ИНФЕКЦИИ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Одонтогенные инфекции (инфекции полости рта), в зависимости от анатомической локализации, подразделяются на истинно одонтогенные, связанные с поражением тканей зуба (кариес, пульпит); пародонтальные, связанные с поражением периодонта (периодонтит) и десны (гингивит, перикоронит), окружающих тканей (надкостницы, костной, мягких тканей лица и шеи, верхнечелюстного синуса, лимфоузлов); неодонтогенные, связанные с поражением слизистых оболочек (стоматит) и воспалением больших слюнных желез.

Данные виды инфекции могут быть причиной серьезных угрожающих жизни осложнений со стороны полости черепа, ретрофарингеальных, медиастинальных и других локализаций, а также диссеминированных гематогенным путем поражений клапанного аппарата сердца, сепсиса.

Гнойная инфекция лица и шеи может быть неодонтогенного происхождения и включает фолликулит, фурункул, карбункул, лимфаденит, рожистое воспаление, гематогенный остеомиелит челюстей.

В челюстно-лицевой области также могут наблюдаться специфические инфекции (актиномикоз, туберкулез, сифилис, ВИЧ).

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

Инфекции полости рта ассоциируются с постоянно присутствующей здесь микрофлорой. Обычно это смешанная флора, включающая более 3-5 микроорганизмов.

При истинно одонтогенной инфекции, наряду с факультативными бактериями, прежде всего зеле-нящими стрептококками, в частности (S.mutans, S.milleri), выделяется анаэробная флора: Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp.

При пародонтальной инфекции наиболее часто выделяют пять основных возбудителей: P.gingivalis, P.intermedia, E.corrodens, F.nucleatum, A.аctinomycetemcomitans, реже Capnocytophaga spp.

В зависимости от локализации и тяжести инфекции, возраста пациента и сопутствующей патологии, возможны изменения в микробном спектре возбудителей. Так, тяжелые гнойные поражения ассоциируются с факультативной грамотрицательной флорой (Enterobacteriaceae spp.) и S.aureus. У пациентов пожилого возраста и госпитализированных в стационар также преобладают Enterobacteriaceae spp.

В условиях отечественных бактериологических лабораторий достаточно сложно выделить специфического возбудителя определенной одонтогенной инфекции. Тем не менее, представляется возможным локализовать возбудителей, играющих основную роль в развитии инфекции полости рта, в наддесневом и поддесневом налете.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Лечение одонтогенной инфекции часто ограничивается местной терапией, включающей стандартные стоматологические манипуляции.

Системная антибактериальная терапия проводится только при распространении одонтогенной инфекции за пределы пародонта (под надкостницу, в кости, мягкие ткани лица и шеи), при наличии повышенной температуры тела, регионарного лимфаденита, интоксикации.

При выборе антимикробной терапии в условиях стационара, в случаях тяжелой гнойной инфекции, необходимо учитывать возможность присутствия резистентных штаммов среди таких анаэробов как Prevotella spp., F.nucleatum к пенициллину, что определяет назначение препаратов широкого спектра действия, амоксициллина/клавуланата в монотерапии или комбинации фторхинолона с метронидазолом. В связи с ростом уровня резистентности Streptococcus spp. к тетрациклину и эритромицину, данные препараты могут использоваться только как альтернативные. Так как отмечается умеренная активность метронидазола в отношении анаэробных кокков (Peptostreptococcus spp.), для повышения эффективности необходимо одновременное назначение β-лактамных антибиотиков.

Профилактическое системное применение АМП при выполнении стоматологических манипуляций в полости рта или периодонте не гарантирует уменьшения частоты инфекционных осложнений у соматически здоровых пациентов. Убедительных данных о достаточной эффективности местного применения антибиотиков при инфекциях полости рта не получено. В то же время бактерии полости рта являются резервуаром детерминант резистентности к АМП. Избыточное и неоправданное применение антибиотиков способствует их появлению и развитию резистентности патогенной микрофлоры.

ОДОНТОГЕННАЯ И ПАРОДОНТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ПУЛЬПИТ

Основные возбудители

Зеленящие стрептококки (S.milleri), неспорообразующие анаэробы: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp.

Выбор антимикробных препаратов

Антимикробная терапия показана только в случае недостаточной эффективности стоматологических манипуляций или распространения инфекции в окружающие ткани (периодонт, периост и др.).

Препараты выбора: феноксиметилпенициллин или пенициллин (в зависимости от тяжести течения).

Длительность применения: в зависимости от тяжести течения (не менее 5 дней).

ПЕРИОДОНТИТ

Основные возбудители

В структуре периодонта микрофлора выявляется редко и обычно это S.sanguis, S.oralis, Actinomyces spp.

При периодонтите у взрослых преобладают грамотрицательные анаэробы и спирохеты. P.gingivalis, B.forsythus, A.аctinomycetemcomitans и T.denticola выделяются наиболее часто.

В ювенильном возрасте наблюдается быстрое вовлечение в процесс костной ткани, при этом обычными возбудителями являются A.аctinomycetemcomitans и Capnocytophaga spp. P.gingivalis выделяется редко.

У пациентов с лейкемией и нейтропенией после химиотерапии наряду с A.actinomycetemcomitans выделяется C.micros, а в препубертатном возрасте - Fusobacterium spp.

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: 5-7 дней.

Длительность терапии: в зависимости от тяжести течения, но не менее 10-14 дней.

ПЕРИОСТИТ И ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ

Основные возбудители

При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита в 50% случаев выделяется S.aureus, а также Streptococcus spp., и, как правило, превалирует анаэробная флора: P.niger, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. Реже выявляются специфические возбудители: A.israelii, T.pallidum.

Травматический остеомиелит чаще обусловлен наличием S.aureus, а также Enterobacteriaceae spp., P.aeruginosa.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: линкозамиды, цефуроксим. При выделении P.aeruginosa - антисинегнойные препараты (цефтазидим, фторхинолоны).

Длительность терапии: не менее 4 нед.

ОДОНТОГЕННЫЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУСИТ

Основные возбудители

Возбудителями одонтогенного верхнечелюстного синусита являются: неспорообразующие анаэробы - Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., а также H.influenzae, S.pneumoniae, реже S.intermedius, M.сatarrhalis, S.pyogenes. Выделение S.aureus из синуса характерно для нозокомиального синусита.

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: 10 дней.

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Основные возбудители

Гнойная одонтогенная инфекция мягких тканей лица и шеи, клетчатки глубоких фасциальных пространств ассоциируется с выделением полимикробной флоры: F.nucleatum, пигментированными Bacteroides, Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., Streptococcus spp.

АБСЦЕССЫ, ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ

Основные возбудители

При абсцессе в области орбиты у взрослых выделяется смешанная флора: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobacteriaceae spp., Veillonella spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Eikenella spp.. У детей превалируют Streptococcus spp., Staphylococcus spp.

Возбудителями абсцессов и флегмон неодонтогенного происхождения, чаще обусловленных мелкими повреждениями кожи, являются S.aureus, S.pyogenes.

При гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта выделяется полимикробная флора, включающая F.nucleatum, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces spp. Кроме названных, у пациентов с тяжелым течением могут быть выделены грамотрицательные бактерии и S.aureus (чаще у пациентов, страдающих сахарным диабетом и алкоголизмом).

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: не менее 10-14 дней.

БУККАЛЬНЫЙ ЦЕЛЛЮЛИТ

Основные возбудители

Обычно наблюдается у детей в возрасте до 3-5 лет. Основным возбудителем является H.influenzae тип В и S.pneumoniae. У детей в возрасте до 2 лет H.influenzae - основной возбудитель, при этом, как правило, наблюдается бактериемия.

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: в зависимости от тяжести течения, но не менее 7-10 дней.

ЛИМФАДЕНИТ ЛИЦА И ШЕИ

Основные возбудители

Регионарный лимфаденит в области лица и шеи наблюдается при инфекции в полости рта и лица. Локализация лимфаденита в поднижнечелюстной области, по передней и задней поверхности шеи у детей в возрасте 1-4 лет, как правило, связана с вирусной инфекцией.

Абсцедирование лимфоузлов обычно обусловлено присоединением бактериальной инфекции. При одностороннем лимфадените по боковой поверхности шеи у детей старше 4 лет в 70-80% выделяются БГСА и S.aureus. Анаэробные возбудители, такие как Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., F.nucleatum, P.acnes, могут быть причиной развития одонтогенного лимфаденита или воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит), целлюлита.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: АМП, соответствующие этиологии первичного очага инфекции.

НЕОДОНТОГЕННАЯ И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

НЕКРОТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ
(ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВОСТОМАТИТ ВЕНСАНА)

Основные возбудители

В десневой бороздке концентрируются Fusobacterium, пигментированные Bacteroides, анаэробные спирохеты. При некротическом стоматите имеется тенденция к быстрому распространению инфекции в окружающие ткани.

Возбудителями являются F.nucleatum, T.vinsentii, P.melaninogenica, P.gingivalis и P.intermedia. У пациентов со СПИДом частым возбудителем гингивита является C.rectus.

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: в зависимости от тяжести течения.

АКТИНОМИКОЗ

Основные возбудители

Основным возбудителем актиномикоза является A.israelii, также возможна ассоциация с грамотрицательными бактериями A.actinomycetemcomitans и H.aphrophilus, которые устойчивы к пенициллину, но чувствительны к тетрациклинам.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пенициллин в дозе 18-24 млн ЕД/сут, при положительной динамике - переход на ступенчатую терапию (феноксиметилпенициллин 2 г/сут или амоксициллин по 3-4 г/сут).

Альтернативные препараты: доксициклин 0,2 г/сут, пероральные препараты - тетрациклин 3 г/сут, эритромицин 2 г/сут.

Длительность терапии: пенициллин 3-6 нед в/в, препараты для приема внутрь - 6-12 мес.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

При выборе антимикробной терапии при беременности и кормлении грудью необходимо учитывать ее безопасность для плода и новорожденного.

Фторхинолоны и тетрациклины противопоказаны на протяжении всей беременности и при кормлении грудью. Ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре, метронидазол - в I триместре беременности и в течение первых 2 мес кормления грудью.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

Фторхинолоны и тетрациклины противопоказаны детям до 8 лет, ко-тримоксазол - до 2 мес, клиндамицин - новорожденным.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

В пожилом возрасте повышается риск развития НР, что определяет необходимость коррекции дозы АМП и длительности курса терапии. Метронидазол рекомендуется назначать в меньшей дозе при нарушении функции печени. Повышается риск развития НР при длительном применении ко-тримоксазола. При понижении выделительной функции почек дозы имипенема, ко-тримоксазола, β-лактамов, ципрофлоксацина корригируют с учетом клиренса креатинина.

Антибиотики в стоматологии применяются для подавления патогенной микрофлоры при инфекционно-воспалительных процессах хронического характера, поражающих челюстно-лицевую область головы и полость рта. Выбирая антибиотики при периодонтите и других заболеваниях, во избежание побочных эффектов, определяя его дозировку, метод ввода и продолжительность курса лечения учитывают соматические состояние пациента, его возраст, вес и особенности клинической картины.

Всегда ли эффективны антибиотики? Стоматология – раздел медицины, занимающийся очагами инфекций с анаэробными и аэробными возбудителями разных групп, чувствительность которых к химиотерапевтическим препаратам разная. Ввиду этого целесообразен прием препаратов бактерицидных (разрушающих клеточные мембраны бактерий) и бактериостатических (угнетающих их размножение).

Согласно способу воздействия на патологическую микрофлору выделяют три группы антибиотиков:

• Пенициллины в порошках и таблетках. Препарат борется со штаммами анаэробных, грамотрицательных и грамположительных бактерий. Их можно назначать пациентам любого возраста, что значительно расширяет круг пациентов. Назначаются при терапии пародонтального процесса воспалительной этиологии.
• Цефаолоспорины. Группа разных по спектру действия антибиотиков, включающая четыре поколения препаратов. Целесообразно назначение препарата в лечебных целях (при пародонтальных и одонтогенных патологиях) и в профилактических – перед травматичным объемным хирургическим вмешательством.
• Монобактомы обладают узкоспектральной антибактериальной активностью. Применение препарата актуально для лечения инфекций, вызванных аэробной грамотрицательной флорой.
• Карбапенемы. Эти препараты применяет не только стоматология: антибиотики обладают широким спектром действия и назначаются для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций мягких и костных тканей с полирезистентной и смешанной микрофлорой.

Антибиотики в стоматологии применяют для лечения хронических и острых патологий гнойно-воспалительного характера. В перечень таких заболеваний входят периостит, флегмоны, гайморит, остеомиелит, абсцессы, периодонтит. Лечение антибиотиками актуально для профилактики осложнений. Назначают препарат курсом перед плановыми операциями у пациентов с сахарным диабетом, эндокардитом, гломерулонефритом.

Антибиотики при пародонтите

Прогрессирующая деструкция альвеолярных отростков, кровоточивость и рыхлость десен, шаткость зубных единиц, стойкий налет на зубах – таковыми симптомами обладает пародонтит. Лечение – антибиотики, витамины, антисептические лекарства, физиотерапия, местные средства, диета. Такой комплексный подход позволит избежать серьезного осложнения – потери зубов.

Увеличение лимфатических узлов, их болезненность при пальпации – признак интоксикации или микробной аллергии, которую при отсутствии лечения может вызвать пародонтит. Лечение антибиотиками в этом случае дополнятся биогенными стимуляторами и антисептиками широкого спектра действия.

Антибиотики при пародонтите – золотой стандарт в стоматологии. Также как и антибиотики при пародонтозе, они эффективно разрушают структуру патогенных микроорганизмов, тем самым снимая воспалительный процесс, купируя боль и прочие симптоматические проявления.

Антибиотики после удаления зуба

Одна из хирургических операций в стоматологии – удаление зуба мудрости. Антибиотики в дооперационный период назначают в профилактических целях пациентам с гломерулонефритом, эндокардитом, сахарным диабетом, с ослабленным иммунитетом. Профилактика возможна при удалении в плановом порядке, которое проводят при атипичном положении и подвижности единицы, при хронических кистах и периодонтите, при механическом повреждении без возможности восстановления после санации ротовой полости.

Антибиотики при удалении зуба мудрости назначают, если во время процедуры была нарушена целостность костной или мягкой ткани, что в дальнейшем может спровоцировать присоединение инфекции, воспаления, образование флюса. Антибиотики после удаления зуба мудрости назначают при таких осложнениях:

• Альвеолит. Развивается на 3-4 день после операции и характеризуется сухой серой лункой с белесым налетом. Для патологии характерны неприятный запах, болезненность, отек щеки, повышение температуры до 38-39 °C.
• Апикальный периодонтит. Воспаление периодонта инфекционного, травматического или медикаментозного характера лечится комплексно. Необходимо обеспечить отток экссудата, назначить антибиотики широкого спектра действия, антисептическую обработку, пломбирование каналов.
• Остеомиелит. Гнойно-некротический процесс, вызванный пиогенными бактериями и микобактериями. При такой патологии необходима госпитализация. Как и какие антибиотики после удаления зуба принимать при этой патологии, назначит ведущий врач.

Какие нужны антибиотики для лечения зубов

Антибиотики для лечения зубов назначаются при воспалении костной ткани или окружающего ее сегмента.

• Абсцесс – часто диагностируемое воспаление зуба. Антибиотики назначают при десневой (флюс), периодонтальной или перипикальной локализации инфекции. Причина абсцесса – проникновение бактерий в пульпу зуба.
• Назначаются антибиотики при лечении зубов, пораженных пульпитом. В этом случае страдают только мягкие ткани, отсутствует воспаление корня зуба. Антибиотик помогает при острой боли, чувствительности к температуре, отеках и прочих симптоматических проявлениях пульпита.

Антибиотикотерапия в стоматологии предусмотрена при всех инфекционных патологиях: некротический процесс, сепсис, воспаление корня зуба. Антибиотики назначаются курсами в виде таблеток, инъекций, мазей и растворов для аппликаций.

В литературе имеются многочисленные сообщения об успешном применении антибиотиков для лечения острых и обострившихся верхушечных периодонтитов [4,12,15]. В настоящее время при выборе этих средств терапии появилась возможность использовать новые параметры оценки эффективности их действия и возникновения побочных эффектов. К таким новым параметрам следует отнести способность проникать внутрь микробных сообществ и биопленок, влияние на освобождение микробных токсинов, взаимодействие с факторами иммунной системы [16]. Однако в литературе почти нет указаний на возможные осложнения от антибиотиков при лечении периодонтитов и их профилактику [2,5,14]. Между тем в связи с широким применением этих препаратов за последние годы отмечается увеличение числа случаев острых гнойных заболеваний периапикальных тканей челюстно-лицевой области, вызванных устойчивой к антибиотикам микробной инфекцией [6,9]. По данным литературы, монокультуры стафилококков, высеянных у больных ограниченными одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, проявляют чувствительность к большинству антибиотиков [1,8]. В ряде исследований установлено, что в группе препаратов пенициллина они устойчивы к калиевой и натриевой соли пенициллина и имеют чувствительность к полусинтетическим пенициллинам (метициллину, ампициллину, оксациллину, карбенициллину), а также к противостафилококковым антибиотикам резерва (эритромицин, олеандомицин, линкомицин, ристомицин). Стафилококки в ассоциации с аэробами мало изменяют свою антибиотикочувствительность, а с анаэробами чувствительны только к аминогликозидным препаратам, цефалоспоринам и тиенаму [3,7]. На практике в отдельных случаях выявляется неэффективность отдаленных результатов лечения периодонтита и возникновение аллергических реакций на повторное применение антибиотиков [10,13]. Указанные осложнения в отдельных случаях заканчиваются для больного потерей уже пролеченных зубов, а иногда анафилактическим шоком.

Цель исследования – повышение эффективности антибиотикотерапии острых и обострившихся верхушечных периодонтитов.

Материалы и методы исследования. Исследование проведено у 150 больных разного возраста, пола и с различной локализацией острых гнойных одонтогенных заболеваний (периостит, остеомиелит, лимфаденит, абсцессы, флегмоны), поступивших в стационар по поводу этих тяжелых осложнений, возникших после лечения хронического периодонтита антибиотиками. Анамнез у всех больных свидетельствовал о том, что ранее они никогда не лечились антибиотиками. Кроме этого, изучено 1120 карт амбулаторных стоматологических больных, проходивших лечение с использованием антибактериальных средств по поводу острых и обострившихся верхушечных периодонтитов в частных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Результаты клинического и рентгенографического исследования зубов, пораженных периодонтом, показали отсутствие частичных дефектов или полного выпадения пломб. На рентгенограммах отмечено полное заполнение корневых каналов пломбировочным материалом, в ряде случаев с выводом последнего за верхушку корня зуба. В качестве корневого герметика для заполнения корневых каналов применялись пасты на основе смеси эвгенола с окисью цинка, эпоксидные смолы и гуттаперча.

Подбор больных в исследуемую группу по анамнестическим, клиническим и рентгенографическим данным исключал технические погрешности пломбирования как основную причину инфицирования каналов и обострения воспалительного процесса в периапикальных тканях. Все больные находились на лечении и оперированы в челюстно-лицевых отделениях стационарных медицинских учреждений Ставропольского края.

Наряду с общепринятым клиническим обследованием больных из корневых каналов удаленных зубов, гранулем, периапикальных и околочелюстных воспалительных очагов забирали материал (экссудат) для бактериологического исследования. Чувствительность выделенных микробов к антибактериальным средствам определяли методом серийных разведений и методом бумажных дисков к этим же антибиотикам, а также биомицину и левомицетину. Сенсибилизацию организма к пенициллину и стрептомицину устанавливали методом внутрикожной пробы по Dielis (2006). Аллергические реакции учитывали через 15 и 30 мин и на следующие сутки. Полученный материал обработан методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента с помощью пакета программ медицинской статистики Microsoft Excel .

Результаты исследования. Проведенный анализ карт амбулаторных больных, проходивших лечение с использованием антибактериальных средств по поводу острых верхушечных периодонтитов в частных и муниципальных учреждениях здравоохранения, установлено, что в 98,7 % случаев были использованы пенициллины (амоксициллин), фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), линкозамиды (клиндамицин), макролиды (рокситромицин), азалиды (азитромицин) и сульфаниламидные препараты (Ко-тримоксазол). Для амбулаторного лечения обострившихся периодонтитов в 95,6 % случаев также использовались пенициллины (амоксициллин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), азалиды (азитромицин) и макролиды (рокситромицин).

Изучив анамнез 150 больных, поступивших на лечение по поводу различных острых одонтогенных заболеваний периапикальных тканей челюстно-лицевой области, установлено следующее. Все больные до поступления в стационар лечились в стоматологических клиниках по поводу острого или обострения хронического верхушечного периодонтита антибиотиками. Этим больным проводилось следующее лечение: промывание корневых каналов антибиотиками, чрезапикальная терапия (выведение в очаг периапикальной инфекции антибактериальных препаратов, иммобилизованных на различных носителях, включая полисорб и мел), инъекции антибиотиков по переходной складке, электрофорез и назначение антибиотиков перорально (таблетки) и внутримышечно (инъекции растворов). При этом 62 больным вводили препараты пенициллина (амоксициллин), 48 – макролиды (рокситромицин), азалиды (азитромицин) и сульфаниламидные препараты, 25 – фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) и линкозамиды (клиндамицин), 15 – препараты стрептомицина, биомицина или смесь указанных антибиотиков. Затем производили пломбирование в несколько этапов. При этом достигался сравнительно длительный удовлетворительный лечебный эффект, реже кратковременный. Затем у этих больных наблюдались многократные обострения и, несмотря на предпринимавшуюся активную терапию (общее и местное применение антибиотиков, рассечение слизистой оболочки и надкостницы в области пораженного зуба), развивались одонтогенный периостит, остеомиелит, лимфаденит, абсцессы и флегмоны.

Во всех 150 случаях при бактериологическом заборе и посеве материала (экссудата) на питательные среды в основном из корневых каналов причинных зубов, пораженных периодонтитом, гранулем, периапикальных и реже околочелюстных воспалительных очагов обнаруживался рост микробов. Как правило, выделялась мономикробная флора, сочетания микробов встречались очень редко. Наиболее часто выделялся негемолитический стрептококк (75 штаммов), реже зеленящий и гемолитический стрептококк (10 штаммов), затем золотистый, белый и желтый стафилококк (40 штаммов). Катаральный микрококк, диплококк, пневмококк, палочка Фридлендера встречались редко (5 штаммов).

Из 85 штаммов стрептококка, устойчивых к пенициллину, оказалось 62 (72,9 %), к стрептомицину – 37 (43,5 %), к биомицину и левомицетину – 19 (22,2 %). На 40 штаммов стафилококков, устойчивых к пенициллину, было 30 (75 %), к стрептомицину – 16 (40 %), к биомицину и левомицетину – 10 (25 %). Большинство штаммов микробов было устойчиво к одному из антибиотиков и меньшее их число – к 2 или 3 антибиотикам одновременно.

Обобщая результаты проведенного исследования, следует отметить, из 150 больных повышенная чувствительность к пенициллину выявлена у 36 (27,6 %), к стрептомицину – у 27 (20,8 %). На основании этих данных можно предположить, что повышенная чувствительность к указанным препаратам у этих больных возникла в результате антибиотикотерапии периодонтита, что отмечено в анамнезе у всех больных. В этом отношении наши данные не противоречат литературным сведениям о том, что применяемые кратковременно или длительно минимальные или максимальные дозы могут вызывать повышенную чувствительность к ним у организма больного.

Результаты наших клинических и лабораторных исследований 150 больных с острым и обострением хронического верхушечного периодонтита, поступивших в стационар по поводу осложнений, несомненно, свидетельствуют об определенной взаимосвязи между лечением периодонтита антибиотиками в прошлом, неэффективностью лечения вследствие устойчивости стрептококков (к пенициллину – 72,9 % штаммов, к стрептомицину – 43,5 %, к биомицину и левомицетину – 22,2 % штаммов), устойчивостью стафилококков (к пенициллину – 75 % штаммов, к стрептомицину – 40 %, к биомицину и левомицетину – 25 % штаммов) и состоянием повышенной чувствительности организма (к пенициллину – в 27,6 % случаев, к стрептомицину – в 20,8 %).

Следует отметить, что указанные осложнения можно предотвратить, если своевременно выявлять устойчивость микробов корневых каналов зубов и состояние повышенной чувствительности организма больных к применяемым антибиотикам. Для определения чувствительности микробной флоры к антибиотикам практическим врачам следует чаще пользоваться услугами бактериологических лабораторий районных, городских и областных больниц, частных профильных организаций, поскольку методика определения чувствительности организма больного к антибиотикам проста и выполнима в любых условиях работы. Только на основании данных, полученных при этих исследованиях, можно назначать рациональную эффективную терапию острого и обострения хронического верхушечного периодонтита антибиотиками, к которым микробы наиболее чувствительны. Одновременно необходимо проводить профилактическую десенсибилизацию организма больного поливитаминами и противоаллергическими средствами.

Заключение. Неэффективность медикаментозного лечения острого и обострившегося хронического периодонтита может быть обусловлена устойчивостью одонтогенной микрофлоры (стрептококков и стафилококков) к примененному антибиотику и состоянием повышенной чувствительности к нему у организма. Мероприятия по профилактике осложнений при лечении острых периодонтитов антибиотиками должны включать использование тех антибактериальных средств, к которым одонтогенная микробная флора наиболее чувствительна. Необходимо одновременно проводить профилактическую десенсибилизирующую терапию, а при выявлении повышенной чувствительности организма к тому или другому антибиотику применять препараты, к которым данный организм менее чувствителен, параллельно с назначением противоаллергических средств.

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Ковшов Виталий Викторович. Оптимизация антибактериальной терапии острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.21. - 127 с. РГБ ОД,

Содержание к диссертации

ГЛАВА 1. Современное состояние антибактериальной терапии острой гнойной инфекции челюстно-лицевой области и шеи (обзор литературы) 11

1.1. Этиология гнойно-воспалительных заболеваний .. челюстно-лицевой области 13

1.2. Патогенез гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 18

1.3. Критерии клинической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 24

1.4. Принципы традиционного лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 29

1.5. Антибиотикотерапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 30

1.6. Пути оптимизации антибактериальной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области 34

CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 4 CLASS 3

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 43

2.2. Методы исследования 45

2.3. Методы лечения 53

CLASS ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования 6 CLASS 0

3.1. Результаты анализа архивного материала 60

3.2. Результаты клинического исследования 62

3.3. Результаты бактериологического исследования (микробный пейзаж в зависимости от формы и тяжести инфекции) 66

ГЛАВА 4. Повышение эффективности лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи 70

4.1. Разработка способов лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи 70

4.2. Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи 76

4.3. Клиническая оценка эффективности лечебных мероприятий 84

Практические рекомендации 105

Список тспользованной литературы 106

Введение к работе

Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи не потеряли своей научно-практической значимости и остаются одной из ведущих проблем челюстно-лицевой хирургии. Это объясняется достаточно высокой (до 50 %) частотой ГВЗ в структуре хирургической стоматологической заболеваемости, не имеющей тенденции к снижению, несмотря на разработку новых методов борьбы с гнойной инфекцией, увеличением тяжести течения и распространенности воспалительного процесса, изменениями в их клиническом проявлении и возрастанием числа жизнеопасных осложнений, приводящих в особо тяжелых случаях к летальному исходу (Робустова Т.Г. с соавт., 1995; Вернадский Ю.И., 1998, 2000; Шаргородский А.Г., 2002; Прохвати-лов Г.И. с соавт., 2003; Козлов В.А., 2006 и др.).

Многие вопросы этиологии и патогенеза, профилактики и лечения ГВЗ ЧЛО до настоящего времени остаются недостаточно решенными, что объясняет постоянный интерес и внимание к ним исследователей (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1997; Тарасенко СВ., 2002 и др.).

В последние годы отмечено, что широкое и подчас нерациональное применение антибиотиков при лечении острых ГВЗ ЧЛО привело к изменению качественного состава микрофлоры (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1995; Агапов B.C., Шулаков В.В., 1999).

воспалительных процессов ЧЛО является неэффективной, что увеличивает количество и тяжесть осложнений. Все это убедительно говорит о том, что проблема лечения острых ГВЗ ЧЛО является актуальной и требует разработки и внедрения новых технологий.

Одним из путей повышения эффективности лечения стало совершенствование способов доставки антибиотиков к месту гнойно-септического очага (Григорчук Ю.Ф., Лобода Г.П., 2002). В настоящее время в клинической практике ЧЛХ широко применяются внутримышечный и внутривенный способы введения антибиотиков. Реже используются внутриартериальный, эндолимфа-тический и лимфотропный способы антибиотикотерапии. Это объясняется отсутствием в отечественной и зарубежной литературе четких показаний к их применению. В литературе также отсутствуют данные о сочетанном применении упомянутых способов введения антибиотиков в зависимости от формы, тяжести и локализации ГВЗ ЧЛО и шеи. Не освещены возможные недостатки и осложнения при применении регионарной антибиотикотерапии.

В связи с этим изучение и решение перечисленных проблем определило цель данного исследования.

Повышение эффективности лечения острой гнойной инфекции челюстно-лицевой области и шеи путем оптимизации регионарной антибактериальной терапии.

Выяснить микробный пейзаж инфекционно-воспалительного очага в зависимости от уровня поражения инфекции и анатомических особенностей челюстно-лицевой области и шеи.

Определить пути к преодолению недостатков и осложнений, встречающихся при регионарных способах введения антибактериальных препаратов, что обеспечит улучшение проникновения антибиотиков в инфекционно-воспалительный очаг.

Создать алгоритм эмпирической антибактериальной терапии тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи в зависимости от уровня распространения инфекционного процесса с использованием регионарных способов введения антибиотиков.

Оценить эффективность комплексного подхода к лечению острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи с использованием регионарных способов введения антибактериальных препаратов.

Разработаны способы и средства для преодоления наиболее распространенных недостатков и осложнений при известных способах регионарного введения антибиотиков, препятствующих их эффективному применению, для чего впервые с целью улучшения микроциркуляции в зоне воспаления и усиления противовоспалительного эффекта в челюстно-лицевой области и шеи при регионарном введении антибиотиков использованы фуросемид, суспензия гидрокортизона 25 % (решение о выдаче патента на изобретение от 16.11.2006 г. по заявке № 2005110508/14, приоритет от 11.04.2005 г., заявка на изобретение № 2006110440/14 приоритет от 31.03.2006 г.).

Для повышения эффективности антибактериальной терапии тяжелых форм острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи использован способ сочетанного внутриартериального и лим-

8 фотропного введения антибиотиков, доказана его высокая эффективность и определены показания к применению регионарных способов доставки антибиотиков.

Теоретическая и практическая значимость

Обоснованы показания к применению регионарной антибиотикотерапии, позволяющие достигнуть наиболее оптимальные результаты действия антибиотиков в инфекционно-воспалительном очаге.

Предложены эффективные способы и составы для регионарного введения антибиотиков.

Проведенная систематизация полученных данных эффективности применения различных групп антибиотиков и способов их введения в зависимости от тяжести течения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи позволила разработать алгоритм эмпирической антибактериальной терапии.

Применение предложенных схем эмпирической антибактериальной терапии в зависимости от характера инфекционного процесса, в сочетании с регионарными способами введения лекарственных препаратов позволило сократить сроки стационарного лечения на 3 ± 0,3 суток (Р Оптимизация антибактериальной терапии острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи