в комплексной науке об антибиотиках с начала 50-х годов.

Под руководством С.М.Навашина за 50-летний период в ГНЦА были разработаны антибактериальные препараты практически всех групп:

• природные, пролонгированные и полусинтетические пенициллины,
• природные и полусинтетические аминогликозиды,
• полусинтетические цефалоспорины,
• тетрациклины,
• макролиды,
• резервные противотуберкулезные антибиотики,
• рифампицин и его производные,
• линкомицин,
• фузидин,
• противоопухолевые антибиотики,
• полимиксины,
• липосомальные формы антибиотиков.

Разработана отечественная технология важнейших фторхинолонов 1 поколения.

Уже в 70-е годы отечественная промышленность антибиотиков занимала второе место в мире, как по объему, так и по номенклатуре выпускаемых препаратов. В таблице на рис.1 приведена классификация антибактериальных средств.

"Золотая эра" антибиотикотерапии ознаменовалась выдающимися достижениями во всех областях медицины – снижением распространения инфекций, тяжести их течения и снижением показателя смертности при инфекционных заболеваниях. Ушли в прошлое представления о неизлечимости многих инфекционных заболеваний (сепсис, туберкулез, эндокардит, многих особо опасных инфекций и др.). Об эффективности антибиотикотерапии можно судить, например, по показателям смертности при пневмонии: до 40-х годов – 30-40%, после внедрения пенициллина - 5% (С.М. Навашин, 1997 г.).

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Больные с раневой инфекцией, получающие длительную антибактериальную терапию сразу несколькими препаратами, являются группой высокого риска поражения микотическими инфекциями. Летальность при инвазивных микозах, вызванных, например, грибами рода Candida, достигает 85%. Кандидоз, являясь эндогенной инфекцией, может проявляться клиникой поражения грибами мозга, печени, селезенки, почек, сердца, легких, суставов. Для лечения в арсенале врача имеется только пять эффективных противогрибковых препаратов: амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, флюцитозин и липосомальный амфотерицин В.

Наибольшее распространение в клиниках получили первые два – амфотерицин В и флуконазол. Вместе с тем, несмотря на высокую клиническую эффективность к амфотерицину В, при лечении кандидемии этот препарат используется значительно реже из-за его токсического воздействия на почки. Липосомальный амфотерицин В менее токсичен, более удобен в использовании, так как его можно вводить через периферические вены. Флуконазол считается препаратом выбора при кандидемии, раневой инфекции, перитоните, инфекции мочевыводящих путей

ЭУБИОТИКИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ДИСБАКТЕРИОЗА У БОЛЬНЫХ С РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Длительная антибактериальная терапия, лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия неизбежно приводят к значительным качественным и количественным изменениям в составе нормальной микрофлоры человека. Для профилактики эндогенной инфекции у тяжелых больных применяется селективная деконтаминация пищеварительного тракта. Используется пероральное или интрагастральное введение антибиотиков, не всасывающихся в кишечнике. При раневой инфекции, если позволяет клиническая ситуация, предпочтение отдается химиотерапевтическим препаратам для местного применения. В профилактике и лечении дисбактериозов при раневой инфекции в настоящее время упор делается на применение бактериальных биологических препаратов из нормальной микрофлоры, т.е. применение эубиотиков, изготовляемых на основе бифидумбактерий, лактобацилл, кишечной палочки, споровых форм бактерий. Последними исследованиями установлена высокая эффективность биопрепарата "Бифилиз" (сочетание лизоцима и бифидумбактерина).

Для сохранения нормальной экологии кишечника необходимо включение в комплексное лечение пробиотиков.

• монокомпонентных (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, споробактерин, бактиспорин, бактисубтил и др.);
• поликомпонентных (бифилонг, ацилакт, ацинол, линекс, биоспорин);
• комбинированных (бифидумбактерин форте, бифилиз).

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА

Эффективность действия антибиотика зависит от создания высокой его концентрации в очаге поражения, что достигается назначением соответствующей дозы препарата и введением его оптимальным путем.

При местном характере гнойной инфекции с целью купирования острого гнойного процесса достаточно использование одного антибактериального препарата с обязательным местным лечением гнойной раны под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе, обладающими широким спектром антимикробной активности, или современными йодофорами, диоксидином, усиливающими антимикробное действие препаратов, назначенных для общей антибактериальной терапии.

При обширных гнойных очагах, сепсисе необходимо повышать дозы антибиотиков до максимальных, с учетом видового состава микрофлоры, выделенной из разных биологических сред. Целесообразно использовать комбинации 2-3 препаратов. Препараты необходимо вводить через катетеры, установленные в центральные вены, что позволяет при лечении генерализованных форм создать и длительно поддерживать на нужном уровне концентрацию антибиотика не только в очаге поражения, но и во всем организме больного.

При локализации гнойного очага на нижних конечностях эффективно внутриартериальное введение препаратов в нижнюю надчревную артерию методом круглосуточной инфузии с помощью перфузоров.

Длительная внутриартериальная инфузия позволяет создавать и поддерживать достаточно высокую концентрацию препаратов в тканях поврежденной конечности, оставляя при этом концентрацию антибиотиков в общем кровотоке на более низком уровне. Это способствует повышению эффективности антибактериальной терапии и уменьшает возможность общего токсического воздействия антибиотиков.

КОНТРОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ОБШЕЙ И МЕСТНОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Чрезмерное, часто неконтролируемое увлечение каким-нибудь одним препаратом, несоблюдение правила чередования лекарственных средств с учетом стадии течения раневого процесса или назначение одномоментно нескольких лекарственных форм, содержащих одинаковый антимикробный компонент, могут привести к сенсибилизации организма с последующим развитием местной или общей аллергической реакции, иногда с проявлениями токсического поражения внутренних органов. Для своевременной диагностики развивающейся реакции целесообразно внедрение в практику медикаментозного теста "In vitro" индекс лекарственной чувствительности (ИЛЧ) по Демьяненко С.М. (1989 г.).

При хорошей переносимости различных препаратов ИЛЧ составляет 0,96 - 1,0, а в группе с развивающейся аллергической реакцией на какой-нибудь препарат, входящий в комплексное лечение, этот показатель находится на уровне 0,76 - 0,83.

Регулярная постановка данного теста в группе больных с длительной терапией или при многокомпонентной терапии позволяет своевременно диагностировать процесс формирования замедленной аллергической реакции, уточнить истинный причинный препарат (анестетики, растворители препаратов, витамины, белковые препараты, сосудистые препараты и др.) и в ряде случаев избежать ошибочной отмены антибактериального препарата.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

При местном гнойном процессе достаточно введение антибиотика в течение 3-5 суток. Более длительная терапия проводится в группах больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, с генерализацией инфекционного процесса. Критерием необходимости продолжения терапии или отмены препаратов должны служить данные бактериологического контроля, а также динамика клинических показателей.

Основными критериями отмены терапии являются исчезновение патогенной микрофлоры из гнойного очага или снижение количества микробов в 1 г ткани раны, отчетливая положительная динамика клинико-лабораторных показателей раневого процесса, нормализация температуры, улучшение общего состояния больного и т.д.

Ранняя отмена антибактериальной терапии до достижения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению заболевания и значительно осложнить дальнейшее лечение.

СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

В настоящее время антибиотики выпускаются в лекарственных формах, предназначенных как для парентерального введения, так и для приема внутрь (например, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.)

Наличие двух лекарственных форм одного и того же препарата позволяет последовательно использовать их (сначала парентерально, а затем внутрь). Ориентируясь на динамику клинических признаков раневого процесса, можно сократить сроки введения препарата парентерально и перейти на прием внутрь, что значительно сокращает общие затраты на лечение (расходные материалы, трудозатраты медперсонала), улучшает комфортность лечения, сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Основные факторы, определяющие эффективность антибиотикотерапии раневой инфекции

Выбор антибиотика с учётом:

• выделенного возбудителя
• антибиотикограммы

Выбор антибиотика:

• наиболее активного
• наименее токсичного

Доза и метод введения с учетом:

• особенностей фармакокинетики
• течения заболевания

Своевременность назначения:

• повторение курсов до стойкого терапевтического эффекта
• использование комбинаций препаратов с целью усиления антибактериального эффекта

Своевременная отмена или смена препарата с учетом

• токсичности
• частоты побочных реакций

Какова цель этого Кокрейновского обзора?

Мы хотели выяснить, какие лекарства и хирургические вмешательства являются эффективными и безопасными для лечения некротизирующих инфекций мягких тканей (НИМТ). НИМТ - это серьезные инфекции подкожных тканей, причиной которых в большинстве случаев бывают бактерии.

Имеющихся доказательств из трех исследований недостаточно, чтобы позволить нам сделать определенные выводы относительно эффективности и безопасности различных видов лечения НИМТ, которые оценивали в этом обзоре. Во всех исследованиях оценивали число смертельных исходов и риск серьезных побочных эффектов.

Факторы, которые повлияли на нашу уверенность в результатах:

- небольшое число клинических испытаний и участников;
- недостатки в методологии клинических испытаний, влияющие на надежность результатов; и
- неудовлетворительное определение состояния участников.

Мы не нашли доказательств в отношении антимикробной терапии (направленной на широкий спектр болезнетворных бактерий и грибков) или хирургического удаления поврежденных тканей.

В дальнейших исследованиях в качестве ключевого исхода в краткосрочном периоде наблюдения (т.е. в течение 30 дней) следует рассмотреть риск смерти, а также такие исходы, как потеря трудоспособности и качество жизни в долгосрочном периоде наблюдения (после 30 дней).

Что было изучено в этом обзоре?

Мы включили людей с некротизирующими инфекциями мягких тканей (НИМТ). Эти типы инфекций являются редкими, но при отсутствии лечения могут стать жизнеугрожающими или привести к ампутации. НИМТ требуют немедленного начала лечения, обычно с помощью антибиотиков и хирургического удаления инфицированных тканей.

Мы провели поиск исследований, в которых оценивали варианты лечения при диагностированных (установленных) НИМТ у госпитализированным взрослых. Эти варианты лечения включали:

- хирургические методы лечения: хирургическое удаление поврежденных тканей в сравнении с ампутацией, экстренное лечение в сравнении с отсроченным, или сравнение целого ряда методов лечения;
- антимикробные средства - которые убивают бактерии и грибки - в сравнении с плацебо (т.е. идентичным, но неактивным лечением) или друг с другом;
- лекарства, назначаемые дополнительно к первичному лечению (адьювантная терапия), в сравнении с плацебо, отсутствием лечения или другими адьювантными видами лечения.

В качестве основных исходов мы рассматривали смерть в течение 30 дней и серьезные побочные эффекты лечения.

Каковы основные результаты этого обзора?

Мы нашли три исследования с участием 197 взрослых (117 мужчин, средний возраст = 55 лет). Исследования были проведены в разных странах мира, получали финансирование от фармацевтических компаний; в них оценивали антимикробную терапию или виды лечения, которые влияют на иммунную систему.

В одном исследовании сравнивали два антибиотика: моксифлоксацин и амоксициллин-клавуланат, которые вводили внутривенно в течение от 7 до 21 дней. Не было обнаружено четких различий между группами лечения в отношении числа смертельных исходов в течение 30 дней, но мы не уверены в этом результате, поскольку он основан на доказательствах с низкой степенью уверенности.

В одном исследовании сравнивали плацебо с новым видом лечения, влияющим на иммунный ответ (под названием AB103), вводимым однократно (в дозе 0,5 мг/кг или 0,25 мг/кг), непосредственно в вену. Участники также получали стандартное лечение НИМТ, включающее антибиотики и хирургические вмешательства, таким образом лечение под названием AB103 они получали в качестве адьювантной (дополнительной) терапии. Не было обнаружено четких различий между группами лечения в отношении числа смертельных исходов в течение 30 дней, но мы не уверены в этом результате, поскольку он основан на доказательствах с низкой степенью уверенности.

В одном исследовании инъекции иммуноглобулина (антитела, являющиеся частью иммунной системы организма) сравнивали с плацебо. Оба вида лечения были проведены в течение трех дней подряд. Участники также получали стандартное лечение НИМТ, включающее антибиотики и хирургические вмешательства, таким образом иммуноглобулин был назначен в качестве адьювантной (дополнительной) терапии. Не было четких различий между группами лечения в отношении числа смертельных исходов в течение 30 дней (низкая уверенность в доказательствах).

Не одно из исследований не показало четких различий между сравниваемыми видами лечения в отношении серьезных побочных эффектов, но доказательства не являются достаточно сильными, чтобы подтвердить это. В исследовании, включающем иммуноглобулины, были перечислены побочные эффекты, среди которых были поражение почек, аллергические реакции, менингит, тромбы и инфекционные агенты (низкая уверенность в доказательствах).

Только в одном исследовании сообщали об оценке долгосрочной заболеваемости, но это было не определено так, как это требовалось в нашем протоколе (в исследовании использовали другую шкалу: короткую форму опросника по состоянию здоровья (SF36)). Период выживаемости был указан в двух испытаниях (но не было предоставлено достаточно данных для анализа этих результатов).

Насколько актуален этот обзор?

Мы провели поиск исследований, опубликованных до апреля 2018 года включительно.