Антибиотики от инфекции при панкреатите

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Он может быть острым или хроническим. Это зависит от того, насколько активно воспаление и как долго оно длится. Воспаленные участки со временем перерождаются в рубцовую ткань — фиброзируются, поэтому рано или поздно панкреатит нарушает нормальную работу поджелудочной железы, снижая выработку пищеварительных ферментов.

Средства для лечения панкреатита в зависимости от формы заболевания

Острый панкреатит чаще всего возникает из-за алкогольно-пищевых злоупотреблений [1] , когда излишек алкоголя и тяжелой жирной пищи заставляет поджелудочную железу работать в усиленном режиме — да так, что она начинает переваривать собственные ткани. На долю таких случаев, на языке статистики именуемых алкогольно-алиментарным панкреатитом, приходится 55% всех пациентов. Вторым по частоте становится острый билиарный панкреатит, спровоцированный проблемами в желчевыводящих путях и желчном пузыре, что связано с анатомической связью между желчным и панкреатическим протоками. Дело в том, что желчевыводящий проток перед открытием в двенадцатиперстную кишку сливается с протоком из поджелудочной железы. Распространенность острого билиарного панкреатита составляет от 26% до 60% от всех случаев острого панкреатита, частота хронизации — до 43% случаев. Ведущей причиной билиарного панкреатита служит возникновение заброса содержимого желчевыводящих путей в панкреатический проток с нарастанием внутрипротокового давления и нарушением оттока ферментов из поджелудочной железы, что приводит к ее самоперевариванию. Либо, если камень закупоривает желчные протоки, желчь под давлением начинает проникать в поджелудочную. Такое встречается в 35% случаев острого панкреатита. Остальные случаи — это травмы, инфекции, аутоиммунные процессы и подобные редкие ситуации.

Но какова бы ни была причина острого панкреатита, это состояние смертельно опасно. Поэтому чаще всего больных с жалобами на очень сильную, ничем не снимающуюся, опоясывающую боль в верхней половине живота, сопровождающуюся рвотой, не приносящей облегчения, госпитализируют в хирургический стационар, где и занимаются лечением. Проблема в том, что примерно в пятой части случаев острый панкреатит переходит в панкреонекроз. Из-за воспаления нарушается нормальный отток пищеварительных ферментов, и вместо просвета кишечника, где они и должны быть, ферменты попадают в ткани самой железы и в прямом смысле переваривают ее. Возникают участки омертвения — некроза, которые нужно как можно быстрее удалить. Кроме того, продукты распада тканей попадают в кровь и отравляют организм.

• к животу прикладывают пузырь со льдом;
• из желудка зондом удаляют содержимое и далее запрещают есть до стихания острого воспаления (пить можно);
• назначают постельный режим.

Кроме того, в стационаре при остром панкреатите легкой степени назначают анальгетики, спазмолитики и инфузионную терапию, в просторечии капельницу, чтобы вывести из организма продукты распада тканей, попавшие в кровь.

Если после затянувшихся праздничных застолий появилась острая, невыносимая опоясывающая боль, рвота, а живот в верхней половине становится твердым и крайне болезненным — не пытайтесь лечиться сами, срочно обращайтесь к врачу!

Боль характерна и для обострения хронического панкреатита, но интенсивность ее не настолько высока, как при остром. На ранних этапах развития болезни эпизоды боли появляются раз в полгода–год или даже реже и длятся до десяти дней. При запущенном процессе боль возникает каждые один–два месяца.

Хронический панкреатит может появиться не только на фоне постоянной алкогольной интоксикации, несмотря на то, что это одна из основных причин. Его могут вызвать аутоиммунные процессы, хронические патологии желчевыводящих путей, приводящие к сужению панкреатического протока и нарушению нормального оттока ферментов, хроническая почечная недостаточность и другие хронические интоксикации, наследственные факторы.

При обострении хронического панкреатита холод, голод и покой тоже могут рекомендовать, но буквально на день–два. Чтобы снять умеренную боль, используют обезболивающие препараты, которые выбирает врач. При сильных приступах могут назначить опиоидные наркотические анальгетики.

Чтобы, с одной стороны, обеспечить покой поджелудочной железе, а с другой — компенсировать нарушения ее функции, назначают препараты ферментов поджелудочной железы, но предпочтительно в форме микроформ. Такие препараты способствуют облегчению болей [2] .

Питание должно быть частым и дробным, с большим количеством белка. Резко ограничивать жиры разумно, только если у больного появляется частый жидкий стул из-за нарушения их переваривания даже при назначенной ферментной терапии. Категорически запрещается алкоголь в любом виде. Рекомендуется прекратить курение.

Как уже упоминалось выше, острый панкреатит должен лечить врач в хирургическом стационаре. Он может назначить такие группы препаратов [3] :

При лечении хронического панкреатита препараты назначают длительными курсами, как в фазу обострения, так и вне ее. Прежде всего назначают препараты, устраняющие причины, спровоцировавшие процесс: регуляторы оттока желчи, если болезнь спровоцирована хронической патологией желчевыводящих путей; гормоны, уменьшающие активность иммунных процессов при аутоиммунном панкреатите, и так далее. Рекомендуется полный отказ от алкоголя и курения.

Помимо этого, врач может назначить такие группы лекарственных средств, как:

1. Обезболивающие препараты (анальгетики). Это могут быть как средства, для покупки которых необходим рецепт, так и безрецептурные анальгетики. Курс их применения может продолжаться до трех месяцев.
2. Антидепрессанты и легкие транквилизаторы. При панкреатите их назначают не для коррекции эмоционального состояния, а для усиления действия обезболивающих средств. Они снижают повышенную чувствительность к боли, которая появляется, когда что-то болит сильно и долго (говоря медицинским языком, антидепрессанты восстанавливают функции антиноцицептивной системы организма), что позволяет уменьшить и дозировку анальгетиков.
3. Спазмолитические препараты. Нормализуют отток секрета поджелудочной железы, уменьшают давление внутри протоков и таким образом способствуют уменьшению болевых ощущений.
4. Ферменты поджелудочной железы в микрогранулах — они нужны не столько для того, чтобы корректировать нарушенную функцию органа (недостаток ферментов проявляется, лишь когда разрушается более 90% поджелудочной железы [5] ), сколько для того, чтобы дать ей отдохнуть. Так как по механизму обратной связи введенные извне ферменты тормозят выработку собственных ферментов, отчего снижается давление в протоках железы, а значит, и боль.
5. Препараты, снижающие кислотность желудочного сока, преимущественно ингибиторы протонной помпы. Нейтрализуют относительный излишек кислоты в желудочном соке. В щелочной среде создаются оптимальные условия для действия панкреатических и кишечных ферментов. Однако при хроническом панкреатите в поджелудочной железе вырабатывается меньше щелочного секрета. И поступающее желудочное содержимое сдвигает pH среды в кишечнике от щелочной (выше 7 pH) в кислую сторону (ниже 7 pH), что может стать причиной серьезных нарушений полостного пищеварения. При этом желчь не может эмульгировать (превратить в мельчайшие частицы) жир, что нарушает его переваривание. Снижается и активность самих пищеварительных ферментов. Подавляя выработку кислоты желудочного сока, препараты восстанавливают щелочную среду в кишечнике.

Ферменты поджелудочной железы назначают на постоянной основе, если функция органа нарушена настолько, что прекращается нормальное усвоение пищи. Человек начинает худеть, после еды у него появляются позывы на дефекацию, так как непереваренный жир раздражает стенки кишечника, стул становится обильным, зловонным, приобретает жирный блеск.

К сведению

Выбирая ферментный препарат, следует обращать внимание на лекарственные средства, в которых ферменты находятся в гранулах размером до 2 мм — только тогда препарат способен покидать желудок одновременно с пищей [6] .

При постоянном вздутии живота и метеоризме назначают препараты, уменьшающие газообразование: сорбенты, диметикон.

Если из-за хронического воспаления и гибели клеток железы нарушается выработка инсулина, необходимы инъекции этого гормона.

Итак, как острый, так и хронический панкреатит — это тяжелое заболевание, которое чревато серьезными осложнениями и требует долгого и кропотливого лечения. Поэтому не надо искать схемы терапии в интернете, это может быть просто опасно. Необходимо вовремя обратиться к врачу и строго следовать его рекомендациям.

Среди современных лекарственных средств, содержащих натуральные ферменты поджелудочной железы, следует отметить Микразим®. Выпускается он в капсулах дозировкой по 10 000 и 25 000 ЕД.

В препарате Микразим® ферменты содержатся в микрогранулах размером менее 2 мм, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Микрогранулы, в свою очередь, заключены в желатиновые капсулы. Попадая в кислое содержимое желудка, капсула растворяется, и микрогранулы перемешиваются с пищей, после чего вместе с ней покидают желудок. Оказавшись в щелочной среде кишечника, микрогранулы высвобождают ферменты. Таким образом, пищеварительные ферменты поджелудочной железы препарата Микразим® действуют именно там, где это физиологически обусловлено — в просвете тонкого кишечника. Максимальная активность препарата достигается уже через полчаса после приема.

Действующее вещество соответствует активности натуральных пищеварительных ферментов: протеазы, амилазы и липазы, необходимых для расщепления белков, углеводов и жиров. По мере взаимодействия с пищевым комком в просвете кишечника активность ферментов постепенно снижается, после чего остатки выводятся из организма, не всасываясь в кровь.

Принимать Микразим® рекомендуется при хроническом панкреатите, секреторной недостаточности поджелудочной железы, вызванной различными причинами. Препарат может быть рекомендован и лицам без диагностированных заболеваний ЖКТ, у которых развивается диспепсия, диарея, метеоризм при погрешностях в питании, таких как переедание, употребление фастфуда, нарушение режима приема пищи.

Препарат противопоказан при остром панкреатите и во время обострения хронического, а также при индивидуальной непереносимости отдельных компонентов.

Лекарственный препарат Микразим® включен в перечень ЖНВЛП. Регистрационный номер препарата в Государственном реестре лекарственных средств — ЛС-000995 от 18 октября 2011 года, переоформлен бессрочно 16 января 2018 года [7] .

Резюме. Роль и эффективность антибактериальной терапии для предотвращения инфекционных осложнений при лечении панкреатита.

Острый панкреатит является довольно распространенным острым заболеванием среди органов брюшной полости с частотой от 5 до 80 случаев на 100 тыс. населения в год и летальностью 10–15%. Более чем ⅔ заболевших выздоравливают в течение недели. Но у ⅓ заболевших развиваются разнообразные общие или локальные осложнения, сопровождающиеся высокой (10–30%) летальностью. У около 80% из них развиваются инфекционные осложнения, которые и стают причиной гибели. Возникновение панкреа­тической инфекции связано с развитием ухудшающейся болезни с последующей высокой заболеваемостью и смертностью. Существующие рекомендации не требуют применения антибиотиков в лечении при панкреатите легкой степени тяжести. И наоборот — тяжелая форма панкреатита предполагает априори их назначение для предотвращения вторичного инфицирования поджелудочной железы и снижения связанной с этим летальности.

Роль и эффективность антибактериальной терапии для предотвращения инфекционных осложнений в лечении пациентов с панкреатитом до настоящего времени являются дискуссионным вопросом. Впервые исследование эффективности лечения при инфицированном панкреатите антибиотиками проведено в 1970 г. Несмотря на противоречивый характер данных, все же они указывали на снижение риска вторичного инфицирования и снижение смертности при остром осложненном панкреатите. Однако в 2000 г. при хорошо спланированных многоцентровых исследованиях не получены убедительные данные о пользе профилактического применения антибиотиков при инфекционных осложнениях острого панкреатита. И как результат — не было четкого и однозначного ответа на вопрос, когда назначать антибиотики для профилактики развития гнойных осложнений при остром панкреатите.

Проведен несистематический обзор существующих данных литературы по результатам исследований, метаанализов и рандомизированных контролируемых исследований для оценки роли профилактического применения антибиотиков для снижения частоты осложнений и смертности при остром панкреатите. Как пишут авторы, в течение острого панкреатита тяжелой формы различают две фазы: развитие сис­темного воспалительного ответа с риском формирования полиорганной недостаточности до 14 дней; и вторая фаза (2–3 нед) — формирование инфекционных осложнений или панкреонекроза. Миграция эндогенных бактерий происходит различными путями. Билиарная система, вирсунгов проток и бактериальная транслокация через кишечную стенку — основные пути инфицирования. Предположительно, применение антибактериальных препаратов должно препятствовать или, по крайней мере, снизить частоту инфекционных осложнений.

Тем не менее в результате исследования получены противоречивые данные относительно пользы применения антибиотиков при остром тяжелом панкреатите. В большинстве исследований не получено достоверных доказательств ощутимого снижения показателей развития инфекционных осложнений при рутинном применении антибиотиков. Данные лечения пациентов с острым панкреатитом в Герфордском госпитале ничуть не прояснили ситуацию, подчеркивают авторы. Более того, летальность среди пациентов, которые рутинно применяли антибиотики, была выше, нежели у тех, кто их не получал (9 и 0% соответственно; р=0,043). Кроме того, в группе пациентов, получавших антибиотики, отмечена более высокая частота развития осложнений (36 и 5% соответственно; р=0,002). В результате проведенного исследования авторы сделали следующие выводы:

• Назначение антибиотиков у пациентов с острым панкреатитом не должно быть рутинным.
• Их применение абсолютно показано в случае развития сепсиса, системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, панкреонекроза и внутрибрюшного инфицирования.
• Определение маркеров воспалительного ответа и данных тонкоигольной пункционной биопсии — наиболее целесообразные диагностические процедуры для уточнения показания для назначения антибактериальной терапии.

• Mourad M.M., Evans R., Kalidindi V. et al. (2017) Prophylactic antibiotics in acute pancreatitis: endless debate. Ann. Royal Coll. Surgy England, 99(2): 107–112.

Александр Осадчий

Плоткин Д.В., Поварихина О.А. Беленцева О.В.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
"ФАРМиндекс-Практик" выпуск 7 год 2005 стр. 64-74 Предложения производителей и поставщиков, описания из "Энциклопедии лекарств" по упоминаемым в статье препаратам:

За последнее десятилетие тактика ведения больных острым панкреатитом эволюционировала от агрессивной хирургической до консервативной выжидательной. Современный подход к лечению больных острым панкреатитом диктует необходимость привязки проводимой терапии к стадийным особенностям течения панкреатита с учетом данных динамического обследования - лабораторных анализов, УЗИ, КТ и пр.

Большинство больных поступает в клиники в фазе токсемии. Первоочередными лечебными задачами в этой стадии являются: антиферментная терапия, коррекция гиповолемии и микроциркуляторных нарушений, водноэлектролитных расстройств, профилактика функциональной недостаточности кишечника, профилактика септических осложнений.

В клиническую стадию образования инфильтратов на первое место выходит антибактериальная и противовоспалительная терапия.

В стадии гнойных осложнений наряду с консервативной антибактериальной терапией целесообразно использование хирургического лечения - малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ и КТ с целью пункционно-дренажного лечения гнойников, эндоскопической санации абсцессов, традиционных хирургических вмешательства для проведения санации и дренирования брюшной полости из лапаротомного доступа как "по требованию", так и программируемых.

Патогенетически обоснованной терапией у больных с деструктивным панкреатитом в фазу токсемии является антиферментная терапия. Максимальный лечебный эффект достигается при синергичном подавлении синтеза ферментов на уровне поджелудочной железы и выведении и инактивации уже циркулирующих в крови энзимов.

Подавление функции железы осуществляется путем создания ее физиологического покоя благодаря назогастральной интубации, локальной желудочной гипотермии, строгим ограничением приема пищи. Из фармакологических средств наиболее эффективны аналоги соматостатина (октреотид, сандостатин). Сандостатин - синтетический октапептид, является производным естественного гормона соматостатина. К основным его направлениям действиям относятся ингибирование базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка, тонкой кишки, регуляция активности иммунной системы, выработки цитокинов, цитопротективный эффект. Обычный режим дозирования сандостатина 300-600 мкг/сут при трехкратном внутривенном или подкожном введении. Длительность терапии сандостатином обычно не привышает 4-7 су-ток и зависит от продолжительности фазы токсемии.

Не утратили своего значения цитостатики (5-фторурацил) и агонисты опиоатных рецепторов (даларгин), избирательно накапливающиеся в панкреатоцитах и угнетающие синтез проферментов. Близким по механизму действием обладает рибонуклеаза, разрушающая матричную РНК клеток, за счет чего поджелудочной железе предоставляется функциональный покой.

Одним из мощнейших способов блокады желудочной секреции является применение Н2-гистаминоблокоторов: фамотидина (квамател, гастросидин), ранитидина (зантак, ранигаст, ранисан) и блокаторов протонной помпы: омепразола (омез), рабепразола (париет). Ранитидин является блокатором Н2 гистаминовых рецепторов, подавляет базальную и стимулированную гистамином, гастрином, ацетилхолином, раздражением барорецепторов, пищевой нагрузкой секрецию соляной кислоты. Обычный режим дозировки при остром панкреатите не отличается от такового при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и составляет 300-450 мг в сутки при пероральном приеме. Фамотидин обладает сходным с ранитидином механизмом действия и большей продолжительностью антисекреторного эффекта. К главным достоинствам фамотидина относится отсутствие взаимодействия с системой цитохрома P-450 печени, благодаря чему он не оказывает влияния на метаболизм ряда лекарственных препаратов и не вызывает их кумуляции. Кроме того, фамотидин также не усиливает секреции пролактина и не вызывает антиандрогенного эффекта, не взаимодействует с алкогольной дегидрогеназой печени. При остром панкреатите возможен однократный прием препарата 40 мг/сут.

Омепразол и рабепразол являются производными бензимидазола и оказывают антисекреторное действие за счет ингибирования К+/HЧ-АТФазы (протонного насоса) париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Препараты снижают базальную и стимулированную желудочную секрецию независимо от природы раздражителя. Их клиническая эффективность - самая высокая среди противоязвенных средств. Омепразол обладает высокой липофильностью, легко проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где накапливается и активируется при кислом значении pH. У рабепразола, по сравнению с омепразолом, более короткая длительность действия. In vitro рабепразол по антисекреторной активности в 2-10 раз превосходит омепразол. Особенностью рабепразола является отсутствие побочных эффектов со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При остром панкреатите суточная доза препаратов составляет для омепразола 40 мг, а для рабепразола 20 мг.

Инактивация циркулирующих ферментов производится с помощью внутривенного введения антиферментных препаратов - апротинина (гордокс, ингитрил, контрикал, трасилол). Свойством апротинина является инактивация важнейших протеиназ (плазмин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин) плазмы, клеток крови и тканей, образование с ними стойких нейтральных комплексов, что позволяет быстро вывести больного из шока и токсемии. Апротинин влияет на каталитическое взаимодействие между различными факторами свертывания и фибринолизом, а также на процесс свертывания крови, что существенно в терапии расстройств микроциркуляции при остром панкреатите. Суточная доза составляет не менее 1 млн. КИЕ препарата.

Немаловажным является выведение уже циркулирующих в кровеносном русле ферментов из организма. Это достигается внутривенным форсированным диурезом, в тяжелых случаях - плазмосорбцией, гемосорбцией, плазмаферезом, перитонеальным диализом.

Одним из патофизиологических механизмов усиления интоксикации при остром панкреатите является включение и самоподдержание механизма функциональной недостаточности кишечника. Усугублению тяжести водно-электролитных расстройств способствуют потери жидкости и солей при рвоте. Порочный круг патофизиологических механизмов, включающий рефлекторное нарушение моторики, угнетение всасывания и эвакуации и последующие метаболические расстройства требует терапии, корригирующей данные расстройства и предупреждающей их. Основными средствами, регулирующими моторику ЖКТ, применяемыми с этой целью являются антагонисты дофаминовых рецепторов: домперидон (мотилиум), метоклопрамид (перинорм, реглан, церукал), спазмолитики. Механизм действия метоклопрамида обусловлен блокадой дофаминовых рецепторов и повышением порога возбудимости хеморецепторов триггерной зоны. Таким образом, препарат способствует уменьшению тошноты, рвоты, стимулирует опорожнение желудка и перистальтику кишечника. Метоклопрамид используется для внутримышечного и внутривенного введения в суточной дозе не превышающей 30 мг. Домперидон (мотилиум) блокирует преимущественно периферические и, в меньшей степени, центральные дофаминовые рецепторы, оказывая сходное с метоклопрамидом действие, однако более эффективен. Он плохо проникает через гемато-энцефалический барьер, однако у него имеется противорвотное действие, обусловлен-ное нормализацией тонуса и моторики ЖКТ. Применяется перорально, до 40 мг/сут

Наиболее распространенный спазмолитик, традиционном применяемый в хирургической практике - дротаверин (ношпа, беспа, веро-дротаверин и т.д.). Данный препарат является спазмолитиком миотропного действия. Основным его свойством является понижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, снижение ее двигательной активности, что способствует нормализации моторики ЖКТ в сочетании с другими препаратами, оказывает обезболивающий эффект. По сравнению с папаверином, дротаверин обладает более продолжительным действием, не оказывает влияние на вегетативную нервную систему и ЦНС. Обычный режим дозирования препарата - 40-80 мг 1-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно. При тяжелой неукротимой рвоте возможно применение в малых дозах седативного нейролептика хлорпромазина (аминазина). Однако, существуют ограничения его применения в хирургической практике, такие как ЖКБ, МКБ, обострение эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ. С другой стороны, учитывая наиболее распространенную этиологическую причину панкреонекрозов в нашей стране, седативное и небольшое антипсихотическое действие аминазина востребовано при алкогольных психозах, нередко дополняющих клиническую картину заболевания.

Одной из причин стресса и, как следствие, шока является боль. Купирование боли в терапии панкреонекроза является не только гуманным по отношению к больному актом, но и профилактикой расстройств кровообращения. Ощущение боли приводит к рефлекторной активации симпатической нервной системы и, как следствию, спазму сосудов. Регионарное и системное ухудшение трофики тканей, централизация кровообращения за счет гиповолемии и нарушения микроциркуляции усугубляют общую клиническую картину, вызванную токсемией.

Наиболее целесообразным является комбинация внутривенного способа восполнения дефицита ОЦК, обеспечивающего быструю коррекцию водно-электролитных расстройств путем введения полиионных сред и плазмозаменителей, с последующей внутриартериальной водной нагрузкой, обеспечивающей вывод токсинов. С целью обезболивания традиционно применяются как неопиоидные, так и опиоидные аналгетики. Из неопиоидных наиболее широкое применение нашли производные пирролизинкарбоксиловой кислоты: кеторолака трометамин (кетанов, кеторол), дериваты пропионовой кислоты: кетопрофен (кетонал, флексен), а также метамизол (анальгин). Среди опиоидных анальгетиков со смешанным механизмом действия часто применяется трамадол (маброн, трамал). Анальгезирующие эффекты НПВС (кетопрофен, кеторолак) обусловлены двумя механизмами - периферическим, через подавление синтеза простагландинов и кининогенов и центральным, через ингибирование синтеза простагландинов и субстанции Р в центральной и периферической нервной системе. Кетопрофен, кроме того, ингибируют липоксигеназу и стабилизирует лизосомальные мембраны. Суточные дозы для препаратов НПВС при двух и трехкратном внутримышечном введении составляют до 300-400 мг. Метамизол натрия является производным пиразолона. Обладая достаточно слабым по сравнению с вышеперечисленными препаратами обезболивающим эффектом, метамизол успешно применяется как базовая обезболивающая терапия. Совместное использование метамизола с другими препаратами из группы НПВС усиливает его токсические эффекты, а применение совместно с опиоидными аналгетиками (например трамадолом), усиливает и пролонгирует обезболивающее действие. Таким образом, противовоспалительные эффекты препаратов этой группы, наряду с обезболивающим действием, являются основанием для их назначения в клиническую стадию образования инфильтратов в комплексе с антибактериальными средствами.

Трамадол является производным циклогексанона. В основе его механизма действия лежит взаимодействие с тормозными опиатными рецепторами в ЦНС. Трамадол используется в терапии сильных и умеренных болевых синдромов. Из его побочных действий при лечении панкреонекрозов значимы тошнота и рвота, что может ограничивать применение препарата. Обычно трамадол вводится внутримышечно трехратно 150-200мг/сут.

Эффективно дополняют традиционное обезболивание такие лечебные манипуляции, как внутривенное вливание глюкозо-новокаиновой смеси, паранефральная новокаиновая блокада, эпидуральная блокада.

На любой стадии заболевания при проявляющихся признаках билиарной гипертензии или в случае острого холецистита, выраженном увеличении головки поджелудочной железы целесообразно дополнение консервативной схемы лечения дренированием желчного пузыря или его пункцией (эндоскопические методы, манипуляции под контролем ультразвука). Для обеспечения оттока панкреатического секрета в случае необходимости производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия, извлечение ущемленного конкремента, аспирация панкреатического сока, что позволяет осуществить декомпрессию протоковой системы и уменьшить поступление ферментов в кровь и лимфу.

Одной из наиболее важных задач в лечении панкреонекроза является профилактика развития гнойных осложнений. Целесообразно использовать антибактериальные препараты уже на ранних этапах лечения. Спектр действия антибиотиков должен включать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы.

Среди современных антибактериальных препаратов в зависимости от пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы выделяют 3 группы: 1 - препараты, концентрация которых в ткани поджелудочной железы не достигает минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий (аминогликозиды, аминопенициллины, цефалоспорины I поколения). 2 группа - концентрация препаратов после внутривенного введения превышает МПК для некоторых, но не всех встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов (защищенные пенициллины широкого спектра - тазобактам + клавуланат; цефалоспорины III поколения). 3 группа - антибактериальные препараты, концентрации которых в тканях поджелудочной железы превышают МПК для большинства микроорганизмов, являющихся возбудителями панкреатогенной инфекции (фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин и карбапенемы - меропенем, имипенем).

В качестве компонента комбинированной антибактериальной терапии может быть использован метронидазол, также достигающий бактерицидной концентрации в тканях поджелудочной железы для анаэробных возбудителей.

Наиболее распространенная схема выбора антибактериальной терапии включает внутривенное применение пефлоксацина (абактал) 800-1200 мг/сут и метронидазола (метрогил) 1000 мг/сут при 2х-3х разовом режиме введения. В дальнейшем антибактериальная терапия корригируется с учетом результатов посева и определения чувствительности к антибиотикам патогенной микрофлоры.

Среди гнойный осложнений панкреонекроза наиболее частыми являются постнекротические псевдокисты поджелудочной железы и флегмоны забрюшинной клетчатки, формирующиеся в сроки от 2 до 3 недель от момента заболевания за счет ауто-инфекции или вторичного инфицирования после хирургических вмешательств. Наряду с хирургическим лечением (традиционные санационные мероприятия "по требованию" или программируемые, миниинвазивные эндоскопические вмешательства, пункции гнойников под контролем УЗИ и КТ), целесообразна комбинированная антибиотикотерапия со сменой препаратов в сочетании с метронидазолом и деконтаминацией кишечника. Наиболее эффективным традиционно считается регионарное введение лекарственных препаратов в аорту или чревный ствол, что позволяет создать оптимальную концентрацию препарата в очаге повреждения.

Применение современных антиферментных, антисекреторных препаратов с учетом стадийности заболевания, совершенствующиеся методы диагностики и детоксикации, своевременная профилактика гнойных осложнений панкреонекрозов позволяют улучшить результаты лечения больных деструктивным панкреатитом, сократить пребывание больных в стационаре, уменьшить частоту инвазивных методов лечения, снизить летальность.

1. Бондаренко И.М. Влияние сандостатина на внешнесекреторную функцию желудка, печени и поджелудочной железы.// Рос. журнал гастроэнтерол. гепатол.колопроктол.-1995,т.5, №3, прилож.№ 1, с.36

2. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Краснорогов В.П. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей.- Спб.:издательство "Питер", 2000, с.320

3. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Брюхов А.Н., Бражник Т.Б. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта в интенсивной терапии у больных хирургического профиля// Consilium medicum, 2002, №1, c.14-18

4. Дубров Э.Я. Акилин К.А., Алексеечкина О.А. Ультразвуковая диагностика и показания к малоинвазивным вмешательствам при панреонекрозе. Роль и место малоинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита /Материалы городского семинара. Том 162. М: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского , 2003,с 38-40.

5. Костырной А.В. Современные подходы к консервативному лечению гнойно-некротических осложнений острого панкреатита// Клиническая хирургия , 2000, №8, с.8-10

6. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Орлов Б.Б. Цыденжанов Е.Ц. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии// Анналы хирургии - 2000, № 2, с 12-16.

7. Слабожанкин А.Д., Гольцов В.Р., Назаров В.Е. Применение кваматела при лечении острого панкреатита на ранней стадии заболевания . Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении /V Всерос-сийская научно-практическая конференция. Тезисы докладов. - СПб., 2001. - с.244-245.

8. Саенко В.Ф., Ломоносов С.П., Зубков В.И. Антибактериальная терапия больных с инфицированным некротическим панкреатитом // Клин.хирургия, 2002, №8, с.5-8

9. Bassi C., Falconi M., Talomini F. Controlled clinical trial of pefloxacin versus. Imipenem in sever acute pancreatitis.// Gastroenterology. - 1998. - V.115. - p1513-1517.

10. Buchler M.W., Malferstheiner P. Acute pancreatitis: Novel concepts in biology and therapy.-Berlin; Vienna: Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1999.-548 р.

11. Gullo L. Somatostatin analogues and exocrine pancreatic secretion.// Digestion - 1996, Vol. 57, suppl. 1, P. 14-19