Антибиотик при инфекциях глаз у детей

Print 22 Декабря 2015
Сергей Тумар / Поле зрения N6/2015

Президиум: Е.С. Вахова, М.А. Ковалевская, С. Зуккарини

Препарат обладает широким спектром действия, включающим всех основных возбудителей глазных инфекций, низким уровнем приобретенной резистентности, хорошей фармакокинетикой; он более эффективен по сравнению с аминогликозидами II поколения — гентамицином и тобрамицином.

Уникальность комбинации в том, что в ее состав входят три различных антибиотика, которые в сочетании удовлетворяют все потребности: препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, обладает бактериостатическим и бактерицидным эффектом, эффективен в отношении синегнойной палочки и возбудителей хламидийной инфекции, является препаратом выбора для эмпирической терапии бактериальных инфекций глаз; обладает хорошей переносимостью при редко возникающих аллергических реакциях. Далее докладчик остановилась на клинических формах конъюнктивитов. По данным литературы, распространенность конъюнктивитов варьирует от 40 до 70%, вызываются в основном грамположительными микроорганизмами, чаще различного вида стафилококками. Грамотрицательная микрофлора встречается реже, но провоцирует гораздо более серьезную ситуацию. Встречается как у детей, так и взрослых. Алгоритм терапии зависит от остроты и клинической симптоматики. При минимально выраженном конъюнктивите — назначение антисептика и мази Колбиоцина 1-2 раза в день. В более серьезных случаях добавляются аминогликозидные препараты, на ночь применяется мазь Колбиоцин; при склонности пациента к аллергии — Опатанол2 раза в день. Тактика назначений зависит от объемов воспалительного процесса: при кератите легкого течения антибиотик сочетается с мазью Колбиоцин; при кератите средней тяжести предпочтение отдается комбинации двух препаратов различных антибактериальных групп в сочетании с Колбиоцином на ночь; в случае тяжелого течения используются антисептические препараты для промывания конъюнктивальной полости и в зависимости от объемов воспаления назначаются инстилляции антибиотиков до 10 раз в день, либо по форсированной схеме — закапывание антибиотиков каждые 15-20 мин. в течение первых двух дней, также показано комбинирование хинолоновых препаратов с аминогликозидными каплями и мазевыми препаратами на ночь.

Глюкокортикостероиды, как прави ло, сочетаются с репаративными трофическими препаратами либо с мазью Колбиоцин; слезозаместительные препараты назначаются в конце лечения. При конъюнктивите, вызванном синегнойной палочкой, применяются антисептики для промывания конъюнктивальной полости, в частых инстилляциях назначаются препараты группы аминогликозидов в комбинации с хинолонами и Колбиоцином на ночь; по мнению докладчика, это является наиболее эффективным сочетанием. При синегнойной язве роговицы конъюнктивальная полость активно промывается антисептиками, антибиотики назначаются либо в частых инстилляциях, либо по форсированной схеме в первые два дня каждые 15-20 мин., на ночь закладывается мазь; инъекционные антибиотики применяются 2 раза в день, обязательно назначение системных антибиотиков. При хламидийном конъюнктивите рекомендуются системные антибиотики: хинолоновые антибиотики курсом до 10 дней при суточной дозе 400-500 мг; рекомендуется однократный прием азитромицина; назначается тетрациклин и эритромицин. При местной терапии применяются антисептики для промывания конъюнктивальной полости при обильном отделяемом; антибиотик в виде капель или мази каждые 2-3 часа; противоаллергические препараты, НПВС — по показаниям.

Результаты наблюдения за морфологическим состоянием клеток показали, что наибольшей трансформации клетки подверглись под воздействием ципрофлоксацина и тобрамицина; действие нетилмицина практически соответствовало группе контроля. Результаты фотоколориметрического анализа жизнеспособности клеток линии Clone 1-5c-4 показали, что в концентрации 10% от объема питательной среды нетилмицин обладает слабо выраженным токсическим действием, ципрофлоксацин и тобрамицин обладают ярко выраженным токсическим действием для клеток Clone 1-5c-4; при концентрации тестируемых антибиотиков в 1% от объема питательной среды наибольший токсический эффект оказал тобрамицин; по проявлению токсичности наиболее близким к контролю оказался нетилмицин. Результаты использованных методов оценки общей токсичности трех антибиотиков широкого спектра действия показывают, что наименее токсичным и наиболее близким к контролю по степени токсичности для всех видов клеток, использованных в качестве тест-систем, оказался нетилмицин. Как отметила докладчик, нетилмицин является препаратом первого выбора при бактериальных конъюнктивитах у детей, хорошо переносится; выпускается в виде глазных капель (Неттацин) и глазной мази (Неттависк).

М.А. Ковалевская обратила внимание, что этиологическая структура бактериальных конъюнктивитов в России изменилась: инфекция является результатом действия нескольких возбудителей, что вызывает необходимость назначения комбинированных препаратов, хламидийные конъюнктивиты также протекают в сочетании нескольких бактериальных агентов. Фактически, по мнению М.А. Ковалевской, доктора нуждаются в препарате, способном выполнять эмпирическое действие на все известные бактериальные группы.

Таким препаратом является Колбиоцин, содержащий хлорамфеникол, тетрациклин и колистин. Подводя итог выступлению, докладчик подчеркнула, что при лечении хронических воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза терапия должна проводиться с использованием препаратов, к которым не развилась резистентность, и такими препаратами являются антибиотики последнего поколения.

Системные антибиотики неэффективны, т.к. обладают крайне низкой проницаемостью (ок. 1%). Добиться полной стерилизации глазной поверхности невозможно, однако уменьшение количества бактерий позволяет снизить риск возникновения эндофтальмита. Эффективным антибактериальным препаратом является нетилмицин. Его применение за 24 часа до операции по поводу катаракты значительно снижает вероятность осложнения. Кроме антибактериальной терапии, докладчик обратил особое внимание на необходимость дезинфекции, стерилизации, асептических мероприятий и строжайшее соблюдение методики оперативного вмешательства. Личный опыт офтальмохирурга С. Зуккарини свидетельствует о том, что за 7 лет из 8000 прооперированных пациентов только у 3 человек (0,03%) развился эндофтальмит в послеоперационном периоде.

Выступление доктора С. Зуккарини завершило симпозиум. Многочисленные вопросы к докладчикам явились свидетельством большой заинтересованности слушателей в обсуждаемой теме.

Бактериальный конъюнктивит: диагностика и лечение

Boston Eye Associates, Chestnut Hill, MA

Бактериальные инфекции конъюнктивы вызываются различными возбудителями и являются, за редким исключением (S.aureus, Proteus, Moraxella), доброкачественными по течению заболеваниями. Быстрый эффект от терапии, по-видимому, связан с тем, что даже при местном применении создаётся высокая концентрация антибиотика на поверхности глаза.

Предпочтительными для использования являются бактерицидные антибиотики (особенно у пациентов с иммунодефицитными состояниями). У взрослых пациентов в дневное время рекомендуется применять препараты в виде глазных капель, так как мази снижают остроту зрения. Перед сном предпочтительнее применять антибиотики на мазевой основе, так как при этом повышается время контакта препарата с поверхностью глаза.

Защитные факторы и факторы риска

Конъюнктива обладает высокой резистентностью к инфекциям. Слёзная жидкость, которая обладает антибактериальной активностью за счёт содержания иммуноглобулинов, компонентов комплемента, лактоферрина, лизоцима и бета-лизина, в сочетании с функцией век механически снижает количество бактерий на поверхности глаза. Травма или иное поражение глаза провоцируют выход макрофагов и полиморфно-ядерных нейтрофилов из сосудов конъюнктивы в слёзную жидкость. В сочетании с относительно низкой температурой поверхности глаза и адгезивными свойствами слизистой оболочки, лимитируют острую инфекцию.

Края век и, в меньшей степени, поверхность конъюнктивы могут быть колонизированы различными микроорганизмами. В состав микрофлоры входят стафилококки (>60%, в основном Staphylococcus epidermidis), дифтероиды, пропионибактерии. К местным факторам риска относятся травматические повреждения, наличие инородных тел, некоторые кожные заболевания (многоформная эритема) и инфекции слёзных протоков.

Одним из осложнений конъюнктивита, ведущих к тяжёлым последствиям с возможной потерей зрения, является кератит. При этом факторами риска считаются длительное нахождение век в закрытом состоянии, ношение мягких контактных линз, травматические повреждения эпителия роговицы. Вследствие опасности возникновения кератита большое значение приобретает профилактическое местное применение антибиотиков.

Клиническая картина

Вирусный конъюнктивит, вызванный аденовирусами, является наиболее часто встречаемой формой конъюнктивита. Необходимо установить этиологию конъюнктивита в каждом конкретном случае (Табл. 1), для решения вопроса о применении антибиотиков. У врачей обычно не возникает проблем в выявлении наличия конъюнктивальной инъекции и гнойного отделяемого, однако определённые проблемы могут возникнуть при дифференциации лимфоидных фолликулов и сосочков. Ассоциированные с вирусной инфекцией лимфоидные фолликулы представляют собой возвышающиеся образования диаметром 1-2 мм и располагающиеся преимущественно на конъюнктиве нижнего века и в области нижнего конъюнктивального свода. Фолликулы так же могут наблюдаться при хламидийном (больше по размеру), токсических и Moraxella-конъюнктивитах. В отличие от фолликулов, сосочки выглядят как множественные микроскопические возвышения, не являются специфичными и более характерны для бактериальной инфекции.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика бактериального и вирусного конъюнктивита

Критерий Бактериальный конъюнктивит Вирусный конъюнктивит
Конъюнктивальная инъекция Выраженная Минимальная
Экссудат От умеренного до проффузного Минимальный (обычно мононуклеарный)
Склеенность краёв век и ресниц Да Нет
Сосочки Есть Обычно нет
Фолликулы Обычно нет Есть
Эффект от АБ терапии Да Нет
Продолжительность заболевания при отсутствии лечения Более нескольких недель Несколько недель

Характеристика отдельных форм бактериального конъюктивита

При молниеносной форме бактериального конъюнктивита клинические симптомы более выражены и прогрессируют быстрее, чем при острой форме. В этиологии молниеносной формы бактериального конъюнктивита главную роль играет Neisseria gonorrhoeae. Заболевание характеризуется отёком конъюнктивы и век, значительной конъюнктивальной инъекцией и обильным гнойным отделяемым. В типичных случаях инкубационный период составляет 1-3 дня. При гонококковом конъюнктивите у взрослых обычно имеется урогенитальная гонококковая инфекция, в то время как заражение новорожденных происходит при прохождении по родовым путям.

При молниеносном бактериальном конъюнктивите необходимо немедленное начало системной антибактериальной терапии в связи с высоким риском поражения роговицы. У взрослых пациентов препаратом выбора является цефтриаксон (1 г, однократно, в/м). В то же время, у новорожденных, кроме в/в или в/м однократного введения цефтриаксона (25-50 мг/кг), необходимо промывание глаз физиологическим раствором и, в связи с возможностью хламидийной ко-инфекции, назначение препаратов, активных в отношении Chlamydia trachomatis.

Применение 1% раствора нитрата серебра (AgNO3) является стандартным методом профилактики гонококкового конъюнктивита, промывание глаз физ. раствором сразу после закапывания раствора нитрата серебра не рекомендуется. Кроме того, с профилактической целю можно применять капли с эритромицином или 2,5% раствор повидон-иода. Однако, следует отметить, что при эквивалентной эффективности трёх вышеуказанных препаратов в отношении Neisseria gonorrhoeae, повидон-иод является самым активным в отношении Chlamydia trachomatis.

Таблица 2. Этиология бактериального конъюнктивита

Молниеносный бактериальный конъюнктивит
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
Острый бактериальный конъюнктивит
Взрослые: Дети:
Staphylococcus aureus

Грам(+) анаэробные кокки:
Peptostreptococcus sp.

Haemophilus sp.:
H.influenza биогруппы aegyptius

Грам(-) - редко

Haemophilus influenza

Анаэробы:
Peptostreptococcus sp.;
Peptococcus sp.

Staphylococcus aureus


Острый бактериальный конъюнктивит

Кроме быстрого нарастания клинической симптоматики, для острого бактериального конъюнктивита характерен слизисто-гнойный характер отделяемого и преимущественное поражение бульбарной конъюнктивы. Клиническая симптоматика, как правило, угасает через 10-14 дней, иногда даже без специфической терапии. Однако, при конъюнктивите, вызванном Staphylococcus aureus и Moraxella catarrhalis, процесс может приобрести хронический характер. Кроме того, стафилококки обладают способностью колонизировать края век и вызывать хронический блефарит. Основную роль в этиологии острого бактериального конъюнктивита играют грам(+) кокки (Табл. 2), однако, при наличии предшествующих поражений конъюнктивы, возрастает роль грам(-) микроорганизмов.

Пневмококковый конъюнктивит, как правило, склонен к самоизлечению и сопровождается субконъюнктивальными кровоизлияниями, как и конъюнктивит, вызванный Haemophilus influenzae (биогруппа aegyptius), эндемичный для тропических и субтропических регионов. Для конъюнктивита, вызванного Streptococcus pyogenes, характерно формирование псевдомембран на бульбарной конъюнктиве. Синегнойный конъюнктивит встречается редко, однако его опасность заключается в высоком риске инфицирования и перфорации роговицы, особенно при длительном использовании мягких контактных линз и при травматических поражениях роговицы.

Основное лечение острого бактериального конъюнктивита состоит в местном применении антибиотиков. Капли обычно применяются с интервалом 1-4 часа, мази - 4 раза в день. Лечение должно продолжаться до полного исчезновения клинических симптомов, обычно 10-14 дней. В настоящее время на смену аминогликозидам, использовавшимися в течение многих лет для местной терапии бактериального конъюнктивита (кроме стрептококкового и пневмококкового), пришли фторхинолоны. Однако отмечено возрастание резистентности к фторхинолонам, в связи с чем, их применение в офтальмологической практике следует ограничить только тяжёлыми деструктивными бактериальными поражениями. В настоящее время наиболее оправданным считается использование комбинации полимиксина-Б с триметопримом в виде капель и комбинации полимиксина-Б с бацитрацином в виде глазной мази. Системная антимикробная терапия редко используется при остром неосложнённом бактериальном конъюнктивите, за исключением гемофильного конъюнктивита у детей и при инфекции у всех возрастных групп Haemophilus influenzae биогруппы aegiptius, которая часто сопровождается развитием тяжёлых осложнений.

Хронический бактериальный конъюнктивит

Наиболее частым возбудителем хронического бактериального конъюнктивита является S.aureus. Роль S.epidermidis, представителя нормальной микрофлоры поверхности глаза, значительно ниже. Хронический стафилококковый конъюнктивит, часто сопровождаемый блефаритом, характеризуется медленным ответом на местную антибиотикотерапию. Глазная мазь с бацитрацином, после короткого периода более частого применения, может использоваться один раз в сутки перед сном в течение нескольких месяцев до достижения клинического выздоровления. Полученный путём разведения формы для парентерального применения 1% раствор ванкомицина может быть использован в качестве глазных капель для лечения инфекций, вызванных штаммами, резистентными к оксациллину/метициллину (MRSA).

Таблица 3. Местная антимикробная терапия бактериального конъюнктивита

раствор
раствор
раствор
раствор
раствор
раствор
10 мл / 0,3%

5 мл / 0,3%
3,5 г / 0,3%

* могут быть использованы для лечения бактериального конъюнктивита, но имеют ограничения в клиническом применении

** категорически противопоказаны при вирусных, грибковых, туберкулёзных и хламидийных инфекциях.

Литература

  1. Soukiasian SH, Baum JL. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, ads. Cornea, vol. 2. St. Louis, MO; 1997; 759-772.
  2. Perkins RE, Kundsin RB, Abrahamsen I, Leibowitz HM. J Clin Microbiol 1975; 1:147.
  3. Baum JL. In Tassman W, Jaeger E, eds. Duane’s Foundations of Clinical Ophthalmology. 1998 (in press).
  4. Haimovici T, Roussel TJ. Am J Ophthalmol 1989; 107:511-514.
  5. Centers for Diseases Control and Prevention. 1993 MMWR 42 (Suppl RR-14):47.
  6. Issenberg SJ, Apt L, Wood M. N Eng J Med 1995; 332:562.
  7. Brook I, Pettit TH, Martin WJ, Feingold SM. Ann Ophthalmol 1979; 11:389.
  8. Burns RP, Rhodes DH Jr. Arch Ophthalmol 1961; 65:517.
  9. Hwang DG, Biswell R, Holsdaw DS et al. Ophthalmology 1995; 102(9a):101.
  10. Brazilian Purpuric Study Group. Lancet 1987; 2:758.
  11. Mannis MJ. In Tasman W, Jaeger EA, eds. Foundations of Clinical Ophthalmology. 1990 JB Lippincott pp1-7.
  12. Fraunfelder F, Bagby G, Kelly D. Am J Ophthalmol 1982; 93:356.
  13. Ooishi M, Miyao M. Ophthalmologica 1997; 211(suppl 1): 15-24.
  14. Knauf HP, Silvany R, Southern PM Jr, Risser RC, Wilson SE. Cornea 1996; 15(1): 66-71.

Последнее обновление: 20.02.2004

Препараты подгрупп исключены. Включить

Описание

Офтальмологические лекарственные средства местного применения могут назначаться в виде аппликаций на кожу век, введений в конъюнктивальный мешок, инъекций в ткани глаза (переднюю и заднюю камеры, стекловидное тело) и окружающие ткани.

Наиболее широко в офтальмологии применяются такие лекарственные формы, как глазные капли (растворы, суспензии), мази и гели, глазные пленки. Большинство жидких офтальмологических форм выпускают в виде водных растворов, а плохо растворимые вещества — в виде суспензии.

При местном применении скорость и степень всасывания ЛС зависят от многих факторов, среди которых можно выделить: время пребывания в конъюнктивальном мешке и слезной жидкости, покрывающей роговицу (чем дольше вещество находится в конъюнктивальном мешке, тем лучше оно всасывается), степень оттока через слезоотводящие пути, связывание с белками слезной жидкости, разрушение ферментами тканей и слезной жидкости, диффузию через конъюнктиву и роговицу.

Глазные гели, например, всасываются путем диффузии после разрушения оболочки из растворимого полимера. В качестве полимеров применяют эфиры целлюлозы, поливиниловый спирт, карбомер, полиакриламид и др. Мази обычно делают на основе вазелинового масла или вазелина. Выделение ЛС из глазных пленок осуществляется благодаря равномерной диффузии, поэтому в течение некоторого времени препарат выделяется в слезную жидкость с более постоянной скоростью, чем при одномоментном введении этой же дозы.

При закапывании глазных капель лекарственное вещество быстро всасывается из конъюнктивальной полости, при этом всасывание зависит от его растворимости, концентрации (растворы с высокой концентрацией всасываются быстрее) и рН среды в месте применения. Для увеличения времени пребывания ЛС в конъюнктивальном мешке (с целью улучшения всасывания) разработаны специальные лекарственные формы, в т.ч. глазные гели, пленки, одноразовые мягкие контактные линзы, коллагеновые линзы. Следует учитывать, что лекарства, назначаемые в растворе, значительно быстрее всасываются, чем те, которые назначаются в виде эмульсии или в масляной форме. При этом действие глазных суспензий, гелей и мазей — более длительное, чем глазных капель в виде водных растворов.

ЛС поступают в ткани глаза после абсорбции через роговицу. При повреждении роговицы всасывание усиливается.

На биодоступность офтальмологических средств также влияют pH , вид соли, лекарственная форма, состав растворителя, осмоляльность, вязкость.

Системное действие местных офтальмологических форм обусловлено тем, что ЛС попадают (минуя печень) в системный кровоток. Местные офтальмологические средства могут попадать в кровоток через конъюнктивальные сосуды, сосуды радужной оболочки, либо через носослезный проток — ЛС попадают в носовую полость, где всасываются через слизистую носа. В связи с этим многие местные офтальмологические ЛС вызывают системные побочные эффекты, особенно при длительном применении. При попадании в системный кровоток офтальмологические средства выводятся через печень и почки. Лекарственные средства в составе офтальмологических лекформ в значительной степени разрушаются ферментами тканей глаза — эстеразами, оксидоредуктазами, лизосомальными ферментами, пептидазами, глутатионтрансферазами, КОМТ и др.

Поскольку при одновременном закапывании двух препаратов в виде глазных капель эффект второго препарата снижается, при использовании более одного препарата необходимо соблюдать интервал (обычно 15-минутный) между закапываниями.

С лечебными и диагностическими целями в офтальмологии используются лекарственные средства из различных фармакологических групп.

В клинической практике часто встречаются инфекции кожи век, конъюнктивы, слезных органов. Противомикробные средства, используемые для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глаз, относятся к различным фармакологическим группам:

- антибиотики (аминогликозиды, амфениколы, ансамицины, гликопептиды, макролиды, пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, полимиксин В, фузидиевая кислота);

- синтетические антибактериальные средства, в т.ч. сульфаниламиды, фторхинолоны;

- противовирусные, противогрибковые и противопаразитарные средства;

В офтальмологической практике выбор противомикробного средства, как и в остальных случаях проведения противомикробной терапии, зависит, в первую очередь, от возбудителя и его чувствительности к ЛС . Кроме этого выбор антибактериального средства и пути введения зависит от тяжести заболевания. При большинстве острых инфекционных заболеваний глаз (блефарит, конъюнктивит, склерит, кератит, иридоциклит) возможно местное лечение с использованием глазных капель и мазей. При внутриглазных инфекциях средней и тяжелой степени выраженности используются и другие пути введения — подконъюнктивальный, пара- или ретробульбарный, интравитреальный. В ряде случаев при тяжелых поражениях глаз может возникнуть необходимость в дополнительном общем лечении.

Широкое распространение для лечения поверхностных инфекций глаза получил хлорамфеникол (Левомицетин). При бактериальных воспалениях переднего отдела глаза (конъюнктивит, блефарит, дакриоцистит, поражение роговицы) самыми частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenza, все они чувствительны к хлорамфениколу.

В офтальмологической практике в качестве антибактериальных средств наиболее часто применяются такие антибиотики, как тетрациклин, гентамицин, тобрамицин, фузидиевая кислота, эритромицин.

В офтальмологии используют два сульфаниламидных ЛС — сульфацетамид (Сульфацил-натрий, Альбуцид) и сульфаметоксипиридазин. По активности сульфаниламиды уступают современным антибиотикам, обладают бóльшим спектром побочных реакций, поэтому применение этих препаратов в офтальмологической практике сократилось. Однако сульфаниламиды используют при непереносимости антибиотиков или устойчивости к ним микробной флоры. Следует иметь в виду, что антибактериальная активность сульфаниламидов резко снижается в присутствии высоких концентраций парааминобензойной кислоты ( ПАБК ) , т.е. при большом количестве гнойного отделяемого (поскольку механизм действия сульфаниламидов связан с конкурентным антагонизмом с ПАБК).

В настоящее время сульфаниламиды используются в качестве монотерапии редко (в связи с развитием резистентности), часто их комбинируют с антибиотиками. Основными показаниями для назначения сульфаниламидных препаратов в офтальмологии являются конъюнктивит, блефарит, кератит, профилактика и лечение гонорейных заболеваний глаз у новорожденных и взрослых.

Благодаря широкому спектру действия, относительно низкой токсичности, хорошим фармакокинетическим свойствам, в т.ч. высокой биодоступности, фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) часто применяются при лечении бактериальных инфекций глаз. Они хорошо проникают сквозь неповрежденный эпителий роговицы в ткани глаза. Терапевтическая концентрация в роговице и влаге передней камеры достигается через 10 мин после местного применения и сохраняется в течение 4–6 ч. При системном применении хорошо проходят через гематоофтальмический барьер во внутриглазную жидкость.

В офтальмологии фторхинолоны применяют местно в виде инстилляций. Основными показаниями являются инфекционные заболевания век, слезных органов, трахома, бактериальный кератит, увеит, а также профилактика послеоперационных и посттравматических инфекционных осложнений. Резистентность бактерий развивается относительно медленно.

В связи с отрицательным влиянием фторхинолонов на ткани хряща неполовозрелых животных существуют ограничения по применению этих ЛС у детей и подростков.

Грибковые заболевания глаз встречаются достаточно редко. Однако по мере увеличения количества больных со сниженным иммунитетом растет заболеваемость грибковыми инфекциями, в т.ч. глаз. Распространению возбудителей способствуют ослабление организма и иммунодепрессия, длительный прием антибиотиков или глюкокортикоидов. Для системного и местного (в виде растворов/мазей, изготовляемых ex temporo) применения используют амфотерицин В, нистатин, кетоконазол, миконазол, флуконазол. Противогрибковые ЛС специально готовят в лекарственной форме для наружного применения, введения под конъюнктиву или в стекловидное тело (амфотерицин В, миконазол). Лечение противогрибковыми ЛС обычно проводят в специализированных офтальмологических стационарах.

Паразитарные инвазии глаз наиболее часто бывают вызваны Toxoplasma gondii. Для лечения токсоплазмоза эффективны пириметамин и дапсон.

Для лечения вирусных поражений глаз применяют противовирусные (идоксуридин, ацикловир и др.) и иммуномодулирующие средства (интерфероны и др.).

Антисептики используют для обработки краев век при лечении блефарита, мейбомита, для лечения конъюнктивита, профилактики инфекционных осложнений после оперативных вмешательств, при травмах конъюнктивы, роговицы и др. Применяют однокомпонентные ЛС — мирамистин, пиклоксидин, этакридин, а также комбинированные препараты, в состав которых входит антисептик, например борная кислота (глазные капли, включающие раствор 0,25% цинка сульфата и раствор 2% борной кислоты).

Большинство препаратов, применяющихся для антисептической обработки глаз, изготавливают ex temporo, они имеют небольшой срок хранения (3–7 дней).

Медикаментозное лечение глаукомы направлено на две цели — снижение продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) и повышение ее оттока через трабекулярную сеточку и увеосклеральный путь.

К средствам, улучшающим отток ВГЖ, относятся:

- антихолинэстеразные (м-, н-холиномиметики) (галантамин, неостигмина метилсульфат);

- альфа-, бета-адреномиметики (эпинефрин).

Средства, угнетающие продукцию ВГЖ:

- бета-адреноблокаторы (бетаксолол, тимолол);

- альфа-, бета-адреноблокаторы (проксодолол).

Помимо вегетотропных средств для лечения глаукомы применяются:

- препараты-аналоги простагландина F2альфа — латанопрост, травопрост (улучшают отток ВГЖ);

- ингибиторы карбоангидразы — ацетазоламид, дорзоламид, бринзоламид (угнетают секрецию ВГЖ).

В настоящее время для лечения глаукомы используют преимущественно препараты из двух групп — бета-адреноблокаторы и препараты-аналоги простагландина F2альфа.

Бета-адреноблокаторы — препараты первого выбора при лечении глаукомы. Из селективных бета-адреноблокаторов в офтальмологии применяют бетаксолол, к неселективным относится тимолол. Применяют также проксодолол, который блокирует альфа- и бета-адренорецепторы.

При местной аппликации в виде глазных капель бета-адреноблокаторы уменьшают продукцию водянистой влаги, что приводит к понижению внутриглазного давления ( ВГД ) . Гипотензивный эффект тимолола и бетаксолола обычно развивается через 20–30 мин после инстилляции, достигает максимума примерно через 2 ч (у проксодолола — примерно через 4–6 ч) и продолжается 12–24 ч. Снижение ВГД составляет 20–25% от исходного уровня. При длительном применении бета-адреноблокаторов отмечается улучшение оттока водянистой влаги.

У больных с бронхообструктивным синдромом неселективные бета-адреноблокаторы необходимо применять с особой осторожностью и только в том случае, если нет возможности использовать другие ЛС .

При наличии абсолютных или относительных противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов ( в т.ч. при ХОБЛ , аритмии, брадикардии, AVблокаде и др.) в качестве препаратов первого ряда рекомендуется назначение латанопроста или клонидина.

Ацетазоламид, дорзоламид, бринзоламид и другие ЛС ингибируют фермент карбоангидразу. Карбоангидраза катализирует обратимую реакцию гидратации диоксида углерода и дегидратации угольной кислоты. По мере образования угольная кислота быстро диссоциирует с образованием протонов и ионов бикарбоната.

Ингибирование карбоангидразы ресничного тела глаза приводит к снижению секреции внутриглазной жидкости (преимущественно за счет уменьшения образования ионов бикарбоната с последующим снижением транспорта натрия и жидкости) и понижению внутриглазного давления.

Ингибиторы карбоангидразы применяются для лечения глаукомы ( в т.ч. в виде инстилляционных форм — бринзоламид, дорзоламид). Комбинированные препараты (например пилокарпин + тимолол, латанопрост + тимолол) оказывают более выраженное гипотензивное действие, но и системные побочные эффекты у них также более выражены.

Для диагностики офтальмологической патологии, при некоторых офтальмологических операциях, при лечении глаукомы, увеита, косоглазия широко применяются вегетотропные средства.

Мидриатики (средства, расширяющие зрачок) представлены м-холинолитиками (атропин и др.), альфа- и бета-адреномиметиками (эпинефрин) и альфа-адреномиметиками (фенилэфрин). м-Холинолитики расширяют зрачок (мидриаз) и парализуют цилиарную мышцу (циклоплегия). Их применяют с диагностической (осмотр глазного дна, определение рефракции) и лечебной целью (иммобилизация зрачка и предупреждение образования спаек радужки с хрусталиком при иридоциклитах и радужки с роговицей при проникающих ранениях глаза). Мидриатики различают по силе и длительности действия. К мидриатикам длительного (лечебного) действия относят атропин, короткого (диагностического) — тропикамид, циклопентолат, фенилэфрин.

м-Холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме, т.к. повышают внутриглазное давление.

В качестве диагностических средств при офтальмологическом обследовании используют не только мидриатики, но и местные анестетики, и красители — например флуоресцеин натрия (для обнаружения повреждений роговицы и инородных тел при заболеваниях и травме глаза).

Для лечения воспалительных заболеваний глаз применяют глюкокортикоиды ( в т.ч. комбинированные препараты, например, имеющие в составе глюкокортикоид и антибиотик), а также НПВС .

Применение глюкокортикоидов в офтальмологии основано на их местном противовоспалительном, противоаллергическом, противозудном действии. Показаниями к назначению глюкокортикоидов являются воспалительные заболевания глаз неинфекционной этиологии, в т.ч. после травм и операций, — ирит, иридоциклит, склерит, кератит, увеит и др. После операции по поводу глаукомы глюкокортикоиды для местного применения замедляют рубцевание, подавляя пролиферацию фибробластов. Наиболее предпочтительно применение местных форм (глазные капли, суспензии, мази), в тяжелых случаях — субъконъюнктивальные инъекции.

Из монокомпонентных препаратов в офтальмологии применяются: бетаметазон, гидрокортизон, десонид, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон и др.

Как при местном, так и при системном применении глюкокортикоиды (за исключением гидрокортизона) хорошо проникают практически во все ткани глазного яблока, в т.ч. и в хрусталик. При системном (парентерально, внутрь) использовании глюкокортикоидов следует помнить о высокой вероятности (75%) развития стероидной катаракты при ежедневном применении в течение нескольких месяцев преднизолона в дозе более 15 мг (а также эквивалентных доз других препаратов), при этом риск возрастает с увеличением длительности лечения. Кроме развития задней субкапсулярной катаракты, при использовании глюкокортикоидов возможно развитие вторичной инфекции и вторичной открытоугольной глаукомы.

Глюкокортикоиды противопоказаны при острых инфекционных заболеваниях глаз.

Для лечения воспалительных и аллергических заболеваний глаз при наличии сопутствующей или подозреваемой бактериальной инфекции, скажем при некоторых видах конъюнктивита, в послеоперационном периоде назначают комбинированные препараты, содержащие в своем составе антибиотики, например капли глазные/ушные Гаразон (бетаметазон + гентамицин) или Софрадекс (дексаметазон + фрамицетин + грамицидин) и др.

Из НПВС в России применяют диклофенак и индометацин (в форме глазных капель).

НПВС и при местном, и при системном применении хорошо проникают в различные ткани глаза, за исключением хрусталика. При местном применении диклофенак оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие, в связи с чем его назначают как альтернативу глюкокортикоидов. Диклофенак не вызывает характерных для глюкокортикоидов неблагоприятных эффектов, его можно применять у пациентов с дефектом роговицы после перенесенных травм глаза и кератита (препарат не тормозит репаративные процессы). По выраженности противовоспалительного действия диклофенак уступает глюкокортикоидам.

НПВС назначают для лечения конъюнктивитов неинфекционной природы, профилактики и лечения послеоперационного и посттравматического увеита. Диклофенак используется для ингибирования миоза во время операций по поводу катаракты (совместно с мидриатиками) и профилактики кистозной макулопатии.

Для лечения аллергических заболеваний глаз, которые являются одними из самых распространенных в офтальмологии, местно используют как монокомпонентные, так и комбинированные противоаллергические средства, содержащие сосудосуживающие вещества — альфа-адреномиметики (нафазолин, оксиметазолин и др.), Н1-антигистаминные средства (левокабастин и др.), стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и др.).

В качестве вспомогательных средств при операциях на переднем отделе глаза используются ирригационные растворы (0,9% раствор натрия хлорида), вязкоупругие средства, защищающие эндотелий роговицы и заполняющие пространство передней камеры (натрия гиалуронат, гипромеллоза), и внутрикамерные миотические средства (ацетилхолин), которые вводят в переднюю камеру глаза.

При многих манипуляциях в офтальмологии используются местные анестетики: тетракаин (Дикаин, 0,3–1% растворы), прокаин (Новокаин, 1, 2, 5% растворы), лидокаин (1–4% растворы, 5% гель, 10% раствор в виде аэрозоля или спрея), оксибупрокаин (Инокаин, 0,4% раствор), тримекаин (1–3% растворы), бумекаин (Пиромекаин, 0,5% раствор), проксиметакаин (Алкаин, 0,5% раствор). Для длительной анестезии используют пленки глазные (например пленки с дикаином).

Местноанестезирующие средства применяют в глазной практике при удалении инородных тел и различных оперативных и диагностических вмешательствах.

При местном применении хорошо абсорбируются в ткани роговицы и конъюнктивы тетракаин, лидокаин, оксибупрокаин, проксиметакаин. Местноанестезирующее действие усиливается, а системная абсорбция уменьшается при совместном применении с вазоконстрикторами-симпатомиметиками (эпинефрин).

Для лечения катаракты применяются азапентацен (Квинакс), пиреноксин (Каталин), таурин (Тауфон и др.) и пр., а также комбинированные препараты, например Офтан катахром (цитохром С + аденозин + никотинамид), Вита-Иодурол (аденозин + кальция хлорид + магния хлорид + никотиновая кислота).

Широкое распространение в современной офтальмологической практике получили витамины и микроэлементы (ретинол, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, витамин Е, фолиевая кислота, витамин К, цинк), искусственные слезы и другие средства, увлажняющие глаза (гипромеллоза, карбомер), стимуляторы регенерации роговицы (декспантенол, Актовегин). Среди новых ЛС для офтальмологии следует упомянуть вертепорфин и ранибизумаб — средства для лечения возрастной иакулярной дегенерации.

Таким образом, современный арсенал лекарственных средств, применяющихся для фармакотерапии в офтальмологии, достаточно велик и разнообразен, что обеспечивает врачу-офтальмологу возможность направленного выбора ЛС для эффективного лечения различных заболеваний глаз.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции